Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trên bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu do sỏi niệu quản có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 42 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DO SỎI NIỆU QUẢN CÓ HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN Nguyễn Tuấn Vinh*, Trần Trọng Huân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) trên thận có sỏi niệu quản (NQ) là dạng NKĐTN phức tạp, nguy hiểm. Mục đích điều trị cấp cứu trên những bệnh nhân NKĐTN có biểu hiện SIRS là ngăn chặn lượng vi khuẩn (VK) xâm nhập vào máu càng sớm càng tốt. Giải áp đường tiết niệu khẩn cấp và phối hợp điều trị kháng sinh (KS) theo kinh nghiệm là nguyên tắc chính hướng đến mục tiêu này. Các chủng vi khuẩn gây NKĐTN, đặc biệt là các dạng NKĐTN phức tạp rất đa dạng và xu hướng đề kháng với các loại kháng sinh ngày một gia tăng. Từ đó đặt ra yêu cầu cần phải đánh giá hiệu quả của liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm đối với các trường hợp NKĐTN trên thận có sỏi niệu quản, có biểu hiện đáp ứng viêm toàn thân cần xử trí cấp cứu. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ phân lập các chủng vi khuẩn trên BN NKĐTN do sỏi NQ. Đánh giá hiệu quả điều trị KS theo kinh nghiệm. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Mô tả 303 BN NKĐTN trên thận có sỏi NQ có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, được xử trí cấp cứu giải áp đường tiết niệu và có mẫu cấy nước tiểu trên bế tắc dương tính. Tất cả BN trên được cấy nước tiểu và cấy máu, được điều trị KS kinh nghiệm theo phác đồ của BV. Bình Dân. Thăm khám, phỏng vấn trực tiếp và ghi nhận kết quả xét nghiệm từ hồ sơ bệnh án để thu thập các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng theo bảng câu hỏi cấu trúc. Tần số, tỉ lệ, số trung bình được đo lường bằng phần mềm Stata 10.0. Kết quả: Tính chung cho 3 loại bệnh phẩm có 467 mẫu cấy có VK mọc với E. coli 264 (56,5%), Klebsiella pneumoniae 71 (15,2%), Pseudomonas aeruginosa 33 (7,1%). BN thuộc phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn nhóm II chiếm đa số 163 (53,8%), nhóm III chiếm tỉ lệ thấp nhất 49 (16,2%). Vi khuẩn sinh ESBL trong nước tiểu trên bế tắc là 47 trường hợp, với nhóm III nhiều nhất 20 (42,6%). Sử dụng KS kinh nghiệm không phù hợp KS đồ 36 trường hợp (11,9%), chủ yếu là những BN thuộc nhóm II. Tỉ lệ BN đáp ứng với điều trị sau 48 giờ ở nhóm sử dụng KS kinh nghiệm phù hợp cao hơn gấp đôi trong khi số ngày hết sốt, số ngày WBC về bình thường và số ngày nằm viện thấp hơn nhóm sử dụng KS không phù hợp. Kết luận: KS theo kinh nghiệm có phân tầng nguy cơ và giải áp sớm đường tiết niệu bế tắc là phương pháp điều trị hiệu quả trong NKĐTN do sỏi NQ có biểu hiện SIRS. E. coli là VK gây bệnh nhiều nhất, sinh ESBL khá cao. Phối hợp KS nên áp dụng khi nhiễm các VK thuộc họ Enterobacteriaceae. Từ khóa: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, sỏi niệu quản ABSTRACT ASSESSING EFFICIENT OF EMPIRIC ANTIBIOTIC USING ON URINARY TRACT INFECTION WITH SIRS CAUSED BY OBSTRUCTED URETERAL STONE Nguyen Tuan Vinh, Tran Trong Huan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 42-47 Introduction: Urinary tract infection (UTI) with ureteral stone is very complicated, it can be lethal if UTI associated with obstructive