Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định năm 2017 - 2018

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 105 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT VÁ NHĨ ĐƠN THUẦN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NĂM 2017 - 2018 Phan Hiển*, Nguyễn Thị Kiều Thơ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ là một vấn đề quan trọng trong phẫu thuật ngoại khoa nói chung và lĩnh vực phẫu thuật Tai Mũi Họng nói riêng. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần là một biện pháp để giảm thiểu tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Được thực hiện từ 11/2017 đến 06/2018. Nghiên cứu được thực hiện trên 48 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần, trong đó có 20 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) 1 liều trước mổ, 28 bệnh nhân sử dụng kháng sinh cả trước – sau mổ (nhóm KSĐT). Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả nghiên cứu: Bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu có sự tương đồng về tuổi, đặc điểm thể trạng cơ thể trước mổ (ASA), đặc điểm tai được mổ cũng như thời gian phẫu thuật. Các bệnh nhân nhóm KSDP được cho sử dụng kháng sinh trước thời điểm rạch da và niêm mạc từ 20 – 40 phút. Thời gian trung bình từ lúc bắt đầu dùng thuốc cho đến thời điểm rạch da là 29 ± 5 phút. Bệnh nhân trong nhóm sử dụng KSĐT được cho sử dụng kháng sinh trước mổ với thời gian trung bình 7,3 ± 1,3 (ngày) và tiếp tục sau mổ trung bình 8,7 ± 0,9 (ngày). Đối với triệu chứng rối loạn tiêu hóa thì ghi nhận ở những bệnh nhân sử dụng Amoxicillin + A.Clavulanic đường uống và Clarithromycin (6,25%). Tác dụng không mong muốn khác ghi nhận được ở nhóm dùng Clarithromycin là cảm giác đắng miệng sau dùng thuốc. Nhóm sử dụng Amoxicillin + A. Clavulanic và Cefazolin đường tiêm tĩnh mạch không ghi nhận tác dụng không mong muốn nào. Toàn bộ bệnh nhân của cả hai nhóm đều không có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng sau mổ. Sự lành thương màng nhĩ sau mổ 1 tháng của hai nhóm là tương đương với nhau. Tình trạng vết mổ hậu phẫu tốt: không ghi nhận nhiễm trùng vết mổ: vết mổ vị trí rạch da lấy mảnh ghép khô, liền mép, tình trạng ống tai ngoài khô, mảnh ghép che kín lỗ thủng trong 43/48 trường hợp. Tỉ lệ lành kín màng nhĩ sau 3 tháng trong mẫu nghiên cứu là 89,3% ở nhóm KSĐT và 90% ở nhóm KSDP. Kết luận: sử dụng kháng sinh dự phòng một liều trước mổ có hiệu quả tương đương về mặt lâm sàng và giúp tránh các tác dụng không mong muốn cũng như giảm bớt chi phí điều trị hơn so với việc sử dụng kháng sinh điều trị thường quy. Từ khóa: kháng sinh dự phòng, phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần, nhiễm trùng vết mổ ABSTRACT EFFECT OF THE PROPHYLACTIC ADMINISTRATION OF ANTIBIOTICS IN ENDOSCOPIC MYRINGOPLASTY IN GIA DINH PEOPLE HOSPITAL FROM 2017 TO 2018 Phan Hien, Nguyen Thi Kieu Tho * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 3- 2019: 105-110 Objective: To determine whether the prophylactic administration of antibiotics in patients undergoing endoscopic myringoplasty has the same effectiveness to reduce the incidence of postoperative infection as the * Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Thị Kiều Thơ ĐT: 0913132904 Email: drkieutho@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 106 prolonged antibiotics or