Đánh giá hiệu quả phương pháp nội soi mật tụy ngược dòng đặt ống thông mũi – mật (ENBD) trong nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 60 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG ĐẶT ỐNG THÔNG MŨI – MẬT (ENBD) TRONG NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT CẤP TÍNH DO SỎI ỐNG MẬT CHỦ Tạ Văn Ngọc Đức*, Nguyễn Ngọc Tuấn*, Nguyễn Văn Hùng*, Nguyễn Khôi*, Trần Quang Trình*, Bùi Mạnh Côn**. TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi ống mật chủ có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, khởi đầu là những biến chứng cấp tính như nhiễm trùng đường mật, viêm mủ đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, sốc nhiễm trùng đường mật; đây là những biến chứng nặng gây đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. Ngày nay, kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) phát triển trên khắp thế giới và được sử dụng như là phương pháp điều trị chính trong bệnh lý sỏi ống mật chủ cũng như biến chứng nhiễm trùng đường mật. Kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), dẫn lưu đường mật trong bệnh lý nhiễm trùng đường mật do sỏi đường mật thường được thực hiện bằng đặt ống thông mũi mật (Endoscopic NasoBiliary Drainage – ENBD) có nhiều ưu điểm hơn đặt stent nhựa (Endoscopic Retrograde Biliary Drainage – ERBD). Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính khả thi, hiệu quả và an toàn của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng đặt ống thông mũi mật (ENBD) trong nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Thời gian nghiên cứu: 01/2011 đến 12/2013. Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng do sỏi ống mật chủ không đáp ứng với điều trị nội khoa tại khoa HSCC 1 BV Bình Dân có chỉ định giải áp đường mật bằng nội soi mật tụy ngược dòng. Kết quả: Chúng tôi áp dụng kỹ thuật giải áp đường mật bằng nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) đặt ống dẫn lưu mũi mật cho 75 bệnh nhân nhiễm trùng đường mật cấp do sỏi ống mật chủ trong thời gian nghiên cứu . Giới tính: có 27 bệnh nhân nam (36%) và 48 bệnh nhân nữ (64%).Tuổi: nhỏ nhất là 23 tuổi, lớn nhất là 93 tuổi, trung bình 58,85 ± 18,92 tuổi . Sốc nhiễm trùng đường mật: có 1 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, 2 bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng và 3 bệnh nhân có thể rơi vào dọa sốc nhiễm trùng đường mật. Trong 67 bệnh nhân chúng tôi chụp hình được đường mật: 52 bệnh nhân lấy được 1 phần sỏi , đặt ống dẫn lưu mũi mật, sau đó bệnh nhân được làm NSMTND lần 2 (sau ≥ 3 ngày để lấy hết sỏi mật). Trong đó có 2 bệnh nhân phải làm NSMTND lần 3 mới lấy hết sỏi; 15 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ - ống gan chung lớn (> 25mm) hoặc vừa có sỏi lớn vừa nhiều sỏi không tán sỏi qua NSMTND được chúng tôi thoát lưu dịch mật nhiễm trùng, và đặt ống dẫn lưu mũi mật giải áp đường mật. Tuy nhiên, có 4 bệnh nhân tự ý rút ống dẫn lưu mũi mật nên được phẫu thuật khẩn sau 2 – 6 giờ 11 bệnh nhân còn lại được phẫu thuật lấy sỏi , đặt ống dẫn lưu kehr sau 24 giờ làm NSMTND. Tỉ lệ thành công: Giải áp đường mật thành công hoàn toàn bằng NSMTND: 52/75 = 69,3%, Giải áp đường mật ban đầu thành công bằng NSMTND (11 bệnh nhân sau đó được phẫu thuật lấy sỏi do sỏi to): 63/75 = 84%. Tỉ lệ thất bại: do không đặt được guidewire vào đường mật: 8/75 = 10,7%, do bệnh nhân tự ý rút sonde mũi mật: 4/75 = 5,3%. Biến chứng: Có 4 bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau NSMTND cấp cứu 3 bệnh nhân