Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường bằng quang đông võng mạc với Laser Yag 532

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG QUANG ĐÔNG VÕNG MẠC VỚI LASER YAG 532 Phạm Văn Hoàng**, Võ Thị Hoàng Lan*, Trần Thị Phương Thu* TÓM TẮT Bệnh võng mạc đái tháo đường đang ngày càng gia tăng theo sự gia tăng của bệnh đái tháo đường, đang trở thành vấn đề sức khoẻ cộng đồng tại các quốc gia đang phát triển. Việc điều trị bệnh này bằng laser YAG 532 đã được nghiên cứu và thực hiện tại bệnh viện Mắt Tp HCM từ tháng 03/2003-04/2004 trên 62 bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn không tăng sinh nặng và tăng sinh bằng phương pháp nghiên cứu cắt ngang. Kết quả: nam nhiều hơn nữ (1:2), 94,2% >40 tuổi, 60% là dân thành phố, đa số không điều trị tốt bệnh đái tháo đường. Thị lực không thay đổi trong 59,7%, tăng chỉ 17,7%,phù hoàng điểm giảm nhiều 48%, hết 16%.Vi phình mạch, dị dạng mao mạch trong võng mạc, phù võng mạc ngoại vi, thiếu máu võng mạc giảm đáng kể sau 3 tháng (lần lượt là 80,6%, 82,3%, 83,9%, 83,9%). Tĩnh mạch dạng chuỗi và xuất huyết võng mạc chỉ giảm rõ sau 6 tháng (71% và 86,9%). Tân mạch giảm dấu hiệu hoạt động trong 71,4%. Thành công 80,6%. Không gặp biến chứng nặng. SUMMARY TREATMENT OF DIABETIC RETINOPATHY BY LASER YAG 532 Pham Van Hoang, Vo Thi Hoang Lan, Tran Thi Phuong Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 7 – 13 As the increase of mellitus diabetis, diabetic retinopathy is increasing in developping countries, and becoming a problem of public health. Treatment of this pathology by laser YAG 532 was studied at HCM city Eye Hospital from 03/2003 to 04/2004. There were 62 eyes at severe non-proliferative and proliferative stages. Cross sectional analysis was used. Results: male/female ratio 1:2, 94.2% above 40 years old, 60% lived in HCM city, the treatment of diabetis was not correct. Visual acuity was unchanged in 59.7% of cases and ameliorated in 17.7%, macular edema was clearly decreased in 48% of cases, disappeared in 16% of cases. Microaneurysms, intraretinal microvascular anomalies, peripheral retinal edema, retinal ischemia were considerably decreased (respectively 80.6%, 82.3%, 83.9%, 83.9%). Venous beadings and retinal hemorrhages were obviously decreased after 6 months (71% and 86,9%). Neovessels lost their active caracteristics in 71.4%. Success percentage was of 80.6%. No severe complication was noted. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hoá trầm trọng đang ngày càng trở nên phổ biến tại những nước đang phát triển theo đà tăng trưởng kinh tế và sự thay đổi nếp sống ( , , )7 8 12 . Ước tính số người mắc bệnh trên thế giới sẽ tăng gan gấp đôi (221 triệu) vào năm 2010 (Amos, Mc Carthy và Zimmer). Tại Việt Nam, trong những nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ bệnh tăng lên rõ rệt( )25 . Một biến chứng gây giảm thị lực và mù loà của bệnh ĐTĐ là bệnh lý võng mạc ĐTĐ (VMĐTĐ). Ở châu Âu và Mỹ, bệnh VMĐTĐ là một trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây mù ở người trong độ tuổi lao động. Người ta ước lượng rằng sau 15 năm mắc bệnh đái tháo đường thì có 2% bệnh nhân bị mù và 10% bị khiếm thị. * Bộ môn Mắt – ĐH Y Dược TP HCM ** Bệnh viện Mắt TP. HCM 7 Để điều trị