Đánh giá hiệu quả phương pháp tắc mạch ở bệnh nhân gãy khung chậu do chấn thương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 230 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP TẮC MẠCH Ở BỆNH NHÂN GÃY KHUNG CHẬU DO CHẤN THƯƠNG Nguyễn Văn Khơi*, Phạm Thị Ngọc Thảo*, Lê Văn Phước*, Thái Ngọc Dâng*, Thi Văn Gừng*, Huỳnh Chí Phú* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của tắc mạch điều trị trong chấn thương gãy khung chậu (TAE). Phương pháp: nghiên cứu mơ tả cắt ngang báo cáo loạt ca ở những bệnh nhân bị chấn thương gãy khung chậu và được điều trị tắc mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2013-2016. Kết quả: Cĩ 16 bệnh nhân chấn thương gãy khung chậu được chụp mạch và TAE. Tuổi trung bình: 31, nam/nữ là 1:2. Tất cả các bệnh nhân đều cĩ các chấn thương đi kèm: gãy xương chi, xương sườn, cột sống, vết thương tầng sinh mơn phức tạp, vỡ bàng quang... 14 bệnh nhân được chụp CT scan trước TAE và 9 bệnh nhân ghi nhận cĩ thốt mạch. Tất cả đều ghi nhận thốt mạch trên DSA. Các hình ảnh thốt mạch này đều từ các nhánh động mạch chậu trong. Tất cả 16 bệnh nhân đều được sử dụng chất thuyên tắc là Spongel, 4 bệnh nhân cĩ kết hợp thêm keo sinh học Histoacrynyl. Khơng ghi nhận tai biến trong và sau thủ thuật. 100% thành cơng về mặt kỹ thuật, ổn định huyết động, 81,25% thành cơng về mặt điều trị. Kết luận: Tắc mạch điều trị trong chấn thương gãy khung chậu là một thủ thuật hiệu quả và an tồn. Nên xét chỉ định tắc mạch điều trị cho những bệnh nhân chấn thương chậu cĩ huyết động khơng ổn định hoặc/và cĩ dấu thốt mạch trên CT scan. Từ khĩa: Gãy khung chậu, tắc mạch, can thiệp, thốt mạch cản quang. ABSTRACT TO EVALUATE THE EFFECTIVENESS OF EMBOLIZATION THERAPY IN PATIENTS WITH A PELVIC FRACTURE DUE TO TRAUMA Nguyen Van Khoi, Pham Thi Ngoc Thao, Le Van Phuoc, Thai Ngoc Dang, Thi Van Gung, Huynh Chi Phu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 230 - 233 Objectives: To evaluate the effectiveness of embolization therapy (TAE) in patients with a pelvic fracture due to trauma. Methods: This was a cross-sectional describe case series report which is performed in patients with pelvic fracture who underwent TAE in ChoRay Hospital, from 2013 to 2016. Results: 16 patients with pelvic fracture were performed angiography and TAE. The average age is 31 years; rate of male/female is 1:2. All of patients have associated injuries: fracture of the legs, arms, ribs, spine, complex perineal wound, bladder rupture... There were 14 patients with CT scans performed before TAE and 9/14 showed contrast extravasation findings in pelvis. All 16 patients were noted contrast extravasation findings in angiography. The extravasations are from internal iliac artery. Gel foams were used for all 16 patients, 4 patients had more combined Histoacrinyl Glue (NBCA). No complication was recorded during and after the procedure. Technical success and hemodynamic stability were 100%. Treatment success was 81.25%. Conclusion: Embolization therapy in the pelvic fracture is an effective and safe procedure. Embolization * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS Lê Văn Phước ĐT: 0913644467 Email: phuocbvcr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 231 therapy should be indication for patients with a pelvic fracture due to trauma who have hemodynamic instability and/or having contrast extravasation findings on CT. Keywords: Pelvic fracture, embolization, intervention, contrast extravasation. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy khung chậu hầu hết là do tai nạn giao thơng và thường là đa thương. Trong những nghiên cứu trước đây, tỉ lệ tử vong chiếm 40 đến 80% ở những bệnh nhân gãy khung chậu với huyết động khơng ổn định. Với những tiến bộ gần đây về hồi sức, điều trị nội ngoại, ngoại khoa và can thiệp nội mạch đã làm giảm tỉ lệ tử vong cịn 20%(4). Chảy máu là nguyên nhân chính gây tử vong (2/3 trường hợp) cho những bệnh nhân gãy vỡ khung chậu(4). Hầu hết nguồn gốc chảy máu là từ tĩnh mạch (80-90%)(6). Khoảng 5% đến 20% bênh nhân chấn thương chậu cĩ chảy máu nhiều đe doạ đến tính mạng là do chảy máu từ động mạch(7). Tắc mạch điều trị là phương