Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh thận IgA nặng bằng thuốc ức chế miễn dịch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 289 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN IgA NẶNG BẰNG THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH Nguyễn Bách*, Nguyễn Thanh Vy** TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh thận IgA là một nguyên nhân thường gặp của hội chứng viêm cầu thận. Bệnh có thể có biểu hiện lành tính nhưng cũng có thể tiến triển đến bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối nếu không phát hiện sớm và có phương pháp điều trị phù hợp. Việc điều trị bệnh thận IgA bằng thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) hiện tại vẫn chưa có sự đồng thuận đặc biệt là đối với bệnh thận IgA nặng. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị thuốc ức chế miễn dịch và khảo sát các yếu tố tiên lượng đáp ứng điều trị bệnh thận IgA nặng. Mục tiêu: Đánh giá kết quả giảm đạm niệu, cải thiện chức năng thận và khảo sát các yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân bệnh thận IgA nặng tại Khoa Thận Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu có theo dõi dọc. 16 bệnh nhân (BN) người lớn tại Khoa Thận, Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM trong khoảng thời gian từ tháng 3/2011 đến 10/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh: (1) Chẩn đoán bệnh thận IgA nặng với biểu hiện hội chứng thận hư (HCTH) hoặc đạm niệu >1g/ngày, (2) Thời gian theo dõi và điều trị liên tục thuốc ƯCMD ≥1 tháng, (3) Đồng ý và tuân thủ điều trị theo phác đồ. Tiêu chuẩn loại trừ: (1) Đã điều trị bằng thuốc ƯCMD trước sinh thiết thận, (2) Hồ sơ không đầy đủ dữ liệu và bỏ theo dõi. Kết quả: Đạm niệu (g/L) thời điểm T0 so với T1 là 3,88 [1,3-6,11] so với 1,49 [0,39-2,90], p=0,039; Albumin huyết thanh (g/L) là 29,38±8,79 so với 34,34±8,44, p=0,047. Tỷ lệ đáp ứng một phần tại thời điểm T1, T2, T3, T6, T12 lần lượt là 50%; 13,13%; 8,33%, 44,44%; 60%. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn tại thời điểm T1, T2, T3, T6, T12 lần lượt là 6,25%; 26,67%; 8,33%; 0%; 40%. Tỷ lệ không đáp ứng tại thời điểm T1, T2, T3, T6, T12 lần lượt là 43,75%; 60%; 83,33%; 55,56%; 0%. Creatinin huyết thanh (µmol/L) thời điểm T0 so với T1 và T6 so với T12 lần lượt là 114 [77,5-268,5] so với 107 [84-244,25], p=0,288 và 112 [90-140] so với 101 [88-114], p=0,068. Tỷ lệ bệnh nhân IgA điều trị ƯCMD có biến chứng Cushing nặng, nhiễm khuẩn nặng sau điều trị lần lượt là 50% và 12,5%. Kết luận: Điều trị và theo dõi dọc 12 tháng với thuốc ức chế miễn dịch cho 16 BN bệnh thận IgA nặng cho thấy cải thiện tốt các triệu chứng lâm sàng như phù, tăng huyết áp, giảm đạm niệu, và tăng albumin máu sau tháng thứ nhất. Tỷ lệ đáp ứng tăng dần theo thời gian điều trị và chủ yếu là đáp ứng một phần. Chức năng thận ổn định trong suốt thời gian theo dõi. Tổn thương mô bệnh học S1 là yếu tố tiên lượng cho đáp ứng kém với điều trị. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hội chứng Cushing. Từ khóa: bệnh thận IgA, thuốc ức chế miễn dịch ABSTRACT EFFECTIVENESS OF IMMUNOSUPPRESSANT IN SEVERE IgA NEPHROPATHY Nguyen Bach, Nguyen Thanh Vy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 289 - 294 Background: IgA nephropathy is a common cause of glomerulonephritis. This disease may be benign but * Khoa Thận–Lọc máu, Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM, ** Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Bách ĐT: 0918209808 Email: nguyenbach69@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 290 may progress to chronic kidney disease and end stage renal disease if not detected early and provided appropriate treatment. The treatment of IgA nephropathy with immunosuppressants is still unable to reach a consensus, especially for severe IgA nephropathy. We therefore conducted this study to evaluate the effectiness of immunosuppressants and to investigate predictors of treatment in severe IgA nephropathy. Objectives: To evaluate the effectivess of treatment of severe IgA nephropathy by immunosuppressant in Thong Nhat Hospital, Ho Chi Minh City. Method: Descriptive statistics, prospective and follow-up study. 16 adult patients (> 18 years old, 8 males, 8 females) in ThongNhat Hospital, HCM city from March 2011 to October 2017. Inclusion criteria: (1). Diagnosed severe IgA nephropathy with nephrotic syndrome or proteinuria >1g/d (2). Follow-up and continuous treatment ≥1 month by immunosuppressant. Exclusion criteria: patients treated by immunosuppressant prior kidney biopsy or patients with lack of data. Results: Proteinuria (g/L) at T0 vs T1 was 3.88[1.3-6.11] vs 1.49[0.39-2.90], p=0.039; Serum albumin (g/L) was 29.38±8.79 vs 34.34±8.44, p=0.047. Partial remission at T1, T2, T3, T6, T12 was 50%; 13.13%; 8.33%, 44.44%; 60%, respectively. Complete remission was at T1, T2, T3, T6, T12 was 6.25%; 26.67%; 8.33%; 0%; 40%, respectively. Non-response at T1, T2, T3, T6, T12 was 43.75%; 60%; 83.33%; 55.56%; 0%, respectively. Serum creatinin (µmol/L) T0 vs T1 and T6 vs T12 were 114 [77.5-268.5] vs 107 [84-244.25], p=0.288 and 112 [90-140] vs 101 [88-114], p=0.068, respectively. The frequency of side effects of severe Cushing, infection was 50% and 12.5%, respectively. Conclusion: The results of treatment and follow-up during 12 months with immunosuppressant for 16 severe IgA nephropathy were effective in the improvement of clinical symptoms such as edema, hypertension, proteinuria, serum albumin after one month. Response rate was increased gradually after treatment. Renal function was stable. S1 histologic patterns of IgA nephropathy was a prognostic factor of poor response with treatment. The most common side effect of drugs was Cushing syndrome. Key words: kidney biopsy, IgA nephropathy, immunosuppressant ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện tại vẫn còn chưa có đồng thuận trong điều trị bệnh thận IgA bằng thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) về chỉ định dùng, thời gian sử dụng, loại thuốc ƯCMD