Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng sản phẩm súp xay kiểm định chất lượng ở bệnh nhân tại khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 83 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC SỬ DỤNG SẢN PHẨM SÚP XAY KIỂM ĐỊNH CHẤT LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Thị Quỳnh Hoa*,**, Lưu Ngân Tâm* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dinh dưỡng qua ống xông ở bệnh nhân nặng, đặc biệt bệnh nhân sau phẫu thuật chấn thương sọ não là thiết yếu trong điều trị. Tuy nhiên những hạn chế về dung nạp, biến chứng và chi phí cao từ các sản phẩm nhập ngoại ở nước ta đã được báo cáo. Vì vậy nghiên cứu này được thực hiện. Mục tiêu: 1. Đánh giá khả năng dung nạp (dấu hiệu chướng bụng, trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn đi tiêu) trong việc dùng sản phẩm súp xay kiểm định chất lượng; 2. Đánh giá hiệu quả trong việc dùng sản phẩm súp xay kiểm định chất lượng trên tình trạng dinh dưỡng (trọng lượng cơ thể, khối nạc, mỡ, khối tế bào, nước nội bào và ngoại bào, albumin và prealbumin máu) ở bệnh nhân điều trị tại khoa Ngoại Thần Kinh trong vòng 14 ngày dinh dưỡng qua ống xông mũi dạ dày. Phương pháp: Tiến cứu, ca hàng loạt, ở bệnh nhân ngoại thần kinh từ tháng 04 năm 2017 đến tháng 08 năm 2017 tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Can thiệp dinh dưỡng qua ống xông bằng súp xay định chuẩn chất lượng, chủ yếu nguyên liệu từ thiên nhiên. Dữ liệu được phân tích bằng đánh giá sự dung nạp thức ăn qua ống xông, tình trạng dinh dưỡng. Kết quả: Có 40 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, 75% chấn thương sọ não; gãy trật đốt sống 10%; đột quỵ, u màng não và viêm màng não 15%. Nam chiếm 87,5%, nữ 12,5%. Tuổi trung bình 39,07 ± 13,76, thời gian can thiệp trung bình 7,07 ± 3,42 ngày (nhỏ nhất 3, lớn nhất 15). Thể tích nuôi ăn từ 1600ml đến 2000ml/ngày, 4 cữ chiếm 90% và 5 cữ chiếm 10%. Không ghi nhận trường hợp nào có tình trạng kém dung nạp (chướng bụng, trào ngược hoặc nôn ói, buồn nôn, hít sặc) và biến chứng liên quan dinh dưỡng qua ống xông (chảy máu trong lúc đặt ống xông, bị tắc ống, tuột ống). 15% trường hợp tiêu chảy. Tình trạng dinh dưỡng cải thiện như cân nặng từ 55,28 ± 1,48 kg tăng lên 55,56 ± 1,47 kg (p < 0,001), prealbumin/máu từ 18,16± 7,43 lên 19,59 ± 6,34 mg/dL (p < 0,05). Sự khác biệt về thành phần cơ thể (khối mỡ, khối nạc, góc pha) và albumin/ máu không có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Dinh dưỡng qua ống xông bằng sản phẩm súp xay kiểm định chất lượng cho bệnh nhân ngoại thần kinh cải thiện tình trạng dung nạp thức ăn, cân nặng và prealbumin/máu. Sự khác biệt về thành phần cơ thể (khối mỡ, khối nạc, góc pha) và albumin/máu không có ý nghĩa thống kê. Đề tài còn một số hạn chế và cần có nghiên cứu với thiết kế tốt hơn. Từ khóa: Dung nạp, bệnh nhân ngoại thần kinh, nuôi ăn qua ống xông. ABSTRACT EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF STANDARD TUBE FEEDING PRODUCT ON NEUROLOGY SURGERY PATIENTS AT CHORAY HOSPITAL Nguyen Thi Quynh Hoa, Luu Ngan Tam * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 83 - 90 Background: Tube feeding in critcally ill patients, especially after brain injury, is essential in critcal care. However, the intolerance, complications related to tube feeding and high cost of imported products in Vietnam *Khoa Dinh Dưỡng, bệnh Viện Chợ Rẫy, **Đại học Bách Khoa TP.HCM Tác giả liên hệ: TS.BS Lưu Ngân Tâm; ĐT: 0989590507; Email: luungantam@gmail.