Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai có phối hợp morphin tiêm tủy sống tại Bệnh viện Quốc tế Đồng Nai năm 2015

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 140 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ LẤY THAI CÓ PHỐI HỢP MORPHIN TIÊM TỦY SỐNG TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ ĐỒNG NAI NĂM 2015 Nguyễn Thị Hồng Vân*, Phan Thị Hồng Loan* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai có phối hợp morphin tiêm tủy sống tại Bệnh viện Quốc tế Đồng Nai năm 2015. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành trên 60 bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Quốc tế Đồng Nai từ tháng 6 đến tháng 11 năm 2015 chia đều ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm M: Gây tê tủy sống bằng Marcain và Fentanyl phối hợp với Morphin, nhóm K: Gây tê tủy sống bằng Marcain và Fentanyl không phối hợp với Morphin. Kết quả: Thời gian tác dụng giảm đau sau mổ nhóm M (23,33 giờ) kéo dài hơn nhóm K (2,83 giờ). Lượng Morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ của nhóm M (0,33 mg) ít hơn nhóm K (19,53 mg). Điểm đau VAS giờ thứ 3 ở nhóm M là 1,43 khi nghỉ và 1,79 khi vận động, thấp hơn nhóm K 3,33 khi nghỉ và 3,53 khi vận động. Tác dụng không mong muốn sau mổ: nôn, buồn nôn của nhóm M (0,33 %) ít hơn nhóm K (16,7%) với p< 0,05. Kết luận: Phối hợp Morphin tê tủy sống trong mổ lấy thai có tác dụng giảm đau kéo dài khoảng 23 giờ sau mổ và giảm được các tác dụng không mong muốn. Từ khóa: Giảm đau sau mổ, Morphine, Tê tủy sống, Mổ lấy thai. ABSTRACT EVALUATED THE EFFECT OF POSTOPERATIVE PAIN AFTER CESAREAN SECTION WITH INTRATHECAL MORPHIN IN DONG NAI INTERNATIONAL HOSPITAL 2015 Nguyen Thi Hong Van, Phan Thi Hong Loan *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 3 - 2016: 140 - 144 Objective: To assess the postoperative analgesic efficacy of intrathecal morphine in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia at Dong Nai International Hospital in 2015. Methods: Randomized prospective control trial in 60 patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia from June to November 2015 at Dong Nai International Hospital, were randomly divided into 2 groups: group M: spinal anesthesia using Marcain Spinal Heavy 0.5% and Fentanyl with Morphine added to spinal solutions, group K: spinal anesthesia using Marcain Spinal Heavy 0.5% and Fentanyl no with Morphine added to spinal solutions. Pain intensity was assessed using the Visual Analog Scale (VAS). Results: The time of postoperative analgesia of group M (23.33) is longer than group K (2.83). The using of Morphin in the first 24 hours after surgery in group M (0.33) and group K (19.53). VAS score at 3 hour was lower in group M (rest\mobile) 1.43\1.79 than group K (3.33\3.53). Postoperative nausea and vomiting are lower in group M (0.33%) than group K (16.7%), *p< 0,05: Conclusion: Addition intrathecal morphin in cesarean section with spinal anesthesia have postoperative analgesia last about 23 hours, and reduce unwanted effects compared. Keywords: Postoperative analgesia, Morphine, Spinal anesthesia, cesarean section. * Bệnh viện Quốc tế Đồng nai Tác giả liên lạc: ThS BSCKII Nguyễn Thị Hồng Vân ĐT 0903833645, Email: bshongvan_2013@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học 141 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ là một trong những lý do đầu tiên khiến người sản phụ lo lắng khi họ buộc phải trải qua một cuộc phẫu thuật. Đau cấp tính sau mổ khi không được kiểm soát tốt sẽ có nguy cơ chuyển thành đau mạn tính. Morphin tiêm tủy sống có tác dụng giảm đau hiệu quả kéo dài giúp sản phụ phục hồi nhanh, vận động sớm, mối quan hệ mẹ con được cải thiện tốt, giúp co hồi tử cung, tăng tiết sữa và đem lại sự hài lòng cho sản phụ. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước đã sử dụng phối hợp morphin tiêm tủy sống trong mổ lấy thai với những liều khác nhau ghi nhận với liều 100 mcg morphin có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau sau mổ và giảm các tác dụng không mong muốn(3,4, 6). Ở Đồng Nai chưa có số liệu cụ thể về giảm đau sau mổ lấy thai có phối hợp morphin tiêm tuỷ sống. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ lấy thai có phối hợp morphin tiêm tủy sống và xác định tỉ lệ các tác dụng không mong muốn của phương pháp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Những sản phụ có tinh thần tỉnh táo, đồng ý tham gia nghiên cứu, tình trạng sức khỏe ASA I, II, III, không có chống chỉ định gây tê tủy sống, không có chống chỉ định dùng morphin. Tiêu chuẩn loại mẫu Các sản phụ khó khăn trong giao tiếp, tiền sử hoặc hiện tại có rối loạn tâm thần kinh, các trường hợp có tai biến, biến chứng về phẫu thuật và gây mê, trong và sau mổ: chảy máu, tụt HA nặng, suy hô hấp... Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có đối chứng. Nghiên cứu 60 Sản phụ có chỉ định gây tê tủy sống bốc thăm ngẫu nhiên chia làm 2 nhóm. Nhóm M: Tê tủy sống 10 mg Marcain, 25 mcg fentanyl phối hợp 100 mcg morphin; Nhóm K: TTS 10 mg Marcain và 25 mcg fentanyl không phối hợp morphin. Cách tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị thuốc và phương tiện nghiên cứu: Marcain, Fentanyl và Morphini sulfas WZF 0,1% spinal, Bộ dụng cụ gây tê tủy sống. Thước đo độ đau VAS. Chuẩn bị bệnh nhân: Sản phụ trong nhóm nghiên cứu được giải thích, ký cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu, truyền dịch, hướng dẫn sản phụ cách sử dụng thước đo độ đau VAS. Tiến hành gây tê tủy sống tại phòng mổ: Gây tê tủy sống khe L3-4 bằng kim số 27G hoặc 29G vào khoang dưới nhện tiêm hỗn hợp thuốc gây tê theo nhóm M hoặc K. Sau mổ cả 2 nhóm được sử dụng: Voltaren 75mg và Perfalgan 1g xen kẽ mỗi 6 giờ. Khi VAS ≥ 4 tiến hành tiêm morphin tĩnh mạch từng liều nhỏ 2 mg và đánh giá lại sau mỗi 10 phút, cho đến khi VAS < 4 truyền tĩnh mạch morphin 0,2 mg/ ml x 5ml/ giờ, Khi VAS < 2 thì giảm liều morphin 3ml/ giờ. Biện pháp thu thập số liệu Các số liệu được thu thập qua thăm khám hỏi bệnh, theo dõi diễn biến lâm sàng và căn cứ hồ sơ bệnh án. Các yếu tố khảo sát Tuổi, chiều cao, cân nặng,thời gian mổ, thời gian giảm đau trung bình sau mổ, lượng Morphin sử dụng sau 24 giờ đầu sau mổ, điểm đau VAS, các tác dụng không mong muốn sau mổ. Xử lý và phân tích số liệu Bằng phần mềm thống kê SPSS 21. Các biến định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình ( ) và độ lệch chuẩn (± SD). Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỉ lệ phần trăm (%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 142 KẾT QUẢ Đặc điểm chung của sản phụ Bảng 1. Phân bố sản phụ theo tuổi, chiều cao, cân nặng. Bảng 2. Phân bố sản phụ theo thời gian mổ trung bình: Giá trị Nhóm M (n= 30) Nhóm K (n= 30) Thời gian mổ Trung bình (Phút) ± SD 41,67 ± 9,22 40,17 ± 6,62 Min - Max 25 – 65 30 – 60 Thời gian tác dụng giảm đau trung bình sau mổ Bảng 3: Thời gian tác dụng giảm đau trung bình sau mổ. Giá trị Nhóm M Nhóm K Thời gian giảm đau trung bình sau mổ (Giờ) ± SD 23,33± 1,94 2,83 ± 0,53 Min – Max 18 - 24 2 - 4 n 12 30 p < 0,05: có ý nghĩa thống kê Tổng lượng morphin trung bình sử dụng sau mổ 24 giờ Bảng 4: Tổng lượng morphin trung