sử dụng đặc biệt thể bệnh IgA nặng. Năm 2012, KDIGO đưa ra phác đồ điều trị chung cho bệnh thận IgA với các khuyến cáo ở mức độ chứng cứ thấp và không có hướng dẫn riêng cho thể bệnh IgA nặng(1). Các nghiên cứu lớn cho thấy có sự khác nhau về chỉ định và cách dùng corticoid (liều thấp-cao, liều nạp-hay liều dùng hằng ngày)(4, 7,10). Bệnh thận IgA có biểu hiện lâm sàng rất thay đổi từ nhẹ không triệu chứng đến nặng với hội chứng thận hư, suy thận. Do vậy, tiến triển của bệnh thận IgA cũng thay đổi từ thể rất nhẹ cho đến thể nặng nhanh chóng dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối(2). Các yếu tố giúp tiên lượng tiến triển bệnh bao gồm đạm niệu, chức năng thận tại thời điểm chẩn đoán và tổn thương mô bệnh học thận(3). Nghiên cứu đầu tiên về bệnh thận IgA tại Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM của chúng tôi cho thấy có tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận Ig A nặng cao với biểu hiện HCTH, đạm niệu cao và suy thận, tổn thương mô bệnh học nặng với chủ yếu là giai đoạn M1, S1 và T1 tại thời điểm chẩn đoán(6). Chúng tôi chọn các bệnh nhân bệnh thận IgA nặng có HCTH hoặc đạm niệu ≥1g/ngày điều trị bằng thuốc ƯCMD kết hợp với thuốc điều trị triệu chứng. Các BN này được theo dõi sát từ lúc sinh thiết thận và so sánh sự biến đổi về các chỉ số đạm niệu, creatinin huyết thanh, albumin máu hằng tháng trong vòng khoảng 1 năm. Chúng tôi đánh giá đáp ứng giảm đạm niệu, cải thiện chức năng thận, tác dụng phụ của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 291 thuốc và khảo sát các yếu tố tiên lượng đáp ứng với phác đồ này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 16 bệnh nhân (BN) người lớn tại Khoa Thận, Bệnh Viện Thống Nhất, TP.HCM trong khoảng thời gian từ tháng 3/2011 đến 10/2017. Tiêu chuẩn chọn bệnh: (1) Được chẩn đoán bệnh thận IgA có HCTH hoặc đạm niệu >1g/ngày, (2) Thời gian theo dõi và điều trị liên tục thuốc ƯCMD ≥ 1 tháng, (3) Đồng ý và tuân thủ điều trị theo phác đồ. Tiêu chuẩn loại trừ: (1) Đã điều trị bằng thuốc ƯCMD trước sinh thiết thận, (2) Hồ sơ không đầy đủ dữ liệu và bỏ theo dõi. Phương pháp Mô tả, tiến cứu có theo dõi dọc. Tất cả các mẫu mô thận đều được nhuộm HE, PAS và miễn dịch huỳnh quang với 5 markers (IgA, IgG, IgM, C3 và C1q), Lamda, Kaplan và được bác sĩ giải phẫu bệnh chuyên về thận học đọc kết quả (BS Huỳnh Ngọc Linh và BS Trần Hiệp Đức Thắng). Mô bệnh học được xếp loại theo phân loại Oxford(9). HCTH được chẩn đoán dựa vào đạm niệu ≥3,5g/ngày, phù, albumin máu giảm <30g/L và protein máu giảm <60g/L. Hội chứng viêm thận được chẩn đoán dựa vào khởi phát đột ngột, tiểu máu, thiểu niệu, đạm niệu (<3g/ngày), phù, tăng huyết áp. Suy thận cấp được chẩn đoán khi giảm chức năng thận đột ngột ở người không có tiền sử bệnh lý thận trước đây. Suy thận mạn được chẩn đoán khi có giảm chức năng thận kéo dài >3 tháng (creatinin huyết thanh >1,5mg/dL), đạm niệu > 3g/ngày(2). Phác đồ điều trị bệnh thận IgA nặng tại Bệnh viện Thống Nhất theo hướng dẫn của Hội Thận học quốc tế(2) có