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 84 have been reported. Therefore, a clinical trial in the neurological patients of the Department of Neurology was implemented in Cho Ray Hospital. Objectives: 1. To asscess the tolerance (abdominal distention, gastroesophageal reflux or nausea, vormitting) of the standard tube feeding product in neurology surgery patients; 2. To evaluate the effect on nutritional status (body weight, lean mass, fat, cell mass, intracellular and extracellular water, phase angle, serum albumin and prealbumin) on Patients treated in the Department of Neurology within 14 days of nutrition through the tube feeding. Methods: Prospective, case series, in neurological surgery patients at the Department of Neurology Cho Ray Hospital from April 2017 to August 2017. Nutritional intervention with standard tube feeding product was conducted. Results: There were 40 patients, 75% of brain injury; stroke, meningiom and meningitis 15%. Male accounted for 87.5%, female accounted for 12.5%. Mean age was 39.07 ± 13.76, mean intervention days 7.07 ± 3.42 days (min 3, max 15). Feeding capacity ranges from 1600ml to 2000ml/day, 4 meals accounts for 90% and 5 meals accounts for 10%. No cases of intolerance (abdominal distention, gastroesophageal reflux or nausea, vormitting) and no complications related tube feeding (bleeding during catheter placement, drain the tube) happened. 15% of cases of diarrhea happened. Nutritional status was improved such as weight from 55.28 ± 1.48 kg increased to 55.56 ± 1.47 kg (p < 0.001), prealbumin from 18.16 ± 7.43 increased to 19.59 ± 6.34 mg/dL (p < 0.05). The increasing in body compositions (fat mass, lean mass, cell mass, phase angle) and albumin were not statistically significant. Conclusions: Tube feeding by a standard tube feeding product from natural ingredients for neurologic surgery patients that improves food intolerance, weight gain and prealbumin. The improving in body composition (lean mass, fat mass, phase angle) and serum albumin were not statistically significant. Keywords: tolerance, neuropathy, feeding via inhalation. ĐẶT VẤN ĐỀ Dinh dưỡng qua ống thông mũi dạ dày thường được ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân điều trị hồi sức(19,21,33) vì những ưu điểm như phù hợp với sinh lý, duy trì hàng rào niêm mạc ống tiêu hóa(5,24), tăng cường chức năng miễn dịch(7) để từ đó góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng(4,12,16,22), rút ngắn thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức cho người bệnh(9,17,20) và góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong(15,18,32). Phần lớn bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức ở các bệnh viện trong cả nước đã và đang được dinh dưỡng bởi các loại chế độ ăn súp xay thay cho việc sử dụng các sản phẩm hiện có trên thị trường. Dù các sản phẩm này có giá thành trung bình 200,000 đến 400,000 đồng/ngày/bệnh nhân, khó áp dụng cho phần lớn bệnh nhân ở nước ta, nhưng có ưu điểm là chất lượng được kiểm định, có độ nhớt tốt, dễ dàng chỉnh giọt trong dinh dưỡng qua ống thông. Trong khi đó, chế độ ăn súp xay được nấu từ các bếp ăn bệnh viện có giá thấp hơn, nhưng chất lượng và hiệu quả vẫn chưa có bằng chứng khoa học. Trước tình hình đó, với tầm vóc bệnh viện lớn nhất khu vực phía Nam, Khoa Dinh dưỡng BVCR chúng tôi luôn trăn trở làm thế nào sản xuất được sản phẩm súp