bệnh VMĐTĐ, ngoài việc phải kiểm soát tốt bệnh ĐTĐ, chỉ có một phương pháp điều trị tại mắt dễ áp dụng và có hiệu quả cao là quang đông võng mạc bằng laser. Phương pháp này đã được áp dụng phổ biến từ lâu tại những nước phát triển, những nghiên cứu tại các quốc gia này cho thấy tỉ lệ thành công là 90%( , )16 27 . Ở Việt Nam, phương pháp này chỉ mới được áp dụng từ vài năm và chưa phổ biến, mức độ thành công của nó cũng chưa được đánh giá. Từ nhu cầu ngày càng tăng của phương pháp điều trị này tại Việt Nam, chúng tôi cố gắng đánh giá hiệu quả của nó trong điều kiện tại Việt Nam với những mục tiêu sau đây: Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả của điều trị QĐVM bằng laser YAG 532 trên bệnh nhân có VMĐTĐ tại bệnh viện Mắt TP HCM từ 01/03/2003 – 01/04/2004. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ bảo tồn và cải thiện thị lực sau điều trị quang đông (QĐ) võng mạc bằng laser YAG 532 trên bệnh nhân bị bệnh VMĐTĐ có phù võng mạc hoàng điểm (HĐ) tại bệnh viện Mắt TP HCM. Xác định tỉ lệ giảm phù võng mạc hoàng điểm sau điều trị QĐ bằng laser YAG 532 trên bệnh nhân bị bệnh VMĐTĐ có phù võng mạc HĐ tại bệnh viện Mắt TP HCM. Xác định tỉ lệ giảm các vùng thiếu máu võng mạc sau điều trị QĐ bằng laser YAG 532 trên bệnh nhân có VMĐTĐ tại bệnh viện mắt TP HCM. Xác định tỉ lệ thoái triển của tân mạch sau điều trị QĐ toànvõng mạc (QĐTVM) bằng laser YAG 532 trên bệnh nhân có VMĐT tăng sinh tại bệnh viện Mắt TP HCM. Xác định tỉ lệ giảm vi phình mạch, dị dạng vi mạch trong võng mạc, XH võng mạc, TM dạng chuỗi, phù VM ngoại vi sau điều trị QĐVM bằng laser YAG 532 trên bệnh nhân có VMĐTĐ tại bệnh viện Mắt TP HCM. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bằng phương pháp nghiên cứu cắt ngang, đề tài được thực hiện từ tháng 03/2003 – 03/2004 tại bệnh viện mắt Tp HCM, đối tượng là tất cả bệnh nhân có bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng và tăng sinh, cỡ mẫu được tính theo công thức: N= 2 2/1 2 )1(. ε α ppz −− =1,962.0.8.(0.2)/0,12=61.47 với ước đoán tỉ lệ thành công là 80%. Tất cả bệnh nhân đều được chụp mạch huỳnh quang trước điều trị, sau điều trị 3 và 6 tháng. Tiêu chuẩn loại khỏi mẫu nghiên cứu .Tân mạch + tăng sinh sợi trầm trọng. .VMĐTĐ tăng sinh + biểu hiện trên chụp mạch huỳnh quang những vùng không tưới máu rất rộng ở cực sau (> 60% vùng HĐ và cạnh HĐ). . Võng mạc quá phù. . Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu, không bảo đảm theo dõi tái khám (ở xa, quá già yếu). Kỹ thuật Khám và phân loại bệnh nhân Có hoặc không có phù hoàng điểm. Đối với bệnh nhân có phù hoàng điểm Tiến hành điều trị vùng HĐ bằng quang đông trước như sau: . Đối với mắt phù HĐ dạng nang có kèm theo xuất tiết vòng lấn vào vùng HĐ, điều trị sẽ như sau: đường kính điểm chiếu 50 micron, thời gian 0,1 giây. Chiếu các điểm chiếu lên thẳng các dị dạng mao mạch, cường độ được điều chỉnh đủ để làm trắng các dị dạng đó, khởi đầu từ 70 – 80mW. Đối với phù võng mạc, chọn đường kính điểm chiếu 100 micron, thời gian 0,1 giây. Các điểm chiếu được chiếu rải rác lên các vùng phù võng mạc sao cho chúng không tiếp xúc nhau. 8 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 . Đối với phù HĐ không có xuất tiết kèm theo thì các điểm chiếu 100 micron được chiếu rải