Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi liên tục trên bệnh nhân thay khớp háng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 136 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI LIÊN TỤC TRÊN BỆNH NHÂN THAY KHỚP HÁNG Nguyễn Thị Thanh*, Nguyễn Nhựt Nam* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Giảm đau có vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nhân thay khớp háng. Tê thần kinh đùi là kỹ thuật đơn giản, hiệu quả và an toàn có thể áp dụng trên bệnh nhân thay khớp háng. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi liên tục trong phẫu thuật thay khớp háng. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, 84 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 09/2015 đến tháng 05/2016, được chia làm hai nhóm: gây tê thần kinh đùi (nhóm T) và nhóm morphin toàn thân (nhóm M). Ghi nhận điểm đau VAS, lượng morphine sử dụng, sinh hiệu và mức độ buồn ngủ, phong bế vận động vào các thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau mổ. Kết quả: Điểm đau VAS trung bình khi vận động của nhóm tê ở các thời điểm 24 giờ, 48 giờ giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với nhóm không tê. Liều morphin trung bình sau 24 giờ ở nhóm tê giảm 40% so với nhóm chứng. Không ghi nhận bất cứ tai biến hoặc tác dụng phụ nào xảy ra liên quan đến kỹ thuật và ngộ độc thuốc tê. Kết luận: Tê thần kinh đùi liên tục là phương pháp an toàn, giúp giảm đau hiệu quả và giảm các tác dụng phụ do sử dụng morphin. Từ khóa: Tê thần kinh đùi, thay khớp háng, giảm đau. ABSTRACT EVALUATING THE EFFICACY OF POST-OPERATIVE ANALGESIA OF CONTINUOUS FEMORAL BLOCK IN PATIENTS WITH HIP REPLACEMENT Nguyen Thi Thanh, Nguyen Nhut Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 136 - 143 Background: Analgesia has an important role in outcome of patient with hip replacement. Femoral block is a simple, effective and safe technique for analgesia in hip replacement. Objectives: To evaluate the efficacy of post-operative analgesia of continuous femoral blocks in patients with his replacement. Methods: Clinical trial. From 09/2015 to 05/2016 at Nhan Dan Gia Dinh hospital, there were 84 patients with hip replacement. Patients were divided into 2 groups: group T with femoral block and group M with IV morphine. We recorded pain score (VAS), amount of morphine, vital signs and sedation level, motor block at 1, 2, 6, 24 and 28 hours post operation. Results: The verbal analogue pain scores at movement in group T significantly improved at 24h, 48h (p< 0.001). The mean dose of morphine at 24h in group T were low 40% compared to group M. No complications or side effects related to procedure and local anesthetic toxicity were detected. * Bộ môn Gây mê Hồi sức, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Nhựt Nam ĐT: 0937688817 Email: nam_nguyen882006@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 137 Conclusion: Continuous femoral block is a simple, safe method, effective analgesia and reduces side effects of IV morphine. Keywords: Continuous femoral block, hip replacement, analgesia. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay tuổi thọ con người ngày tăng cao thì các bệnh lý chấn thương xương khớp thường gặp rất nhiều. Trong đó, số bệnh nhân phải mổ thay khớp háng ngày càng tăng. Phẫu thuật thay khớp háng đau kéo dài trong 2 - 3 ngày đầu sau mổ(5). Giảm đau không tốt có thể gây tác dụng có hại trên các cơ quan, ảnh hưởng xấu tâm lý và dẫn đến đau mạn tính. Khuynh hướng hiện nay là sử dụng giảm đau đa phương thức để tránh sử dụng morphine hoặc chỉ sử dụng morphine liều thấp nhất. Tê trục thần kinh có hạn chế về tác dụng phụ như tụt huyết áp, bí tiểu, tê cả hai chân. Vì những hạn chế của tê trục thần kinh nên tê thần kinh ngoại vi trong đó tê đám rối thắt lưng, tê thần kinh đùi được đề nghị để giảm đau cho phẫu thuật thay khớp háng. Đây là phương pháp giảm đau sau mổ có hiệu quả gần tương đương tê trục thần kinh, ít tác dụng phụ nên được sử dụng trong thay khớp háng một bên. Kỹ thuật gây tê thần kinh đùi đem lại tác dụng giảm đau sau mổ tốt khi kết hợp với giảm đau đa phương thức, giúp giảm được những tác dụng phụ bất lợi của nhóm thuốc giảm đau gây nghiện(11). Ở Việt Nam, chỉ có một số ít nghiên cứu được công bố về gây tê thần kinh đùi với máy kích thích điện đơn thuần, nên chúng tôi đặt ra việc gây tê thần kinh đùi liên tục dưới hướng dẫn siêu âm có giúp giảm đau sau mổ thay khớp háng so với việc chỉ dùng thuốc đường toàn thân. Với giả thuyết cho thuốc tê liên tục qua catheter thần kinh đùi sẽ làm giảm lượng thuốc morphine sử dụng sau mổ. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện Nhân Dân Gia Định với các mục tiêu sau: So sánh tổng lượng morphine trung bình sử dụng trong 24 giờ ở 2 nhóm bệnh nhân có gây tê thần kinh đùi và nhóm chỉ dùng thuốc đường toàn thân. So sánh mức độ đau của 2 nhóm khi nghỉ và khi vận động dựa vào thang điểm đau VAS. Xác định tỉ lệ tác dụng phụ và biến chứng của 2 nhóm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng một bên tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn bệnh Đồng ý tham gia nghiên cứu, không có chống chỉ định gây tê vùng. ASA I, II, III. Tiêu chuẩn loại trừ Dị ứng hay có chống chỉ định thuốc dùng trong nghiên cứu; bất thường về thần kinh cơ, thần kinh đùi hoặc cơ tứ đầu đùi cùng bên. Sa sút trí tuệ. Cỡ mẫu Chọn mẫu theo công thức tính cỡ mẫu: n= Trong đó: n : là cỡ mẫu nghiên cứu. α : mức ý nghĩa hay xác suất sai lầm loại 1, α được chọn là 5% (1-β) : Độ mạnh của nghiên cứu, được chọn là 80%. б2: Phương sai gộp. μ : Trị số trung bình cần kiểm định. Trong nghiên cứu trước đây của Marino(9) so sánh tê TK đùi với giảm đau sau mổ bằng morphine đường tĩnh mạch cho thấy lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ của: Nhóm tê TK đùi liên tục: 8,0 (6,5 – 9,5) mg. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 138 Nhóm chỉ sử dụng morphine: 11,9 (7,1 – 14,0) mg. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đặt ra giả thuyết sẽ giảm được 40% tổng liều morphine sử dụng nhóm bệnh nhân có tê liên tục thần kinh đùi, nghĩa là lượng morphine sử dụng ở nhóm tê bằng 60% so với nhóm với nhóm morphine (μ2 = 60% μ1) Do đó: б = 7,7 Z1 – α/2 = 1,96 Z1-β= 0,84 μ1- μ2 = μ1- 60% μ1 =40% μ1 = 40%x 11,9 = 4,76 n = 41,03 Cỡ mẫu tối thiểu tính được cho mỗi nhóm nghiên cứu là 42 bệnh nhân. Phương pháp tiến hành Chuẩn bị bệnh nhân Khám tiền mê, cung cấp phiếu thông tin cho bệnh nhân. Chuẩn bị phương tiện Bảng thu thập số liệu. Máy siêu âm Logi Q. Phương tiện theo dõi và thuốc dùng gây mê hồi sức. Bộ dụng cụ gây tê, kim gây tê vùng