Đánh giá hiệu quả điều trị hạ áp tích cực ở bệnh nhân xuất huyết não giai đoạn cấp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 120 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HẠ ÁP TÍCH CỰC Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO GIAI ĐOẠN CẤP Đỗ Văn Tài*, Vũ Anh Nhị** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Xuất huyết não là một bệnh lý hay gặp, với nguy cơ tử vong và tàn phế cao. Nguyên nhân dẫn đến kết cục xấu là sự lan rộng của khối máu tụ. Tăng huyết áp là một yếu tố quan trọng làm gia tăng thể tích khối máu tụ.Kiểm soát huyết áp tích cực được xem là biện pháp an toàn và có thể làm giảm nguy cơ gia tăng thể tích khối máu tụ. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ ở bệnh nhân xuất huyết não cấp tính và tỉ lệ tử vong, tàn tật (thang điểm Rankin hiệu chỉnh) tại thời điểm 3 tháng và các yếu tố liên quan. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả.Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết não trong 24 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng nhập bệnh viện đa khoa Đồng Tháp từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016. Kết quả: 96 bệnh nhân xuất huyết não với tuổi trung bình 58. Tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ 20,8%, dấu thần kinh xấu đi 19,8%, đạt huyết áp mục tiêu 88,5%, tử vong ở thời điểm 3 tháng 18,8%, tử vong và tàn tật nặng 33,3%.Các yếu tố liên quan là điểm Glasgow nhập viện, tuổi, tràn máu não thất, huyết áp tâm thu sau 6-24 giờ điều trị, thể tích máu tụ lần đầu. Kết luận: Giảm huyết áp tích cực không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc tàn tật nặng. Một phân tích thứ tự của điểm Rankin hiệu chỉnh đã cho thấy có sự cải thiện kết cục thuận lợi. Từ khóa: xuất huyết não cấp, gia tăng thể tích khối máu tụ, hạ huyết áp tích cực, dấu thần kinh xấu đi, kết cục thuận lợi, tử vong và tàn tật ABSTRACT ASSESS THE EFFECTIVENESS OF THE INTENSIVE BLOOD PRESSURE REDUCTION ON THE ACUTE INTRACEREBRAL HEMORRHAGE PATIENTS Do Van Tai, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 120 - 128 Background: Intracerebral hemorrhage is a common disease, with the risk of higher mortality and disability. Causes of poor outcome is the widespread of hematoma. Hypertension is an important factor to increase the volume of hematoma.. Management intensive blood pressure is considered safety measures and may reduce the risk of increasing the volume of hematoma. Objectives: Determine growth rate hematoma volume in patients with acute cerebral hemorrhage and mortality, disability (Rankin modifier scale) at 3 months and other factors related. Subjects and Methods Study: Prospective study, cross-sectional descriptive. Patients are diagnosed with a intracerebral hemorrhage in the first 24 hours after onset of symptoms enter Dong Thap General Hospital from December 2015 to June 2016. Results: 96 patients with intracerebral hemorrhage with an average age of 58. The rate of increase in hematoma volume of 20.8%, worsening neurologic deficits 19.8% to 88.5% achieving target blood pressure. * Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, ** Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS.CKI. Đỗ Văn Tài ĐT: 0919027020 Email: dovantaidt@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 121 Mortality at 3 months was 18.8%, mortality and severe disability 33.3%, including factors related to admission Glasgow points, intraventricular hemorrhage, 6-24 hours after treatment blood pressure systolic, hematoma volume for the first time and age. Conclusion: Intensive blood pressure reduction does not reduce in the proportion of fatal outcomes or serious disability. A sequence analysis of the Rankin scale modifier showed improvement favorable outcomes. Keywords: intracerebral hemorrhage, increased hematoma volume, intensive blood pressure reduction, nerve deterioration, favorable outcomes, mortality and disability ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết não cấp tính ảnh hưởng đến hơn 1 triệu người trên thế giới mỗi năm, hầu hết dẫn tới tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Tăng huyết áp rất thường gặp sau xuất huyết não và thường ở mức rất cao, nhiều nghiên cứu đã cho thấy có liên quan giữa mức độ tăng huyết áp và sự gia tăng thể tích khối máu tụ. Các nghiên cứu nước ngoài cho thấy trong ngày đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng đột quị thì huyết áp tăng làm gia tăng sự phát triển của khối máu tụ, dẫn đến kết cục xấu trên lâm sàng. Vì vậy điều trị huyết áp sớm, tích cực ở các bệnh nhân xuất huyết não cấp tính kể từ khi xuất hiện triệu chứng đột quị đầu tiên có thể dẫn đến làm giảm sự gia tăng thể tích khối máu tụ, cải thiện tiên lượng của bệnh nhân(2,7). Hiện nay, cập nhật khuyến cáo điều trị từ Hội Tim mạch học/ Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2015 khuyên nên điều trị khi huyết áp tâm thu từ 150- 220mmHg và nhanh chóng hạ cấp huyết áp xuống 140 mmHg vẫn an toàn và theo dõi cẩn thận, đánh giá tình trạng thần kinh và giảm tưới máu não(4). Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá việc kiểm soát tích cực huyết áp làm giảm sự gia tăng thể tích khối máu tụ và cải thiện trên kết cục của bệnh nhân xuất huyết não cấp tính. Mục tiêu nghiên cứu Xác định: tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ, dấu thần kinh xấu đi, đạt huyết áp mục tiêuở bệnh nhân xuất huyết não cấp, và tỉ lệ tử vong và tàn tật (thang điểm Rankin hiệu chỉnh) tại thời điểm 3 tháng. Xác định các yếu tố liên quan đến sự gia tăng thể tích khối máu tụ và tử vong, tàn tật. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán được xác định xuất huyết não (khám lâm sàng + CT scan sọ não không cản quang) cấp tính trong vòng 24 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng nhập bệnh viện đa khoa Đồng Tháp trong thời gian từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ: Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân đủ trên 18 tuổi. - Huyết áp tâm thu lúc nhập viện ≥ 150 mmHg. - Bệnh nhân được chụp CT scan sọ não không cản quang lần 1/nhập viện, lần 2 sau 24 giờ. - Có sự đồng ý tham gia của bệnh nhân hoặc thân nhân hợp pháp ký vào cam đoan. Tiêu chuẩn loại ra -Thời gian khởi phát không rõ hoặc kéo dài quá 24 giờ. - Chống chỉ định hạ huyết áp tích cực (có tiền sử hẹp nặng van tim nặng hoặc hẹp động mạch cảnh hoặc đốt sống hoặc hẹp động mạch não, bệnh Moyamoya, viêm động mạch Takayasu). - Cần can thiệp phẫu thuật ngay lập tức để cứu tính mạng bệnh nhân. - Có tiền sử đột quỵ hoặc bệnh lý nội khoa trước đó với mRS ≥ 4. - Bệnh kèm theo: chấn thương sọ não hoặc xuất huyết dưới nhện, nhồi máu chuyển dạng xuất huyết, u não xuất huyết, rối loạn đông máu, dị dạng động tĩnh mạch não, phình mạch não. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 122 - Bệnh nhân và thân nhân không thông hiểu tiếng Việt. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả. Phương pháp tiến hành Chẩn đoán xuất huyết não (lâm sàng+CT scan não không cản quang). Thuốc lựa chọn đầu tiên là Nicardipin. Gia tăng thể tích khối máu tụ khi thể tích khối máu tụ lần hai (V2) ≥ 33%V1 (thể tích máu tụ lần đầu) và dấu thần kinh xấu đi khi điểm Glasgow giảm ≥ 2. CTscan sọ não: thể tích khối máu tụ (đo theo phương pháp AxBxC/2, với A và B là đường kính ngang lớn nhất của khối máu tụ, C là số lát cắt có hình ảnh xuất huyết với bề dày 1mm) lúc nhập viện và sau 24 giờ. Nghiên cứu đã được tiến hành sau khi thông qua Hội đồng y đức trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Hội đồng khoa học công nghệ bệnh viện đa khoa Đồng Tháp. Dữ kiện được thu thập, xử lí, phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0. Phân tích hồi qui nhị phân với các biến có p<0,05 để tìm mối liên quan. KẾT QUẢ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu này tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (58,3% so với 41,7%), tuổi trung bình 58,86 ± 12,08, tiền sử tăng huyết áp 