bình sử dụng sau mổ 24 giờ: Nhóm M (n = 30) Nhóm K (n= 30) Tổng lượng morphin TB sau mổ 24 giờ (mg) ± SD 0,33 ± 1,26 19,53 ± 0,86 Min - Max 0 – 5 18 – 20 Điểm đau VAS Bảng 5: VAS lúc nghỉ và VAS lúc vận động Thời điểm VAS lúc nghỉ VAS lúc vận động Nhóm M(n=30) Nhóm K(n=30) Nhóm M(n=30) Nhóm K(n=30) ± SD ± SD ± SD ± SD H1 0 ± 0 0,2 ± 0,40 0, ± 0,498 0,63±0,49 H2 0,8 ± 0,61 2,23±0,97 1,07±0,82 2,5 ±0,93 H3 1,43± 0,56 3,33±0,60 1,97±0,89 3,53±0,73 H4 1,73±0,58 2,87±0,57 2,33±0,80 3,1 ±0,30 H5 2,1 ± 0,60 2,97±0,78 2,6 ±0,54 3,00±0,00 H6 2,37±0,49 3,00±0,26 2,77±0,43 3,00±0,00 H12 2,5 ± 0,50 2,93±0,25 2,9±0,25 3,00±0,00 H18 2,93±0,45 2,93±0,25 3,07±0,25 3,0 ±0,00 H24 3,30±0,18 2,97±0,18 3,67±0,47 3,2±0,40 Các tác dụng không mong muốn sau mổ Bảng 7 Các tác dụng không mong muốn sau mổ Tác dụng không mong muốn Nhóm M Nhóm K P n % n % Ngứa 5 16,7 % 4 13,3 % P>0,05 Lạnh run 2 6.67% 1 3,33% P>0,05 Buồn nôn, nôn 1 3,33% 5 16,7% P<0,05 Tổng 30 100 30 100 BÀN LUẬN Đặc điểm chung của bệnh nhân Các đối tượng nghiên cứu được chọn khá đồng đều. Nhóm M: Các sản phụ có tuổi trung bình là 29,53, chiều cao trung bình là 155,13, cân nặng trung bình là 65,27, Nhóm K: Các sản phụ có tuổi trung bình là 29,13, chiều cao trung bình là 155,13, cân nặng trung bình là 65,23. Cả hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao, cân năng. Thời gian mổ trung bình ở 2 nhóm tương đương nhau, nhóm M (41,67) và nhóm K (40,17). Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khách quan. Thời gian tác dụng giảm đau sau mổ Thời gian tác dụng giảm đau sau mổ ở nhóm M (23,33 ± 1,94 giờ) trong đó sớm nhất là 18 giờ và lâu nhất > 24 giờ kéo dài hơn ở nhóm K là 2,83 ± 0,53 (giờ) trong đó sớm nhất là 2 giờ và lâu nhất là 4 giờ. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thế Lộc cho kết quả phối hợp 100 mcg morphin tê tủy sống trong mổ lấy thai có tác dụng kéo dài thời gian giảm đau sau mổ 23,23 giờ(4). So với nghiên cứu của Abboud T.K(1) kết hợp Bupivacain với 100 mcg Morphin thấy thời gian giảm đau hoàn toàn là 18,6 ± 0,9 giờ. Nghiên cứu của chúng tôi có thời gian giảm đau kéo dài tới Đặc điểm Giá trị Nhóm M (n= 30) Nhóm K (n= 30) Tuổi (năm) ± SD 29,53±4,02 29,13 ± 4,04 Min - Max 21 - 38 23 - 40 Chiều cao (cm) ± SD 155,13±2,27 155,13 ± 2,17 Min - Max 152 - 158 151- 160 Cân nặng (kg) ± SD 65,27± 5,47 65,23 ± 4,08 Min - Max 60 - 72 59 - 70 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học 143 23,33 giờ sau mổ có thể là do chúng tôi có phối hợp với các thuốc giảm đau không steroid (NSAID)sau mổ. Từ kết quả nghiên cứu này, kết hợp với một số nghiên cứu khác trong nước và nước ngoài, chúng tôi nhận thấy việc phối hợp Morphin trong gây tê tủy sống sẽ kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Sở dĩ có tác dụng như vậy là do sau khi tiêm vào tủy sống, Morphin tác động lên receptor mu ở lớp I sừng sau tủy sống bằng cách ức chế giải phóng một neuropeptide hưng phấn từ sợi C. ở tủy sống, thuốc sẽ theo 3 con đường: khuếch tán vào tủy gai và receptor, hấp thu vào mạch máu, khuếch tán trong dịch não tủy theo hướng cùng và hướng lên phía sọ não. Mức độ hấp thu thuốc từ dịch não tủy vào sừng sau tủy sống phụ thuộc vào đặc tính lý, hóa của thuốc, đặc biệt tính tan trong mỡ. Morphin là thuốc tan trong mỡ ít nhất trong các thuốc họ Morphin, ở trong dịch não tủy Morphin phân ly chỉ còn một lượng nhỏ gắn lên receptor phát huy tác dụng, phần còn lại tồn tại trong dịch não tủy nên nồng độ Morphin trong dịch não tủy giảm rất chậm, do đó kéo dài thời gian tác dụng giảm đau. Lượng morphin trung bình sử dụng sau mổ 24 giờ Lượng