rác quanh vùng HĐ cách tâm HĐ 250 micron, tránh bó sợi HĐ – gai thị. Số lượng điểm chiếu là từ 50 – 150. Đối với bệnh nhân không có phù HĐ hoặc có phù HĐ đã được điều trị laser 2 tuần trước đó, chúng tôi tiến hành quang đông toàn võng mạc Chọn đường kính điểm chiếu là 500 micron, thời gian là 0,1 giây. Chiếu các điểm chiếu nằm cách nhau bằng một đường kính của một điểm chiếu, cường độ được điều chỉnh sao cho làm trắng võng mạc, khởi đầu từ 120 – 150 mW. Các điểm chiếu được rải đều từ cung mạch máu thái dương đi ra vượt quá xích đạo. Ở phía thái dương của HĐ đi từ cách tâm HĐ 2 – 3 đường kính gai thị trở ra. Ở những nơi có tân mạch nằm dẹt trên võng mạc thì các điểm chiếu nằm sát nhau, đối với tân mạch mọc vào pha lê thể hoặc gai thị thì không chiếu trực tiếp. Tránh các mạch máu, xuất huyết võng mạc và sẹo hắc võng mạc. Mỗi đợt gồm 400 điểm chiếu. Chiếu tất cả làm 4 đợt, hai đợt liên tiếp cách nhau 2 tuần. Thứ tự các đợt làm quang đông như sau: phía dưới > phía mũi > phía trên > phía thái dương. Phương pháp thu thập số liệu Khám, đánh giá và phân loại bệnh nhân trước điều trị. Ghi nhận vào bảng thu thập số liệu đã được soạn sẵn. Khám, đánh giá và theo dõi bệnh nhân bị bệnh VMĐTĐ và đã được điều trị bằng quang đông laser. Ghi nhận vào bảng thu thập số liệu đã được soạn sẵn. Theo dõi và ghi nhận biến chứng. Tiêu chuẩn đánh giá thành công – thất bại Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả: thị lực được bảo tồn hoặc tăng, giảm hoặc hết phù HĐ, VM trên soi đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang, giảm hoặc hết phù VM ngoại vi trên lâm sàng và chụp mạch huỳnh quang, giảm hoặc biến mất xuất huyết, xuất tiết VM, tĩnh mạch dạng chuỗi, trên chụp mạch huỳnh quang không còn các vùng VM thiếu máu, giảm hoặc không còn vi phình mạch, dị dạng vi mạch trong VM, tân mạch không phát triển thêm, teo nhỏ hoặc biến mất, được kiểm tra trên soi đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang, từ VMĐTĐ có nguy cơ cao chuyển sang không còn nguy cơ cao bị mất thị lực. Vấn đề sai số và hạn chế sai số Nhằm hạn chế sai số, chúng tôi đã: loại trừ tất cả những bệnh nhân có kèm theo bệnh khác ở đáy mắt, thao tác điều trị như nhau cho tất cả bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu, xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá bệnh, và hiệu quả điều trị cụ thể. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 Test thống kê sử dụng: Kiểm định sự khác biệt của triệu chứng trên cùng 1 đối tượng trước và sau khi điều trị quang đông bằng test Wilcoxon cho các biến số. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ nam: nữ là 1:2, đa số > 40 tuổi 94.2%, tuổi trung bình là 53.46, bệnh nhân tuổi nhỏ nhất là 27, lớn tuổi nhất là 69, 60% bệnh nhân sống tại TPHCM, 82.9% lao động chân tay, 68.6% bệnh nhân có mức HBA1C > 7, trung bình 7.58 + 1.06, thời gian thử đường huyết trung bình là 30 ngày, thời gian phát hiện bệnh trung bình là 8 năm, đa số là 3 năm, ngắn nhất là 2 năm và dài nhất là 20 năm. Biểu đồ so sánh kết quả thị lực đo được sau điều tri 6 tháng và sau điều trị 3 tháng theo mức độ thay đổi thị lực. Sau điều trị 3 tháng Sau điều trị 6 tháng 12.9 19.4 4.8 3.2 75.8 59.7 6.5 17.7 0 20 40 60 80 Thất bại Giảm Không thay đổi Cải thiện 9 Bảng 1. Phân bố theo tỷ lệ cải thiện triệu chứng tĩnh mạch dạng chuỗi trên soi đáy mắt sau điều trị 6 tháng so với sau điều trị 3 tháng. 