xay có nguồn nguyên liệu từ thực phẩm thiên nhiên, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm, được kiểm định về mặt chất lượng phù hợp với các khuyến cáo về dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng hiện nay(32). Vì vậy, trong thời gian qua, chúng tôi đã thiết kế và sản xuất được sản phẩm nguồn gốc từ thiên nhiên. Sản phẩm đã được kiểm định chất lượng (1 ml súp xay cung cấp 1 kcal, không có đường lactose, không chứa gluten, 18% năng lượng từ đạm, 27% năng lượng từ chất béo và cân bằng vi chất dinh dưỡng), có độ lỏng phù hợp, dễ dàng chảy qua loại ống thông nuôi ăn hiện có trên thị trường. Sản phẩm cũng đã được nghiên cứu thực nghiệm in vivo trên chuột trắng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 85 giống Swiss, kết quả cho thấy độ tiêu hóa in vivo của sản phẩm là 89,703%(28). Song câu hỏi được đặt ra là liệu sản phẩm có được dung nạp tốt khi sử dụng trên bệnh nhân hồi sức có chỉ định dinh dưỡng qua ống thông mũi dạ dày hay không? Vì vậy nghiên cứu thử nghiệm ban đầu về khả năng dung nạp sản phẩm và hiệu quả trên tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân điều trị hồi sức tại khoa Ngoại Thần kinh đã được tiến hành. Từ đó có thể có những nghiên cứu sâu hơn và góp phần nâng cao chất lượng điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy và tại nhiều bệnh viện khác trong cả nước. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá khả năng dung nạp (dấu hiệu chướng bụng, trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn đi tiêu) trong việc dùng sản phẩm súp xay kiểm định chất lượng ở bệnh nhân điều trị tại khoa Ngoại Thần kinh trong vòng 14 ngày dinh dưỡng qua ống xông mũi dạ dày. Đánh giá hiệu quả trong việc dùng sản phẩm súp xay kiểm định chất lượng trên tình trạng dinh dưỡng (trọng lượng cơ thể, khối nạc, mỡ, khối tế bào, nước nội bào và ngoại bào, albumin và prealbumin máu) ở bệnh nhân điều trị tại khoa Ngoại Thần kinh trong vòng 14 ngày dinh dưỡng qua ống xông mũi dạ dày. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu ca hàng loạt. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 04/2017 đến tháng 08/2017. Địa điểm nghiên cứu Khoa Ngoại Thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy. Cỡ mẫu 40 trường hợp. Tiêu chuẩn Chọn vào Tuổi từ 16 - 75 tuổi. Bệnh nhân nhập vào khoa Ngoại Thần kinh sau 24 tiếng. Bệnh nhân chấn thương sọ não và bệnh lý thần kinh nặng được chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày bằng sản phẩm súp nuôi ăn qua sonde định chuẩn. Được sự đồng ý tham gia nghiên cứu từ bệnh nhân/ thân nhân. Không chọn Bệnh nhân bị sốc hoặc đang dùng vận mạch Bệnh nhân có suy gan, suy thận, bệnh lý ở đường tiêu hóa (viêm tụy, viêm loét đại tràng, viêm ruột do AIDS), đái tháo đường, liệt ruột. Bệnh nhân được dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân hoặc thân nhân bệnh nhân sau khi đã hiểu rõ về lợi ích cũng như hạn chế (tác dụng phụ có thể có) khi tham gia nghiên cứu (được giải thích bởi bác sĩ điều trị khoa Ngoại Thần kinh), ký biên bản đồng ý tham gia nghiên cứu. Sau đó bệnh nhân được bác sỹ điều trị chỉ định dinh dưỡng qua ống xông mũi dạ dày, sử dụng phương pháp nuôi dưỡng nhỏ giọt ngắt quãng theo trong lực theo cữ (4 - 5 cữ/ngày), thời gian nuôi trung bình từ 3 giờ 30 phút cho mỗi bữa với tốc độ 15 - 20 giọt/phút. Sau đó cho nghỉ từ 30 phút đến 1 giờ rồi tiếp tục cho ăn cữ kế. Phân bố giờ nuôi ăn: 5-9-13-17 và 21 giờ. Trong thời gian