94,8% (điều trị đầy đủ 80,2%), đái tháo đường 3,1%, bệnh mạch vành 4,2%, xuất huyết não 3,1%, nhồi máu não 14,6%, dùng thuốc kháng đông 1,04%, thuốc kháng kết tập tiểu cầu 12,5%, hút thuốc lá 18,8%, uống rượu 26%,tràn máu não thất là 33,3%, vị trí đa số là xuất huyết trên lều (73%). Tỉ lệ các biến ở bệnh nhân xuất huyết não Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện trung bình: 4,08±3,14 giờ, nhỏ nhất1giờ, lớn nhất 23 giờ. Điểm Glasgow nhập viện: trung bình: 11,61 ± 3,07 điểm, trung vị 13 điểm. Thể tích khối máu tụ lần đầu (V1): Trung bình: 14,87 ± 20,27 ml, nhỏ nhất là 0,1 ml, lớn nhất là 78 ml. Vị trí máu tụ: hạch nền 38,5%, đồi thị 27,1%, não thùy 7,3%, tiểu não 6,3%, thân não 9,4%, hỗn hợp 11,5%. Các yếu tố huyết áp: Huyết áp tâm thu trung bình (HATT TB) lúc nhập viện là 193,4 ± 23,88 mmHg. HATT TB tại 1 giờ là 145 ± 10,56mmHg. HATT TB sau 1-6 giờ là 138,6 ± 6,23mmHg. HATT TB sau 6-24 giờ là 132,67 ± 9,12mmHg. Các loại thuốc: dùng 1 loại thuốc 74%, 2 loại thuốc 25% và 3 loại thuốc 1%. Điều trị nội khoa: gồm có hạ sốt 19,8%, chống co giật 4,2%, mannitol 15,6%, kiểm soát đường huyết 1%, cầm máu 1%, thở máy 15,6% và các biện pháp khác 42,7%. Biến cố bất lợi: Tỉ lệ biến cố bất lợi 4,1% (đau đầu 2,1%, loạn nhịp tim 1%, hạ huyết áp 1%), tác dụng phụ nghiêm trọng(0%). Gia tăng thể tích khối máu tụ: chiếm 20,8%. Dấu thần kinh xấu đi: chiếm 19,8%. Đạt huyết áp mục tiêu: đạt huyết áp mục tiêu sau 1 giờ là 77,1%, và sau 24 giờ là 88,5%. Điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) tại thời điểm 3 tháng: 1 điểm 7,3%, 2 điểm 34,4%, 3 điểm 25%, 4 điểm 13,5%, 5 điểm 1%, 6 điểm 18,8%. Tỉ lệ tử vong 18,8%, tử vong và tàn tật nặng (4-6 đ) 33,3%. Mối liên quan: Tất cả các biến có ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến được đưa vào phân tích hồi qui nhị phân tìm mối liên quan. Kết quả, các biến có ý nghĩa thống kê (p<0,05) có khả năng tiên đoán sự gia tăng thể tích khối máu tụ: nhóm GCS nhập viện, tràn máu não thất, nhóm HATT 6-24 giờ sau điều trị, thể tích máu tụ lần đầu; tử vong và tàn tật: thể tích máu tụ lần đầu, tuổi, điểm GCS lúc nhập viện. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 123 BÀN LUẬN Tỉ lệ tử vong và tàn tật Tình trạng tăng huyết áp thường xảy ra sớm sau xuất huyết não. Nhiều nghiên cứu đã nhận ra tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng làm nặng xuất huyết não, gây xuất huyết thứ phát(5). Hiện nay, mới chỉ có hai thử nghiệm lâm sàng lớn, đa quốc gia cho đánh giá hiệu quả của hạ huyết áp sớm tích cực trong xuất huyết não cấp (nghiên cứu INTERACT2 và ATACH II). Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ gộp tử vong và tàn tật nặng (mRS 4-6) sau 90 ngày ở nhóm hạ huyết áp tích cực là 12% và 36,1% INTERACT 2(1) và ATACH II(7) 6,9% và 32,7%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự là 18,8% và 33,3%, cũng phù hợp với tỉ lệ tử vong của y văn(2). Nghiên cứu của Hồ Anh Tuấn(3) ghi nhận tỉ lệ tử vong và tàn tật nặng là 12,9% và 71%. Tỉ lệ tử vong do xuất huyết não cấp ởmột số nghiên cứu khác thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi, có nghiên cứu đạt 6,9%(6). Sự khác biệt này có thể do tỉ lệ các yếu tố nguy cơ ở nhóm tử vong cao hơn, thể tích khối máu tụ ≥ 30 ml ở nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ tử vong cao hơn. Trong phân tích nhóm, nhóm có kết cục thuận lợi (mRS=0-3) chiếm tỉ lệ cao (66,6%) hơn các nghiên cứu khác, sự khác biệt này có thể do cách thức chọn mẫu hoặc do yếu tố nguy cơ cao. Tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ và dấu thần kinh xấu đi Sự gia tăng thể tích khối máu tụ trong xuất huyết não cấp làm tăng nguy cơ gây tử vong và tàn phế cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ là 20,8%, thấp hơn trong nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Kim Trinh(5) 35,2%,Ohwaki(6) 22%, và cao hơn của ATACH II(7) 11%. Tỉ lệ này nằm trong phạm vi thay đổi chung của nhiều nghiên cứu(6), sự khác biệt này chủ yếu do cách thức chọn mẫu, tiêu chuẩn đánh giá sự gia tăng thể tích máu tụ khác nhau, thời điểm chụp CTscan não hoặc cỡ mẫu. Tỉ lệ dấu thần kinh xấu đi 19,8%, cao hơn trong các nghiên cứu của Hồ Anh Tuấn(3) 9,7%, ATACH II(7) 11% và INTERACT2(1) 14,5%. Sự khác biệt này chủ yếu do cách thức chọn mẫu, cỡ mẫu. Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu: Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu trong nghiên cứu của chúng tôi sau 1 giờ là 77,1% và sau 24 giờ là 88,5%, cao hơn của INTERAC pilot (45% sau 1giờ, 68% sau 2giờ), INTERAC 2(1) (34% sau 1 giờ, 66% sau 2 giờ), và thấp hơn trong ATACH II(7) (90,1% sau 2 giờ). Sự khác biệt này chủ yếu là do cách thức chọn mẫu, cỡ mẫu và cách chọn lựa thuốc. Mối liên quan giữa các biến trên sự gia tăng thể tích khối máu tụ, cũng như tử vong và tàn tật Tuổi Tuổi trung bình (TTB) của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 58,86 ± 12,08 (năm). Không có sự khác biệt về TTBtrong nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ (60,55 ± 15,27 so với 58,42 ± 11,17 năm) (p>0,05), có sự khác biệt về TTB trong nhóm tử vong và tàn tật (62,56 ± 13,76 so với 57,02 ± 10,79 năm) (p<0,05), cao hơn TTB (54,84 ± 11,14 và 58,47± 12,72 năm) của tác giả Ngô Thị Kim Trinh(5), và tương đương của Hồ Anh Tuấn(3) (61,5 ± 8,9 và 59,8 ± 8,7 năm) và của Ohwaki(6) 61,8 và 63,5 năm, sự khác biệt này có thể do đặc điểm về dân số học. Phân tích hồi qui nhị phân: tuổi là yếu tố độc lập có giá trị tiên đoán trên tử vong và tàn tật (p<0,05), tỉ lệ tiên đoán là 95,8%. Có thể là do tuổi làm tăng nguy cơ của nhiều bệnh mạn tính và các bệnh đồng thời đi kèm:tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường, và rung nhĩ. Giới Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nam nhiều hơn ở nữ (58,3% so với 41,7%). Tỉ lệ giới nam/ nữ là 1,4 thấp hơn của tác giả Hồ Anh Tuấn(3) 1,8, Ngô Thị Kim Trinh(5) 1,5, INTERAC-2(1) và ATACH II(7) 8, và của Ohwaki K(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ nhiều hơn nam giới trong cả hai nhóm gia tăng thể tích máu tụ (p>0,05), tử vong và tàn tật (p<0,05), khác với nghiên cứu của Ngô Thị Kim Trinh(5), nam giới nhiều hơn nữ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 124 giới trong nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ (p>0,05), sự khác biệt này có lẽ do cách lấy mẫu, đặc điểm dân số mẫu, tuổi dân số mẫu, cách xử lý số liệu. Phân tích hồi qui nhị phân, giới không ảnh hưởng trên kết cục tử vong và tàn tật của bệnh nhân xuất huyết não (p>0,05), tỉ lệ tiên đoán 95,8%. Tiền sử tăng huyết áp Trong xuất huyết não, tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được. Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy huyết áp tăng cao làm tăng nguy cơ xuất huyết não. Chúng tôi ghi nhận tiền sử tăng huyết áp chiếm 94,8, cao hơn của Hồ Anh Tuấn(3) 74,2% và INTERAC-2(1) 72,4%. Không có sự khác biệt về tiền sử tăng huyết áp ở hai nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ (p>0,05) và tử vong và tàn tật (p>0,05). Như vậy tiền sử tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ nhưng không làm gia tăng thể tích máu tụ. Tương tự trong nghiên cứu của INTERAC 2(1) là 72% và 74% với p>0,05. Tiền sử đái tháo đường Vai trò của đái tháo đường trong xuất huyết não còn gây tranh cãi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đái tháo đường chiếm tỉ lệ 3,1%, thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu của Hồ Anh Tuấn(3) 12,9%, INTERAC-2(1) 11%, không có sự khác biệt về tiền sử đái tháo đường trong hai nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ, tử vong và tàn tật (p>0,05), sự khác nhau có thể là do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hoặc đột quỵ nhẹ không nhập viện hoặc điều trị tại y tế địa phương. Tiền sử xuất huyết não Tăng huyết áp, lớn tuổi, hoặc nhiều vi xuất huyết trên MRI GRE làm tăng nguy cơ xuất huyết tái phát. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ xuất huyết não tái phát là 3,1%, không có sự khác biệt về tỉ lệ tiền sử xuất huyết não trong nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ, tử vong và tàn tật (p>0,05), thấp hơn trong nghiên cứu của INTERAC2(1) 8%, không có sự khác biệt trong nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ và kết cục (p>0,05), sự khác biệt có thể do một số yếu tố như bệnh nhân lớn tuổi hoặc bệnh nặng ngay khi khởi phát nên tử vong hoặc không nhập viện hoặc nhập bệnh viện tuyến dưới hoặc bệnh viện khác hoặc nhập viện trễ hoặc xin về trước 24 giờ điều trị. Tiền sử nhồi máu não Nguy cơ cao xuất huyết não tái phát là tăng huyết áp không kiểm soát, tuổi già, vị trí não thùy, dùng thuốc kháng đông, tiền sử nhồi máu lỗ khuyết. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tiền sử nhồi máu não chiếm tỉ lệ 14,5%, không có sự khác biệt về tỉ lệ tiền sử nhồi máu não trong nhóm gia tăng thể tích máu tụ (p>0,05), có sự khác biệt trên tử vong và tàn tật (p<0,05). Phân tích hồi qui nhị phân, tiền sử nhồi máu não không tiên đoán trên tử vong và tàn tật (p>0,05). Tương tự trong INTERAC2(1) 12%, không có sự khác biệt trên kết cục và sự gia tăng thể tích máu tụ (p >0,05). Tiền sử bệnh mạch vành Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tiền sử bệnh mạch vành chiếm 4,5%, sự khác biệt này không có ý nghĩa (p>0,05) trong các nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ, tử vong và tàn tật. Tương tự trong INTERAC-2(1) là 3%, sự khác biệt trong các nhóm tử vong và tàn tật, gia tăng thể tích khối máu tụ không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tiền sử dùng thuốc chống đông Tăng cường độ INR tăng nguy cơ xuất huyết não. Trong nghiên cứu của chúng tôi tiền sử dùng thuốc chống đông 1%, thấp hơn trong nghiên cứu của INTERAC2(1) 2,2%, và không có sự khác biệt trong các nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ, tử vong và tàn tật (p>0,05), tương tự trong nghiên cứu của INTERAC2(1) và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê trong kết cục (p>0,05). Tiền sử dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (TSKh KTTC) Các nghiên cứu về các tác động của TSKh KTTC trước hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 125 trên gia tăng máu tụ và kết cục xấu cho kết quả trái ngược nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, TSKhKTTC là 12,5%, tương tự nghiên cứu của INTERAC2(1) 8,8%. Không có sự khác biệt về tỉ lệ TSKh KTTCtrong nhóm gia tăng thể tích máu tụ, tử vong và tàn tật (p>0,05). Tương tự trong nghiên cứu của INTERAC2(1) không có sự khác biệt trong các nhóm kết cục và gia tăng thể tích máu tụ (p>0,05). Tiền sử uống rượu Uống rượu nặng là một yếu tố nguy cơ xuất huyết tái phát nhưng chưa có báo cáo xác nhận về mức thống kê tiêu thụ rượu theo thói quen là một yếu tố nguy cơ cho sự gia tăng máu tụ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tiền sử có uống rượu 26%, không có sự khác biệt trong nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ, tử vong và tàn tật (p>0,05). Tương tự nghiên cứu của Hồ Anh Tuấn(3) 16,5%, cũng không có sự khác biệt trong kết cục (p>0,05). Sự khác biệt này có thể do thói quen sử dụng rượu của cá nhân, nghề nghiệp, môi trường, đặc trưng dân số. Tiền sử hút thuốc lá Trong nghiên cứu của chúng tôi, tiền sử có hút thuốc lá chiếm tỉ lệ 19,5%. Không có sự khác biệt trong nhóm gia tăng thể tích máu tụ, tử vong và tàn tật (p>0,05). Tương tự nghiên cứu của Hồ Anh Tuấn(3) 16,5%, không có sự khác biệt trong kết cục (p>0,05). Sự khác biệt này có thể do thói quen của cá nhân hoặc do nghề nghiệp hoặc môi trường hoặc do đặc trưng dân số. Điểm Glasgow lúc nhập viện (GCS TB) Suy giảm ý thức trước khi nhập viện trên 20%, và tiếp tục suy giảm trong những giờ tiếp sau gây kết cục xấu. Nghiên cứu của chúng tôi GCS TB 11,61 ± 3,07. Có sự khác biệt về GCS TB trong nhóm gia tăng thể tích máu tụ (9,5± 3,15 so với 12,17 ± 2,81) (p<0,001), tử vong và tàn tật (9 ± 2,72 so với 12,92 ± 2,32) (p<0,001). Nghiên cứu của Ohwaki(6), GCS TB 7,7 không có sự