viêm tụy cấp mức độ nhẹ, được điều trị nội khoa trong 3 – 5 ngày , 1 bệnh nhân bị viêm tụy cấp mức độ vừa, được điều trị nội khoa trong 8 ngày. Không có bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử trong nghiên cứu này. Kết luận: Nội soi mật tụy ngược dòng có vai trò quan trọng và là phương pháp được chọn để điều trị sỏi ống mật chủ hiện nay. Nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ là 1 cấp cứu thường gặp, nội soi mật tụy * Bệnh Viện Bình Dân ** Bệnh Viện An Bình Tác giả liên lạc: ThS.BS. Tạ Văn Ngọc Đức ĐT: 0903887782 Email: khoansth@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 61 ngược dòng đặt ống thông mũi mật (ENBD) là phương pháp điều trị nhẹ nhàng, có hiệu quả và độ an toàn cao để dẫn lưu đường mật khi điều trị nội khoa nhiễm trùng đường mật thất bại. Từ khóa: Tắt nghẽn đường mật cấp tính, nội soi mật tụy ngược dòng, ống thông mũi mật, ống mật chủ. ABSTRACT EVALUATIONS THE EFFICACY OF ENDOSCOPIC NASOBILIARY DRAINAGE (ENBD) IN ACUTE OBSTRUCTIVE CHOLANGITIS DUE TO COMMON BILE DUCT STONES Ta Van Ngoc Đuc, Nguyen Ngoc Tuan, Nguyen Van Hung, Nguyen Khoi, Tran Quang Trinh, Bui Manh Con * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 60 - 67 Background: Acute obstructive cholangitis, especially supportive cholangitis due to common bile duct stones, is an emergency that can cause septic shock with a high mortality and morbidity. Biliary drainage is the cornerstone of the treatment of acute cholangitis, which is achieved by means of endoscopic drainage, percutaneous transhepatic drainage and surgery. Recent advances in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) have made the effective treatment of acute obstructive cholangitis in a minimally invasive method. Aim: the purpose of this study was to evaluate the usefulness and safety of endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) in the treatment of acute cholangitis due to common bile duct stones. Methods: Between January 2011 and December 2013, 75 patients underwent emergency endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to treat acute cholangitis due to common bile duct stones with a nasobiliary catheter. Results: Our study have 75 patients: 27 males (36%) and 48 females (64%) with average ages is 58.85 ± 18.92. We performed successful ERCP for 67/75 patients, 52 patients had opportunity stone extraction and nasobiliary catheter drainage in emergency ERCP. After some days, they underwent scheduled ERCP for complete stone extraction 15 patients had nasobiliary catheter drainage in emergency ERCP because of large stone (>25mm). 11 patients underwent scheduled surgery for stone extraction after some days 4 patients underwent emergency surgery because of accidental removal of nasobiliary catheter when they were confused ENBD successful ratio. Complete ENBD and stone extraction: 52/75 = 69.3% . Emergency ENBD: 63/75 = 84%. ENBD unsuccessful ratio. Unsuccessful cannulation of the common bile duct: 8/75 = 10.7 %. Accidental removal of nasobiliary catheter: 4/75 = 5.3 % . Complication: 3 patients had mild acute pancreatitis and 1 patient had moderate acute pancreatitis . Conclusion: ERCP have an important role in treatment of common bile duct stones ENBD is an effective, safety treatment for patients with acute obstructive cholangitis due to common bile duct stones. Keywords: acute obstructive cholangitis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP), nasobiliary catheter, common bile duct stones ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc mật do sỏi đường mật là bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến ở nước ta, trong đó đa số là sỏi ở ống mật chủ - ống gan chung, có thể kèm theo sỏi đường mật trong gan(8,9).Sỏi đường mật hay gặp nhất là sỏi ống mật chủ có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, khởi đầu là những biến chứng cấp tính như nhiễm trùng đường mật, viêm mủ đường mật, viêm phúc mạc mật, sốc nhiễm trùng đường mật, chảy máu đường mật; đây là những biến chứng nặng gây đe dọa đến tính mạng bệnh nhân(8).Nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp tại BV Bình Dân.Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP – Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) được áp dụng đầu tiên tại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 62 BV Bình Dân vào năm 1993 và đã điều trị thành công nhiều bệnh lý đường mật(9). Kỹ thuật lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng đã góp phần điều trị thành công bệnh lý sỏi đường mật, giúp bệnh nhân tránh được cuộc phẫu thuật để lấy sỏi và hồi phục sức khoẻ nhanh,trở lại làm việc, sinh hoạt bình thường trong thời gian rất ngắn (1,2,5). Đặc biệt, đối với những bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng kèm bệnh lý nội khoa khác gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật thì phương pháp giải áp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng sẽ là lựa chọn điều trị hiệu quả và nhẹ nhàng cho bệnh nhân(1,2,3,4,6,10). Tại BV Bình Dân trước đây đã có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của nội soi mật tụy ngược dòng trong bệnh lý sỏi đường mật nhưng chưa có công trình nào đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong cấp cứu trên những bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng(9). Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính khả thi, hiệu quả và an toàn của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng đặt ống thông mũi mật (Endoscopic NasoBiliary Drainage – ENBD) trong nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả các trường hợp (Case series study). Thời gian nghiên cứu Từ 01/2011 đến 12/2013. Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng do sỏi ống mật chủ không đáp ứng với điều trị nội khoa tại khoa HSCC 1 BV Bình Dân có chỉ định giải áp đường mật bằng nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) . Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Triệu chứng lâm sàng: tam chứng Charcot (đau hạ sườn P, sốt, vàng da). Cận lâm sàng: các xét nghiệm huyết học, sinh hoá và hình ảnh cho thấy có dấu hiệu nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ - sỏi ống gan chung (SA, CT scans, MRCP). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã được cắt bán phần dạ dày,có hẹp môn vị,hẹp tá tràng D1 – D2 Bệnh nhân có tình trạng viêm phúc mạc, viêm túi mật hoại tử kèm theo, hôn mê . Vật liệu Hệ thống máy nội soi tá tràng ống kính ở mặt bên . Các dụng cụ thông vào đường mật: dây dẫn (giudewire), dây cắt cơ vòng, rọ tán sỏi cơ học(Basket Mechanical Lithotripsy) , rọ lấy sỏi thông thường (Dormia). Ống dẫn lưu mũi – mật Wilson – Cook (dài 2400mm, đường kính 7 Fr, có 5 lỗ quanh đầu ống dẫn lưu). Máy XQ có màn tăng sáng (C- arm), máy cắt đốt điện . Phương pháp thực hiện Bệnh nhân được thực hiện NSMTND tại phòng mổ với 2 ê kíp: Ê kíp nội soi: 1 Bác Sĩ và 2 kỹ thuật viên khoa Nội Soi Tiêu Hóa. Ê kíp gây mê: 1 Bác Sĩ và 1 kỹ thuật viên khoa Gây Mê Hồi Sức. 1 Kỹ thuật viên X – Quang vận hành máy C – arm . Tiêu chuẩn thành công Về mặt kỹ thuật: thông được catheter vào ống mật chủ, có thể cắt cơ vòng Oddi, đặt được ống thông mũi - mật lên cao trên chỗ tắc mật do sỏi để giải áp đường mật và ống dẫn lưu ra mật hằng ngày trong thời gian hậu phẫu. Về mặt triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân giảm sốt, mạch giảm, huyết áp tăng so với trước khi làm NSMTND (ở ngày hậu phẫu 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 63 Về mặt cận lâm sàng: số lượng Bạch Cầu trong máu ,Bilirubin máu đều giảm so với trước khi làm NSMTND (ở ngày hậu phẫu 1) Theo dõi bệnh nhân: bệnh nhân sau khi được giải áp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng sẽ được hồi sức và điều trị ổn tình trạng nhiễm trùng, chuẩn bị cho lần điều trị triệt để như lấy hết sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng hay qua phẫu thuật mở/ nội soi ổ bụng. Theo dõi ống thông mũi - mật: số lượng và màu sắc dịch mật, có bị nghẹt ống hay không? Nếu có nghẹt ống thì bơm rửa nhẹ bằng nước ấm để thông ống dẫn lưu mũi mật lại . KẾT QU Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu Giới tính và tuổi Có 75 bệnh nhân trong nghiên cứu. Giới tính : 27 bệnh nhân nam (36%) và 48 bệnh nhân nữ (64%) . Tuổi: nhỏ nhất là 23 tuổi, lớn nhất là 93 tuổi, trung bình 58,85 ± 18,92 tuổi . Bảng 1: Bảng phân bố độ tuổi và giới trong nghiên cứu Độ tuổi Nam Nữ Tổng số Tỉ lệ % 20 – 29 2 1 3 4% 30 – 39 6 6 12 16% 40 – 49 4 8 12 16% 50 – 59 6 4 10 13,33% 60 – 69 2 10 12 16% 70 – 79 5 9 14 18,67% 80 – 89 1 8 9 12% ≥ 90 1 2 3 4% Tổngsố 27 48 75 100% Tiền căn phẫu thuật đường mật Bảng 2: Tỉ lệ tiền căn phẫu thuật đường mật Tiền căn phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ % Không có 34 45,3% Cắt túi mật đơn thuần 9 12% Mở OMC lấy sỏi ± cắt túi mật 20 26,7 Mở OMC lấy sỏi + ERCP lấy sỏi tái phát sau đó 5 6,7 Chỉ được làm ERCP lấy sỏi 7 9.3 Tổng số 75 100% Bảng 3 :Bảng phân bố số bệnh nhân với số lần phẫu thuật đường mật và số lần ERCP lấy sỏi Số lần ERCP lấy sỏi Tổng số bệnh nhân 0 1 2 3 4 Số lần phẫu thuật đường mật 0 34 5 0 1 1 41 1 21 2 1 0 1 25 2 4 0 0 0 0 4 3 2 0 0 0 0 2 4 1 0 0 1 0 2 5 1 0 0 0 0 1 Tổng số 63 7 1 2 2 75 Qua 2 bảng trên, chúng tôi có 34 bệnh nhân chưa được làm phẫu thuật hay ERCP điều trị sỏi mật, 9 bệnh nhân đã được cắt túi mật do sỏi túi mật đơn thuần. Như vậy, còn 32 bệnh nhân đã được làm phẫu thuật hay ERCP lấy sỏi đường mật, tỉ lệ bệnh nhân có sỏi đường mật tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi là 32/75 = 42,66 %. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện Tri giác Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều còn tỉnh táo khi nhập viện, không bị lơ mơ hay hôn mê . Huyết áp Thấp nhất 70 mmHg, cao nhất 170 mmHg, trung bình 118,4 ± 17,2 mmHg. Bảng 4: huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện Huyết áp lúc nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 80 mmHg 1 1,33% 80 – 89 mmHg 2 2,67 % 90 – 99 mmHg 3 4 % 100 – 130 mmHg 58 77,33 % > 130 mmHg 11 14,67 % Tổng số 75 100% Như vậy, có 1 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, 2 bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng và 3 bệnh nhân có thể rơi vào dọa sốc nhiễm trùng đường mật. Nhiệt độ Bảng 5:Nhiệt độ bệnh nhân lúc nhập viện Nhiệt độ lúc nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 38 o C 14 18,7 % 38 - 39 o C 40 53,3 % 39 – 40 o C 20 26,7 % Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 64 Nhiệt độ lúc nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ % > 40 o C 1 1,3 % Tổng số 75 100% Vàng da có 46 bệnh nhân vàng da – vàng mắt , 12 bệnh nhân chỉ bị vàng mắt không vàng da, 17 bệnh nhân không vàng da không vàng mắt . Kháng sinh điều trị nhiễm trùng đường mật lúc nhập viện Bảng 6: Kháng sinh điều trị lúc nhập viện Kháng sinh điều trị lúc nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ % Cephalosporin III 23 30,7 % Cephalosporin III + Aminoglycoside 15 20 % Cephalosporin III + Metronidazole 26 34,7 % Imipenem 11 14,6 % Tổng số 75 100 % Thời gian điều trị hồi sức nội khoa trước khi làm NSMTND Nhanh nhất là 02 giờ, lâu nhất 72 giờ, trung bình 12,45 ± 11,7 giờ . Bảng 7: thời gian điều trị nội khoa trước khi NSMTND Thời gian điều tri nội khoa trước NSMTND Số bệnh nhân Tỉ lệ % 2 giờ 2 2,6 % 3 – 6 giờ 29 38,7 % 7 – 12 giờ 17 22,7 % 13 – 24 giờ 20 % 24 giờ 7 9,3 % Tổng số 75 100 % Kết quả NSMTND giải áp đường mật Đặt được thông catheter vào đường mật và chụp hình đường mật Chúng tôi đặt được guidewire, thông catheter vào đường mật và chụp hình đường mật ở 67 bệnh nhân, còn 8 bệnh nhân không đặt được guidewire do dị dạng vùng nhú Vater (nhú Vater nằm trong túi thừa tá tràng D2 lớn, nhú Vater nằm lệch vị trí so với camera ống soi , xơ hẹp nhú Vater) . NSMTND lấy được sỏi và đặt ống thông mũi - mật Trong 67 bệnh nhân chúng tôi thông được catheter vào đường mật: 52 bệnh nhân lấy được 1 phần sỏi , đặt ống thông mũi - mật, sau đó bệnh nhân được làm NSMTND lần 2 (sau ≥ 3 ngày để lấy hết sỏi mật). Trong đó có 2 bệnh nhân phải làm NSMTND lần 3 mới lấy hết sỏi . 15 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ - ống gan chung lớn (> 25mm) hoặc vừa có sỏi lớn vừa nhiều sỏi không tán sỏi qua NSMTND được chúng tôi thoát lưu dịch mật nhiễm trùng, và đặt ống thông mũi - mậtgiải áp đường mật Tuy nhiên, có 4 bệnh nhân tự ý rút ống thông mũi - mậtnên được phẫu thuật khẩn sau 2 – 6 giờ. 11 bệnh nhân còn lại được phẫu thuật lấy sỏi , đặt ống dẫn lưu kehr sau 24 giờ làm NSMTND. Tình trạng bệnh nhân sau làm NSMTNDđặt ống thông mũi - mậtở ngày hậu phẫu 1 Nhiệt độ Bảng 8: nhiệt độ bệnh nhân sau NSMTND Nhiệt độ sau NSMTND Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 37,5 o C 50 18,7 % 37,5 - 38 o C 11 53,3 % 38 – 39 o C 2 26,7 % Tổng số 63 100 % Dùng phép kiểm chi bình phương ( 2 test) so sánh nhiệt độ bệnh nhân trước và sau khi làm NSMTND , kết quả p < 0,001, như vậy sự khác biệt về nhiệt độ bệnh nhân trước và sau NSMTND có ý nghĩa thống kê, NSMTND dẫn lưu mũi - mật làm giảm nhiệt độ bệnh nhân hiệu quả. Dịch mật qua ống thông mũi mật Ít nhất 50 ml, nhiều nhất 150 ml, trung bình 97,6 ± 23 ml. Mạch Chậm nhất 78 lần/ phút, nhanh nhất 140 lần/ phút , trung bình 88.2 ± 9,6 lần / phút. Huyết áp tâm thu Thấp nhất 90 mmHg, cao nhất 160 mmHg, trung bình 116,8 ± 11,7 mmHg. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 65 Bạch cầu trong máu Thấp nhất 4970/mm3 , cao nhất 28500/mm3, trung bình 11640 ± 4357,5/mm3. Bilirubin trong máu toàn phần Thấp nhất 4,7 µmol/dl , cao nhất 223 µmol/dl, trung bình 56,7 ± 47,1 µmol/dl . Bilirubin trực tiếp trong máu Thấp nhất 4 µmol/dl , cao nhất 156 µmol/dl, trung bình 39,1 ± 36 µmol/dl . So sánh với tình trạng bệnh nhân trước NSMTND , dùng phép kiểm T – test chúng tôi có kết quả sau . Bảng 9:So sánh tình trạng bệnh nhân trước và sau NSMTND Tình trạng bệnh nhân Trước NSMTND Sau NSMTND P Mạch 97,3 ± 11,2 88,2 ± 9,6 < 0,001 Huyết áp 117,5 ± 16,9 116,8 ± 11,7 0,748 Bạch cầu 16343 ± 5866,8 11623 ± 4357,5 < 0,001 BilirubinTP 