nghiên cứu, người bệnh sẽ được thăm khám: chỉ số chiều cao, cân nặng, thành phần cơ thể (máy inboby), albumin/máu, prealbumin/ máu, đường huyết lúc đói (ngày 1, ngày 07, ngày 14 hay ngày kết thúc nghiên cứu). Bệnh nhân cũng được thăm khám về triệu chứng đường tiêu hóa như tình trạng tiêu chảy, chướng bụng, nôn ói, trào ngược, khối lượng, tình trạng và màu phân sau mỗi cử nuôi ăn. Trong trường hợp kém dung nạp chế độ súp xay bệnh lý kéo dài (trên 3 ngày) với các dấu hiệu như: chướng bụng kéo dài hay tiêu chảy (trên 3 lần đi tiêu, phân lỏng) thì người bệnh sẽ được ngừng tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 86 Xử lý thống kê Tiến hành thu thập số liệu theo bảng thu thập số liệu (đính kèm trong phần phụ lục). Nhập số liệu theo phần mềm Epidata 3.1, xử lý số liệu bằng phần mềm Strata 12.0. Dữ liệu được trình bày dưới dạng tần suất, tỉ lệ %, bảng hoặc biểu để mô tả cho các biến như nhóm tuổi, giới tính, phân loại bệnh. Sử dụng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn để mô tả chiều cao, cân nặng, BMI, thành phần cơ thể, albumin máu, prealbumin. Sử dụng phép kiểm chi bình phương (hoặc kiểm định chính xác Fisher nếu trên 20% giá trị vọng trị < 5) để xác định mối liên quan giữa cân nặng với thời gian nghiên cứu. Lượng giá mối liên quan bằng tỉ số tỉ lệ hiện mắc PR với khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ Từ tháng 04/2017 đến tháng 08/2017 có 40 trường hợp đủ tiêu chuẩn, trong đó có 35 Nam (87,5%), 05 nữ (12,5%). Kết quả đạt được sau: Đặc điểm chung về bệnh lý Chấn thương sọ não: 30 trường hợp (75%). Gãy trật đốt sống: 4 trường hợp (10%). Khác (đột quỵ, u màng não và viêm màng não): 6 trường hợp (15%). Đặc điểm chung về tình trạng dinh dưỡng Bảng 1: Đặc điểm chung về tình trạng dinh dưỡng (N=40) Biến số TB ± ĐLC Min Max Tuổi 39,07± 13,76 18 65 Chiều cao (m) 1,63 ± 0,07 1,5 1,8 Trọng lượng cơ thể (kg) 55,28 ± 9,38 35 77 BMI (kg/m 2 ) 20,68 ± 9,38 12,9 27,3 Tổng nước nội bào cơ thể (L) 19,32 ± 4,25 11,9 27,2 Tổng nước ngoại bào cơ thể (L) 12,06 ± 2,26 7,9 16,8 Khối nạc (kg) 8,36 ± 1,82 5,2 11,7 Khối khoáng (kg) 2,68 ± 0,56 1,33 3,71 Khối mỡ (kg) 12,81 ± 8,35 1,2 32,5 BMC (kg) 27,67 ± 6,09 17 39 Góc pha ( 0 ) 5,30 ± 1,79 1,2 9,7 Albumin/máu (g/dL) 3,29 ± 0,45 2,1 5,0 Prealbumin/máu (mg/dL) 18,16± 7,43 5,3 34,1 Đặc điểm cung cấp dinh dưỡng 100% bệnh nhân được cung cấp dinh dưỡng qua ống thông mũi dạ dày. Số lần nuôi ăn trong ngày: 4 lần nuôi ăn trong ngày chiếm 90% (36/40), 5 lần chiếm 10% (4/40) và mỗi lần nuôi ăn với thể tích là 400ml (tương ứng 400kcal, 17,32g đạm). Giá trị dinh dưỡng đạt được: 1600- 2000kcal/ ngày (28,94 - 36,18 kcal/kg/ngày; 69,28 - 86,6 g đạm/kg/ngày). Thời gian nuôi ăn Số ngày nuôi ăn trung bình 7,07 ± 3,42 ngày (nhỏ nhất 3, lớn nhất 15). Bảng 2: Số ngày nuôi ăn trong nghiên cứu Số ngày Số TH Tỉ lệ % ≤ 5 ngày 15 37,5 6-10 ngày 17 42,5 11-14 ngày 8 20 Kết quả về sự dung nạp thức ăn hoặc biến chứng sau can thiệp Không có ghi nhận bất kỳ trường hợp nào có các triệu chứng chướng bụng, trào ngược hoặc nôn ói, buồn nôn, hít sặc. Tuy nhiên tình trạng đi tiêu được ghi nhận thêm như sau: Số lần đi tiêu: 85% (34/40) với dưới 3 lần/ngày; 15% (6/40) với trên 3 lần/ngày. Độ lỏng của phân: 100% đặc sệt. Màu phân: 80% (32/40) vàng; 17,5% (7/40) nâu; 2,5% đen (1/40TH). Đồng thời không có trường hợp nào chảy máu trong lúc đặt ống xông, bị tắc ống, tuột ống. Sự thay đổi chung về tình trạng dinh dưỡng sau can thiệp Bảng 3: Sự