Contiplex 17G 50mm B.Braun. Thuốc tê bupivacaine 0,5% 20 ml, intralipid 20%. Các bước thực hiện Đối với bệnh nhân ở nhóm tê thần kinh đùi: tiến hành đặt catheter thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm phối hợp với máy kích thích thần kinh cơ. Tiếp cận thần kinh đùi in-plane bằng kim Tuohy 17G (Contiplex D -B Braun). Xác định đầu kim tiếp cận thần kinh đùi : hình ảnh trên siêu âm và có kích thích điện gây giật cơ tứ đầu đùi của máy dò thần kinh ở tần số 2 Hz và 100 - 300 μs có cường độ là 0,5mA. Ở vị trí kim Tuohy tối ưu, bơm 5ml - 10ml thuốc tê bupivacain 0,25% qua kim, sau đó của luồn catheter sâu 4 cm qua khỏi đầu kim. Để xác định vị trí đầu catheter, khí được lưu trong 3cm đầu xa của catheter sẽ cho hình ảnh catheter dưới siêu âm là tăng âm (màu trắng). Sau khi đầu catheter đạt được vị trí tối ưu dưới siêu âm, rút kim Tuohy ra và bơm 10 ml bupivacain 0,25%. Dán băng vô trùng catheter với băng keo opsite. 15 phút sau khi bơm đủ 15ml thuốc tê, nếu bệnh nhân giảm cảm giác ở mặt trước đùi so với chân bên kia khi kiểm tra với gòn cồn thì bệnh nhân được giữ lại trong nhóm nghiên cứu; ngược lại, nếu bệnh nhân không tê thì xem như đặt catheter thất bại và loại bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu. Trong phòng mổ, tất cả bệnh nhân được tê tủy sống để mổ thay khớp háng với liều fentanyl là 20mcg và 10 - 12mg bupivacaine 0,5%. Cuối cuộc mổ ghi lại thời gian kết thúc (to), sinh hiệu bệnh nhân. Ở phòng hậu phẫu, bệnh nhân được ghi nhận tri giác, đo mạch, huyết áp không xâm lấn, SpO2 mỗi giờ và hướng dẫn sử dụng morphine đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự kiểm soát ở cả hai nhóm (cài đặt bolus 1 mg, vận tốc cơ bản 0 mg, khóa mỗi 10 phút, giới hạn 0,2 mg/kg mỗi 4 giờ). Bệnh nhân thuộc nhóm có catheter: duy trì thuốc tê 0,15ml/kg/giờ bupivacaine 0,1%. Tất cả các bệnh nhân sau mổ đều được sử dụng paracetamol 1g/100ml truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ, ketorolac 30 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, bảo vệ dạ dày với omeprazol 40 mg tiêm tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân buồn nôn thì tiêm tĩnh mạch ondasetron 4 mg, mỗi 12 giờ. Sử dụng phiếu thu thập số liệu cho từng bệnh nhân, BN được hỏi, quan sát, đánh giá theo các thang điểm đau VAS, lượng morphine sử dụng, sinh hiệu và mức độ buồn ngủ, phong bế vận động vào các thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 6 giờ, 24 giờ và 48 giờ sau mổ. KẾT QUẢ Từ tháng 9 năm 2015 đến tháng 05 năm 2016, chúng tôi thực hiện được tổng cộng 84 trường hợp, trong đó nhóm T (tê thần kinh đùi) 42 trường hợp và nhóm M (morphine tĩnh mạch) 42 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 139 trường hợp. Sau đây là kết quả chúng tôi ghi nhận được: Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới, ASA Yếu tố Nhóm T TB ± ĐLC Nhóm M TB ± ĐLC p Tuổi (năm) 75,2±11,6 73,6 ± 12,1 0,5* Chiều cao (cm) 159,0± 7,2 161,5 ± 8,2 0,1* Cân nặng (kg) 54,1±13,2 50,7 ± 10,3 0,1* BMI (kg/m 2 ) 21,3 ± 2,7 20,5 ± 2,1 0,1* Giới † Nam 8 (9,5) 9 (10,7) 0,8‡ Nữ 34 (40,5) 33 (39,3) ASA (%) I 7 (8,4) 8 (9,5) 0,9‡ II 27 (32,1) 25 (29,8) III 8 (9,5) 9 (10,7) * T-test; TB: trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn † Tỉ lệ phần trăm ‡: Chi-Square test Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI, ASA của bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu. Các đặc điểm can thiệp: Thời gian trung bình thực hiện kỹ thuật tê thần kinh đùi liên tục trên 42 bệnh nhân là 12 ± 5,4 phút. Thời gian xác định dây thần kinh đùi 3 ± 1,6 phút. Hiệu quả giảm đau sau mổ Bảng 2: Lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ Morphine tiêu thụ (mg) Nhóm T TB ± ĐLC Nhóm M TB ± ĐLC p Giờ thứ 1 1,5 ± 1,0 2,1 ± 1,1 0,008* Giờ thứ 2 2,2 ± 1,4 4,4 ± 2,1 0,002* Giờ thứ 6 2,4 ± 1,3 6,5 ± 3,0 0,001* Giờ thứ 24 4,5 ± 2,2 8,4 ± 3,6 0,001* * T-test; TB: trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn Nhận xét: Lượng morphine tiêu thụ trong 24 giờ của nhóm T là 4,5 mg so với nhóm M là 8,4 mg. Lượng morphine tiêu thụ nhóm T giảm 45% so với nhóm M ở thời điểm 24 giờ và có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Điểm VAS theo từng thời điểm sau mổ lúc nghỉ ngơi ở cả hai nhóm T và M đều < 5, điểm VAS ở nhóm T luôn nhỏ hơn nhóm M và có ý nghĩa với p < 0,05 ở thời điểm sau 2 giờ (Biểu đồ 1). Điểm VAS khi vận động ở các thời điểm sau mổ của nhóm T luôn thấp hơn nhóm M và có ý nghĩa với p < 0,05 (Biểu đồ 2). Biểu đồ 1: VAS khi nghỉ ngơi Biểu đồ 2: VAS khi vận động Biểu đồ 3: Sự thay đổi mạch trong 48 giờ sau mổ. Cả 2 nhóm đều có tần số mạch dao động trong giời hạn bình thường, thay đổi mạch trong 48 giờ đầu sau mổ của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Biểu đồ 3). Biểu đồ 4 : Huyết áp tâm thu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 140 Nhận xét: HATT của hai nhóm tại các thời điểm sau mổ thay đổi không đáng kể. Sự khác biệt về HATT giữa hai nhóm tại các thời điểm không có ý nghĩa về mặt thống kê (p > 0,05). Biểu đồ 5 : Huyết áp tâm trương Nhận xét: HATTr của hai nhóm tại các thời điểm sau mổ thay đổi không đáng kể. Sự khác biệt về HATTr giữa hai nhóm tại các thời điểm không có ý nghĩa về mặt thống kê (p > 0,05). Tác dụng phụ và biến chứng Bảng 3: Tác dụng phụ liên quan đến morphine Tác dụng phụ Nhóm T (n=42) Nhóm M (n=42) p Buồn ngủ (%) 6 (14,3) 14 (33,3) 0,04‡ Buồn nôn (%) 4 (9,5) 8 (19,0) 0,2‡ Ngứa (%) 4 (9,5) 7 (16,7) 0,3‡ Suy hô hấp (%) 0 0 ‡: Chi-Square test Nhận xét: Biến chứng phổ biến là do tác dụng phụ của thuốc phiện, biến chứng do gây tê thần kinh đùi ít gặp. Tỉ lệ nôn, ngứa sau mổ ở nhóm T thấp hơn so với nhóm M trên lâm sàng. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa về mặt thống kê (p > 0,05). Các tai biến liên quan kỹ thuật kỹ thuật tê thần kinh đùi: chúng tôi không ghi nhận bất kì tai biến chạm mạch máu, ngộ độc thuốc tê, dị cảm sau rút catheter, nhiễm trùng tại chỗ catheter trong và sau khi thực hiện kỹ thuật tê thần kinh đùi. BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân – can thiệp Trong 84 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ nữ gặp nhiều hơn nam ở cả 2 nhóm, nhóm T có 8 nam và 34 nữ, nhóm M có 9 nam và 33 nữ. Tuổi trung bình của nhóm T là 75,2 ± 11,6; của nhóm M là 73,6 ±12,1. Không có sự khác biệt về tuổi của hai nhóm. Cân nặng trung bình của bệnh nhân nhóm T là 54,3 ± 13,7 và nhóm M là 50,7 ± 10,6. Bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi có ASA từ I đến III, trong đó ASA III có 8 bệnh nhân thuộc nhóm T, 9 bệnh nhân thuộc nhóm M. Các bệnh nhân còn lại chủ yếu có ASA II với 27 bệnh nhân