Đánh giá hiệu quả sử dụng dao plasma trong phẫu thuật cắt amidan tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 81 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG DAO PLASMA TRONG PHẪU THUẬT CẮT AMIDAN TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TP.HCM Nguyễn Thị Bảo Chi*, Trần Phan Chung Thủy**, Võ Quang Phúc*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả cắt amidan bằng dao Plasma tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM trong thời gian nghiên cứu, có so sánh với cắt amidan kinh điển. Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng có nhóm so sánh, từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2016. Đối tượng nghiên cứu là 200 bệnh nhân có chỉ định cắt amidan được chia làm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu được phẫu thuật cắt amidan bằng dao Plasma (PB) và nhóm đối chứng phẫu thuật amidan bằng phương pháp bóc tách kinh điển (CD). Kết quả: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu (PB)là 26.25 với nhóm chứng(CD) là 24.2. Thời gian phẫu thuật trung bình (15.12 phút PB với 22.09 phút CD). Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật (5.92ml PB với 26.93ml CD). Điểm đau trung bình vào ngày thứ I, VII, XIV lần lượt là (5.76 - 1.91 - 0.04 PB với 7.11 - 2.96 - 0.1 CD). Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ chảy máu muộn sau phẫu thuật giữa 2 nhóm. Kết luận: Phẫu thuật cắt amidan bằng dao Plasma an toàn, hiệu quả với thời gian cắt nhanh, ít mất máu trong phẫu thuật, ít đau sau phẫu thuật và không tăng tỉ lệ chảy máu hậu phẫu so với phương pháp bóc tách. Từ khóa: cắt amidan, dao Plasma. ABSTRACT ASSESSING THE EFFECTIVENESS OF USING PLASMA BLADE IN TONSILLECTOMY IN ENT HOSPITAL HCM CITY Nguyen Thi Bao Chi, Tran Phan Chung Thuy, Vo Quang Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 81 - 85 Objective: to evaluate the outcomes of Plasma Blade Tonsillectomy in ENT Ho Chi Minh City Hospital, compared with conventional cold dissection tonsillectomy. Research subjects and methods: A prospective, nonrandomized controlled clinical trial from Aug.2014 to Aug.2016. The study includes 200 patients with standard indication for tonsillectomy, divided into 2 groups: Plasma Blade tonsillectomy (PB) or cold dissection tonsillectomy (CD) group. Intraoperative time and blood loss as well as postoperative pain scores and bleeding incidence were recorded. Results: The mean age (26.25PB versus 24.2CD). Intraoperative bleeding and operation time were significantly less in the Plasma Blade group (5.92mL PB vs. 26.93mL CD) (15.12mins PB vs. 22.09mins CD). Mean postoperative pain scores on 1st, 7th, 14th POD were respectively (5.76, 1.91, 0.04 PB vs. 7.11, 2.96, 0.1 CD). There was no statistically significant difference in postoperative secondary bleeding incidence in 2 groups. Conclusion: The Plasma Blade Tonsillectomy is a safe and effective method with major advantages: short surgery time, decreasing intraoperative blood loss, less postoperative pain, and faster recovery time. Keywords: tonsillectomy, Plasma Blade. * Bệnh Viện Tai Mũi Họng TP. HCM. **Bệnh Viện Tai Mũi Họng TP. HCM ***Bệnh Viện Tai Mũi Họng TP. HCM Tác giả liên lạc: BSCKII. Nguyễn Thị Bảo Chi ĐT: 0909 082 833 Email: ck2tmhkhoa3@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 82 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt amidan là một trong những phẫu thuật phổ biến nhất được các bác sỹ Tai mũi họng thực hiện trên thế giới cũng như ở Việt