thay đổi chung về tình trạng dinh dưỡng (N=40) Biến số Trước can thiệp (TB ±ĐLC) Sau can thiệp (TB ±ĐLC) P Cân nặng (kg) 55,28 ± 1,48 55,56 ± 1,47 0,001 * BMI (kg/m 2 ) 20,68 ± 0,5 20,78 ± 0,5 <0,005 * Khối nạc (kg) 8,32 ± 0,28 8,36 ± 0,28 0,5 BMC (kg) 2,67 ± 0,56 2,67 ± 0,56 0,49 Góc pha ( 0 ) 5,23 ± 1,78 5,30 ± 1,75 0,33 Nước nội bào (L) 19,32 ± 4,25 19,52 ± 4,22 0,53 Nước ngoại bào (L) 12,12 ± 2,26 12,12 ± 2,20 0,53 Albumin (g/dL) 3,29 ± 0,45 3,35± 0,44 0,24 Prealbumin (mg/dL) 18,16± 7,43 19,59± 6,34 <0,05 * Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 87 *Dùng phép kiểm ttest (có phân phối chuẩn và phương sai bằng nhau) Thay đổi về trọng lượng cơ thể theo các ngày cung cấp dinh dưỡng Bảng 4: Thay đổi về trọng lượng cơ thể theo các ngày cung cấp dinh dưỡng Thời gian ≤5 ngày 6-10 ngày ≥ 11 ngày Trước Sau Trước Sau Trước Sau Cân nặng (kg) 57,50 ± 9,29 57,62 ± 9,33 57,62 ± 9,00 57,98 ± 8,76 49,31 ± 9,93 49,60 ± 10,06 p < 0,001 (ttest, khoảng tin cậy 95%, p < 0,05) Sự khác biệt của tình trạng thay đổi cân nặng Chúng tôi đã phân tích thêm về sự thay đổi của cân nặng trước khi được can thiệp (nghĩa là từ lúc nhập viện đến khi bắt đầu can thiệp DD trong nghiên cứu này) so với sự thay đổi sau can thiệp dinh dưỡng. Bảng 5: Sự khác biệt của tình trạng thay đổi cân nặng Chỉ số Δ Cân nặng trước khi can thiệp Δ Cân nặng sau khi can thiệp P Δ Cân nặng -1,02 ± 3,53 0,27 ± 0,45 < 0,05 Thay đổi về các mức độ của nồng độ đạm/máu: Bảng 6: Thay đổi nồng độ đạm trong máu Chỉ số Trước can thiệp Sau can thiệp P Số TH (Tỉ lệ %) Số TH (Tỉ lệ %) Albumin/máu (g/dL) 0,5 ≥ 3,5 13 (32,5) 18(45,0) < 3,5 27 (67,5) 22(55,0) Prealbumin/máu (mg/dL) < 0,05 ≥ 30 5 (12,5) 3 (7,5) < 30 35 (87,5) 37 (92,5) * Dùng phép kiểm ttest (có phân phối chuẩn và phương sai bằng nhau) BÀN LUẬN Đặc điểm ban đầu Thu thập và xử lý số liệu dựa trên 40 bệnh nhân phẫu thuật thần kinh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Trong đó chấn thương sọ não chiếm 75%, 87,5% nam, tuổi trung bình 39,07 ± 13,76 (nhỏ nhất 18, lớn nhất 69) (Bảng 1). Đây là lực lượng lao động chính của gia đình và xã hội, cho nên sau phẫu thuật chấn thương sọ não rõ ràng không chỉ là một gánh nặng về y tế, mà còn về kinh tế cho gia đình và xã hội. Tiếc rằng chúng tôi đã không có thông tin ghi nhận về độ nặng của bệnh (như điểm Glasgow). Nhìn chung các chỉ số dinh dưỡng ban đầu (trước can thiệp) của nhóm bệnh nhân này là bình thường. Song nghiên cứu cũng đã ghi nhận được có đến 27,5% (11/40) bệnh nhân bị suy dinh dưỡng (BMI < 18,5) và giá trị trung bình của sự thay đổi cân nặng trước khi chúng tôi can thiệp là -1,02 ± 3,53 kg (bảng 5). Điều này cho thấy bệnh nhân bị sụt cân trước khi tham gia nghiên cứu, có 12,5% (5/40) bệnh nhân mất cân trên 3kg (> 5% CN/ 2 tuần), thậm chí 12 kg trong 30 ngày nằm viện. Tình trạng này là kết quả của quá trình tăng chuyển hóa dinh dưỡng (năng lượng và dị hóa đạm) bởi stress chấn thương mức độ vừa (đột quỵ) hoặc nặng (như chấn thương sọ não) và sự thiếu hụt cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh. Kết quả xét nghiệm đạm máu trước can thiệp cũng đã phản ánh thêm về tình trạng này như nồng độ trung bình albumin và prealbumin/máu thấp hơn giá trị bình thường (Albumin 3,29 ± 0,45 g/dL; prealbumin 18,16 ± 7,43 mg/dL) và vẫn có những bệnh nhân có sự sụt giảm đáng kể các chất đạm máu này (Bảng 3). Tình trạng này cũng đã được tác giả Nguyễn Thị Diệu Hiền(27), nghiên cứu về đặc điểm dinh