thuộc nhóm T, 25 bệnh nhân thuộc nhóm M và 7 bệnh nhân thuộc nhóm T, 8 bệnh nhân nhóm M có ASA I. Thời gian trung bình để dò tìm dây thần kinh đùi trong nghiên cứu của chúng tôi là 3 ± 1,6 phút, vì dây thần kinh đùi nằm nông ở vùng bẹn nên mốc gây tê dễ xác định. Tuy vậy do thần kinh đùi nằm sát động mạch đùi nên vẫn phải thận trọng để tránh chọc vào động mạch đùi gây tụ máu làm cho quá trình dò dây thần kinh đùi sẽ khó khăn hơn. Thời gian thực hiện kỹ thuật trung bình bao gồm thời gian dò tìm thần kinh, đặt catheter, cố định catheter là 12 ± 5 phút. Ở trong nước chỉ có một vài nghiên cứu về gây tê thần kinh đùi liên tục của Lê Đức Thắng(8), Huỳnh Đặng Ý Nhi(6) cho thấy thời gian thực hiện kỹ thuật tương đương với chúng tôi. Cho đến nay, với nhiều tác giả trên thế giới thì việc đặt catheter TK đùi là một thủ thuật đơn giản, dễ thực hiện, ít biến chứng(7). Hiệu quả giảm đau sau mổ Lượng morphine tiêu thụ Chúng tôi đánh giá theo từng thời điểm 1 giờ, 2 giờ, 6 giờ, 24 giờ ,48 giờ sau mổ tính từ thời điểm bệnh nhân kết thúc cuộc mổ. Liều morphine sử dụng thêm của nhóm T luôn thấp hơn nhóm M ở các thời điểm trên, tỉ lệ liều morphine giữa nhóm T và nhóm M giảm dần từ 67% xuống 45% vào giờ thứ 24. Cả hai nhóm đều sử dụng thêm morphine vì mổ thay khớp háng là khớp lớn nên bệnh nhân thường đau, tăng nhu cầu thêm thuốc giảm đau. Trong khi đó, tê thần kinh đùi liên tục không đảm bảo phong bế thần kinh bì đùi ngoài, là thần kinh chi phối cảm giác vùng rạch da trong thay khớp háng. Vì thế, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 141 chúng tôi thực hiện giảm đau đa phương thức với sử dụng giảm đau nền cho cả hai nhóm và tê hỗ trợ thêm thần kinh bì đùi ngoài. Liều morphine khác biệt là do giảm đau thêm của gây tê thần kinh đùi. Tê thần kinh đùi làm giảm tổng liều morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm tê so với nhóm chứng là 4,5 mg và 8,4 mg với mức ý nghĩa p <0,05. Khi gây tê thần kinh đùi liên tục giảm liều morphine tiêu thụ 45%, điều này giúp cho bệnh nhân tránh được những tác dụng phụ không mong muốn của morphine như : buồn nôn, nôn, ngứa, buồn ngủ. Chứng tỏ việc gây tê thần kinh đùi có hiệu quả giảm lượng morphine toàn thân. So sánh với kết quả của Marino(9), lượng morphine tiêu thụ giảm 38% lúc 2 giờ, 36% lúc 12 giờ, 36% lúc 24 giờ, 33% lúc 48 giờ. Trong nghiên cứu chúng tôi lượng morphine tiêu thụ giảm 45% nhiều hơn so với 33% của Marino. Trong nghiên cứu của Marino, catheter thần kinh đùi được luồn một đoạn từ 10 đến 15 cm. Điều nay không làm tăng cơ hội catheter chạm tới đám rối thắt lưng để gây tê được cả 3 dây thần kinh (TK đùi, TK bịt, TK bì đùi ngoài). Ngược lại, việc này có thể làm tăng khả năng catheter di lệch ra xa thần kinh đùi, làm giảm tác dụng giảm đau của thuốc tê. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kỹ thuật tê liên tục thần kinh đùi sau mổ thay khớp háng giúp bệnh nhân giảm đáng kể mức độ đau, nhất là khi vận động. Điểm đau theo thang điểm VAS giảm dần theo thời gian, điểm đau trung bình sau 24 giờ của nhóm T và nhóm M lúc nghỉ ngơi lần lượt là 1,9 ± 1,3 và 4,2 ± 1,2; lúc vận động là 3,2 ± 1,7 và 6,5 ± 2,0. Sau 48 giờ là 1,8 ± 1,3 và 3,8 ± 0,9 lúc nghỉ ngơi; 2,9 ± 1,7 và 5,9 ± 1,9 lúc vận động. Điểm VAS ở nhóm có gây tê luôn nhỏ hơn nhóm chứng và nhỏ hơn 3. Kết quả