Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật vùng ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 547 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU MỔ CỦA GÂY TÊ NGỒI MÀNG CỨNG TRONG PHẪU THUẬT VÙNG NGỰC Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Văn Chinh*, Trần Đỗ Anh Vũ*, Đào Thị Bích Phương** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp gây tê ngồi màng cứng (NMC) trong và sau phẫu thuật vùng ngực. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 36 bệnh nhân (BN) phẫu thuật vùng ngực tại Bệnh viện Quận Thủ Đức Thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, can thiệp lâm sàng. Bệnh nhân được chuẩn bị chu đáo, như trường hợp gây mê phẫu thuật lớn; tiền mê, khởi mê và tiến hành gây tê ngồi màng cứng với thuốc tê Bupivacaine 0,1% phối hợp Fentanyl 2mcg/ml, liều bolus 10 ml tiếp theo duy trì 4 - 6 ml/giờ tới 48 – 72 giờ sau mổ. Kết quả: Thực hiện giảm đau trong và sau mổ cho 36 bệnh nhân được phẫu thuật vùng ngực, với thuốc tê Bupivacaine 0,1% phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl 2 mcg/ml truyền 4 - 6ml/giờ; tất cả bệnh nhân đều đáp ứng tốt, bệnh nhân cảm thấy hài lịng, rất ít phản ứng khơng thuận lợi. Đây là phương pháp giảm đau hiệu quả, nên áp dụng phương pháp giảm đau này rộng rãi cho người bệnh. Kết luận: Phương pháp giảm đau với gây tê khoang ngồi màng cứng, sử dụng thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl mang lại hiệu quả chắc chắn, giúp bệnh nhân mau hồi phục và bệnh nhân hài lịng hơn. Từ khĩa: Giảm đau với gây tê ngồi màng cứng, biến chứng sau mổ. ABSTRACT EVALUATING OF BUPIVACAINE-FENTANYL EPIDURAL ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE ABDOMINAL SURGERY Nguyen Van Chung, Nguyen Van Chinh, Tran Đo Anh Vu, Dao Thi Bich Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 547 - 554 Background: To evaluate the effects of bupivacaine-fentanyl epidural analgesia for post-operative abdominal surgery. Materials and Methods: 36 patients undergoing thoracic surgery at Thu Duc hospital, from March 2015 to March 2016. Prospective, crossection, clinical intervention. Patients were prepared by making epidural analgesia with Bupivacaine 0.1% plus Fentanyl 2mcg/ml. Results: Analgesia was evaluated with epidural analgesia. Patients were assessed with pain score and pain score recorded by nurses, vital signs and side effects during the first 48 - 72 hours. All patients achieved good analgesia with pain score lowe at rest and during cough. However, patients were more satisfied with epidural analgesia. The side effects were in acceptable range. The application of techniques depends on human and equipment resources. Conclusions: Epidural analgesia and general anesthesia to provide good analgesia, patient satisfaction and recovery. Bupivacaine - Fentanyl with epidural analgesia provides superior analgesia, reduced opioid requirement. Keywords: Epidural analgesia, postoperative complications. * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh; ** Bệnh viện Hùng Vương Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: GS Nguyễn Văn Chừng ĐT: 0906376049 Email: chunggmhs@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 548 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau đớn trong thời gian phẫu