90,4 ± 67,7 56,7 ± 47,1 < 0,001 BilirubinTT 69,1 ± 57,1 39,1 ± 36 < 0,001 Sự khác biệt về huyết áp tâm thu bệnh nhân trước và sau NSMTND không có ý nghĩa thống kê là do trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (huyết áp < 80 mmHg) và 2 bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng (huyết áp 80 – 90 mmHg), nên sự khác biệt về huyết áp trước và sau NSMTND không đáng kể . Sự khác biệt giữa mạch, bạch cầu, bilirubin toàn phần – trực tiếp trong máu bệnh nhân trước và sau NSMTND có ý nghĩa thống kê. Điều trị cho những bệnh nhân không làm NSMTND được 8 bệnh nhân chúng tôi không đặt ống thông vào đường mật được phẩu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr, nhanh nhất là 01 giờ sau NSMTND , chậm nhất là 06 giờ sau NSMTND. Nhờ phẫu thuật kịp thời và hồi sức tích cực nên bệnh nhân hồi phục, không có trường hợp nào tử vong. Biến chứng Có 4 bệnh nhân bị viêm tụy cấp sau NSMTND cấp cứu , tỉ lệ 5,33%. 3 bệnh nhân viêm tụy cấp mức độ nhẹ, được điều trị nội khoa trong 3 – 5 ngày . 1 bệnh nhân bị viêm tụy cấp mức độ vừa, được điều trị nội khoa trong 8 ngày . Không có bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử hay tử vong trong nghiên cứu . BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu: Cũng như các nghiên cứu về bệnh sỏi mật của các tác giả trong và ngoài nước, các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có các đặc điểm gần tương tự(3,8,9,4,5,6,7,10). Số bệnh nhân nữ chiếm đa số (64%) , gần gấp đôi số bệnh nhân nam (36%). Độ tuổi thường gặp là trên 50 tuổi (64%), còn nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi là 50,67%, ngoài ra có 2 bệnh nhân trên 90 tuổi. Tỉ lệ sỏi đường mật tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức độ cao 42,66%, nhiều hơn một chút so với tỉ lệ sỏi đường mật tái phát chung của nước ta là 20 – 40 %, có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi còn ít bệnh nhân. Kết quả thực hiện Tình trạng bệnh nhân khi thực hiện NSMTND Chúng tôi có 1 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, 2 bệnh nhân dọa sốc nhiễm trùng và 3 bệnh nhân có thể rơi vào dọa sốc nhiễm trùng đường mật. Nếu tính cả 6 bệnh nhân này thuộc nhóm sốc và dọa sốc nhiễm trùng chiếm tỉ lệ 8%. So với các nghiên cứu của các tác giả Gul Javid, Ru – ling Zhang, M.K Goenka(3,4,10) , tỉ lệ này từ 10 – 20 %. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ về kỹ thuật gây mê – hồi sức trước trong và sau khi phẫu thuật kết hợp với dùng kháng sinh mạnh theo phương pháp “ xuống thang ” ngay từ đầu, việc phẫu thuật hay NSMTND điều trị cho những bệnh nhân sốc nhiễm trùng đường mật có thể tiến hành khẩn ngay, không cần phải trì hoãn 1 thời gian hồi sức tích cực nội khoa như trước đây Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 66 nữa, nên tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng đường mật đã giảm đi rất nhiều(2,8,5,6). Thời gian điều trị nội khoa trước khi làm NSMTND Chúng tôi tiến hành NSMTND khẩn cho 2 bệnh nhân sốc – dọa sốc nhiễm trùng đường mật sau khi nhập viện 2 giờ và 29 bệnh nhân (38,7%) nhiễm trùng đường mật sau 3 – 6 giờ nhập viện. Theo Tokyo Guidelines(6), các tác giả Nhật Bản khuyến cáo nên thực hiện NSMTND giải áp đường mật càng sớm càng tốt cho những trường hợp nhiễm trùng đường mật nặng trong vòng 6 giờ sau khi nhập viện, chậm nhất là 12 giờ. Còn đối với những trường hợp nhiễm trùng đường mật mức độ vừa thì khuyến cáo được đưa ra là nên can thiệp trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, tốt nhất là quanh khoảng 12 giờ. Theo nhận xét của chúng tôi trong mẫu nghiên cứu, những bệnh nhân nhiễm trùng đường mật với vàng da vàng mắt rõ và sốt quanh 39oC thì nên can thiệp NSMTND sớm trong vòng 6 giờ vì thường điều trị kháng sinh không hiệu quả. Đặt được thông catheter vào đường mật 67/75 bệnh nhân được chúng tôi đặt được guidewire, thông cathetervào đường mật, tỉ lệ 89,3%. 