morphin trung bình sử dụng sau mổ 24 giờ ở nhóm M (0,33 ± 1,26 mg) ít hơn ở nhóm K (19,53 ± 0,860 mg). Trong nghiên cứu của Võ Văn Hiển nhóm bệnh nhân được TTS phối hợp 100mcg morphin sau mổ 24 giờ đã có lượng morphin tiêu thụ qua PCA là 2,2 ± 0,2(6). Kết quả này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi có thể do sau mổ chúng tôi có phối hợp thêm các thuốc giảm đau không steroid (NSAID). Điểm đau VAS khi nghỉ và khi vận động Điểm VAS giờ thứ 2, 3, 4 nhóm M thấp hơn nhóm K là do ở thời điểm này Marcain và fentanyl trong TTS đã hết tác dụng. Điểm VAS giờ thứ 5, 6,12,18 sau mổ xuống thấp cả 2 nhóm là do những sản phụ có điểm đau VAS ≥ 4 đều được tiêm và truyền tĩnh mạch bằng morphin do vậy ở thời điểm này điểm VAS của 2 nhóm không có sự khác biệt. Điểm VAS giờ thứ 24 sau mổ nhóm M cao hơn nhóm K điều này gợi ý cho chúng ta về thời gian tác dụng giảm đau trung bình của morphin TTS ở nhóm M là khoảng 24 h, còn ở nhóm K do vẫn duy trì morphin đường tĩnh mạch nên điểm đau VAS ở giờ 24 thấp hơn.Theo Nguyễn Văn Minh và CS, điểm đau VAS trung bình lúc nghỉ của bệnh nhân tiêm 0,3 mg morphin tủy sống giảm trong 24 giờ sau mổ, không có sự khác biệt so với nhóm chứng cùng sử dụng PCA morphin giảm đau sau mổ(5). Murphy PM chỉ ra ưu điểm của morphin tủy sống 200 mcg vì đã làm giảm điểm VAS tại các thời điểm 4,8, 12, 16, 20 giờ sau mổ thay khớp háng so với nhóm bệnh nhân không được tiêm morphin tủy sống. Tác dụng không mong muốn Nôn, buồn nôn ở nhóm M (3,33%) ít hơn ở nhóm K (16,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Kết quả nhóm M phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thế Lộc tỷ lệ nôn - buồn nôn ở nhóm có phối hợp 100mcg morphin tiêm tủy sống là 2,5 %(3). Các tác dụng không mong muốn khác có tỷ lệ đều ở cả 2 nhóm, Không có sản phụ nào bị suy hô hấp ở cả 2 nhóm, sự khác biệt không có nghĩa thống kê với p > 0,05. KẾT LUẬN Phối hợp Morphin tê tủy sống trong mổ lấy thai có tác dụng giảm đau kéo dài khoảng 23 giờ sau mổ và giảm được các tác dụng không mong muốn như suy hô hấp, nôn và buồn nôn sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abboud T.K, Dror A, Mosaad P, Zhu J, Mantilla M, Swart F, Gangolly J, Silao P, Makar A, Moore J et al (1988), “Mini-dose intrathecal Morphin for the relief of post- cesarean section pain: safety, efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide”, Anesth Analg, 67 (2), 137- 143. 2. Dahl. B, Jeppesen S, “ Intraoperative and postoperative analgesic effcacy and adverse effopt of Opiods in patien Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 144 undergoing Cesarean section with spinal anesthesia “ Anesthesiology 91, p 1919- 27. 3. Nguyễn Thế Lộc: “ Nghiên cứu phối hợp Bupivacain, Sulfentanil với Morphin trong gây tê tủy sống để cắt tử cung hoàn toàn đường âm đạo và giảm đau sau mổ ”, Báo cáo khoa học tại Đại hội gây mê hồi sức Việt Nam 2008, trang 32-37. 4. Nguyễn Thế Lộc (2013) “ Nghiên cứu hiệu quả của gây tê tủy sống bằng hỗn hợp Buvivacain 0,5% tỷ trọng cao- sufentanil – morphin liều thấp trong mổ lấy thai”. Luận án tiến sĩ y học. 5. Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh và CS (2006) “ Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ của morphin tủy sống trong mổ lấy thai”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, hội nghị gây mê toàn quốc, Tr 10-16. 6. Võ Văn Hiển (2013) “ Nghiên cứu gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin cho phẫu thuật thay khớp háng toàn phần” Luận văn thạc sĩ. Học viện Quân Y 103. Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 28/04/2016