khác biệt ở nhóm gia tăng thể tích (p> 0,05). Nghiên cứu của Hồ Anh Tuấn(3) GCS TB (13,7±1,2; p>0,05); của Ngô Thị Kim Trinh(5) GCS TB (12,87 ± 2,15), không có sự khác biệt về GCS TB trong nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ (12,76 ± 1,99 và 12,92 ± 2,25) (p> 0,05), và cao hơn tỉ lệ nghiên cứu của chúng tôi, có thể do thiết kế cỡ mẫu nhỏ và tiêu chí thu vào cả những trường hợp nặng, đặc điểm dân số nghiên cứu. Phân tích hồi qui nhị phân, GCSTB là yếu tố độc lập tiên đoán trên tử vong và tàn tật (p< 0,05) với tỉ lệ tiên đoán 95,8%, và cũng như tiên đoán sự gia tăng thể tích khối máu tụ (p< 0,005). Thể tích khối máu tụ lần đầu (V1) Thể tích khối máu tụ (V1) trung bình của mẫu chúng tôi là 14,87 ± 20,27 (ml). Tỉ lệ này thấp hơn so với tác giả Ngô Thị Kim Trinh(5) 22,38 ± 12,39 cm3. Sự khác biệt này có thể do thiết kế mẫu, cỡ mẫu, thời điểm chụp CTscan não. Thể tích khối máu tụ V1 được chia thành hai nhóm nhỏ hơn: <30 ml và ≥ 30 ml. Có sự khác biệt về tỉ lệ trong nhóm gia tăng thể tích máu tụ (52,6% và 13%), tử vong và tàn tật (100% so với 16,9%) (p <0,001). Phân tích hồi qui nhị phân, thể tích khối máu tụ (V1) là yếu tố độc lập tiên đoán sự gia tăng thể tích khối máu tụ (p<0,05), và cũng như tiên đoán trên tử vong và tàn tật (p<0,05), tỉ lệ tiên đoán 95,8%. Vị trí khối máu tụ Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ của vị trí khối máu tụ trên lều chiếm 84,3% và dưới lều chiếm 15,7%. Không có sự khác biệt về vị trí máu tụ trong nhóm gia tăng thể tích máu tụ (23,5% so với 6,7%) (p> 0,05), nhóm tử vong và tàn tật (32,1% so với 40%) (p> 0,05). Trong nghiên cứu của tác giả Hồ Anh Tuấn(3) tỉ lệ xuất huyết trên lều là 87,1% và xuất huyết sâu là 80,6% tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, và không có sự khác biệt (p> 0,05), tương tự trong nghiên cứu của Ohwaki(6) vị trí khối máu tụ cũng không có sự khác biệt trong nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ (p>0,05). Tràn máu não thất Tràn máu não thất là nguy cơ dấu thần kinh xấu đi sớm và là một yếu tố tiên lượng tử vong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 126 của xuất huyết não. Nghiên cứu của Ohwaki(6) tỉ lệ tràn máu não thất ở nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ là 56%. Nghiên cứu của chúng tôi, có sự khác biệt trong trong nhóm gia tăng thể tích máu tụ có tràn máu não thất (40,6% so với 10,9%) (p< 0,05), trong nhóm tử vong và tàn tật (56,2% so với 21,9%) (p<0,05). Tỉ lệ tràn máu não thất cao (56,2%) là do đã chọn tất cả các trường hợp xuất huyết não chung trên và dưới lều. Phân tích hồi qui nhị phân, tràn máu não thất là yếu tố tiên đoán sự độc lập của gia tăng thể tích khối máu tụ (p<0,05), cao hơn nghiên cứu của Ngô Thị Kim Trinh(5) 29,6% có tràn máu não thất, và nhóm bệnh nhân gia tăng thể tích khối máu tụ có tràn máu não thấttương đương với 30%. Thời gian khởi phát (TgKP) TgKP từ khi đột quỵ đến khi nhập viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,08 ± 3,14 giờ. Không có sự khác biệt trong nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ nhập viện trước và sau 6 giờ (22,4% và9,1%)(p>0,05), tử vong và tàn tật (34,1% và 27,3%)(p>0,05), tỉ lệ này thấp hơn và khác nghiên cứu của Ngô Thị Kim Trinh(5), TgKP trung bình 6,25 ± 3,57 giờ, có sự khác biệt trong trong nhóm gia tăng thể tích máu tụ khởi phát trước và sau 6 giờ (51,1% và 48,9%) (p<0,05); tương tự của Hồ Anh Tuấn(3), TgKP từ khi khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện là 5,9 ±1,4 giờ (p>0,05) và yếu tố TgKP đột quỵ không liên quan với sự gia tăng khối máu tụ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân được chụp CT scan lần đầu sớm trước 6 giờ sau khi khởi phát đột quỵ sẽ tăng tần suất phát hiện gia tăng thể tích máu tụ ở những lần chụp CT scan sau đó. Các yếu tố huyết áp Tăng huyết áp gặp trong 90% các trường hợp xuất huyết não và là nguyên nhân gây xuất huyết não. Một vài nghiên cứu ghi nhận mối liên hệ giữa tình trạng gia tăng huyết áp