Nam(3,1,6,7,8,10). Tình trạng đau, ăn uống kém sau phẫu thuật cũng như chảy máu trong và sau phẫu thuật vẫn là mối quan tâm hàng đầu của bệnh nhân và phẫu thuật viên (6,8,10). Để làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật, nhiều kỹ thuật và thiết bị mới được nghiên cứu ứng dụng vào phẫu thuật cắt amidan như: monopolar, bipolar, coblator, microdebrider, laser, dao siêu âm và gần đây là dao Plasma(6,4,8,10). Dao plasma đã được nghiên cứu sử dụng thành công tại Mỹ và được FDA chấp nhận cho phẫu thuật trên người vào tháng 7 năm 2008, chấp nhận sử dụng cắt amidan và nạo VA vào tháng 3 năm 2009 (3,1). Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả loại phương tiện mới này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kết quả của kỹ thuật cắt amidan bằng dao plasma tại Bệnh viện TMH TPHCM từ 8/2014 đến 8/2016, có so sánh với kỹ thuật cắt amidan kinh điển. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Cỡ mẫu 200 bệnh nhân chia làm 2 nhóm. Nhóm chứng: 100 bệnh nhân cắt amidan bằng phương pháp bóc tách. Nhóm nghiên cứu: 100 bệnh nhân cắt amidan bằng dao Plasma. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Có chỉ định cắt amidan(theo guidelines 2012 của AAO- HNS). Xét nghiệm tiền phẫu đạt yêu cầu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Các bệnh nhân có bệnh lý đông máu, tim mạch, lao, tiểu đường. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, can thiệp lâm sàng có nhóm so sánh. Phương tiện nghiên cứu Hệ thống cắt amidan bằng dao Plasma của hãng Medtronic gồm: thân máy chính, tay dao, các điện cực bệnh nhân, bàn đạp chân không dây. Bộ phẫu thuật cắt amidan bóc tách. Bệnh án mẫu. Các bước tiến hành phẫu thuật Gây mê nội khí quản đặt qua đường mũi. Bệnh nhân nằm tư thế Rose. Bác sỹ đeo đèn clar ngồi trên đầu bệnh nhân. Cẩn thận đặt banh miệng Davis để mở miệng và ấn thấp lưỡi một bên để lộ toàn bộ amidan cả cực dưới. Tay trái PTV kẹp Allis vào amidan và kéo nhẹ vào trong. Mở trụ trước gần cực trên, sau đó tiếp tục bóc tách dần amidan ra khỏi trụ và hố amidan. Cắt amidan bằng dao Plasma: thì bóc tách amidan kết hợp cùng lúc với cầm máu nên PTV vừa cắt vừa cầm máu bằng dao Plasma. Các biến số nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ: tuổi, giới, lý do cắt amidan, thời gian bệnh. Thời gian phẫu thuật:tính từ lúc bắt đầu rạch dao đến khi kết thúc cầm máu Lượng máu mất trong phẫu thuật =lượng máu trong bình hút – lượng nước đã hút + chênh lệch trọng lượng gạc ép cầm máu trước sau phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 83 Các biến chứng sau phẫu thuật: có chảy máu, nhiễm trùng hố mổ. Nhiễm trùng hố mổ: khi bệnh nhân sốt > 38,50, hôi miệng, đau nhiều vùng hố mổ, hố mổ có giả mạc xám đục là nhiễm trùng hố mổ. Mức độ đau sau phẫu thuật: theo thang điểm Wong Baker và VAS. Chảy máu hậu phẫu ≤24h đầu: khi bệnh nhân phải trở lại phòng mổ cầm máu. Chảy máu hậu phẫu > 24h: khi bệnh nhân phải trở lại bệnh viện cầm máu. Xử lý và phân tích số liệu: bằng phần mềm SPSS 18.0. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu(PB) là 26.25 ± 10.57 và nhóm đối chứng (CD) là 24.20 ± 11.09 với p =0.182 >0.05 nên không khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi giữa 2 nhóm nghiên cứu. Bảng 1. Phân bố tuổi theo nhóm nghiên cứu Tuổi (năm) Dao plasma (n=100) Kinh điển (n=100) p ≤ 15 13 (13,0) 25 (25,0) 0,182 § 16-30 54 (54,0) 48 (48,0) 31-45 27 (27,0) 23 (23,0) > 45 6 (6,0) 4 (4,0) Nhỏ nhất 6 5 0,182 ¢ Lớn nhất 58 55 Trung bình 26,25 ± 10,57 24,20 ± 11,09 §: Phép kiểm chi bình phương. ¢: Kiểm định trung bình bằng T-test. Bàn luận: Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn của tác giả Joshua G. Vose(9) (USA) là 34.7 ± 18.7 và Trần Anh Tuấn(6) là 29.1 ± 11.54 nhưng lớn hơn một chút so với tác giả Stephen O’Leary(13) (Úc) là 22 và Lê Công Định(3) là 19 tuổi. Thời gian phẫu thuật Bảng 2. Thời gian phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu Thời gian mổ (phút) Dao plasma (n=100) Kinh điển (n=100) p Nhanh nhất 7 7 <0,001 Thời gian mổ (phút) Dao plasma (n=100) Kinh điển (n=100) p Lâu nhất 25 30 Trung bình 15,12 ± 4,62 22,09 ± 4,77 Kiểm định trung bình bằng T-test. Nhận xét:Vì p < 0,05 nên thời gian phẫu thuật nhóm dao Plasma ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm cắt bóc tách kinh điển (15,12 phút PB với 22,09 phút CD). Bàn luận:Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm dao Plasma trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự các tác giả Luis Lassaletta(6) là 15,5 phút, Nguy Lim(9) là 15 phút, Thái Phương Phiên(11) là 14,8 ± 4,51phút. Dao Plasma vừa cắt vừa đốt điện cầm máu đã kết hợp thì 1 và thì 2 của phẫu thuật cắt amidan nên đã rút ngắn thời gian phẫu thuật. Đồng thời đây là hệ thống vừa cắt đốt vừa hút giúp PTV quan sát phẫu trường rõ ràng, phát hiện chính xác điểm chảy máu, rất thuận lợi cho quá trình cầm máu góp phần rút ngắn thời gian phẫu thuật của nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng. Lượng máu mất trong phẫu thuật Bảng 3. Lượng máu mất theo nhóm nghiên cứu Lượng máu mất (ml) Dao plasma (n=100) Kinh điển (n=100) p Ít nhất 0 5 <0,001 Nhiều nhất 17 45 Trung bình 5,92 ± 5,27 26,93 ± 6,39 Trung vị 5,0 27,5 Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U. Nhận xét:Lượng máu mất trong PT nhóm Plasma ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng cắt bóc tách (5,92 ± 5.27mL với 26,93 ± 6,39mL). Bàn luận: Nghiên cứu của chúng tôi có lượng máu mất trung bình trong PT nhiều hơn tác giả Joshua G.Vose (5) là 1,6 ± 1,8mL nhưng tương đương các tác giả khác trong ngoài nước như V. Raut(10) là 5mL, Trần Anh Tuấn (12) là 6,88 ± 6,68mL, Nguy Lim(9) là 7mL. Do dao Plasma được nghiên cứu và sử dụng đầu tiên tại Mỹ nên các PTV Mỹ có thể đã sử Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 84 dụng thành thạo hơn nên thời gian phẫu thuật nhanh hơn và lượng máu mất trong phẫu thuật cũng ít hơn. Mức độ đau sau phẫu thuật Nhận xét:Điểm đau vào ngày thứ nhất và ngày thứ 7 sau PT của nhóm nghiên cứu ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Vào ngày thứ 14 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê vì thời điểm này đa số bệnh nhân đã hết đau. Bảng 4. Mức độ đau sau mổ theo nhóm nghiên cứu Mức độ đau sau mổ Dao plasma (n=100) Kinh điển (n=100) p Ngày 01 5,76 ± 1,04 7,11 ± 0,79 <0,001 Ngày 07 1,91 ± 0,93 2,96 ± 0,94 <0,001 Ngày 14 0,04 ± 0,23 0,10 ± 0,36 0,171 Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U Bàn luận: Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có điểm đau sau PT tương đương với các tác giả trong nước và quốc tế khác. Nghiên cứu của V. Raut(10) tại Anh cắt amidan bằng Bipolar báo cáo điểm đau trung bình hậu phẫu ngày thứ 1 là 6.9. Nhóm nghiên cứu của Svetislav Mitic(8) tại Na Uy công bố điểm đau trung bình hậu phẫu ngày thứ 7 nhóm cắt bằng Coblator là 2. Tác giả Đặng Hoàng Sơn (2) cắt amidan bằng laser diode tại bệnh viện Nhi Đồng 1 cũng kết luận điểm đau ngày thứ 1 là 7. Tỉ lệ chảy máu hậu phẫu Bảng 5. Tỉ lệ chảy máu sau mổ theo nhóm nghiên