3 tháng 6 tháng Mức độ cải thiện TM dạng chuỗi sau điều trị Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Tiến triển xấu 7 18.4 11 17.7 Không cải thiện 12 31.6 Giảm vừa 17 44.7 17 27.4 Giảm nhiều 2 5.3 10 16.1 Hết Tổng 38 100.0 38 100.0 p (Wilcoxon test) 0.004 < 0.05 Bảng 2. Phân bố theo tỷ lệ cải thiện phù hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang sau điều trị 6 tháng so với sau điều trị 3 tháng. 3 tháng 6 tháng Mức độ cải thiện phù hoàng điểm Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Tiến triển xấu 6 12.0 9 18.0 Không cải thiện 15 30.0 Giảm vừa 27 54.0 9 18.0 Giảm nhiều 1 2.0 24 48.0 Hết 1 2.0 8 16.0 Tổng 50 100.0 50 100.0 p (Wilcoxon test) 0.000 < 0.05 Bảng 3. Phân bố theo tỷ lệ cải thiện triệu chứng vi phình mạch trên chụp mạch huỳnh quang sau điều trị 6 tháng so với sau điều trị 3 tháng. 3 tháng 6 tháng Mức độ cải thiện vi phình mạch Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Tiến triển xấu 8 12.9 12 19.4 Không cải thiện 1 1.6 Giảm vừa 1 1.6 Giảm nhiều 50 80.6 47 75.8 Hết 2 3.2 3 4.8 Tổng 62 100.0 62 100.0 p (Wilcoxon test) 0.248 > 0.05 Bảng 4. Phân bố theo tỷ lệ cải thiện triệu chứng dị dạng vi mạch trong võng mạc trên chụp mạch huỳnh quang sau điều trị 6 tháng so với sau điều trị 3 tháng. 3 tháng 6 tháng Mức độ cải thiện AMIR Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Tiến triển xấu 8 12.9 12 19.4 Không cải thiện 1 1.6 Giảm vừa 3 4.8 Giảm nhiều 51 82.3 39 62.9 Hết 10 16.1 Tổng 62 100.0 62 100.0 p (Wilcoxon test) 0.491 > 0.05 Bảng 5. Phân bố theo theo tỷ lệ cải thiện vùng thiếu máu trên chụp mạch huỳnh quang sau điều trị 6 tháng so với sau điều trị 3 tháng. 3 tháng 6 tháng Mức độ cải thiện Vùng thiếu máu trên angio sau điều trị Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Tiến triển xấu 8 12.9 12 19.4 Không cải thiện Giảm vừa 1 1.6 Giảm nhiều 52 83.9 4 6.5 Hết 1 1.6 46 74.2 Tổng 62 100.0 62 100.0 p (Wilcoxon test) 0.000 < 0.05 Bảng 6. Tỷ lệ biến chứng ghi nhận được. Biến chứng Tần số Tỷ lệ % Đau trong lúc chiếu laser 18 51.43 Đau âm ỉ ở mắt kéo dài 9 25.72 Nhức đầu 7 20.0 Mắt kích thích 24 68.57 Tổng 35 100.0 Bảng 7. Kết quả điều trị laser võng mạc tiểu đường. Kết quả Tần số Tỷ lệ % Thành công 50 80.6 Tiến triển xấu 12 19.4 Tổng 62 100.0 BÀN LUẬN Kết quả của quang đông võng mạc Thị lực Sau 6 tháng, số trường hợp có thị lực không thay đổi đã giảm đáng kể còn 59,7%, số trường hợp có thị lực cải thiện gia tăng lên 17,7%, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (Wilcoxon test, p = 0,001 < 0,05). 10 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Phù HĐ 6 tháng sau điều trị có 9 trường hợp (18%) giảm vừa, 24 (48.0%) giảm nhiều, 8 (16%) hết phù, 9 tiến triển xấu (18%). Như vậyphù HĐ chỉ giảm nhiều sau 6 tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (Wilcoxon test, p = 0.000 < 0.05). Qua kết quả này, chúng tôi thấy cần phải có nhiều thời gian để phù HĐ giảm nhiều hoặc hết. Kết quả này cũng cho thấy là thị lực được bảo tồn trong đa số các trường hợp. Theo Coscas, Gaudric, và Chaine thì yếu tố có ảnh hưởng trên tiên lượng thị lực lâu dài là thị lực ban đầu khi chưa điều trị. Theo đa số các tác giả thì kết quả cơ thể học là tốt tức có giảm hay hết phù HĐ, nhưng thị lực chỉ cải thiện trong 25 – 30% các ttrường hợp. Tác dụng chủ yếu của điều trị là ổn định tình trạng HĐ và chức năng thị giác( )10 . Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 3 tháng các dấu hiệu giảm nhiều gồm: vi phình mạch 80,6% (50 / 62), dị dạng vi mạch trong VM 82,3% (51 / 62), phù VM ngoại vi 83,9% (52 / 62), các vùng VM thiếu máu 83,9% (52 / 62). Như vậy, sau điều trị laser 3 tháng thì 2 trong 4 dấu hiệu có liên quan với sự tiến triển nặng đã giảm nhiều. Sau 6 tháng, các dấu hiệu trên thay đổi như sau: vi phình mạch 75,8%% giảm nhiều (47 / 62); dị dạng vi mạch trong VM 62,9% giảm nhiều (39 / 62); phù VM ngoại vi 80.6% hết (50 / 62); các vùng VM thiếu máu 74.2% hết (46 / 62), 6.5 % giảm nhiều; tĩnh mạch dạng chuỗi 71.0% giảm vừa và giảm nhiều (27 /38); xuất huyết VM 86.9% giảm vừa và giảm nhiều (53/61). Từ đó có thể thấy sau điều trị các dấu hiệu trên ngáy càng giảm theo thời gian, như vậy tác dụng của laser sẽ phát huy theo thời gian. Vậy thời gian càng lâu thì hiệu quả của điều trị càng thể hiện rõ ràng. Xuất huyết võng mạc cần nhiều thời gian để tan đi. Nó chỉ giảm rõ vào thời điểm 6 tháng. Các dấu hiệu xuất huyết võng mạc nhiều, vi phình mạch và tĩnh mạch dạng chuỗi rất thường xuất hiện trong những mắt có tình trạng thiếu máu nặng. Do khi tắc các tiểu động mạch và mao mạch sẽ làm giảm lưu lượng máu và ứ đọng ở tĩnh mạch, do đó tĩnh mạch sẽ biến đổi và gây xuất huyết( )23 . Khi các dấu hiệu này giảm cũng có nghĩa là tình trạng tắc mạch ở VM đã được cải thiện. Tân mạch Sau điều trị 3 tháng, triệu chứng tân mạch nơi khác không cải thiện chiếm 88,1% (37/42). Sau 6 tháng, các trường hợp giảm vừa và giảm nhiều chiếm đến 71.4% (30/42). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (Wilcoxon test, p = 0.000 < 0.05). Như vậy, sau 6 tháng tân mạch có giảm khá rõ thể hiện ở chỗ các tân mạch co bớt, không phát triển to thêm, mô sợi không phát triển thêm. Trên chụp mạch huỳnh quang, các tân mạch vẫn còn tăng huỳnh quang nhưng mức độ không còn mạnh mẽ như trước. Theo nghiên cứu DRS thì 1 năm sau điều trị chỉ có 21% tân mạch gai thị biến mất hoàn toàn. Còn Soubrane nhận thấy sau 2 năm theo dõi thì có 71% tân mạch biến mất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, toàn bộ các tân mạch vẫn còn nhưng có co bớt hoặc không phát triển thêm, như vậy mặc dù vẫn còn hiện diện nhưng đặc tính nguy cơ xuất huyết đã giảm, mô sợi mạch co bớt cũng làm giảm nguy cơ co kéo trên VM. Muốn đánh giá tiến triển của tân mạch thêm nữa cần phải có thêm nhiều thời gian. Nhận xét về phù HĐ và phù VM ngoại vi Sau 3 tháng Không giảm Giảm vừa Giảm nhiều Hết Phù HĐ 24.0% 62.0% 2.0% 0% Phù VM ngoại vi 0% 1.6% 83.9% 1.6% Sau 6 tháng Giảm nhiều Hết Phù HĐ 56,0% 8.0% Phù VM ngoại vi 74.1% Chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện rõ rệt của triệu chứng phù võng mạc ngoại vi so với phù hoàng điểm ngay ở thời điểm sau điều trị 3 tháng, và điều này càng thể hiện rõ ràng hơn ở thời điểm 6 tháng. Như vậy, phù VM ngoại vi đáp ứng với điều trị tốt hơn rất nhiều so với phù HĐ và VM cực sau. 11 Những trường hợp thành công Có 50 trường hợp thành công, trong đó có: 12 ở giai đoạn