điều chỉnh: (1) Chỉ định điều trị bằng thuốc ƯCMD: Sử dụng corticoid đối với bệnh thận IgA có biểu hiện HCTH hoặc đạm niệu > 1g/ngày. Liều Prednisolon tấn công 1mg/kg/ngày trong 4-8 tuần sau đó giảm liều dần trong vòng 6 tháng. Cyclophosphomide hoặc Mycophenolate Mofetyl (MMF): chỉ định khi không đáp ứng với corticoid sau 4 tuần; (2) Điều trị thuốc ức chế men chuyển (UCMC)/ức chế thụ thể (UCTT) cho tất cả các trường hợp không chống chỉ định. Phối hợp các thuốc hạ áp, hạ lipid máu khi cần thiết; (3) Cắt amygdale cho các trường hợp có viêm amygdale cấp, tiểu máu toàn dòng. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào: (1) Lâm sàng: giảm phù, huyết áp bình thường, hết tiểu máu (2) Cải thiện chỉ số đạm niệu, albumin huyết thanh, bilan lipid máu; (3) Đáp ứng một phần nếu đạm niệu sau điều trị <0,5g/L, (4) Đáp ứng hoàn toàn nếu hết phù, huyết áp bình thường, lipid máu và albumin huyết thanh bình thường, đạm niệu âm tính hoặc <0,2g/L và chức năng thận bình thường; (5) Không đáp ứng khi đạm niệu giảm <50% hoặc tăng so với trước điều trị kèm hoặc không tăng Creatinin huyết thanh ≥25% so với trước điều trị(8). Khảo sát các tác dụng phụ của thuốc ƯCMD gồm hội chứng cushing, nhiễm trùng nặng. Xử lý thống kê Sử dụng phần mềm SPSS 22.0 với các thuật toán thông thường. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm bệnh thận IgA trong mẫu nghiên cứu (n=16) Đặc điểm Trị số Tuổi (X±SD) Độ tuổi ≥60, n(%) 52,53±31,80 (15,45-109,49) 3(18,75) Nam giới, n(%) 8(50) Phù, n(%) 9(56,25) Tiểu máu, n(%) 12(75) Tăng huyết áp, n(%) 8(50) Đạm niệu, n(%) ≥3,5g/24 giờ 1-3,5g/24 giờ 8(50) 8(50) Rối loạn lipid máu, n(%) 11(68,75) Độ lọc cầu thận (mL/phút), Trung vị [khoảng tứ phân vị] Độ lọc cầu thận < 60 mL/phút, n(%) 51,75[20,97-80,90] 9(56,25) Phân loại bệnh thận IgA theo Oxford, n(%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 292 Đặc điểm Trị số M1 S1 E1 T1 13(81,25) 12(75) 8(50) 8(50) Bảng 2. Đáp ứng lâm sàng sau điều trị ở tháng thứ nhất Đáp ứng lâm sàng Số bệnh nhân(%) Giảm phù (n=9) 9(100) Huyết áp cải thiện (n=8) 8(100) Giảm tiểu máu (n=12) 3(25) Bảng 3. Diễn tiến đạm niệu, creatinin, albumin huyết thanh ở bệnh thận IgA sau 12 tháng điều trị Chỉ số Thời gian Đạm niệu (g/L) Trung vị [khoảng tứ phân vị] Creatinin huyết thanh (µmol/L) Trung vị [khoảng tứ phân vị] Albumin huyết thanh (g/L) (Trung bình±Độ lệch chuẩn) T0 (n=16) [1] 3,88[1,3-6,11] 114[77,5-268,5] 29,38±8,79 T1 (n=16) [2] 1,49[0,39-2,9] 107[84-244,25] 34,34±8,44 T2 (n=15) [3] 1,61[0,12-3,71] 97,5[82,5-147,5] 35,38±8,59 T3 (n=12) [4] 1,55[0,59-2,47] 99[82,5-146,75] 35,52±5,86 T6 (n=9) [5] 1,83[0,91-2,63] 112[90-140] 36,40±2,43 T12 (n=5) [6] 0,3[0,11-3,09] 101[88-114] 38,10±3,7 p [2-1]=0,039 [2-1]=0,288 [2-1]=0,047 [3-2]=0,138 [3-2]=0,279 [3-2]=0,117 [4-3]=0,786 [4-3]=0,028 [4-3]=0,152 [5-4]=0,484 [5-4]=0,027 [5-4]=0,160 [6-5]=0,500 [6-5]=0,068 [6-5]=0,816 Bảng 4. Diễn tiến mức độ đáp ứng ở bệnh thận IgA sau 12 tháng theo dõi điều trị Thời gian Đáp ứng T1 (n=16) T2 (n=15) T3 (n=12) T6 (n=9) T12 (n=5) Đáp ứng một phần, n(%) 8(50) 2(13,33) 1(8,33) 4(44,44) 3(60) Đáp ứng hoàn toàn, n(%) 1(6,25) 4(26,67) 1(8,33) 0(0) 2(40) Không đáp ứng, n(%) 7(43,75) 9(60) 10(83,33) 5(55,56) 0(0) Bảng 5. Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân IgA đáp ứng kém với điều trị sau tháng thứ nhất (n=16) Yếu tố khảo sát OR CI 95% p Tổn thương mô bệnh học M1 2,17 1,2-3,89 0,102 Tổn thương mô bệnh học S1 2,4 1,3-4,69 0,044 Tổn thương mô bệnh học E1 0,2 0,02-1,71 0,149 Tổn thương mô bệnh học T1 0,2 0,02-1,71 0,149 Độ lọc cầu thận giảm <30mL/phút a 0,67 0,09-5,13 0,719 Đạm niệu mức HCTH a 1,67 0,23-12,22 0,642 a : tại thời điểm chẩn đoán Bảng 6. Biến chứng điều trị bằng thuốc ƯCMD Biến chứng điều trị Số bệnh nhân(%) Hội chứng Cushing nặng 8(50) Nhiễm khuẩn nặng 2(12,5) BÀN LUẬN Bảng 1 cho thấy các BN bệnh thận IgA trong nghiên cứu có độ tuổi tương đối cao so với các tác giả khác, tổn thương thận nặng với biểu hiện HCTH, suy thận (56,25%), tiểu máu, tăng huyết áp, và rối loạn lipid máu. Mô bệnh học thận cũng ghi nhận tỷ lệ cao BN có tổn thương giai đoạn M1, S1, T1, E1. Kết quả điều trị bệnh thận IgA nặng bằng thuốc ƯCMD giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng, giảm đạm niệu. Tổn thương mô bệnh học giai đoạn S1 là yếu tố tiên lượng cho đáp ứng kém với điều trị. Các triệu chứng lâm sàng phù, tăng huyết áp cải thiện dễ dàng ngay sau tháng thứ nhất điều trị nhờ sự kết hợp giữa thuốc ƯCMD và các thuốc điều trị triệu chứng (UCMC/UCTT, các thuốc hạ huyết áp khác). Rối loạn lipid máu cũng thường gặp và cũng đáp ứng tốt với phác đồ điều trị này (bảng 2). Tuy nhiên, tỷ lệ BN có hồng cầu niệu trở về âm tính chỉ đạt tỷ lệ thấp sau điều trị (18,75%) nhưng chúng tôi ghi nhận có sự giảm mức độ hồng cầu niệu trên mẫu thử nước tiểu bằng que nhúng từ 3+ giảm còn 2+ hoặc 1+. Yếu tố quyết định trong điều trị bệnh thận IgA là giảm đạm niệu và cải thiện chức năng thận. Bảng 3 cho thấy kết quả sau 01 tháng điều trị đạm niệu giảm và đồng thời albumin huyết thanh tăng rõ rệt (p<0,05). Xét về mức độ đáp ứng, kết quả ở bảng 4 cho thấy thêm rằng mức độ đáp ứng một phần chiếm tỷ lệ 50%, đáp ứng hoàn toàn rất thấp chỉ chiếm 6,25%. Tỷ lệ BN không đáp ứng với điều trị giảm dần, biến thiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 293 theo thời gian và sau 12 tháng không có BN nào là không đáp ứng với điều trị. Tuy nhiên, kết quả theo dõi dọc ở bảng 3 cho thấy chức năng thận duy trì ổn định, không cải thiện sau 12 tháng điều trị có lẽ do bệnh nhân nặng được chẩn đoán trễ với độ lọc cầu thận đã giảm <60mL/phút và tổn thương mô bệnh học nặng không hồi phục. Kết quả này cũng phù hợp với tác giả Nhật Bản Shoji T áp dụng điều trị sớm corticoid giúp cải thiện đạm niệu nhưng không giúp cải thiện chức năng thận(10). Tác giả Thomas Rauen báo cáo tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với phác đồ thuốc ƯCMD kết hợp với thuốc điều trị triệu chứng sau 3 năm theo dõi cũng rất thấp (17%)(8) do tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi bao gồm cả các BN có