not. Methods: 48 patients undergoing the endoscopic myringoplasty. Group 1 (20 patients): cefazolin (2g) administered intravenously as antibiotic prophylaxis. Group 2 (28 patients): Different kinks of antibiotics administered before and after the surgery. Results: There are no significant differences between 2 groups in age, ASA index, the features of the ear having the perforation and the time of surgery. The average time to administrate Cefazolin in Group I is 29 ± 5 minutes before the incision. The patients in Group II received different kinds of antibiotics before the surgery 7,3 ± 1,3 days and after the surgery 8,7 ± 0,9 days. Adverse drug reactions recorded are digestive disorder and mouth discomfort only in Group II. There is no infection recorded in 2 groups. The healing of tympanic membrane and the site of draft is good in 2 group. 43 in 48 patients have the complete healing of perforation after 3 months (89,3% in Group I and 90% in group II). Conclusion: Cefazolin is effective as a prophylactic antibiotic in endoscopic myringoplasty and shoud be recommended to use widely. Keywords: antibiotic prophylaxis, endoscopic myringoplasty, otorhinolaryngologic surgical procedures, infection ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn là một vấn đề nổi bật trong y học và nhiễm khuẩn vết mổ là một vấn đề đáng chú ý trong phẫu thuật ngoại khoa trên toàn thế giới(7). Tuy nhiên, do việc sử dụng kháng sinh rộng rãi, kéo dài và còn lạm dụng, chưa hợp lí nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật (vi khuẩn, vi-rút, ký sinh trùng, nấm, ) ngày một gia tăng. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng, ảnh hưởng đến sức khỏe và cộng đồng(4). Năm 2015, Bộ Y tế đã ban hành tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là một yếu tố giúp giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ(3). Phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần là một phẫu thuật sạch nhiễm(1), do đó đây là một trong những đối tượng được khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng(2,4). Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định cũng là một trong những khoa tích cực áp dụng sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tạo hình hình màng nhĩ đơn thuần là một trong những thay đổi tích cực đó. Vì vậy với mong muốn được đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định năm 2017- 2018”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu 48 bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính có thủng nhĩ được phẫu thuật tạo hình màng nhĩ đơn thuần tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 11/2017 đến tháng 06/2018. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân trên 18 tuổi có thủng nhĩ, tai được mổ khô, hòm nhĩ khô, sạch được chỉ định phẫu thuật tạo hình màng nhĩ đơn thuần tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Bệnh nhân có viêm nhiễm ở mũi xoang và họng đang tiến triển. Bệnh nhân có dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn trong vòng 7 ngày trước mổ. Bệnh nhân dị ứng với Penicillin và Cephalosporins. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 107 Phương pháp thực hiện Các bệnh nhân (BN) thỏa mãn điều kiện chọn mẫu, nghiên cứu viên sẽ tiến hành ghi nhận thông tin vào bộ câu hỏi, sau đó tiếp tục theo dõi bệnh nhân, ghi nhận các yếu tố trước mổ, ở phòng mổ và sau mổ. Tùy thuộc vào loại kháng sinh được bác sĩ bệnh viện cho sử dụng để phân mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm: Nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng của Bộ Y tế ban hành năm 2015(4), hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật của American Society of Health-System Pharmacists (ASHP)(5) là cefazolin, dạng bào chế là lọ bột pha tiêm. Liều khởi đầu là 2g cefazolin tiêm tĩnh mạch trong vòng 60 phút trước thủ thuật rạch da/ niêm mạc, lặp lại liều trên mỗi 4 giờ trong mổ hoặc nếu lượng máu mất trên 1.500ml. Nhóm đối chứng là nhóm sử dụng kháng sinh điều trị (KSĐT) được dùng kháng sinh điều trị trước - sau mổ hiện có tại khoa, liều tuỳ loại kháng sinh. Xử lý số liệu Bằng Excel 2010 và Stata 13.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu có sự tương đồng về tuổi, đặc điểm thể trạng cơ thể trước mổ (ASA) cũng như thời gian phẫu thuật. Trong nghiên cứu của mình thể trạng bệnh nhân của chúng tôi ở hai nhóm khá tương đồng (ASA=1, 2) (Bảng 1). Nhóm KSĐT sử dụng các loại Amoxicillin phối hợp chất ức chế β-lactamase cả ở dạng đường uống và dạng đường tiêm, Clarithromycin. Nhóm KSDP sử dụng Cefazolin dạng đường tiêm. Kháng sinh Clarithromycin được sử dụng với tỷ lệ cao nhất với 47,9% (Bảng 2). Kháng sinh dự phòng được sử dụng chỉ một lần duy nhất trước thủ thuật rạch da/niêm mạc và không lặp liều. Kháng sinh điều trị được sử dụng ở cả thời điểm trước và sau mổ (Bảng 3). Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu Đặc điểm Nhóm KSĐT Nhóm KSDP P Tuổi Trung bình 42 ± 12,6 40 ± 12,3 Phép kiểm Fisher’s exact p=0,357 Chỉ số ASA ASA=1 25 (89,9%) 18 (90,0%) Phép kiểm 2 với p= 0,9370 ASA=2 3 (11,1%) 2 (10,0%) Thời gian phẫu thuật < 60 phút 14 (50%) 9 (45%) Kiểm định Mann-Whitney p=0,5571 60 - <120 phút 14 (50%) 11 (55%) Trung bình (phút) 58,9 ±13,8 61 ± 13,0 Bảng 2. Loại kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Loại KS được dùng Số BN (n=48) Tỉ lệ (%) Nhóm KSĐT Amoxicillin 1g + A.Clavulanic 0,125g (viên) 5 10,4 Amoxicillin 1g + A.Clavulanic 0,2g (lọ) 5 10,4 Clarithromycin 0,5g (viên) 23 47,9 Nhóm KSDP Cefazolin 1g (lọ) 20 41,7 Bảng 3. Thời điểm sử dụng kháng sinh so với phẫu thuật Nhóm KS Loại KS KS trước mổ KS dự phòng KS trong mổ KS sau mổ Nhóm KSĐT Amoxicillin 1g + Clavulanic 0,125g (viên) 5 (10,4%) 0 0 5 (10,4%) Amoxicillin 1g + Clavulanic 0,2g (lọ) 5 (10,4%) 0 0 5 (10,4%) Clarithromycin MR 0,5g (viên) 23 (47,9%) 0 0 23 (47,9%) Nhóm KSDP Cefazolin 1g (lọ) 0 20 (41,7%) 0 0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 108 Thời gian sử dụng kháng sinh Nhóm sử dụng KSDP (n=20) Biểu đồ 1: Thời gian nhóm sử dụng KSDP (n=20) Các bệnh nhân nhóm KSDP được cho sử dụng kháng sinh trước thời điểm rạch da và niêm mạc từ 20 – 40 phút. Thời gian trung bình từ lúc bắt đầu dùng thuốc cho đến thời điểm rạch da là 29 ± 5 phút (Biểu đồ 1). Nhóm sử dụng KSĐT (n=28) Bệnh nhân trong nhóm sử dụng KSĐT được cho sử dụng kháng sinh trước mổ với thời gian trung bình 7,3±1,3 (ngày) và tiếp tục sau mổ trung bình 8,7 ± 0,9 (ngày). Tác dụng phụ ghi nhận được chủ yếu là rối loạn tiêu hóa ở nhóm dùng aoxicillin + A. clavulanic đường uống và carithromycin (6,25%) và cảm giác đắng miệng ở nhóm dùng clarithromycin (16,7%). Nhóm sử dụng amoxicillin + a. cavulanic và cefazolin đường tiêm tĩnh mạch