dưỡng ở bệnh nhân khoa Hồi sức Ngoại Thần kinh tại bệnh viện chúng tôi với bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng. Mất đạm qua nước tiểu trung bình 38,2 ± 15,0 g/dL (24 giờ), cao hơn so với người bình thường là 0,7 - 1,4 gN/ngày(11); đồng thời cân bằng đạm giữa mất và cung cấp luôn âm và liên quan với albumin và prealbumin máu thấp. Đây là vấn đề cần được quan tâm hơn trong thực hành lâm sàng. Kết quả về sự dung nạp hoặc biến chứng do dinh dưỡng qua ống xông Thực tế cho thấy rằng 100% bệnh nhân tại khoa Ngoại Thần kinh đều được bắt đầu dinh dưỡng qua ống thông mũi dạ dày rất sớm (trong vòng 24 tiếng) sau phẫu thuật. Trong nghiên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 88 cứu, 100% bệnh nhân được chúng tôi cung cấp hoàn toàn qua ống thông bằng súp xay định chuẩn đã công bố chất lượng. Hầu hết bệnh nhân ít nhất được nuôi ăn 4 lần (90%, 36/40) đạt 1600 ml trong ngày và chỉ 10% (4/40) với 5 lần nuôi ăn đạt 2000 ml trong ngày. Do đó, giá trị dinh dưỡng cung cấp trong nghiên cứu này ít nhất là 1600 kcal/ngày (28,94 kcal/kg/ngày), tối đa 2000 kcal (36,18 kcal/kg/ngày), ít nhất 69,28g đạm/ngày (1,25 g/kg/ngày) 86,6g đạm/ngày (1,57 g/kg/ngày). Theo khuyến nghị của Hội Dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN Guideline 2017) và Hội Dinh dưỡng lâm sàng và Hồi sức của Mỹ (ASPEN/SCCM Guideline 2016) thì bệnh nhân nặng nên được cung cấp trung bình từ 30 – 35 kcal/kg/ngày với đạm trung bình từ 1,2g đến 1,5 g/kg/ngày (tối đa 2 g/kg/ngày)(8). Việc cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân trong nghiên cứu này rõ ràng tuân thủ theo các khuyến nghị trên thế giới hiện nay. Vấn đề nghiên cứu như đã nêu liệu bệnh nhân có dung nạp tốt thức ăn súp xay định chuẩn không? Dù chúng tôi cũng đã nghiên cứu thực nghiệm (trên chuột) về vấn đề này và kết quả ghi nhận độ tiêu hóa của sản phẩm là 89,703%. Điều quan trọng là không có trường hợp nào bị biến chứng liên quan với dinh dưỡng qua ống xông, và cũng không có bệnh nhân nào bị chướng bụng, trào ngược hoặc nôn buồn nôn, hít sặc sau ăn. Phần lớn bệnh nhân đi tiêu bình thường (85% đi tiêu 1 đến 2 lần trong ngày và 100% phân đặc sệt, 80% vàng). Thế nhưng có 1 trường hợp bệnh nhân đi tiêu phân đen sệt trong 2 ngày đầu nuôi ăn. Bệnh nhân này được theo dõi là xuất huyết tiêu hóa trên và đã được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton. Kết quả là sau 2 ngày bệnh nhân đi tiêu lại bình thường. Tuy nhiên cũng có 15% (6/40) bệnh nhân đại tiện trên 3 lần trong ngày. Kết quả này cũng khá tương đồng với các báo cáo nghiên cứu tương tự là 13,5% theo Trần Thị Mai(34). Song thấp hơn nhiều so với các tác giả trên thế giới là 34% theo F.A.Moore (1992)(23) và 40% theo Heyland và cộng sự(14). Tiêu chảy có thể do nhiều nguyên nhân như kém dung nạp thức ăn (như sữa), kháng sinh điều trị hoặc do kỹ thuật nuôi ăn không đúng. Mặc dù vậy, nghiên cứu này đã chứng minh rằng súp xay nghiên cứu có nguyên liệu từ thiên nhiên, giàu chất xơ đã góp phần ngăn ngừa tình trạng kém dung nạp thức ăn ở bệnh nhân nặng, mặc dù hạn chế của nghiên cứu này là chúng tôi không thể cân khối lượng phân cũng như phân tích thành phần (như nước) có trong phân, tất cả các ghi nhận trên đều mang tính chủ quan, cũng như chưa phân tích sâu về độ nặng bệnh lý. Bằng việc cung cấp dinh dưỡng với công thức dinh dưỡng chuẩn (1 ml = 1 kcal) đạm khá cao (18% tổng năng lượng), chứa 10% MCT và cân đối vi chất dinh dưỡng, từ 1600ml