uropathy results in bacteremia and sepsis. Urgent decompression and antibiotic therapy is often necessary to prevent further complications in infected hydronephrosis secondary to stone-induced, *Bệnh viện Bình Dân. Tác giả liên lạc: BS Trần Trong Huân. ĐT: 0835919923. Email: trantronghuan8101991@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 43 that SIRS has been performed. In the present, UTI is spreading more and more complicatedly with many types of antibiotic resistance pathogens. Determining uropathogenes, evaluating empiric antibiotic therapy which can help physicians easier to choose suitable antibiotics, is very necessary. Objective: Determine UTI pathogenes on obstructed kidney caused by ureteral stone. Assess the efficient of empiric antibiotic using. Methods: The study describing a cross-sectional was conducted on 303 UTI subjects caused by obstructed ureteral stones. All patients were decompressed obstructed urinary tract, urine culture after decompression were positive and used empiric antibiotic based on patient grouping system. Urine samples were taken for culture before and after decompression as well as blood sample. Physical examination, directly interviewing, collecting information from medical records based on a structured questionnaire. Frequency, ratio, average of the data were processed by Stata 10.0. Result: There were total 467 positive samples with E. coli 264 (56.5%), Klebsiella pneumoniae 71 (15.2%), Pseudomonas aeruginosa 71 (15.2%). The amount of patients belonging to infetion risk group II was the most with 163 patients (53.8%), group III was the least with 49 patients (16.2%). ESBL pathogenes in urine samples taken from renal pelvis took 47/303 samples, most from group III with 20 cases (42.6%). Using unsuitable empiric antibiotic in 36 cases (11.9%), most in group II. Rate of patients responding well to treatment after 48 hours in suitable empiric antibiotic group was 2 times higher than unsuitable group. Length of fever, high WBC, hospital stay in suitable group are all shorter than unsuitable group. Conclusion: Urgent decompression of obstructed kidneys and empiric antibiotic using based on infection risk grouping system is effective treatment for UTI caused by obstructed ureteral stone with SIRS. E. coli is the most common pathogen, with high rate of ESBL producing. Antibiotic combining should be used for Enterobacteriaceae to lower the risk of morbidity and antibiotic resistance. Keywords: SIRS, ureteral stone ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) xảy ra ở mọi lứa tuổi với nhiều hình thái lâm sàng đa dạng(1,4). NKĐTN trên thận có sỏi niệu quản (NQ) là dạng NKĐTN phức tạp, nguy hiểm do có bế tắc đường tiết niệu, có thể gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân với tỉ lệ tử vong cao như nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn(4). Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là một công cụ đánh giá mức độ nhiễm khuẩn trên lâm sàng, SIRS cùng với bằng chứng NKĐTN được xem như nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu(1). Nếu tình trạng NKĐTN có bế tắc không được điều trị sớm, biểu hiện SIRS ban đầu có khả năng diễn tiến thành nhiễm khuẩn huyết nặng và choáng nhiễm khuẩn rất nhanh, đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. Mục đích điều trị cấp cứu trên những bệnh nhân NKĐTN có biểu hiện SIRS là ngăn chặn lượng vi khuẩn xâm nhập vào máu càng sớm càng tốt. Giải áp đường tiết niệu khẩn cấp và phối hợp điều trị kháng sinh là nguyên tắc chính hướng đến mục tiêu này(3,9). Kháng sinh (KS) được sử dụng theo kinh nghiệm, chưa có bằng chứng về vi sinh học và kháng sinh đồ. Trong khi đó, các chủng vi khuẩn (VK) gây NKĐTN, đặc biệt là các dạng NKĐTN phức tạp rất đa dạng và xu hướng đề kháng với các loại kháng sinh ngày một gia tăng(2,5,7). Từ đó đặt ra yêu cầu cần phải đánh giá hiệu quả của liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm đối với các trường hợp NKĐTN trên thận có sỏi niệu quản, có biểu hiện đáp ứng viêm toàn thân cần xử trí cấp cứu. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cắt ngang 303 bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên thận có sỏi niệu quản, có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, được điều trị tại BV. Bình Dân từ 10/2017 đến 07/2018. Tất cả BN được giải áp đường tiết niệu bế tắc và điều trị KS Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 44 kinh nghiệm theo phác đồ của BV. Bình Dân. Mẫu nước tiểu được cấy trước và sau khi phẫu thuật/thủ thuật giải áp, tất cả đều được cấy máu. Thăm khám, phỏng vấn trực tiếp dựa trên bảng câu hỏi. Các xét nghiệm được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án. Tần số, tỉ lệ, số trung bình được đo lường bằng phần mềm Stata 10.0. KẾT QUẢ Bảng 1: Sự phân bố đặc điểm dân số của nhóm đối tượng nghiên cứu. n (%) Tuổi: 21-59 226 (74,6) Giới: Nữ 184 (60,7) Khu vực: TPHCM 124 (40,9) Hầu hết bệnh nhân tập trung ở lứa tuổi lao động, khu vực sống chủ yếu ở các tỉnh. Nữ chiếm khoảng 2/3 nhóm nghiên cứu. Bảng 2: Sự phân bố đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Lâm sàng n (%) Thân nhiệt: Sốt > 38 0 C 220 (72,6) Nhịp thở nhanh > 20 l/p 265 (87,5) Mạch nhanh > 90 l/p 303 (100) Cận lâm sàng n (%) Chỉ số bạch cầu máu: WBC > 12 K/µL 256 (84,5) Bạch cầu nước tiểu (LEU) 195 (64,4) Nitrit nước tiểu (NIT) 22 (14,2) Độ ứ nước thận nhiễm khuẩn Độ 1 170 (56,1) Độ 2, độ 3 133 (43,9) Tỉ lệ cấy dương tính n (%) Nước tiểu trên bế tắc 303 (100) Nước tiểu dưới bế tắc 110 (36,3) Máu 54 (17,8) Trong các tiêu chuẩn của SIRS, mạch nhanh > 90 l/p được ghi nhận nhiều nhất. Thận ứ nước độ 1 chiếm 56,1 %. Máu là loại bệnh phẩm có tỉ lệ cấy dương tính thấp nhất trong mẫu nghiên cứu. Bảng 3: Tỉ lệ phân tầng nguy cơ sử dụng KS của nhóm đối tượng nghiên cứu. Phân tầng nguy cơ n (%) Nhóm 1 91 (30) Nhóm 2 163 (53,8) Nhóm 3 49 (16,2) Phân tầng nguy cơ nhóm 2 chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu. Bảng 4: Tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được trong 3 môi trường cấy E. coli là vi khuẩn cấy dương tính nhiều nhất trong 3 loại bệnh phẩm nuôi cấy. Vi khuẩn tiết ESBL chiếm khoảng 1/5 mẫu nghiên cứu với tác nhân chính là E. coli và Klebsiella. Bảng 5: Sự phù hợp của KS theo kinh nghiệm n (%) Phù hợp 267 (88,1) Không phù hợp 36 (11,9) Nhóm 1 13 Nhóm 2 22 Nhóm 3 1 Có 36 trường hợp không phù hợp giữa KS theo kinh nghiệm và KS đồ, với nhóm 2 là nhóm xảy ra nhiều nhất. Bảng 6: So sánh tỉ lệ đáp ứng điều trị sau 48 giờ KS phù hợp n (%) KS không phù hợp n (%) Đáp ứng 245 (91,8) Đáp ứng 17 (47,2) Không đáp ứng 22 (8,2) Không đáp ứng 19 (52,8) Tổng 