suy thận nặng. Các tác giả này loại trừ các BN suy thận nặng (ĐLCT <30 mL/phút). Tác giả Yanhong Yuan và cộng sự nghiên cứu trên 200 BN IgA tại Trung Quốc sử dụng corticoid để điều trị cho BN IgA không có HCTH, không suy thận kết quả theo dõi dọc sau 5 năm cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, một phần và không đáp ứng lần lượt là 35,4%; 44,6% và 20%(11). Theo KDIGO, chỉ định sử dụng corticoid ở BN có đạm niệu >1g/ngày sau khi thất bại với điều trị triệu chứng trong vòng 6 tháng bằng thuốc UCMC/UCTT và GFR >50 mL/phút(2). Chúng tôi cho rằng chỉ định này không thể áp dụng đối với các BN bệnh thận IgA nặng có biểu hiện HCTH và tổn thương thận nặng như BN trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả điều trị bằng phác đồ thuốc ƯCMD kết hợp thuốc điều trị triệu chứng giúp giảm được đạm niệu, ổn định huyết áp sẽ làm chậm tiến triển suy thận ở BN bệnh thận IgA nặng. Kết quả bảng 3 cho thấy creatinin huyết thanh ổn định trong suốt 12 tháng theo dõi. Cách sử dụng corticoid cũng chưa thống nhất. Tác giả Pozzi và cộng sự sử dụng methylprednisolone trong 3 ngày vào tháng thứ 1, 3, 5 sau đó dùng liều thấp prednisolone 0,5 mg/kg cách ngày trong 6 tháng(7). Manno và cộng sự khuyến cáo 6 tháng prednisolone liều khởi đầu 0,8-1 mg/kg/ngày trong 2 tháng và sau đó giảm liều chỉ 0,2 mg/kg/ngày trong 4 tháng tiếp theo(4, 5). Trong thực hành chúng tôi ưu tiên chọn cách điều trị bằng thuốc uống vì giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng nặng khi dùng liều nạp methylprednisolone. Về vấn đề chọn lựa thuốc ƯCMD chúng tôi cũng áp dụng theo hướng dẫn của KDOQI với corticoid làm nền tảng và chỉ sử dụng các thuốc ƯCMD khác cho 02 BN. Hai BN này không đáp ứng điều trị sau tháng thứ nhất. Chúng tôi giảm liều corticoid và phối hợp với MMF hoặc cyclophosphamide. Kết quả cả 2 BN này đều đáp ứng rất tốt sau 3 tháng điều trị. Để giảm đạm niệu bên cạnh điều trị đặc hiệu bằng ƯCMD chúng tôi áp dụng rộng rãi các thuốc điều trị giảm đạm niệu bằng thuốc UCMC/UCTT nếu không có chống chỉ định và các thuốc hạ huyết áp trong giai đoạn nặng (tháng thứ 1-2). Những điều trị hỗ trợ này cũng có vai trò góp phần vào kết quả điều trị. Kết quả bảng 5 cho thấy chỉ có S1 là yếu tố tiên lượng cho đáp ứng kém với điều trị. Kết quả này tương tự tác giả Maurice Laville(3). Chúng tôi ghi nhận rằng các yếu tố như giảm chức năng thận và đạm niệu ≥3,5g/24 giờ tại thời điểm sinh thiết thận không phải là các yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị. Đạm niệu mức HCTH thường giảm tốt sau khi được điều trị bằng thuốc ƯCMD và thuốc điều trị triệu chứng kết hợp. Tương tự như y văn, tác dụng phụ thường gặp nhất là hội chứng Cushing và giảm nhanh sau đó khi chuyển sang điều trị giảm liều corticoid vào tháng thứ 6. Chúng tôi cũng ghi nhận có 2 BN có biến chứng nhiễm trùng nặng (viêm phổi) (bảng 6). Vì vậy, việc tầm soát, theo dõi sát biến chứng nhiễm trùng khi điều trị bằng corticoid rất quan trọng sẽ giúp chẩn đoán sớm biến chứng này. KẾT LUẬN Điều trị và theo dõi