đến 2000ml/ngày, kết quả thay đổi về tình trạng dinh dưỡng được ghi nhận như sau: Sự thay đổi về tình trạng dinh dưỡng sau can thiệp Thời gian can thiệp dinh dưỡng qua ống xông trung bình 7,07 ± 3,42 ngày (nhỏ nhất 3, lớn nhất 15). Tiếc rằng chúng tôi đã không thể can thiệp lâu hơn bởi vì một khi bệnh nhân đã ổn định về mặt bệnh lý thì đã được chuyển về tuyến dưới hoặc bệnh viện Vệ tinh của bệnh viện Chợ Rẫy để được điều trị tiếp. Nhìn chung tình trạng dinh dưỡng có xu hướng cải thiện nhưng có ý nghĩa thông kê ở sự thay đổi cân nặng (từ 55,28 ± 1,48 kg ban đầu tăng lên 55,56 ± 1,47 kg sau can thiệp (p = 0,001) và prealbumin/máu (từ 18,16 ± 7,43 mg/dL ban đầu lên 19,59 ± 6,34 mg/dL, p = 0,049). Đặc biệt só sự thay đổi cân nặng ý nghĩa thống kê theo số ngày can thiệp dinh dưỡng (p = 0,001) (bảng 3), sự can thiệp dinh dưỡng càng lâu thì tăng cân càng nhiều. Sự thay đổi này liệu có bị ảnh hưởng bởi phương pháp đo trọng lượng hoặc tình trạng dịch của bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành cân cùng một loại cân và cùng thời điểm trong ngày. Đo trở kháng điện (InBody) cũng đã cho biết sự thay đổi dịch nội bào và ngoại bào không ý nghĩa thống kê. Sự cải thiện cân nặng trong nghiên cứu của chúng tôi khá ít, khác với báo cáo của tác giả Nguyễn Thị Lệ Hằng, nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 89 trên 48 bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não và cung cấp dinh dưỡng kết hợp giữa Ensure và súp xay bệnh viện, với số ngày dinh dưỡng qua ống xông là trên 15 ngày cho tất cả bệnh nhân. Cân nặng thay đổi 51,62 ± 5,09 kg so với 54,48 ± 7,35 kg (p > 0,05)(25). Sự khác biệt này là do công thức dinh dưỡng dạng phối hợp (Ensure với súp xay) và số ngày can thiệp dài hơn (trên 15 ngày so với 7,07 ± 3,42 ngày; nhỏ nhất 3, lớn nhất 15). Tuy sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê về khối nạc, khối protein, khối mỡ, góc pha đo bằng trở kháng điện sinh học, nhưng sự thay đổi về góc pha đáng được ghi nhận như 5,23 ± 1,78 độ ban đầu (nhỏ nhất 1,2; lớn nhất 9,7) lên 5,30 ± 1,75 độ (nhỏ nhất 2,3; lớn nhất 9,7) (p = 0,33). Góc pha được là giá trị tham khảo về tình trạng sức khoẻ và tính toàn vẹn của tế bào(6,31). Độ lớn của góc pha liên quan đến chất lượng và sức khỏe tế bào(6). Bệnh nhân suy dinh dưỡng sẽ có góc pha thấp(2). Ngược lại người khỏe mạnh hoặc bệnh nhân không suy dinh dưỡng sẽ có góc pha cao(10,13,29). Về nồng độ đạm máu, albumin thay đổi không có ý nghĩa thống kê. Kết quả cũng tương đồng với nhiều tác giả khác(26,28,30). Albumin máu là một loại protein được tổng hợp tại gan và nồng độ bị tác động rất nhiều bởi các yếu tố như sự phân bố dịch, đáp ứng viêm (chấn thương, nhiễm trùng), suy dinh dưỡng và thời gian bán hủy của nó từ 20 - 21 ngày(1). Trong khi thời gian can thiệp của chúng tôi tối đa là 14 ngày và bệnh nhân là nhóm chấn thương sọ não. Ngược lại, prealbumin máu có cải thiện (bảng 3 và bảng 6). Prealbumin cũng giống như albumin về nơi tổng hợp và yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ trong máu, nhưng có thời gian bán hủy ngắn (2 - 3 ngày). Theo Andrassay(1) và Kondrup J(3) thay vì dùng albumin/máu để theo dõi dinh dưỡng thì prealbumin là một chỉ số được khuyến cáo dùng trong lâm sàng. Như vậy, can thiệp dinh dưỡng trung bình 7 ngày bằng dinh dưỡng qua ống xông hoàn toàn với công thức súp xay nguyên liệu chủ yếu từ thiên nhiên được kiểm định chất lượng chuẩn, rõ ràng đã giúp người bệnh dung