267 (100) Tổng 36 (100) Điều trị KS theo kinh nghiệm phù hợp với KS đồ, tỉ lệ đáp ứng với điều trị sau 48 giờ cao hơn gần gấp đôi. BÀN LUẬN Về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng BN nhập viện vì đau hông lưng chiếm đa số với 220 TH, chiếm tỉ lệ 72,6%. Ngoài ra, có 4 TH nhập viện vì lừ đừ, mệt mỏi sau khi tự điều trị tại nhà trên 1 tuần bằng giảm đau và KS đường uống không hiệu quả. Với những tiêu chuẩn của SIRS, mạch nhanh > 90 lần/phút là triệu chứng có tỉ lệ cao nhất 100%, tiếp theo Cấy vi khuẩn (+) n (%) E. coli 264 (56,5) Pseudomonas aeruginosa 33 (7,1) Klebsiella pneumoniae 71 (15,2) Proteus 20 (4,3) Khác 79 (16,9) TỔNG 467 (100) Cấy vi khuẩn ESBL (+) n (%) E. coli 58 (8,4) Klebsiella pneumoniae 22 (2,6) Khác 5 (3,2) TỔNG 83 (17,8) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 45 là thở nhanh 87,5%, bạch cầu máu tăng cao 84,5% và sốt 53,1%. Các tác giả khác cũng đánh giá rất cao độ nhạy cảm của các dấu hiệu thay đổi WBC, mạch và nhịp thở trong việc chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu(8,9,10). Điều này làm nổi bật lên sự quan trọng của việc thăm khám lâm sàng, đặc biệt là mạch và nhịp thở, những dấu hiệu cảnh báo tình trạng nhiễm khuẩn nặng âm thầm hơn sốt nhưng không hề kém phần quan trọng. Tất cả mẫu nước tiểu đều được làm tổng phân tích, kết quả 195 TH có bạch cầu, chiếm tỉ lệ 64,4%; 52 TH có phản ứng nitrit dương tính, chiếm tỉ lệ 17,2%. Kết quả bạch cầu không cao có thể do tình trạng bế tắc NQ, nước tiểu nhiễm khuẩn từ thận không xuống được bàng quang. Thận ứ nước độ 1 chiếm đa số với 170/303 TH (56,1%), nhiều nhất trong nghiên cứu là sỏi NQ đoạn chậu với 147 TH chiếm tỉ lệ 47,5%. Độ ứ nước ít làm trương lực co bóp của thận sẽ cao, áp lực trong đài bể thận tăng lên, khả năng đẩy VK vào máu nhanh hơn, làm cho tình trạng bệnh nặng hơn. Về các đặc điểm phân lập vi khuẩn Nghiên cứu của chúng tôi có 303 mẫu cấy nước tiểu trên bế tắc có VK mọc, các mẫu cấy nước tiểu dưới bế tắc và cấy máu đạt tỉ lệ có VK mọc tương ứng là 36,3% và 17,8%. Trong 467 mẫu cấy có VK mọc, VK gram âm chiếm đa số với 423 mẫu, tỉ lệ 90,6%. Trong nhóm VK gram âm, E. coli là VK được tìm thấy nhiều nhất trong các mẫu cấy nước tiểu và máu (56,5%), tiếp theo là Klebsiella 9,8%, Pseudomonas 7,1%, Proteus 4,7%, Acinetobacter 1,7%. Trong 44 mẫu cấy có VK Gram dương, Enterococcus chiếm ưu thế với 39/44 mẫu cấy, 5 TH còn lại là VK Staphylococcus. Đối với VK gram âm tiết ESBL 58/264 mẫu cấy E.coli tiết ESBL chiếm tỉ lệ 22%, 22/71 mẫu cấy Klebsiella tiết ESBL chiếm tỉ lệ 31%. Đối với tình trạng đề kháng KS, số liệu báo cáo từ các tác giả trong 2 – 3 năm gần đây với các môi trường bệnh viện khác nhau đều thống nhất rằng E. coli dù có hay không tiết ESBL đều đã kháng hầu hết với các KS nhóm cephalosporins thế hệ 3, 4(5,6,7,11,12,13). Trong nghiên cứu này tỉ lệ kháng là trên 60%, các KS nhóm fluroquinolone có tỉ lệ kháng 50 – 60%. Ngược lại, có độ nhạy cảm cao với KS nhóm carbapenem, aminoglycoside và fosfomycin (> 85%). Về phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 91/303 BN được phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn nhóm 1 chiếm tỉ lệ 30%, 163/303 BN được phân tầng nhóm 2 chiếm tỉ lệ 53,8%, 49/303 BN được phân tầng nhóm 3 chiếm tỉ lệ 16,2%. Như vậy đa số BN trong nghiên cứu này được phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn nhóm 2, phân tầng nhóm 3 có số BN ít nhất. Tỉ lệ VK tiết ESBL phân theo từng nhóm nguy cơ của nghiên cứu này và các tác giả khác cho thấy một sự tương đồng trong nhóm BN được phân tầng nguy cơ nhóm 2 và nhóm 3 khi tỉ lệ tổng cho 2 nhóm này đều trên 80%, chiếm đa số trong mỗi nghiên cứu. Tuy nhiên, vấn đề cần quan tâm ở đây là 19,1% BN NKĐTN do vi khuẩn tiết ESBL trong nghiên cứu này lại được phân tầng nguy cơ ban đầu là nhóm 1. Hiện tượng VK tiết ESBL xuất hiện với tần số đáng kể trong nhiễm khuẩn cộng đồng đã được phát hiện trên nhiều quần thể BN và báo động từ hơn 10 năm trước với những báo cáo của MV Tuấn(7), VTC Mai(13), TLD Anh(12) nhưng vẫn chưa có dấu hiệu “giảm nhiệt”. Trong nghiên cứu này, BN nhập viện được sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị của BV. Bình Dân theo từng nhóm nguy cơ. Đối với những BN được phân tầng nguy cơ nhóm 1, KS thuộc nhóm cephalosporins thế hệ thứ 2, 3 được sử dụng nhiều nhất, những KS này thường được dùng đơn độc hoặc phối hợp với KS nhóm aminoglycoside. Khi BN được phân tầng nhóm 2, KS ưu tiên được sử dụng là ertapenem kết hợp với aminoglycoside, trừ khi có các chống chỉ định trên BN. Đối với những BN được phân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 46 tầng nhóm 3, KS đầu tay là imipenem hoặc meropenem phối hợp với KS nhóm aminoglycoside. Số trường hợp KS theo kinh nghiệm phù hợp với kết quả KS đồ là 267/303 chiếm tỉ lệ 88,1%, có 11,9% trường hợp không phù hợp với KS đồ. Đối với 36 trường hợp không phù hợp giữa KS theo kinh nghiệm và kết quả KS đồ, nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy nhóm 2 là nhóm BN dễ xảy ra hiện tượng này nhất khi có đến 22/36 TH không phù hợp thuộc nhóm nguy cơ này tức 61,1%. Lý giải cho việc này, chúng tôi nghĩ nguyên nhân là do chưa đánh giá đúng mức độ can thiệp y khoa cho BN ở những lần nhập viện trước. Sai sót này có lẽ khi khai thác bệnh sử, người nhà và bản thân BN do hạn chế về kiến thức chuyên ngành nên cung cấp thông tin không chính xác, gây sai lệch thông tin cho bác sĩ. Đánh giá đáp ứng với điều trị Tất cả BN được phẫu thuật cấp cứu giải áp đường tiết niệu. Trong đó, BN được can thiệp tối thiểu bằng một trong hai phương pháp: (1) nội soi bàng quang đặt thông JJ dưới hướng dẫn C – arm với 241 TH, chiếm tỉ lệ 79,2%, (2) dẫn lưu thận qua da bằng Mono J dưới hướng dẫn siêu âm với 45 TH, chiếm tỉ lệ 14,9%. Sau khi được xử trí cấp cứu, BN được đánh giá đáp ứng với điều trị sau 48 giờ. Sử dụng KS theo kinh nghiệm phù hợp với KS đồ, tỉ lệ BN đáp ứng với điều trị cao hơn gần gấp đôi so với khi sử dụng KS không phù hợp (91,8% so với 47,2%). Đặc biệt trong 36 BN KS theo kinh nghiệm không phù hợp với KS đồ, 17/36 TH (tỉ lệ 47,2%) vẫn đáp ứng với điều trị, có lẽ do được phẫu thuật giải áp đường tiết niệu sớm, hạn chế VK xâm nhập thêm vào máu. Khi so sánh về số ngày hết sốt trung bình, số ngày chỉ số bạch cầu máu trở về bình thường và số ngày nằm viện trung bình đều ghi nhận kết quả như sau: nhóm được điều trị KS theo kinh nghiệm không phù hợp với KS đồ dài hơn nhóm được điều trị phù hợp có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Điều này giúp hạn chế tình trạng lạm dụng KS kéo dài cũng như nguy cơ nhiễm các vi khuẩn đa kháng KS từ môi trường bệnh viện. KẾT