pháp điều trị chảy máu do gãy khung chậu cĩ nguồn gốc từ động mạch. Chụp mạch và thực hiện tắc mạch điều trị trong chấn thương khung chậu được Margolies và các cộng sự thực hiện đầu tiên bởi Margolies vào năm 1972(2). Hiện nay, thủ thuật này đã được thực hiện gần như trên tồn thế giới, ở cả những nước đã và đang phát triển. Tắc mạch điều trị đã được chứng minh là một kỹ thuật hiệu quả, dễ dàng và nhanh chĩng cầm máu tại các vị trí đang chảy máu, đạt tỉ lệ thành cơng từ 85% đến 100% trong các nghiên cứu(7). Chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của tắc mạch điều trị trong chảy máu do chấn thương gãy khung chậu, đồng thời nâng cao vai trị của tắc mạch điều trị trong chảy máu do gãy khung chậu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, giúp cải thiện tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân chảy máu nặng do chấn thương gãy khung chậu. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Cĩ 16 bệnh nhân bị chấn thương gãy khung chậu cĩ chỉ định chụp mạch và tắc mạch điều trị và được đưa vào nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Chúng tơi thực hiện phương pháp nghiên cứu tiền cứu can thiệp khơng đối chứng trong khoảng thời gian từ 1/20113 đến 12/2016. Qui trình chụp mạch và tắc mạch điều trị Sau khi hơi chẩn, các bệnh nhân bị chấn thương gãy khung chậu cĩ chỉ định chụp mạch cấp cứu sẽ được chúng tơi thực hiện chụp mạch bằng máy DSA một bình diện (Artis Zee Floor Siemens). Thủ thuật chụp mạch và tiến hành thuyên tắc sẽ được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ giàu kinh nghiệm và được sự hỗ trợ tích cực của các khoa liên quan như Bác sĩ lâm sàng, khao Hồi sức cấp cứu. Chụp động mạch chủ bụng trên chỗ chia ra động mạch chậu và chụp chọn lọc ĐM chậu trong, ngồi hai bên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân. Sau đĩ, luồn chọn lọc vi ống thơng 2.7F vào đúng vị trí mong muốn tắc mạch. Chất thuyên tắc được chọn dựa vào vị trí, và loại tổn thương động mạch(4). Spongel là chất thuyên tắc tạm thời, lý tưởng trong điều trị chảy máu chậu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ đầu năm 2013 đến nay, chúng tơi đã chụp mạch và tiến hành thuyên tắc cho 16 bệnh nhân bị gãy khung chậu do chấn thương. Trong đĩ, cĩ 5 nam và 11 nữ, với độ tuổi trung bình là 31 tuổi (từ 18 đến 49 tuổi). Chúng tơi nhận 4 bệnh nhân từ khoa cấp cứu và 2 bệnh nhân từ khoa hậu phẫu sau khi đã được phẫu thuật cầm máu và đặt cố định ngồi khung chậu. 14 trường hợp gãy khung chậu do tai nạn giao thơng, 2 trường hợp cịn lại do ngã từ trên cao (Bảng 1). Tất cả 16 bệnh nhân đều được chụp x-quang ngực, xquang khung chậu và siêu âm bụng trước khi thực hiện thủ thuật chụp mạch và đều ghi nhận cĩ các chấn thương đi kèm: gãy xương chi, xương sườn, cột sống, vết thương tầng sinh mơn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 232 phức tạp, vỡ bàng quang. Cĩ 14 bệnh nhân đươc chụp CT bụng chậu cĩ tiêm cản quang trước khi chụp mạch và 9 bệnh nhân ghi nhận cĩ dấu hiệu thốt mạch thuốc cản quang (Bảng 2). Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học. Đặc điểm Số lượng % Số bệnh nhân 16 100% Tuổi trung bình 31 Giới tính Nam 5 31% Nữ 11 69% Nguyên nhân Tai nạn giao thơng 14 87,5% Ngã từ trên cao 2 12,5% Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh X quang-CT. Đặc điểm Số lượng % Cĩ tổn thương đi kèm trên hình ảnh học (sọ não, bụng, ngực, xương..) 16 100% CT scan Số trường hợp được chụp CT scan bụng – chậu trước DSA 14 100% Số trường hợp cĩ thốt mạch vùng chậu trên CT scan 09 81,8% Cả 16 bệnh nhận đều ghi nhận cĩ hình ảnh thốt mạch trên DSA. Các hình ảnh thốt mạch từ các nhánh thuộc động mạch chậu trong: động mạch bịt, động mạch thẹn trong, động mạch mơng trên, động mạch cùng ngồi, động mạch thắt lưng- chậu Bảng 3: Các đặc điểm trên DSA. Đặc điểm Số lượng % Tổn thương mạch một bên (phải hoặc trái) 14 87,5% Tổn thương mạch cả hai bên 02 12,5% Số lượng vị trí thốt mạch Một vị trí thốt mạch 11 68,75% Nhiều vị trí thốt mạch 05 31,25% Vật liệu thuyên tắc Spongel 12 75% Spongel + keo 04 25% Ở cả 16 bệnh nhân, các dấu thốt mạch đều được tắc hồn tồn và được ghi nhận trên hình chụp mạch kiểm tra sau thủ thuật (100% thành cơng về mặt kỹ thuật). Khơng ghi nhận tai biến trong và sau thủ thuật. 