trong 12 tháng với phác đồ kết hợp thuốc ức chế miễn dịch và thuốc điều trị triệu chứng cho 16 BN bệnh thận IgA nặng cho thấy cải thiện các triệu chứng lâm sàng như phù, tăng huyết áp, làm giảm đạm niệu và tăng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 294 albumin máu sau tháng thứ nhất. Tỷ lệ đáp ứng tăng dần theo thời gian điều trị và chủ yếu là đáp ứng một phần. Chức năng thận ổn định trong suốt thời gian theo dõi. Tổn thương mô bệnh học S1 là yếu tố tiên lượng cho đáp ứng kém với điều trị. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hội chứng Cushing. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Eckardt KU & Kasiske BL (2012). KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. American Journal of Kidney Diseases, 60(5), 850-886. 2. Floege J & Feehally J (2014). Introduction to glome-rular disease: clinical presentations. Clinical Nephrology, 184-197. 3. Laville M & Alamartine E (2004). Treatment options for IgA nephropathy in adults: a proposal for evidence-based strategy. Nephrology Dialysis Transplantation, 19(8), 1947-1951. 4. Lv J, Zhang H, Chen Y, Li G, Jiang L, Singh AK & Wang H (2009). Combination therapy of prednisone and ACE inhibitor versus ACE-inhibitor therapy alone in patients with IgA nephropathy: a randomized controlled trial. American Journal of Kidney Diseases, 53(1), 26-32. 5. Manno C, Torres DD, Rossini M, Pesce F, Schena FP (2009). Randomized controlled clinical trial of corticosteroids plus ACEinhibitors with long-term follow-up in proteinuric IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(12):3694-3701. 6. Nguyễn Bách, Nguyễn Thanh Vy (2017). Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của bệnh thận IgA. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh ISSN Tập 21* Số 2* ISSN 1859-1779. Tr: 42-47. 7. Pozzi C, Bolasco P, Fogazzi G, Andrulli S, Altieri P, Ponticelli C & Locatelli F (1999). Corticosteroids in IgA nephropathy: a randomised controlled trial. The Lancet, 353(9156), 883-887. 8. Rauen T, Eitner F, Fitzner C, Sommerer C, Zeier M, Otte B & Kuhlmann U (2015). Intensive supportive care plus immunosuppression in IgA nephropathy. New England Journal of Medicine, 373(23), 2225-2236. 9. Roberts IS, Cook HT, Troyanov S, Alpers CE & Bruijn JA (2009). The Oxford classification of IgA nephropathy: pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney international, 76(5), 546-556. 10. Shoji T, Nakanishi I, Suzuki A, Hayashi T, Togawa M, Okada N & Tsubakihara Y (2000). Early treatment with corticosteroids ameliorates proteinuria, proliferative lesions, and mesangial phenotypic modulation in adult diffuse proliferative IgA nephropathy. American journal of kidney diseases, 35(2), 194-201. 11. Yuan Y, Wang Q, Ni Z, Che X, Cao L, Shao X & Tian L (2015). Long-term kidney survival analyses in IgA nephropathy patients under steroids therapy: a case control study. Journal of translational medicine, 13(1), 186. Ngày nhận bài báo: 24/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018