LUẬN Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên thận có sỏi niệu quản có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân là tình trạng nhiễm khuẩn nặng. Vi khuẩn gram âm là tác nhân gây bệnh gặp nhiều nhất với tình trạng đề kháng kháng sinh cao. Giải áp đường tiết niệu bế tắc sớm và kháng sinh theo kinh nghiệm có phân tầng nguy cơ là cần thiết nhằm làm giảm nguy cơ tử vong và đề kháng kháng sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anthony JS, Richard SM, David JK (2016), “Infections of the Urinary tract”, Cambell – Walsh’s Urology, 11th edition, Vol 1, Elsevier – Saunders, pp. 237 – 303. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2014), Antibiotic resistance threats in the United States 2013, U.S. Department of Health and Human Services, pp. 65 – 67. 3. Flukes S, Hayne D and et al (2015), “Retrograde ureteric stent insertion in the management of infected obstructed kidneys”, BJU Int 2015, 115(5), pp. 31 – 34. 4. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, Cai T, et al (2015), “Guidelines on Urological Infections”, European Association of Urology Guidelines 2015, pp. 9 – 10, 21 – 26 , 26 – 31. 5. Hsueh PR, Hoban DJ and et al (2011), “Consensus review of the epidemiology and appropriate antimicrobial therapy of complicated urinary tract infection in Asia – Pacific region”, Journal of infection, 63, pp. 114 – 123. 6. Immamura T, Ohta B and Tanaka E (2009), “Prognosis of urosepsis patients who are treated by inappropriate initial antimicrobial therapy in the emergency department”, Annals of Emergency Medicine, 54(3), pp. 38 – 39. 7. Mai Văn Tuấn, Nguyễn Thanh Bảo (2008), “Khảo sát trực trùng Gram âm sinh men beta – lactamase phổ mở rộng phân lập tại Bệnh viện Trung ương Huế”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 12(1), tr. 1 – 7. 8. Mitsuhiro T (2014), “Predictors of septic shock in obstructive acute pyelonephritis”, World Journal of Urology, 32(3), pp. 803–811. 9. Nguyễn Minh Tiếu (2014), “Kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng huyết xuất phát từ đường tiết niệu “, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 43 – 73. 10. Nishiguchi S, Branch J, Suganami Y, Kitagawa I, Tokuda Y (2014), “Effectiveness of early ureteric stenting for urosepsis Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 47 associated with urinary tract calculi”, Intern Med 2014, Vol 53(19), pp. 2205 – 2210. 11. Lu PL, Liu YC and et al (2012), “Epidemiology and antimicrobial susceptibility profiles of Gram - negative bacteria causing urinary tract infections in the Asia - Pacific region: 2009 - 2010 results from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends (SMART)”, Int J Antimicrobial Agents, 40, pp. 37 – 43. 12. Trần Lê Duy Anh (2015), “Kết quả chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn ESBL và hiệu quả của kháng sinh liệu pháp tại khoa Tiết niệu bệnh viện Nhân dân Gia Định”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 39 – 67. 13. Võ Thị Chi Mai, Ngô Thị Quỳnh Hoa, Huỳnh Công Lý, Lê Ngọc Kim Giao, Hoàng Thị Phương Dung (2012), “Trực khuẩn đường ruột tiết beta – lactamase phổ rộng (ESBL) gây nhiễm khuẩn và chiếm cư đường ruột phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 16 (1), tr. 221 – 225. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019