thuật và sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật vùng ngực rất dữ dội, gây cho bệnh nhân nhiều hệ lụy; nên giảm bớt đau trong và sau mổ luơn là vấn đề quan trong mà người làm cơng tác Gây Mê Hồi Sức luơn tìm cách can thiệp; chúng tơi thực hiện nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng trên những bệnh nhân phẫu thuật chương trình can thiệp vùng ngực. Sau khi được tư vấn, giới thiệu về những phương pháp giảm đau trong và sau mổ, bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhĩm nghiên cứu sẽ được thực hiện gây tê ngồi màng cứng (NMC) để giảm đau. Chọn tất cả những bệnh nhân tuổi từ 18 – 80 tuổi, cĩ phân loại ASA I, II; được phẫu thuật chương trình, vùng ngực. khơng thực hiện với những bệnh nhân cĩ tiền sử dị ứng với thuốc gây tê hoặc thuốc giảm đau họ á phiện (opioid), hoặc bệnh nhân khơng đồng ý gây tê ngồi màng cứng. Phương pháp giảm đau NMC với thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương nhĩm morphinique, giảm thời gian chăm sĩc BN của điều dưỡng, nhất là các phẫu thuật lớn. Phương pháp giảm đau này áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, nhưng tại Việt Nam hiện chưa được chú ý nhiều(8) và chưa cĩ nhiều nghiên cứu về phương pháp giảm đau trong và sau phẫu thuật với gây tê ngồi màng cứng. Vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu là đánh giá hiệu quả của phương pháp giảm đau đường ngồi màng cứng (NMC) trong và sau phẫu thuật vùng ngực. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: - Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của GTNMC với Bupivacaine phối hợp Fentanyl trong và sau phẫu thuật vùng ngực. - Đánh giá độ an tồn, tai biến, biến chứng của phương pháp giảm đau NMC trong và sau phẫu thuật vùng ngực. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp: Tiền cứu, cắt ngang, thực hiện lâm sàng. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quận Thủ Đức Thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân phẫu thuật vùng ngực, ASA I – II. Khơng cĩ bệnh lý tim mạch nặng, suy gan, suy thận. Tiêu chuẩn loại trừ: Dị ứng hay tiền căn dị ứng thuốc tê, dị ứng opioid. Chức năng đơng máu bất thường, đang sử dụng thuốc chống đơng. Nhiễm trùng vùng chọc dị cột sống, dị dạng cột sống. Phương pháp vơ cảm Gây mê tồn thể: Tiền mê Midazolam, Fentanyl. Khởi mê: Thuốc mê tĩnh mạch Propofol, dãn cơ Rocuronium. Đặt nội khí quản; hơ hấp kiểm sốt với máy thở Omeda. Duy trì: Thuốc mê hơ hấp Isoflurane, hay Sevoflurane. Kiểm báo đa mơ thức: mạch, điện tim, huyết áp, độ bão hịa SpO2. Gây tê ngồi màng cứng: bệnh nhân tư thế ngồi, hay nằm nghiêng. Vị trí chích: Ngực 7 – 8, đường giữa Xác định khoang NMC bằng phương pháp mất sức cản. Luồn catheter vào khoang NMC hướng lên phía đầu khoảng 2 – 3cm, tối đa 4cm. Trong thời gian mổ, bệnh nhân được gây tê NMC truyền liên tục thuốc tê bupivacaine và thuốc giảm đau trung ương Fentanyl với bơm tiêm điện (Perfusor FM, cơng ty B.Braun), được giảm đau với Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2 mcg/ml, liều chích trực tiếp (bolus) đầu: 10 ml/ lần; thời gian chích: khoảng 2 phút; tiếp sau đĩ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 549 lượng thuốc được truyền liên tục: 4 – 6 ml/giờ; Sau mổ, ghi nhận sinh hiệu, điểm an thần, mức độ đau, điểm vận động, và các dấu