cứu Tỉ lệ chảy máu sau mổ Dao plasma (n=100) Kinh điển (n=100) p Chảy máu trong vòng 24 giờ 0 4 (4.0) 0.043 Chảy máu sau 24 giờ 5 (5.0) 1 (1.0) 0.097 Phép kiểm chính xác Fisher. Nhận xét: Tỉ lệ chảy máu sau 24 giờ của nhóm nghiên cứu có cao hơn nhóm chứng nhưng không khác biệt có ý nghĩa thông kê vì p = 0.097 > 0.05. Ngược lại, tỉ lệ chảy máu sớm trong vòng 24 giờ của nhóm dao Plasma thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bóc tách (p = 0.043 < 0.05). Bàn luận: Tỉ lệ chảy máu muộn sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu cắt bằng dao Plasma của chúng tôi tương đồng với các tác giả Ahmed Hesham(3) (Ai Cập) là 5.33%, Đặng Hoàng Sơn(2) là 6%, Thái Phương Phiên(11) là 4.17%. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt amidan bằng dao Plasma an toàn, dễ thực hiện với nhiều ưu điểm như thời gian phẫu thuật ngắn, ít mất máu trong phẫu thuật, ít đau sau phẫu thuật, tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật không tăng. Tuy giá thành cao hơn so với phương pháp bóc tách cổ điển nhưng so với điều kiện kinh tế hiện nay và tinh ưu việt của phương pháp này, cắt amidan bằng dao Plasma có thể áp dụng ở các bệnh viện đầu ngành tại các thành phố lớn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Belloso A. (2003) Chidambaram, P. Morar, M.S. Timms. Coblation tonsillectomy versus dissection tonsillectomy: Postoperative hemorrhage. Laryngoscope, 113: 2010-2013. 2. Đặng Hoàng Sơn, Nhan Trừng Sơn. (2011) Cắt 50 Amidan trẻ em với tia Laser Diode tại BV Nhi đồng 1 trong 3 tháng hè năm 2009. Tạp chí TMH VN: số 2 tr 12-17 3. Hesham A. (2009) Bipolar diathermy versus cold dissection in paediatric tonsillectomy. International journal of paediatric otorhinolaryngology, 73 P.793-795 4. Jacobson MT: (2010) Pulsed electron avalanche knife PlasmaBlade. Expert Rev. Obstet. Gynecol., 5(1), P.19-22. 5. Joshua G Vose(presenter); Dominique Atmodjo; Brian H Weeks,MD. (2011) A study of the Peak PlasmaBlade TnA in Adult Tonsilectomy compared to Traditional Electrosurgery. Otolaryngology head and neck surgery,August vol.145 No2,suppl P.51 6. Lassaletta L et al. (1997) Pediatric tonsillectomy: post-operative morbidity comparing microsurgical bipolar dissection versus cold sharp dissection. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 41 307-317. 7. Lee MSW, Montague ML, Hussain SSM. (2004) Post- tonsillectomy hemorrhage: cold versus hot dissection. Otolaryngology-Head and neck surgery,volume 131 number 6, P. 833-836. 8. Mitic S, Tvinnereim M, Lie E, Saltyte BJ. (2007) A pilot randomized controlled trial of coblation tonsillectomy versus dissection tonsillectomy with bipolar diathermy haemostasis. Clin. Otolaryngol,32, 261-267. 9. Nguy Lim. (2007) Đánh giá hiệu quả sử dụng Harmonic Scalpel trong phẫu thuật cắt amidan tại BV ĐHYD TPHCM từ tháng 9/2006 đến 6/2007. Luận văn Thạc sỹ. 10. Raut V, Bhat N, Kinsella J, Toner JG, Sinnathuray AR, Stevenson M. (2001) Bipolar scissors versus cold dissection tonsillectomy: a prospective, randomized, multi-unit study. The Laryngoscope, 111: 2178-2182. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 85 11. Thái Phương Phiên. (2003) Đánh giá kết qủa điều trị của phẫu thuật cắt amidan bằng điện cao tần lưỡng cực ở người lớn. Luận án chuyên khoa cấp II chuyên ngành TMH. 12. Trần Anh Tuấn. (2010) Sử dụng kỹ thuật Coblation trong phẫu thuật cắt amidan và nạo VA. Luận văn tiến sỹ TMH. Ngày nhận bài báo: 17/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017