13 trường hợp được theo dõi sau thủ thuật và ghi nhận tình trạng huyết động dần ổn định, khơng cần thêm thủ thuật hay phẫu thuật cầm máu nào. 3 trường hợp được theo dõi và cũng khơng ghi nhận cĩ hiện tượng chảy máu chậu tái phát trên lâm sàng. Tuy nhiên, sau 5, 15 và 37 ngày, cả 3 đã tử vong do suy đa cơ quan và nhiễm trùng năng. Bảng 4: Kết quả tắc mạch điều trị. Số lượng % Thành cơng kỹ thuật 16 100% Thành cơng điều trị 13 81,25% BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tơi tập trung vào sự thành cơng về mặt kỹ thuật và lâm sàng của tắc mạch điều trị cho những bệnh nhân bị gãy khung chậu do chấn thương. Cĩ 14/16 trường hợp (chiếm 87,5%) trong nghiên cứu của chúng tơi, nguyên nhân chấn thương gãy khung chậu là do tai tại giao thơng. Đây cũng là nguyên nhân thường gặp nhất mà y văn đã nêu. Cả 16 bệnh nhân đều là đa thương. 14/16 trường hợp được chụp CT scan bụng –chậu trước TAE và 9/14 trường hợp ghi nhận cĩ hình ảnh thốt mạch. Hình ảnh thốt mạch trên CT scan giúp cho Bác sĩ DSA tiếp cận nhanh chĩng vị trí tổn thương mạch và cầm máu. Vì thế, nên chụp CT scan bụng –chậu cho những bệnh nhân gãy khung chậu nếu tình trạng cho phép. Tắc mạch tạm thời là lý tưởng trong chảy máu chậu do chấn thương bởi vì nĩ cho phép sự tái thơng mạch máu sau khi lành. Spongel là chất thuyên tắc tạm thời lý tưởng trong điều trị chảy máu chậu. Trong tất cả 16 bệnh nhân, chúng tơi đều sử dụng Spongel làm chất thuyên tắc. Tuy nhiên, chúng tơi phải tắc chọn lọc bằng keo sinh học Histoacrynyl cho 4 bênh nhân vì với vết rách động mạch tương đối lớn, cầm máu thất bại với Spongel. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ thành cơng mặt kỹ thuật 100% tương ứng với các báo cáo trong y văn trước đĩ (95–100%)(1). 3/16 trường hợp tử vong hiếm 18,75% cũng tương ứng với các báo cáo được cơng bố trước đây (13– 47%)(1). Thành cơng điều trị được định nghĩa là sự ổn định huyết động mà khơng cần can thiệp phẫu thuật trong vịng 30 ngày(5). Trong nghiên cứu của chúng tơi thành cơng điều trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 233 là 81,25 %. Tỉ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác (81-95%)(3). Một lần nữa, nghiên cứu của chúng tơi cho thấy rằng tắc mạch điều trị cho bệnh nhân gãy khung chậu do chấn thương là một thủ thuật an tồn. Khơng cĩ biến chứng nào được ghi nhận, 2 trường hợp tử vong là do suy đa cơ quan và nhiễm trùng nặng. KẾT LUẬN Nghiên cứu này, bước đầu cho thấy chụp mạch và tắc mạch điều trị là kỹ thuật an tồn, hiệu quả, dễ dàng cầm máu nhanh chĩng tại các vị trí đang chảy máu. Kỹ thuật này nên được thực hiện cho những bệnh nhân gãy khung chậu do chấn thương cĩ huyết động khơng ổn định hoặc/và cĩ dấu thốt mạch trên CT scan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barentsz MW, Vonken EPA, Van Herwaarden JA, Leenen LPH, Mali WPTM, Van den MAAJ (2011), Clinical Study Clinical Outcome of Intra-Arterial Embolization for Treatment of Patients with Pelvic Trauma. Radiology Research and Practice (Online); ISSN 2090-195X; Ref.: 42071331, INIS Vol. 42, INIS Issue 32. p.7. 2. Chen HY et al (2008). Arterial Embolization for Controlling lifethreateningTraumatic Pelvic Hemorrhage. 3. Frevert S, Dahl B, Lưnn L (2008). Update on the roles of angiography and embolisation in pelvic fracture, Injury 39(11): 1290-4. 4. Geeraerts T, Chhor V, Cheisson G, Martin L, Bessoud B, Ozanne A, Duranteau J (2007). Clinical review: Initial management of blunt pelvic trauma patients with haemodynamic instability. Crit Care. 2007 Feb 12. doi: 10.1186/cc5157; 11(1): 204. 5. Jeffrey J. Wong and Anne C. Roberts (2006). Embolization and Pelvic Trauma. Vascular Embolotherapy - A Comprehensive Approach Volume 2. P 59 68. 6. Kaufman JA, Waltman AC (2006). Angiographic Management of Hemorrhage in Pelvic Fractures. Abrams' Angiography: Interventional Radiology, 2nd Edition, P 1005 1018. 7. Lindahl J (2007). The role of angiographic embolization in bleeding pelvic fractures. Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 30; 114 SOT 2. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017