này là do hiệu quả của phương thức giảm đau có gây tê, ngoài tác dụng giảm đau còn giảm co thắt cơ tứ đầu đùi. Khi so sánh kết quả của Nohel trên 452 bệnh nhân được tê thần kinh đùi liên tục trong mổ thay khớp háng(10), điểm VAS lúc vận động trong nghiên cứu chúng tôi có kết quả tương đồng. Điều này khẳng định hiệu quả của tê thần kinh đùi trên vận động sau mổ. Tuy nhiên, các phương thức tập vật lý trị liệu sau mổ trong các nghiên cứu khác nhau nên khó có thể khẳng định tác giả nào giảm đau tốt hơn. So sánh với kết quả của Marino(9), điểm đau VAS khi vận động trong nghiên cứu chúng tôi có kết quả thấp hơn, chứng tỏ gây tê thần kinh đùi có hiệu quả giảm đau hơn. Sự khác biệt này có thể do hiệu quả giảm đau trong nghiên cứu của chúng tôi tốt hơn so với Marino. Điều này là do sự khác nhau ở kỹ thuật đặt catheter giữa hai nghiên cứu như đã nêu. Trong tổng kết của José Aguirre(1) cũng cho thấy rằng việc luồn catheter > 5cm liên quan với việc gia tăng nguy cơ catheter bị cuộn tròn mà không đi dọc theo sợi thần kinh, tác giả khuyến cáo chỉ nên luồn tối đa 5cm. Đánh giá hiệu quả giảm đau qua mạch, huyết áp Mạch: Trong nghiên cứu này, sự thay đổi mạch không có khác biệt nhiều giữa hai nhóm nghiên cứu ở các thời điểm sau mổ. Điều này cho thấy hiệu quả giảm đau ở cả hai nhóm nghiên cứu ổn định theo thời gian. Huyết áp tâm thu và tâm trương không có khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu ở các thời điểm sau mổ. Thực tế, bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi nằm ở phòng săn sóc đặc biệt được điều dưỡng theo dõi gần như liên tục nên khi huyết áp dao động nhiều đều được xử trí kịp thời, bệnh nhân được sử dụng thuốc hạ áp hoặc truyền máu nếu cần. Tác dụng phụ và biến chứng liên quan gây tê Không có trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi được ghi nhận có dấu hiệu ngộ độc thuốc tê. Theo ghi nhận của nhiều tác giả, kỹ thuật gây tê thần kinh đùi liên tục là một kỹ thuật an toàn và ít biến chứng. Tuy nhiên, vẫn có thể xảy ra một số biến chứng như: chạm mạch, tụ máu, ngộ độc thuốc tê, dị ứng. Trong quá trình thực hiện, chúng tôi không gặp chạm mạch, tụ máu do mốc giải phẫu là động mạch đùi và nếp bẹn là tương đối rõ ở hầu hết bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 142 nhân bình thường, không béo phì, đặc biệt sự hỗ trợ siêu âm giúp chúng tôi thực hiện thủ thuật an toàn hơn, bên cạnh lý do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi không lớn. Tác dụng phụ liên quan đến sử dụng morphine Tác dụng phụ của thuốc phiện đường toàn thân có thể gây biến chứng nặng ở bệnh nhân với phẫu thuật chỉnh hình lớn(4) như nguy cơ té ngã khi chóng mặt, suy hô hấp do thở kém khi buồn ngủ nhiều. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi giữa nhóm gây tê thần kinh đùi liên tục và nhóm morphin: buồn ngủ là 14,3% so với 33,3% ; buồn nôn là 9,5% so với 19% ; ngứa 9,5% và 16,7%. Sự chênh lệch này là do lượng morphine sử dụng thêm ở nhóm có gây tê thấp hơn, sự chênh lệch giữa 2 nhóm không đáng kể. Tỉ lệ tác dụng phụ thấp có lẽ do lượng morphine sử dụng trong nghiên cứu chúng tôi không quá nhiều. Theo Wheeler và cộng sự(12), bệnh nhân sử dụng giảm đau bằng PCA thuốc phiện có tác dụng phụ trên dạ dày ruột (buồn nôn, nôn, liệt ruột) 37%, ảnh hưởng tri giác (buồn ngủ, chóng mặt) 