8 bệnh nhân không đặt guidewire vào đường mật được do dị dạng vùng nhú Vater (nhú Vater nằm trong túi thừa tá tràng D2 lớn, nhú Vater nằm lệch vị trí so với camera ống soi , xơ cứng nhú Vater). Tỉ lệ thành công tương đương với các tác giả ở Ấn Độ, Trung Quốc, Hồng Công, Nhật Bản khoảng 90%(2,3,6,7,10). NSMTND giải áp đường mật 67 bệnh nhân được đặt guidewire và chụp hình đường mật, chúng tôi lấy được 1 phần sỏi mật, thoát lưu được dịch mật nhiễm trùng, bơm rửa nhẹ đường mật sạch mủ mật (25 bệnh nhân có mủ mật) và đặt ống thông mũi - mật giải áp . 52 bệnh nhân được điều trị thành công bằng NSMTND lần thứ 2, thứ 3 lấy sỏi còn lại sau ≥ 3 ngày. Cũng như các tác giả khác trên thế giới(1,2,3,4,6,10) , chúng tôi không cố gắng lấy hết sỏi mật trong khi NSMTND cấp cứu, chỉ lấy phần sỏi ở đoạn cuối ống mật chủ, làm thông thoáng đoạn 1/3 dưới ống mật chủ - Oddi để dịch mật có thể tự thoát xuống tá tràng hay thoát qua ống thông mũi - mật. Rút ngắn thời gian NSMTND cấp cứu, thuốc gây mê được sử dụng với liều lượng ít. Bệnh nhân được hồi sức tích cực sau NSMTND cấp cứu, điều trị ổn định các bệnh nội khoa kèm theo và chuẩn bị kỹ để được thực hiện NSMTND lần 2, lần 3 sau đó nhằm lấy hết sỏi đường mật. 11 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ - ống gan chung lớn (> 25mm) hoặc vừa có sỏi lớn vừa nhiều sỏi không tán sỏi qua NSMTND, được chúng tôi thoát lưu dịch mật nhiễm trùng và đặt ống dẫn lưu mũi mật. Những bệnh nhân này đều cải thiện được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như bớt sốt, mạch giảm, bạch cầu - bilirubin trong máu giảm. Sau đó, những bệnh nhân này được phẫu thuật lấy sỏi đường mật và dẫn lưu Kehr. Theo Tokyo Guidelines(6), các tác giả khuyến cáo không nên cố gắng tán sỏi hay lấy những viên sỏi lớn trong những trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng đường mật nặng mà chỉ cần làm sạch đường mật, thoát lưu hết mủ mật , có thể cắt cơ vòng Oddi để dịch mật thoát xuống tá tràng tốt hơn, rút ngắn thời gian làm NSMTND càng sớm càng tốt. Khi bệnh nhân ổn định, có thể hội chẩn để quyết định phương pháp điều trị tối ưu cho những bệnh nhân có sỏi đường mật lớn này như tán sỏi qua ống nội soi con (baby scope)(7) , lấy sỏi qua da, phẫu thuật lấy sỏi (mở hay nội soi). Tại Bệnh Viện Bình Dân, chúng tôi thường dẫn lưu giải áp đường mật đối với bệnh lý nhiễm trùng đường mật do sỏi bằng đặt ống dẫn lưu mũi mật (Endoscopic NasoBiliary Drainage - ENBD) hơn là đặt stent nhựa (Endoscopic Retrograde Biliary Drainage – ERBD) vì: Ưu điểm của dẫn lưu mũi mật: theo dõi lượng mật dẫn lưu ra được, ghi nhận tính chất dịch mật cấy dịch mật tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ bơm rửa đường mật, bơm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 67 rửa ống dẫn lưu mũi mật, tránh tắc nghẽn ống dẫn lưu . Nhược điểm của stent nhựa: tuột stent vào tá tràng, stent di lệch và trôi hẳn lên ống mật chủnếu stent bị nghẹt thì không bơm rửa thông stent được. Những bệnh nhân được đặt stent nhựa mà ở các tỉnh ở xa hay quên tái khám theo hẹn để rút stent, nếu thời gian trên 2 tháng thìstent nhựa sẽ là tác nhân gây tạo sỏi