lúc nhập viện và dự hậu của bệnh nhân. Vẫn còn chưa thống nhất giữa các tác giả trong việc xác định mối liên quan giữa tăng huyết áp và sự gia tăng thể tích khối máu tụ trong xuất huyết não. Huyết áp tâm thu/trung bình lúc nhập viện (HATT/HATB) Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận HATT TB là 193,44 ± 23,88 mmHg. Có sự khác biệt về HATT TB lúc nhập viện trong nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ (212,5 ± 25,52 so với 188,42 ± 20,85mmHg) (p< 0,001), tử vong và tàn tật (205,63 ± 25 so với 187,34 ± 20,95 mmHg) (p<0,05). Tác giả Ngô Thị Kim Trinh(5) có sự khác biệt về HATT TB ở nhóm gia tăng thể tích máu tụ (185,6 ± 28,15 so với 162,85 ± 21,21) (p< 0,001). Có sự khác biệt về tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ ở những bệnh nhân có HATT lúc nhập viện ≥ 180 mmHg (82% so với 33,7%) (p<0,001), phân tích hồi qui nhị phân, HATT lúc nhập viện không liên quan với sự gia tăng thể tích khối máu tụ (p> 0,05). Sự khác biệt có thể do chọn mẫu, cỡ mẫu hoặc do cách xử lý dữ kiện hoặc do điều trị tích cực. Phân tích hồi qui nhị phân, HATT lúc nhập viện không liên quan với sự gia tăng thể tích khối máu tụ (p> 0,05), và trên tử vong và tàn tật (p> 0,05). Huyết áp tâm thu/trung bình (HATT/HATB) sau 1 giờ, 1-6 giờ,6-24 giờ điều trị Chúng tôi ghi nhận HATT tại các thời điểm 1 giờ, 1-6 giờ, 6-24 giờ sau khi sử dụng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch. Tại thời điểm sau 1 giờ điều trị, có sự khác biệt trong nhóm bệnh nhân gia tăng thể tích máu tụ (40,9% so với 59,1%), tử vong và tàn tật (54,5% so với 45,5%) (p< 0,05). Phân tích hồi qui nhị phân, HATT sau 1 giờ không liên quan với sự gia tăng thể tích máu tụ, và tử vong và tàn tật (p> 0,05). Sau 1-6 giờ không có sự khác biệt trong nhóm bệnh nhân gia tăng thể tích máu tụ (40% so với 18,6%) (p> 0,05), có sự khác biệt trên tử vong và tàn tật (80% so với 27,9%) (p< 0,001). Phân tích hồi qui nhị phân, HATT sau 1-6 giờ không liên quan với sự gia tăng thể tích máu tụ, và tử vong và tàn tật (p> 0,05). Sau 6-24 giờ có sự khác biệt trong nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Thần kinh 127 bệnh nhân gia tăng thể tích máu tụ (72,7% so với 14,1%), tử vong và tàn tật (63,6% so 29,4%) (p< 0,05). Phân tích hồi qui nhị phân, HATT sau 6-24 giờ có mối liên quan trong dự đoán sự gia tăng thể tích máu tụ (p< 0,05) với tỉ lệ tiên đoán là 88,5%; nhưng không liên quan trên tử vong và tàn tật (p>0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi giống với của Ngô Thị Kim Trinh(5) là có sự khác biệt đối với HATT/HATB tại thời điểm 6-24 giờ sau điều trị tích cực nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ (p<0,001). Gia tăng thể tích khối máu tụ Sự gia tăng thể tích khối máu tụ của xuất huyết não cấp tính làm tăng nguy cơ lâm sàng xấu đi và gây tử vong cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ là 20,8%. Có sự khác biệt về gia tăng thể tích khối máu tụ trong nhóm tử vong và tàn tật (70% so với 30%) (p<0,001). Phân tích hồi qui nhị phân, sự gia tăng thể tích khối máu tụ không liên quan trên tử vong và tàn tật (p>0,05). Tác giả Ngô Thị Kim Trinh(5) tỉ lệ gia tăng thể tích khối máu tụ là 35,2%, lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi có thể là do cở mẫu, thời gian chụp CT scan, nhập viện khác nhau hoặc do kiểm soát huyết áp tích cực hoặc bệnh nhân nặng xin về (chưa chụp phim kiểm tra). Dấu thần kinh xấu đi Dấu thần kinh xấu đi là một biến chứng nghiêm trọng sau khi xuất huyết não xảy ra ở 8- 33% bệnh nhân. Có mối liên quan giữa dấu thần kinh xấu đi và điểm Glasgow nhập viện, gia tăng thể tích khối máu tụ sớm, cao huyết áp tâm thu. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ dấu thần kinh xấu đi trong vòng 24 giờ là 19,8%. Có sự khác biệt về dấu thần kinh xấu đi ở nhóm gia tăng máu tụ (68,4% so với 31,6%), tử vong và tàn tật (100% so với 0%) (p<0,001). Phân tích hồi qui nhị phân, dấu thần kinh xấu đi không liên quan trên tử vong và tàn tật (p>0,05). Các thuốc hạ áp sử dụng Kết quả: 1 loại thuốc 74%, 2 thuốc 25% và 3 loại thuốc 1%. Có sự khác biệt trong nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ về tỉ lệ dùng thuốc (44% so với 12,7%), tử vong và tàn tật (52% so với 26,8%) (p<0,05). Phân tích hồi qui nhị phân,các loại thuốc không liên quan trên sự gia tăng thể tích máu tụ, và tử vong và tàn tật (p>0,05). Trong INTERAC2(1) sử dụng thuốc trong nhóm điều trị tích cực là 90,1% (bất kỳ loại thuốc truyền tĩnh mạch), tỉ lệ dùng Nicardipin 16,2% (p<0,001), thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi do sự khác nhau về thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu. Phẫu thuật Phẫu thuật loại bỏ khối máu tụ ở bệnh nhân xuất huyết tiểu não có bằng chứng của tràn dịch não thất từ tắc nghẽn não thất 4 hoặc chèn ép thân não từ hiệu ứng choán chỗ thì phẫu thuật sớm có lợi. Tuy nhiên, phẫu thuật sớm có liên quan với tăng chảy máu tái phát. Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ được phẫu thuật 3,1%. Không có sự khác biệt trong nhóm gia tăng thể tích khối máu tụ (0% so với 21,5%) (p>0,05), nhưng khác biệt trong tử vong và tàn tật (100% so với 31,2%) (p<0,05). Phân tích hồi qui nhị phân, phẫu thuật không liên quan trên tử vong và tàn tật (p>0,05). Tỉ lệ phẫu thuật tương tự trong INTERAC2(1) (3,1%). Điều trị nội khoa Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ điều trị nội khoa là hạ sốt (19,8%), chống co giật (4,2%), Mannitol (15,6%), thở máy (15,6%) và cầm máu (1%), có sự khác biệt về điều trị nội khoa trong nhóm gia tăng thể tích khối máu (12,1% so với 40%) (p<0,05), tử vong và tàn tật tỉ lệ (63,3% so với 19,7%) (p<0,001). Phân tích hồi qui nhị phân, không liên quan giữa điều trị nội khoa với sự gia tăng thể tích khối máu tụ (p>0,05), và trên tử vong và tàn tật (p>0,05), tỉ lệ tiên đoán là 95,8%. Trong INTERAC2(1) có sự khác biệt về điều trị nội khoa trong nhóm điều trị tích cực (p<0,05), có thể do khác biệt trong cách chọn mẫu và cỡ mẫu và xử lí số liệu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 128 Biến cố bất lợi Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về biến cố bất lợi trong nhóm gia tăng thể tích máu tụ (p>0,05), trong nhóm tử vong và tàn tật (0% so với 100%) (p>0,05). Tương tự, trong INTERAC(1) tỉ lệ biến cố bất lợi trong nhóm hạ huyết áp tích cực là dấu thần kinh xấu đi (14,5%), hạ huyết áp nghiêm trọng (0,5%), bệnh mạch vành cấp (0,4%), xuất huyết tái phát (0,3%) (p >0,05). KẾT LUẬN Điều trị hạ áp tích cực cho bệnh nhân xuất huyết não cấp có thể làm giảm sự gia tăng thể tích khối máu tụ dù không làm giảm tỉ lệ tử vong nhưng có cải thiện kết cục thuận lợi, không làm gia tăng tác dụng phụ nghiêm trọng. Cần theo dõi đánh giá qua lâm sàng và CTscan sọ não. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson CS, Heeley E, et al (2013). Rapid blood-pressure lowing in patients with acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med, 368 (25): 2355-2365. 2. Hemphill JC, Greenberg SM, et al (2015).Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 46 (7): 2032-2060. 3. Hồ Anh Tuấn, Nguyễn Nhật Quang (2014). Nghiên cứu đánh giá liệu pháp hạ huyết áp tích cực ở bệnh nhân xuất huyết não. Tạp Chí Tim mạch Học Việt Nam, 66: 114- 119. 4. Hwang SK, Kim JS, et al (2012). Antihypertensive Treatment of Acute Intracerebral Hemorrage by Intravenous Nicardipine Hydrochloride: Prospective Multi-Center Study. J Korean Med Sci, 27 (9): 1085-1090. 5. Ngô Thị Kim Trinh, Vũ Anh Nhị (2013). Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến sự gia tăng thể tích khối máu tụ của xuất huyết não nhân bèo. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh: 502 - 510. 6. Ohwaki K, Yano E, et al (2004). Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement.Stroke, 35 (6): 1364-1367. 7. Qureshi AI, Palesh YY, et al (2016). Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. N Engl J Med,0 (0): 1-11. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017