34%, ngứa 15%, bí tiểu 16%, và suy hô hấp 2%. Bệnh nhân thuộc nhóm chỉ sử dụng thêm morphine đường tĩnh mạch qua bơm tiêm tự động có tỷ lệ tác dụng phụ buồn ngủ 33,3%, buồn nôn 19% ; ngứa 16,7% tương đương với nghiên cứu này. So sánh với nghiên cứu của Marino và cộng sự(9), tác dụng phụ buồn ngủ của chúng tôi cao hơn 14,3% so 10,3%; buồn nôn thấp hơn 9,5% so với 45,9%. Thực tế trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân được lưu lại nằm ở phòng hồi tỉnh và được săn sóc đặc biệt, cách ly với thân nhân nên bệnh nhân có xu hướng buồn ngủ nhiều hơn ở phòng bệnh thường. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ bệnh nhân buồn nôn thấp hơn nghiên cứu của Marino là 9,5% so với 45,9%. Điều này có liên quan đến tổng lượng morphine bệnh nhân sử dụng như đã bàn ở trên. Ngoài ra, chúng tôi thực hiện dự phòng nôn thường quy nên giúp giảm tỉ lệ nôn buồn nôn sau mổ. Tỉ lệ suy hô hấp : chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt về nhịp thở ở hai nhóm nghiên cứu. Sự khác biệt về SpO2 giữa hai nhóm không có ý nghĩa với p>0,05. Biến chứng liên quan đặt catheter Tuột catheter: chúng tôi phát hiện có 1 catheter bị tuột ra khỏi vị trí cố định ban đầu lúc giờ thứ 32 khi phụ giúp bệnh nhân thay tấm trải giường. Sau trường hợp tuột catheter này, chúng tôi nhận thấy nếu dán cố định bộ lọc cùng với catheter lên thành bụng bệnh nhân thì catheter ít bị kéo căng trực tiếp hơn, hạn chế việc tuột catheter. Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị nhiễm trùng tại chỗ catheter. Điều này có thể là do việc sử dụng kháng sinh dự phòng thường qui ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình. Việc vô trùng trong thực hiện thủ thuật chặt chẽ sẽ làm cho tỉ lệ nhiễm trùng do catheter giảm thấp. Chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp nào bị tổn thương thần kinh đùi. Tổn thương thần kinh là do chấn thương trực tiếp bởi kim hoặc catheter hoặc độc tính của thuốc tê khi truyền liên tục. Tỉ lệ tổn thương thần kinh do gây tê thần kinh đùi liên tục theo y văn cho đến nay vẫn chưa rõ. Trong thực hành hàng ngày chúng tôi hay gặp biến chứng rò dịch nhất là sau khi đặt catheter xong mà tiến hành truyền thuốc tê liên tục ngay sau đó, đặc biệt là khi liều thuốc tê đầu tiên có thể tích lớn. Để khắc phục hiện tượng này, trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng thường quy keo dán mô Histoacryl (2-octyl cyano- acrylate) để dán bít vị trí catheter tiếp xúc với da. Chúng tôi không gặp yếu cơ tứ đầu đùi (có thể làm bệnh nhân té khi tập đi) vì nồng độ thuốc tê bupivacaine 0,1% được sử dụng là tương đối thấp so với các nghiên cứu trước đó. Năm 2010, Chelly đã tổng kết từ 33 328 bệnh nhân và cho thấy rằng tê liên tục thần kinh đùi không làm bệnh nhân té ngã nhiều hơn các bệnh nhân không gây tê hay hậu phẫu các cuộc mổ khác(3). Tác giả cũng nhấn mạnh rằng, bệnh nhân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 143 thay khớp gối có nguy cơ té ngã cao hơn bệnh nhân thay khớp háng 3 lần, và hơn 20% bệnh nhân té ngã trước khi thay khớp gối(2). Trong bệnh viện chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được mang nẹp gối ngay sau mổ và chỉ tháo ra khi bệnh nhân tập co gối trên giường, bệnh nhân đều được trợ giúp khi đi lại trong những ngày đầu nên không ghi nhận bệnh nhân nào