tiền tăng sinh nặng, chiếm 19,35%; 38 ở giai đoạn tăng sinh và tăng sinh nặng, chiếm 61,3%. Như vậy, tất cả các trường hợp tiền tăng sinh đều thành công, còn ở giai đoạn tăng sinh nặng thì thành công chỉ chiếm 38 / 50 ca tức 76%. Đây chỉ mới là kết quả sau 6 tháng, là khoảng thời gian rất ngắn ngủi nên không thể đánh giá hết được tiến triển của bệnh cũng như hiệu quả lâu dài của điều trị, nếu thời gian theo dõi dài hơn thì rất có thể tỉ lệ thành công / thất bại sẽ còn nhiều thay đổi. Tỉ lệ này so với các nước phát triển (90%) là thấp, tuy nhiên trong điều kiện của chúng ta có thể lạc quan vì trước đây khi chưa có điều trị bằng laser thì gần như chắc chắn những trường hợp này sẽ đi đến mất thị lực trầm trọng hoặc mù loà. Những trường hợp thất bại 12 trường hợp thất bại do những nguyên nhân sau: xuất huyết pha lê thể nhiều gây giảm thị lực trầm trọng và không thể soi đáy mắt (5/12), bong VM do co kéo, rách VM (3/12), kết hợp cả hai trường hợp trên (4/12). Đây là những mắt có bệnh VMĐTĐ tăng sinh rất nặng, có đủ các yếu tố nguy cơ bị mù cao. Phân tích của Nghiên cứu bệnh VMĐTĐ (DRS Report N 10) cũng khẳng định rằng tân mạch gai thị và xuất huyết pha lê thể là những dấu hiệu báo trước của mất thị lực. Mức độ nhô lên của tân mạch và mô sợi tăng sinh cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng bất kể độ trầm trọng của tân mạch( )23 . Biến chứng Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có biến chứng trầm trọng, ngoại trừ có 18 bệnh nhân bị đau trong lúc làm laser (51.43%), 9 đau âm ỉ kéo dài vài giờ và tự khỏi (25.72%), 24 kích thích mắt thoáng qua do đặt kính tiếp xúc để làm laser (68.57%), 7 có nhức đầu (20.0%). Những biến đổi thị trường chắc chắn phải có nhưng không ghi nhận được vì đo thị trường đòi hỏi nhiều thời gian và rất mệt mỏi, khó thực hiện trên những bệnh nhân mà đa số có sức khỏe và thị lực kém. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blankenship GW., Gardner TW., Management of preproliferative and proliferative diabetic retinopathy: Applying the results of the Diabetic Retinopathy Study (DRS) and the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) in the 1990s, Medical advances and surgical controversies and retina management, Nxb Mosby 1994, 263 – 268. 2. Brucker AJ., Steven B, Laser surgery of the posterior segment, Nxb Lippincott – Raven, 1998, 4 – 28, 39 – 98. 3. Dogru M, Nakamura M, Inoue M and Yamamoto M, Long – term Visual Outcome in Proliferative Diabetic Retinopathy Patients After Panretinal Photocoagulation, Japanese Journal Ophthalmology, vol. 43, 1999, 217 – 224. 4. Dollfus H., Sahel J., Rôle de l’hyperglycémie dans la genèse de la rétinopathie diabétique, Ophtalmologie tome 10 numéro, 1996, Nxb Masson, 510 – 515. 5. Dosso A.A., Pourmaras C.J., Rétinopathie diabétique et hypertension, Ophtalmologie tome 10 numéro 6, 1996, Nxb Masson, 561 – 564. 6. Ducas A., Segal A., Anatomie de la rétine, EMC Ophtalmologie, 21003 C 40, 3. 7. Đỗ thị Tính, Lưu thị Dương Trang, Tình hình bệnh đái tháo đường điều trị nội trú tại lhoa Nội tiết bệnh viện đa khoa Việt Tiệp Hải Phòng trong 5 năm (1997 – 2001), Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc lần hai, tháng 4/2003, 48 – 57. 