hiệu tác dụng phụ như buồn nơn, nơn, run, ngứa hoặc bí tiểu vào các thời điểm sau mổ: 0 – 2 – 4 – 6 – 12 – 18 – 24 (giờ). Ngồi các thời điểm trên, bất cứ khi nào bệnh nhân cĩ các diễn biến bất thường đều được ghi nhận và xử trí. Bệnh nhân được đánh giá mức độ nơn Mức 0 = khơng nơn; Mức 1 = nơn ít; Mức 2 = nơn vừa; Mức 3 = nơn nhiều; Mức 4 = nơn rất nhiều. Đánh giá mức độ đau: Mức 0 = khơng đau; Mức 1 = đau ít; Mức 2 = đau vừa; Mức 3 = đau nhiều; Mức 4 = đau khơng chịu nổi. Đánh giá mức độ an thần: Mức 0 = tỉnh táo; Mức 1 = ngủ, thức dậy dễ khi gọi, nĩi chuyện; Mức 2 = ngủ, thức dậy dễ khi lay gọi; Mức 3 = ngủ sâu, khĩ đánh thức, phản ứng chậm chạp. Đánh giá mức độ vận động (theo thang điểm của Bromage cải biên) Mức 0 = co đầu gối và cổ bàn chân bình thường. Mức 1 = co đầu gối yếu, co lịng bàn chân bình thường. Mức 2 = khơng co đầu gối được, cĩ thể gập bàn chân được. Mức 3 = khơng thể co đầu gối và bàn chân. Trước mổ, bệnh nhân được thăm khám tiền mê thường quy, được tư vấn về phương pháp giảm đau trong và sau mổ với truyền thuốc vào khoang NMC. Bệnh nhân được tiền mê với diazepam 0,1 mg/kg vào tối trước ngày mổ. Trước mổ bệnh nhân được đặt đường truyền TM và truyền dung dịch Lactated Ringer’s 10 ml/ kg. Bệnh nhân vào phịng mổ, được đặt catheter ngồi màng cứng tại khoảng Ngực 6 – 7, ngực 7 – 8, tiêm liều thử 2 ml Lidocaine 2% + Adrenaline 1/100.000 để xác định vị trí catheter: Nếu đầu catheter vào khoang dưới màng nhện, thuốc tê Lidocaine với nồng độ 2% sẽ làm bệnh nhân liệt 2 chân; nếu đầu catheter vào lịng mạch mạch máu, nồng độ Adrenaline 1/100.000 sẽ làm mạch của bệnh nhân tăng nhanh tức thì. Bệnh nhân được gây mê tồn thể với ống nội khí quản; duy trì mê với thuốc mê hơ hấp Sevoflurane hoặc Isoflurane. Trước mổ khoảng 5 phút, BN được giảm đau trong và sau mổ với Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2 mcg/ml ngồi màng cứng liều bolus 10 ml, tiếp theo truyền liên tục 4 – 6 ml/giờ. Khi kết thúc cuộc mổ, bệnh nhân được rút ống nội khí quản, khi hơ hấp tốt. Can thiệp khi huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg hoặc mạch chậm dưới 45 lần/ phút. Khi tần số hơ hấp dưới 10 lần / phút, mức độ an thần sâu, SpO2 dưới 92%; cần cho bệnh nhân thở dưỡng khí (oxy) qua mask, nên chích thuốc giảm đau và thuốc hĩa giải nếu cần. Nếu bệnh nhân buồn nơn, hoặc nơn, tiêm mạch Metoclopramide 10 mg. Phân tích, thống kê dữ liệu bằng chương trình SPSS 13,0. Dùng Student’s -test để phân tích các biến liên tục, bao gồm các dấu hiệu của BN, lượng thuốc giảm đau. Giá trị p < 0,05 được xem là cĩ ý nghĩa thống kê. Các biến liên tục được biểu diễn bằng giá trị trung bình (± độ lệch chuẩn) hoặc trung vị. Theo dõi BN trong và sau mổ Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, ECG, SpO2, ETCO2. Đánh giá hiệu quả giảm đau lúc nghỉ và lúc ho trong và sau mổ theo thang điểm 10 (VAS), nhịp thở và huyết động ở các giờ thứ 2, 6, 12, 24, 36, 48. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 550 Theo dõi, xử trí tác dụng phụ, tai biến và biến chứng: buồn nơn, ĩi, bí tiểu, suy hơ hấp, giảm huyết áp, dị cảm, ngứa... Tiêu chuẩn đánh giá giảm đau sau mổ: Giảm đau tốt: tương ứng mức độ 0 - 2 (VAS); Giảm đau trung bình: tương ứng mức độ 3 - 4 (VAS); Giảm đau kém: tương ứng 5 - 10 (VAS). KẾT QUẢ Từ tháng 3 năm 2015 đến tháng 3 năm 2016, tại bệnh viện Quận Thủ Đức Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tơi thực hiện phẫu thuật vùng ngực trên 36 BN với phương pháp vơ cảm gây tê ngồi màng cứng với thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl kết hợp gây mê tồn thể trong thời gian phẫu thuật; với phương pháp gây tê ngồi màng cứng được duy trì để giảm đau sau mổ thời gian từ 48 – 72 giờ; tất cả bệnh nhân đều hài lịng với phương pháp giảm đau hiệu quả này Bảng 1. Những dữ liệu (số BN - %) Tuổi 34 – 40 41 – 50 51 – 60 61 – 70 71 – 81 BN 6 (16,6) 7 (19,4) 9 (24,7) 6 (16,6) 8 (12,7) Nam Nữ Tổng cộng Giới: (%) 11 (32,7) 25 (67,3) 36 Cân nặng (kg ) 57,4 ± 9,6 48,7 ± 8,1 Chiều cao (cm) 159,8 ± 8,0 159,1 ± 6,4 ASA I (%) 13 (36,1) 11 (30,5) 24 II (%) 3 (8,3) 6 (16,6) 9 III (%) 1 (2,7) 2 (5,4) 3 Bảng 2. Bệnh lý cần phẫu thuật (số BN - %) Nam Nữ Tổng cộng Bướu vú 1 (2,7) 16 (44,4) 17 U phổi, u màng phổi 5 (13,7) 4 (11,0) 9 U trung thất 3 (8,3) 1(2,7) 4 U thực quản 2 (5,4) 00 2 Sau mổ bệnh nhân được giảm đau với truyền dung dịch giảm đau vào khoang NMC. Trong 24 giờ đầu, khơng cĩ bệnh nhân nào cĩ nhịp thở dưới 10 lần/ phút, khơng cĩ bệnh nhân nào cĩ SpO2 dưới 94%. Huyết động ổn định, khơng cĩ bệnh nhân nào cĩ mạch chậm hoặc bị tụt huyết áp. Mức độ an thần của BN luơn ở mức 0, 1 và 2: nghĩa là khơng cĩ BN nào cĩ tình trạng ngủ sâu, khĩ đánh thức. Vì phẫu thuật lớn nên tất cả BN trong nhĩm nghiên cứu đều được đặt ống thơng tiểu trong 24 giờ sau mổ nên chúng tơi khơng đánh giá tác dụng phụ gây bí tiểu của thuốc giảm đau. Bảng 3. Tác dụng khơng mong muốn. Tác dụng phụ BN (%) Buồn nơn 4 (11,0) Lạnh run 2 (5,4) Ngứa 1 (2,7) Bệnh nhân (BN) đánh giá tốt phương pháp giảm đau qua đường NMC với điểm đau trung bình gần với mức độ tốt. Hầu hết BN đánh giá tốt với phương pháp điều trị đau cho họ và khơng cĩ BN nào khơng hài lịng với phương pháp giảm đau Ngồi màng cứng (NMC) này. 20 40 60 80 100 120 140 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 Thời gian H A ,M HATT HATTr Mạch Biểu đồ 1. Thay đổi về huyết động trong lúc mổ của BN Chú thích: T1: BN vừa lên phịng mổ; T2: Sau chích Lidocaine /NMC; T3: Sau dẫn mê và đặt NKQ; T4: Sau Bupi-Fent/ NMC; T5: Trước khi rạch da; T6: Sau khi rạch da; T7: Trước khi kẹp ống NKQ; T8: Sau khi kẹp ống NKQ; T9: Cuối cuộc mổ. Huyết động: huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), và mạch của BN dao động trong giới hạn cho phép trong suốt thời gian phẫu thuật. Huyết động: huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), và mạch của BN ít thay đổi trong suốt thời gian 48 giờ sau phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 551 0 20 40 60 80 100 120 140 2g 6g 12g 24g 36g 48g HATT HATTr Mạch Biểu đồ 2. Thay đổi về huyết động sau mổ của BN NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Gây tê ngồi màng cứng (GTNMC) là một phương pháp gây tê vùng, bằng cách đưa một lượng thuốc tê thích hợp vào khoang ngồi màng cứng (NMC), thuốc tê sẽ tác dụng vào rễ thần kinh, tạo ra tình trạng giảm đau hồn hảo nhất; khoang NMC bắt đầu từ lổ chẩm đến khoang cùng cụt, vì vậy phương pháp GTNMC cĩ thể thực hiện để giảm đau cho hầu hết những vùng da của thân thể; với những tính chất căn bản của nĩ, và sử dụng nồng độ thích hợp, thuốc tê sẽ ngăn chận hầu hết cảm giác từ ngồi vào, kể cả sự vận động của những sợi thần kinh; vì vậy nên phương pháp giảm đau với dùng thuốc tê để gây tê những sợi thần kinh này sẽ cho hiệu quả chắc chắn nhất, với tính chất ngăn cản cảm giác hơn là làm liệt vận động của thuốc tê Bupivacaine; vì những lý do nêu trên việc sử dụng thuốc này để giảm đau mang tính thuyết phục; trong khi muốn làm liệt vận động, tức muốn làm cho cơ mềm nên dùng thuốc tê Bupivacaine cĩ nồng độ cao hơn, nhưng khi sử dụng thuốc tê Bupivacaine nồng độ cao đủ để làm liệt vận động, sẽ dễ đưa đến ngộ độc thuốc tê, nhất là khi thuốc tê Bupivacaine đi và mạch máu một lượng lớn; thuốc tê Bupivacaine là thuốc tê rất độc cho tim (cardiotoxic), nếu bị ngộ độc rất khĩ điều trị, phải dùng tim – phổi nhân tạo kết hợp với dùng dung dịch Lipid emulsion đúng liều lượng. Vì vậy, muốn làm mềm cơ nên sử dụng thuốc tê Lidocaine sẽ cĩ tác dụng tốt hơn, ngồi tác dụng giảm đau tại chỗ, giảm đau tồn thân, tác dụng gây mê, Lidocaine cịn cĩ tác dụng ổn định màng tế bào, tác dụng chống rối loạn nhịp tim rất hiệu quả, chỉ cần liều khoảng 1 mg/ kg TLCT, Lidocaine sẽ cắt đứt rối loạn nhịp; vì vậy chúng ta nên sử dụng Lidocaine trong giảm đau nhiều hơn nữa. Qua nghiên cứu bước đầu 36 bệnh nhân (BN), thực hiện giảm đau trong và sau phẫu thuật vùng ngực với truyền liên tục hỗn hợp thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl cho hiệu quả tốt: huyết động ổn định, chỉ số hơ hấp ít dao động, mức độ giảm đau tốt; tất cả bệnh nhân (BN) đều hài lịng về phương pháp giảm đau mà họ được áp dụng, khơng cĩ những tác dụng khơng mong muốn trầm trọng như ngộ độc thuốc tê do chích thuốc tê vào mạch máu, hay gây tê tủy sống tồn thể do làm thủng màng cứng, để hạn chế những tai biến này cần phải tuân thủ chặt chẽ những quy định về gây tê ngồi màng cứng (NMC), phải thử để xác định khơng chích thuốc tê vào mạch máu hay bơm thuốc tê vào khoang dưới màng nhện(7,10); hay tụ máu ngồi màng cứng là những tai biến nặng cần quan tâm đề phịng và cĩ những biện pháp đề phịng và xử trí thích hợp và hiệu quả. Phẫu thuật vùng ngực là phẫu thuật gây đau đớn nhiều nhất bởi vì ngồi đặc tính đau do phản ứng viêm, do tổn thương cấu trúc giải phẫu gây ra, thêm vào đĩ, khi thở lồng ngực di động, mà bệnh nhân phải luơn luơn thở nên gây đau đớn nhiều hơn, vai trị của vật lý trị liệu trước mổ giúp người bệnh thở bụng, cơ hồnh di chuyển nhiều, trong khi đĩ lồng ngực ít di động sẽ ít gây đau, nhưng muốn cĩ hiệu quả do động tác thở bụng hay thở ngực để vùng ngực hay vùng bụng ít di động cần phải tập cho bệnh nhân quen thở ngực hay thở bụng từ trước khi phẫu thuật. Trong thời gian đầu sau mổ, người ta thường quan tâm nhiều nhất đến đau sau phẫu thuật lồng ngực và phẫu thuật vùng bụng trên. Vì vậy sau mổ ở những vùng này gây ảnh hưởng nhiều đến các cơ quan, ảnh hưởng trong tồn cơ thể, nhất là hệ hơ hấp cũng như hệ thần kinh – nội tiết vì cĩ ảnh hưởng quan trọng đến tồn bộ hoạt động của cơ thể. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 552 Mức độ đau khi hít sâu – ho tiêu chí đánh giá chính khi điều trị đau sau mổ cho bệnh nhân (BN). Vì bệnh nhân cần phải tập vật lý trị liệu nhất là tập thở và ho để cải thiện chức năng hơ hấp sau mổ. Đặc biệt với mức độ đau khi hít sâu – ho dưới mức đau vừa, BN cĩ thể tự tập các động tác vận động mà khơng cần người giúp đở, chỉ cần thường xuyên nhắc nhở, khuyến khích BN. Các nghiên cứu đều cho thấy khi BN vận động sớm sẽ hồi phục sớm, nhu động ruột cĩ lại nhanh, tránh được các biến chứng hậu phẫu như viêm phổi, xẹp phổi, viêm tắt tĩnh mạch, loét... Ngồi việc nhắc nhở BN tập, nhân viên y tế cịn khuyên nhủ BN rằng việc tập thở, vận động khơng ảnh hưởng đến vết mổ cịn giúp ích cho quá trình lành vết thương nữa. Vì mặc dù đã được giải thích trước mổ nhưng đa số BN lo lắng rằng sự vận động sẽ làm cho vết thương khơng dính vào với nhau được và cĩ thể làm bung chỉ vết mổ. Trong điều trị đau cổ điển, khi đau BN được cho thuốc qua đường tiêm bắp gây đau đớn cho bệnh nhân, thời gian tiềm phục chậm, thời gian thuốc tác dụng thay đổi từng bệnh nhân, theo thuốc trong máu. Austin và cộng sự(1) nhận thấy ở trên cùng một bệnh nhân khi cho Meperidine tiêm bắp nhiều lần, nồng độ đỉnh của thuốc thay đổi gấp 2 lần và thời gian đạt được nồng độ đích thay đổi gấp 3 lần. Cũng trong nghiên cứu này tác giả nhận thấy giữa các BN nồng độ đỉnh cĩ thể thay đổi gấp 5 lần và thời gian tiềm phục cĩ thể khác nhau gấp 7 lần. Cùng với những lần tiêm thuốc này, nồng độ thuốc tối thiểu đạt hiệu quả giảm đau dao động khoảng 35% khi tiêm thuốc ngắt quãng mỗi 4 giờ. Phương pháp giảm đau NMC được hình thành dựa trên giả thuyết tồn tại một vịng phản hồi âm tính: Khi cảm thấy đau, BN sẽ cần thuốc giảm đau; khi đau giảm xuống BN sẽ khơng cịn nhu cầu nữa. Vịng phản hồi này bị phá vỡ và gây nguy hiểm nếu điều dưỡng và thân nhân BN tham gia vào việc đưa thuốc vào người BN. Tương tự, nguyên tắc điều trị này cĩ thể đưa lại những tác dụng khơng mong muốn khi BN quyết định đưa nhiều thuốc vào người do những khĩ chịu khác khơng phải đau. Phương pháp này cĩ thể dùng bằng nhiều cách khác nhau như bơm thuốc từng lúc, từng liều vào khoang NMC, hay người bệnh tự điều khiển...; tất cả đều dựa trên một nguyên tắc là theo nhu cầu giảm đau cho Bệnh nhân. Tác giả Trần Ngọc Mỹ, Nguyễn Văn Chừng(4), nhĩm 1 giảm đau trong và sau mổ với gây tê ngồi màng cứng kết hợp thuốc tê Bupivacaine 0,17% và Fentanyl 15 mcg/ml; nhĩm 2 sử dụng phương pháp Bệnh nhân tự kiểm sốt đau (BNTKSĐ) qua đường TM với Morphine 1 mg/ ml, bolus 1 ml, thời gian khĩa 6 phút, tốc độ truyền cơ bản = 0 cho mức độ đau khi nghỉ trong 24 giờ đầu khi nghỉ là 3,61, BN cĩ mức độ đau ở dưới mức trung bình và gần với cảm giác đau nhẹ. Theo Robert B(9), nghiên cứu điều trị giảm đau sau phẫu thuật mổ cắt đại tràng, một nhĩm sử dụng Morphine cĩ mức độ đau khá cao > 50% trên thang độ VAS. Một nhĩm dùng Ropivacaine 0,2% – Fentanyl 2mcg/ml với tốc độ truyền cơ bản là 4 ml/giờ, bolus 2 ml/ lần, thời gian khĩa 15 phút; nhĩm này cĩ mức độ đau khi bệnh nhân ho rất tốt luơn ở mức đau ít. Nếu như BN cĩ đủ điều kiện để thực hiện cả 2 phương pháp điều trị đau, khơng cĩ chống chỉ định gây tê NMC và đồng ý áp dụng phương pháp giảm đau nào cũng được. Phương pháp gây tê NMC và gây mê tồn diện kết hợp được chọn trong việc áp dụng vơ cảm cho BN. Phương pháp vơ cảm cân bằng này mang lại nhiều lợi ích cho BN trong cả trong và sau mổ, nhất là chất lượng giảm đau sau mổ(11). Lượng thuốc giảm đau họ Á phiện cũng giảm rất nhiều khi chúng ta dùng thuốc đường ngồi màng cứng, đây là phương pháp giảm đau tiên tiến nhất. Tác giả Francois J. S, Jean-Marie