trong lòng ống mật chủ gây ra tắc mật tái phát. Tránh những trường hợp bệnh nhân muốn được xuất viện sau khi hết tình trạng nhiễm trùng đường mật do được đặt stent nhựa giải áp trong cấp cứu nhưng vẫn còn sỏi trong ống mật chủ . Hiện nay trên thế giới, các tác giả vẫn còn tranh luận nên dùng kỹ thuật nào để dẫn lưu giải áp đường mật cho những trường hợp nhiễm trùng đường mật nặng(2,3,4,6,10).Theo Tokyo Guidelines(6), các tác giả đưa ra những quan điểm đồng thuận rằng: Dùng kỹ thuật ENBD hay ERBD tùy thuộc vào kỹ năng của người thực hiện NSMTND, quan trọng là phải chắc chắn rằng sẽ dẫn lưu đường mật hiệu quả. Một số tác giả vừa đặt stent nhựa vừa đặt ống dẫn lưu mũi – mật nhưng chúng tôi cho rằng cách này tốn nhiều thời gian trong khi tình trạng bệnh nhân nặng, cần phải kết thúc thủ thuật sớm. KẾT LUẬN Nội soi mật tụy ngược dòng có vai trò quan trọng và là phương pháp được chọn để điều trị sỏi ống mật chủ hiện nay. Nhiễm trùng đường mật cấp tính do sỏi ống mật chủ là 1 cấp cứu thường gặp, nội soi mật tụy ngược dòng đặt ống thông mũi - mật (ENBD) là phương pháp điều trị nhẹ nhàng, có hiệu quả và độ an toàn cao để dẫn lưu đường mật khi điều trị nội khoa nhiễm trùng đường mật thất bại . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Behrns KE, Ashley SW, Hunter JG, David CL (2008): Early ERCP for gallstone pancreatitis: for whom and when ?, Journal of Gastrointestinal Surgery, Vol 12, pp 629 – 633. 2. Cotton PB, Joseph L (2005): Advanced Digestive Endoscopy: ERCP, Blackwell Publishing Ltd, first published 3. Goenka M.K, Bhasin D.K, Kochhar R, Nagi B, Rungta U, Das K, Singh K (1997): Endoscopic Nasobiliary Drainage in the Management of Acute Cholangitis: An Experience in 143 Patients, Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, Vol 3, pp 161 – 170 4. Javid G, Ali ZS, Suhail K, Gulzar GM et al (2010): Surgery versus Endoscopic Nasobiliary Drainge for Acute Obstructive Suppurative Cholangitis due to Choledocholithiasis – A Prospective Randomized Trial , Journal of Digestive Endoscopy, vol 1: pp 8 – 13 5. Lukens FJ, Howell DA, Sunil U, Sheth SG (2009): ERCP in very elderly: Outcomes among patients older than eighty, Digestive Disease Science, Vol 10, pp 784 – 788 6. Nagino M, Tadahiro T, Yoshifumi K, Yuji N, Yamashita Yuichi et al (2007): Methodsand timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines, J Hepatobiliary Pancreat Surg, 14: 68 – 77 7. Nakajima M, Kenjiro Y, Eisai C, Hidekazu M (1997): Endoscopic Sphincterotomy and mechanical basket lithotripsy for management of difficult common bile duct stones, Journal Hepato- Biliary – Pancreatology Surgery, 4: pp 5 – 10. 8. Nguyễn Đình Hối (2002): Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi mật, tạp chí ngoại khoa – hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, Huế 9 – 10/5/2002, trang 5 – 19 9. Phạm Xuân Hội, Nguyễn Ngọc Tuấn, Nguyễn Cao Cương (1998): Nội soi mật tụy ngược dòng và cắt cơ vòng Oddi để lấy sỏi sót đường mật sau mổ, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật Bệnh viện Bình Dân số 9: trang 130 – 137 10. Ru–ling Z, Cheng L, Xiao – bo C, Hang Z, Feng Z, Xin – jian W (2013): Comparision of the safety and effectiveness of endoscopic biliary decompression by nasobiliary catheter and plastic stent placement in acute obstructive cholangitis, Swiss Medical Weekly, 143: w13823. Ngày nhận bài báo: 03/08/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/08/2016 Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016