8. Đỗ Trung Quân, Tình hình bệnh tật tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (1998 – 2000), Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc lần hai, tháng 4/2003, 30 - 35. 9. Everett Ai, Laser treatment for diabetic retinopathy, Practical atlas of retinal disease and therapy, Nxb Raven Press, 1993, 179 – 193. 10. Grange J.D., La rétinopathie diabétique, Nxb Masson, 1995, 87 - 216, 463 – 521. 11. Guillausseau PJ, Équilibre glycémique et rétinopathie diabétique, Réflexions N0 11, 11 / 1997, 17 – 18. 12. Mai Lê Hiệp, Theo dõi các diễn biến bệnh nhân đái tháo đường có triệu chứng tăng huyết áp trong 12 năm, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc lần hai, tháng 4/2003, 80 - 87. 13. Mai Thế Trạch và cộng sự, Dịch tễ học và điều tra cơ bản về bệnh đái tháo đường ở nội thành Tp HCM 1992, Hội nghị khoa học kỹ thuật trường Đại học Y Dược Tp HCM. 14. Massin – Korobelnik P., Gaudric A., La maculopathie diabétique, Journal Francais Ophtalmologie, 1994, 706 – 732. 15. Massin P, Gilles C, Gaudric A, Classification de la rétinopathie diabétique et rythme de surveillance, Réflexions N0 11, 11 / 1997, 11 – 16. 16. Massin P., Paques M., Gaudric A., Rétinopathie diabétique, EMC Ophtalmologie, 1999, 10 – 366 - K – 10. 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 17. Munger R., Pourmaras C.J., Golay A., Hypertension artérielle et rétinopathie diabétique, dyslipidémie et diabète, Ophtalmologie tome 10 numéro 6, 1996, 517 – 521. 23. Rand LI., Prud’homme GJ., Ederer F, Canner PL., and the Diabetic Retinopathy Study Research Group, Factors influencing the development of visual loss in advanced diabetic retinopathy, Investigative Ophthalmology & Visual Science, Jul 1985, 983 – 991. 18. Nguyễn Thu Minh, Vũ Kim Hải, Nguyễn Kim Lương, Nghiên cứu một số biến chứng mãn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, đại hội nội tiết đái tháo đường Việt Nam lần thứ nhất, Hà Nội 1-2/11/2001, 73 - 79. 24. Sinclair AJ., Finucane P, Diabetes in Old Age, Nxb Wiley, 2001, 3 – 14. 25. Tô văn Hải, Vũ Mai Hương – Nguyễn văn Hoà và CS, Điều tra dịch tễ học bệnh tiểu đường ở người từ 16 tuổi trở lên thuộc 3 quận huyện Hà Nội. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc lần hai, tháng 4/2003, 13 - 17. 19. Olk RJ, Lee CM., Diabetic Retinopathy practical management, Nxb J.B. Lippincott Company, 1993, 1- 21, 51 – 112. 20. Paques M, Physiopathogénie de la rétinopathie diabétique, Réflexions N0 11, 11 / 1997, 7 – 10. 26. Villatte – Cathelineau B., Rétinopathie diabétique, Les diabètes comprendre pour traiter, Nxb Technique & Documentation – Lavoisier, 1993, 267 – 287. 21. Phạm Đình Tuấn, Nguyễn Thy Khuê, Khảo sát tỉ lệ đái tháo đường trong cộng đồng dân cư thành phố Long Xuyên, tỉnh An Giang. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc lần hai, tháng 4/2003, 36 - 42. 27. Wilkinson C.P., Ferris FL., Klein RE., Lee PP., Agardh CD, Davis M, Dills D, Kampik A, Pararajasegaram R., Venlaguer JT., Proposed International Clinical Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Disease Severity Scales, Ophthalmology volume 110, number 9, Setember 2003, 1677 – 1682. 22. Pourmaras C.J., Angiogénèse diabétique. Ischémie / hypoxie et facteurs de croissance, Ophtalmologie tome 10 numéro 6, 1996, 527 – 529. 13