AG(2) thực hiện giảm đau sau phẫu thuật khớp háng nhận thấy những bệnh nhân sử dụng phương pháp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 553 giảm đau ngồi màng cứng với hiệu quả giảm đau tốt hơn và bệnh nhân hài lịng cao hơn những bệnh nhân dùng phương pháp giảm đau qua đường tĩnh mạch, bệnh nhân tham gia tập vật lý trị liệu sau mổ tích cực hơn nên tránh được hầu hết những tai biến do nằm lâu, ít vận động đối với người lớn tuổi, như loét da, viêm phổi, viêm nhiễm đường tiết niệu và nhất là viêm tắt mạch máu do huyết khối. Qua các kết quả phân tích, nhận xét, bàn luận trên, chúng tơi nhận thấy phương pháp giảm đau ngồi màng cứng mang lại lợi ích tốt cho người bệnh. Tất cả bệnh nhân khơng những đạt được hiệu quả giảm đau tốt, mà người bệnh cịn hài lịng với phương pháp điều trị giảm đau này. Phương pháp giảm đau NMC giúp cho người bệnh chủ động được tự chăm sĩc của chính mình, giúp người bệnh thoải mái về tâm lý đồng thời hợp tác điều trị tốt. Phương pháp giảm đau NMC với hệ thống tiêm truyền tự động giúp nhân viên y tế giảm thời gian chăm sĩc BN về vấn đề đau. Để ứng dụng phương pháp này vào lâm sàng, như đã nĩi ở trên, cần phải đào tạo được đội ngũ nhân viên y tế cĩ kiến thức về điều trị đau và gây tê NMC. Triển khai phương pháp giảm đau NMC ở khoa phịng điều trị là một vấn đề được bàn luận nhiều(9). Qua khảo sát, người ta thấy việc điều trị đau được thực hiện ở phịng săn sĩc đặc biệt, phịng hồi tĩnh sau mổ, phịng theo dõi sát ở tại khoa phịng và thậm chí ở cả phịng bệnh bình thường. Điều này đặt ra nhiều vấn đề tranh cãi và cũng là một trong những khuyết điểm của phương pháp bệnh nhân tự kiểm sốt đau (BNTKSĐ). Phương pháp BNTKSĐ rất cần được theo dõi sát trong trong quá trình điều trị đau cho BN; mặt khác, máy mĩc sử dụng để thực hiện phương pháp BNTKSĐ cũng gây một số cản trở khiến BN khơng thể tập vận động nhiều hơn như đứng, đi lại, vận động và những vấn đề khác như vệ sinh cá nhân, ăn uống. Tại bệnh viện Quận Thủ Đức đã thực hiện những phẫu thuật vùng ngực, nhưng mới bước đầu thực hiện loại phẫu thuật khơng đơn giản này nên chưa đạt nhiều kinh nghiệm và chưa được sử dụng thường xuyên; về phương diện vơ cảm giảm đau trong và sau phẫu thuật, sử dụng thuốc tê phối hợp thuốc giảm đau trung ương đường ngồi màng cứng do mới thực hiện phương pháp giảm đau NMC, nên cịn hạn chế về việc theo dõi BN cũng như việc huấn luyện nhân viên y tế trong việc theo dõi, chăm sĩc BN, nên chúng tơi mới chỉ thực hiện phương pháp giảm đau này trước khi bắt đầu mổ và kéo dài trong một thời gian ngắn sau mổ, trong thời gian tới sẽ thường xuyên sử dụng phương pháp giảm đau cĩ nhiều ưu điểm này để BN được hưởng những tính chất ưu việt của sự tiến bộ của khoa học giảm đau. BN được theo dõi chặt chẽ 24 giờ sau khi rút bỏ catheter NMC, và được săn sĩc theo chế độ thường quy cho đến khi xuất viện(10). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân sau phẫu thuật vùng ngực, với phương pháp giảm đau ngồi màng cứng bằng truyền hỗn hợp dung dịch thuốc tê Bupivacaine phối hợp thuốc giảm đau trung ương Fentanyl; kết hợp gây mê tồn diện trong thời gian phẫu thuật, tại bệnh viện Quận Thủ Đức, chúng tơi nhận thấy: Phương pháp giảm đau NMC với thuốc tê Bupivacaine 0,1% phối hợp thuốc giảm đau Fentanyl 2 mcg/ml; trước lúc rạch da khoảng 5 phút chích bolus liều 10 ml, và truyền liên tục 4 ml/giờ, trong và sau phẫu thuật cho hiệu quả tốt, nhất là phương pháp giảm đau này giúp BN hồi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 554 phục sớm sau mổ. Tác dụng khơng mong muốn gây ra do phương pháp gây tê NMC trong giới hạn chấp nhận được; khơng gặp những tai biến nặng như tổn thương thần kinh cột sống, tụ máu NMC, ngộ độc thuốc tê, tê tủy sống tồn thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albright GA (1979). Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine..Anesthesiology, 51: 285 – 287; 2. Francois JS, Jean-Marie AG (1999). Postoperative analgesia after total hip arthroplasty: IV PCA with morphine, patient- controlled epidural analgesia, or continuos 3 – in - 1 block?: A prospective evaluation by our acute pain service in more than 1,300 patients. Journal of clinical anesthesia, 11: pp 550 - 554; 3. Graf BM, Abraham I, Martin E (2002). Differences in cardiotoxicity of Bupivacaine and Ropivacaine are the result of physicochemical and stereoelective properties. Anesthesiology. 96: 1427 - 1434; 4. Marco B et al. (2000). 0,2% ropivacaine with or without fentanyl for patient-controlled epidural analgesia after major abdominal surgery: A double-blind study. Journal of clinical anesthesia, 12: pp 292 - 297; 5. Nguyễn Thị Ngọc Đào, Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Anh Tuấn, (2007). Tai biến, biến chứng sau gây tê thần kinh trung ương, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 15 [1] tr. 319 – 326; 6. Nguyễn Văn Chừng (2011). Những thuốc thường dùng trong Gây Mê và Hồi Sức, Trong Gây Mê Hồi Sức Căn Bản. Nhà xuất bản Y Học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 259 – 289; 7. Nguyễn Văn Chừng, Bùi Ngọc Uyên Chi, Phan Tơn Ngọc Vũ, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Thị Hồng Vân, (2007). So sánh hiệu quả phương pháp bệnh nhân tự kiểm sốt đau với Bupivacaine-Fentanyl đường ngồi màng cứng và Morphine đường tĩnh mạch sau phẫu thuật lớn vùng bụng, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11 [1] tr. 01 – 09; 8. Phan Thị Hồ Hải, Lê Quốc Hải, (2005). Gây tê ngồi màng cứng liên tục trên bệnh nhân ung thư vú cĩ bệnh COPD, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9 [1] tr. 111 – 113; 9. Robert BS et al (2002). Comparison of ropivacaine - fentanyl patient - controlled epidural analgesia with morphine intravenous patient - controlled analgesia and recovery after open colon surgery. Journal of clinical anesthesia, 14: pp 571 - 577; 10. Tim M (2004). Epidural anaesthesia and analgesia in major surgery. Current anaesthesia and critical care, 15: pp 247 - 254; 11. Tourtier CP, Saissy JD (2003). Ropivacaine-induced cardiac arrest after periperal nerve block: Successfully resuscitation. Anesthesiology. 99: 1449 - 1451; 12. Trần Ngọc Mỹ. Nguyễn Văn Chừng. (2007). Hiệu quả của gây tê ngồi màng cứng bằng Bupivacaine và Fentanyl trong phẫu thuật lồng ngực, Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11 [1] tr. 57 – 62. 13. Weinberg G, Ripper R, Hoffman W (2003). Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine – induced cardiac toxicity. Reg Anesth Pain Med, 28: 198 – 202; Ngày nhận bài báo: 15/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018