không ghi nhận tác dụng không mong muốn nào (Bảng 4). Bảng 4. Tác dụng không mong muốn của KS trong nghiên cứu Triệu chứng Nhóm KSĐT (n=28) Nhóm KSDP (n=20) Amoxicillin 1g + A.Clavulanic 0,125g (viên) Amoxicillin 1g + A.Clavulanic 0,2g (lọ) Clarithromycin 0,5g (viên) Cefazolin 1g (lọ) Rối loạn tiêu hóa 3 (6,25 %) 0 3 (6,25%) 0 Nổi mẩn ở da 0 0 0 0 Sốc phản vệ 0 0 0 0 Khác 0 0 8 (16,7%) 0 Khảo sát số lượng - chi phí sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu Số ngày nằm viện hậu phẫu Số ngày nằm viện của nhóm sử dụng KSĐT và nhóm KSDP lần lượt là 3,7±0,9 ngày (min:3, max:7) và 4,2±1,1 ngày (min:3, max:6). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa việc dùng kháng sinh dự phòng và kháng sinh điều trị. (p=0,1078 > 0,05 với test Mann-Whitney). Chi phí sử dụng kháng sinh Nhóm sử dụng KSDP: Chi phí kháng sinh trung bình = 13.860 đồng Nhóm sử dụng KSĐT: sử dụng kháng sinh thường quy sau mổ. Kháng sinh được sử dụng từ lúc nhập viện cho đến xuất viện. Chi phí kháng sinh trung bình = 998.263 đồng. Như vậy chi phí cho sử dụng kháng sinh ở nhóm KSĐT cao hơn so với nhóm KSDP. Tình trạng nhiễm trùng vết mổ trong nghiên cứu Bảng 5. Tình trạng sốt hậu phẫu sau 24h, 48h, 72h Sốt KSĐT (n=28) KSDP (n=20) Sau 24h Không sốt 28 (100%) 20 (100%) Sốt > 38 0 C 0 0 Sau 48h Không sốt 28 (100%) 20 (100%) Sốt > 38 0 C 0 0 Sau 72h Không sốt 28 (100%) 20 (100%) Sốt > 38 0 C 0 0 Trong 72h sau mổ, không ghi nhận trường hợp nào có thân nhiệt bệnh nhân trên 38oC. Sau 24h, tình trạng vết mổ rạch da của hai nhóm KSĐT và KSDP phần lớn là khô và liền mép với tỉ lệ lần lượt là 72,9% và 70%, còn lại là vết mổ thấm ít dịch và máu. Không ghi nhận trường hợp nào vết mổ sưng đỏ, chân chỉ sưng đỏ hay kèm chảy mủ dịch vết mổ. Sau 48h, tình trạng vết mổ rạch da cải thiện tốt hơn, chỉ còn 2 0 2 4 6 8 10 12 Số Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 109 trường hợp (7,1%) ở nhóm KSĐT và 1 trường hợp (5%) ở nhóm KSDP là còn thấm ít dịch và máu qua vết mổ. Không ghi nhận trường hợp nào vết mổ sưng đỏ, chân chỉ sưng đỏ hay kèm chảy mủ dịch vết mổ (Bảng 6). Sau 72h trở đi, vết mổ của bệnh nhân cả mẫu nghiên cứu để lành tốt, khô, liền mép (Bảng 7). Trong mẫu nghiên cứu, hậu phẫu ghi nhận không có trường hợp nào có tình trạng đau chói trong tai. Sau phẫu thuật tai, ghi nhận tình trạng bệnh nhân trên hai nhóm cho thấy: Bệnh nhân chỉ đau vết rạch da lấy mảnh ghép trong vòng 48h sau mổ. Kiểm định 2 p>0,05 cho thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Sau 7 ngày hậu phẫu, do còn gelfoam trong ống tai nên chưa khảo sát được tình trạng của mảnh ghép và màng nhĩ (Bảng 8). Sau 30 ngày hậu phẫu, vị trí lấy mảnh ghép lành sẹo tốt, ghi nhận có 25 bệnh nhân nhóm KSĐT (89,3%) và 2 bệnh nhân nhóm KSDP (10%) nhóm KSDP có mảnh ghép che kín lỗ thủng. Bảng 6. Tình trạng vết mổ rạch da tại vị trí lấy mảnh ghép Tình trạng vết mổ Sau 24h Sau 48h Sau 72h Sau 7 ngày KSĐT (n=28) KSDP (n=20) KSĐT (n=28) KSDP (n=20) KSĐT (n=28) KSDP (n=20) KSĐT (n=28) KSDP (n=20) Vết mổ khô, liền mép 20 71,4% 14 70,0% 26 92,9% 19 95,0% 28 100% 20 100% 28 100% 20 100% Vết mổ thấm dịch máu 8 28,6% 6 30,0% 2 7,2% 1 5,0% 0 0 0 0 Vết mổ hở mép, sưng đỏ, chảy mủ 0 0 0 0 0 0 0 0 P 0,915 0,762 Bảng 7. Tình trạng đau vết thương sau mổ Tình trạng Đau Sau 24h Sau 48h Sau 72h Sau 7 ngày KSĐT (n=28) KSDP (n=20) KSĐT (n=28) KSDP (n=20) KSĐT (n=28) KSDP (n=20) KSĐT (n=28) KSDP (n=20) Đau vị trí lấy mảnh ghép Có 25 89,1% 19 95% 7 25% 9 45% 0 0 0 0 Không 3 10,9% 1 5% 21 75% 11 55% 28 100% 20 100% 28 100% 20 100% P 0,48 0,147 Bảng 8. Tình trạng màng nhĩ, mảnh ghép Tình trạng ống tai ngoài, màng nhĩ, mảnh ghép KSĐT KSDP Ngày 7 Mảnh ghép đúng vị trí, che kín lỗ thủng Không Chưa khảo sát được Có Ngày 30 Mảnh ghép đúng vị trí, che kín lỗ thủng Không 3 (10,7%) 2 (10,0%) Có 25 (89,3%) 18 (90,0%) Lành sẹo tại vị trí rạch da lấy mảnh ghép Không 0 0 Có 28 (100%) 20 (100%) BÀN LUẬN Chỉ số ASA càng cao (ASA>2), thời gian mổ càng kéo dài trên 2 giờ thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ càng cao(5,6), trong nghiên cứu của mình thể trạng bệnh nhân của chúng tôi khỏe mạnh (ASA=1, 2) và thời gian mổ dưới 120 phút nên nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ thấp. Nhóm KSDP được sử dụng kháng sinh Cefazolin 2g tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất trước mổ, thời gian trung bình tiêm trước rạch da/niêm mạc là 29 ± 5 phút, không lặp lại liều kháng sinh do thời gian phẫu thuật dưới 4 giờ. Thời gian tiêm là phù hợp so với các khuyến cáo về sử dụng kháng sinh dự phòng. Không ghi nhận tác dụng không mong muốn nào của kháng sinh. Nhóm sử dụng KSĐT được cho sử dụng kháng sinh trước mổ với thời gian trung Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 110 bình 7,3 ± 1,3 (ngày) và tiếp tục sau mổ trung bình 8,7 ± 0,9 (ngày). Tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân sử dụng kháng sinh ghi nhận được là rối loại tiêu hóa ở bệnh nhân dùng Amoxicillin + A. Clavulanic, Clarithromycin đường uống và đắng miệng ở những bệnh nhân sử dụng Clarithromycin đường uống. Nhóm sử dụng KSDP cho chi phí điều trị thấp hơn hẳn nhóm KSĐT. Tình trạng vết mổ hậu phẫu tốt: vết mổ vị trí rạch da lấy mảnh ghép khô, liền mép, tình trạng ống tai ngoài khô, mảnh ghép che kín lỗ thủng trong 43/48 trường hợp. Tỉ lệ lành kín màng nhĩ sau 1 tháng trong mẫu nghiên cứu là 89,3% ở nhóm KSĐT và 90% ở nhóm KSDP. KẾT LUẬN Sử dụng kháng sinh dự phòng một liều trước mổ có hiệu quả tương đương về mặt lâm sàng và giúp tránh các tác dụng không mong muốn cũng như giảm bớt chi phí điều trị hơn so với việc sử dụng kháng sinh điều trị thường quy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Altermeier A, Bruke JF (1993). Definitions and classifications of surgical infections. Manual on control of infection in surgical patiens, vol 1:pp.25-90. 2. ASHP Therapeutic Guideline (2013). ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, pp.534-565 3. Bộ Y tế (2012). Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Nhà xuất bản y học, pp.4 - 17. 4. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh. Nhà xuất bản y học, pp.39 - 41. 5. Berrios SI, Umscheid CA, Bratzler DW (2017). Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg, 152(8):pp.784-791. 6. Campbell (2008). Surgical site infection prevention: the importance of operative duration and blood tranfusion - result of the first American College of Surgeons - National Surgical Quality Improvement Program Best Practices Initative. Journal of the American College of Surgeons, vol 207:pp. 811-818. 7. Đặng Đức Anh (2010). Nhiễm trùng bệnh viện. Nhà xuất bản Y học, pp.10 - 35. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019