té trong bệnh viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được khuyến cáo về khả năng yếu cơ tứ đầu đùi và hướng dẫn phòng tránh té ngã khi đặt và sau khi rút catheter thần kinh đùi. Chúng tôi không ghi nhận bệnh nào bị té ngã khi xuất viện. KẾT LUẬN Phương pháp gây tê liên tục thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm có hiệu quả giảm đau tốt cho bệnh nhân thay khớp háng: Gây tê thần kinh đùi làm giảm liều morphine trung bình sau 24 giờ, nhóm gây tê giảm 45% so với nhóm chứng. Gây tê thần kinh đùi liên tục làm giảm mức độ đau sau mổ so với nhóm không gây tê với điểm VAS trung bình lúc vận động sau 24 giờ, sau 48 giờ (p<0,001). Gây tê thần kinh đùi liên tục là kỹ thuật an toàn làm giảm tỉ lệ tác dụng phụ so với nhóm sử dụng morphine đường toàn thân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aguirre J, Del Moral A, Cobo I et al (2012), "The role of continuous peripheral nerve blocks". Anesthesiol Res Pract 2012, pp.560- 5. 2. Chelly JE, Clark LD, Gebhard RE et al (2014), "Consensus of the Orthopedic Anesthesia, Pain, and Rehabilitation Society on the use of peripheral nerve blocks in patients receiving thromboprophylaxis". J Clin Anesth, 26, pp.69–74. 3. Chelly JE, Ghisi D, Fanelli A (2010), "Continuous peripheral nerve blocks in acute pain management". Br J Anaesth, 105, pp. 86–96. 4. Horlocker TT, Sandra LK, Mark WP, et al (2006). "Analgesia for Total Hip and Knee Arthroplasty: A Multimodal Pathway Featuring Peripheral Nerve Block". J Am Acad Orthrop Surg, 14, pp. 126-135. 5. Horlocker TT (2010), "Pain Management in Total Joint Arthroplasty: A Historical Review". Orthopedics 33, pp.14–19. 6. Huỳnh Đặng Ý Nhi (2015), “Kết quả giảm đau sau mổ thay khớp háng toàn phần tê liên tục thần kinh đùi”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II chuyên ngành Gây mê hồi sức, Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh. 7. Ilfeld BM, Loland VJ, Sandhu NS et al (2012), "Continuous femoral nerve blocks: the impact of catheter tip location relative to the femoral nerve (anterior versus posterior) on quadriceps weakness and cutaneous sensory block". Anesth Analg 115, pp.721–727. 8. Lê Đức Thắng (2013), "Đánh giá hiệu quả của gây tê thần kinh đùi liên tục để giảm đau sau mổ thay khớp háng", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, chuyên ngành Gây mê hồi sức, Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh 9. Marino J, Russo J, Kenny M et al (2009), "Continuous lumbar plexus block for postoperative pain control after total hip arthroplasty. A randomized controlled trial". J Bone Joint Surg Am 91, pp.29–37. 10. Nohel P., Aguilar J.L, Camboni M et al (2011), "Postoperative analgesia in patients undergoing total hip arthroplasty: A comparison of intravenous patient-controlled analgesia and patient-controlled femoral nerve analgesia". Eur J Anaesthesiol, 28, pp.200-5. 11. Terese T, Horlocker TT, Sandra L, et al (2006). "Analgesia for Total Hip and Knee Arthroplasty: A Multimodal Pathway Featuring Peripheral Nerve Block". J Am Acad Orthrop Surg, 14, pp. 126 – 135. 12. Wheeler M, Oderda GM, Ashburn MA (2002). "Adverse event associated with postoperative opioid analgesia: A systematic review". J Pain, 3, pp.159–180. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017