nạp tốt và góp phần cải thiện tình trạng dinh dưỡng với thời gian nuôi ăn. KẾT LUẬN Nghiên cứu tiến hành trên 40 BN khoa ngoại thần kinh có chỉ định nuôi ăn qua xông dạ dày, kết quả như sau: Không có ghi nhận bất kỳ trường hợp nào có các triệu chứng chướng bụng, trào ngược hoặc nôn ói, buồn nôn, hít sặc. 85% bệnh nhân đi tiêu bình thường (34/40) với dưới 3 lần/ngày; 15% (6/40) với trên 3 lần/ngày; độ lỏng của phân: 100% đặc sệt. Không có trường hợp nào chảy máu trong lúc đặt ống xông, bị tắc ống, tuột ống. Tình trạng dinh dưỡng cải thiện như cân nặng từ 55,28 ± 1,48 kg tăng lên 55,56 ± 1,47 kg (p < 0,001), prealbumin/máu từ 18,16 ± 7,43 lên 19,59 ± 6,34 mg/dL (p < 0,05). Sự khác biệt về thành phần cơ thể (khối mỡ, khối nạc, góc pha) và albumin/máu không có ý nghĩa thống kê. Đây chỉ là nghiên cứu bước đầu với cỡ mẫu nhỏ, không nhóm chứng, cũng như chưa thể phân tích sâu hơn về độ nặng bệnh lý và đánh giá chính xác về tính chất phân Song nghiên cứu cũng đã cho thấy hiệu quả về sự cải thiện dung nạp dinh dưỡng qua ống xông và tình trạng dinh dưỡng bằng công thức súp xay nguyên liệu thiên nhiên, kiểm định chất lượng chuẩn. Để từ đó hy vọng có thể có những nghiên cứu với thiết kế tốt hơn nhằm góp phần cải thiện chất lượng điều trị chung ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật thần kinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andrassay (1987), "Serum albumin levels correlate with tolerance to enteral feedings," Pharm Pract News, vol. 1, pp. 37- 39. 2. Barbosa-Silva MC, Barros AJ, Post CL, Waitzberg DL, Heymsfield SB (2003). "Can bioelectrical impedance analysis identify malnutrition in preoperative nutrition assessment?," Nutrition, vol 19, pp. 422-26. 3. Barendregt K, Soeters PB, Allison SP, Kondrup J (2004), "Diaanotis of malnutrition - Screening and Assessment," in Basics in clininal nutrition. ESPEN, pp. 11-17. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 90 4. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM et al (2001), "Enteral compared to parenteral nutrtion: a meta-analysis," Am J Clin Nutr, no. 74, pp. 534-42. 5. Buchman AL, Moukarzel AA, Bhuta S et al (1995), "Parenteral nutrition is associated with intestinal morphologic and functional changes in humans," JPEN J Parenter Enteral Nutr, no 19, pp. 453-60. 6. Cristina MG, Silva B, Aluisio JD, Barros AJD, Wang J, Heymsfield SB et al (2005), "Bioelectrical impedance analysis: Population reference values for phase angle by age and Sex," Am J Clin Nutr., vol. 82, pp. 49-52. 7. Delegge MH, Kirby DF (1994), "Enteral Nutrition: Delivery, Formulas and Complications," in Practical Handbook of Nutrition. Boca Raton: CRC Press, pp. 119-134. 8. Expert panel Asia Pacific and Middle East (2016). 9. Fang JC and DeLegge MH (2011), "Enteral Feeding in the Critically Ill: The Role of the Gastroenterologist," The American Journal of Gastroenterology, vol. 106, pp. 1032-1037. 10. Fernandes SA, Bassani L, Nunes FF, Aydos ME, Alves AV, et al (2012), "Nutritional assessment in patients with cirrhosis. assessment in patients with cirrhosis," Arq Gastroenterol, vol. 49, pp. 19-27. 11. Fuerst P (2004), "Chất đạm và acid amin," in Những vấn đề trong dinh dưỡng lâm sàng. Prague: Galen, , p. 162. 12. Gerlach AT and Murphy C (2011), "An Update on Nutrition Support in the Critically Ill," Journal of Pharmacy Practice February, 24: pp. 70-77. 13. Gupta D, Lis CG, Dahlk SL, King J, Vashi PG, Grutsch J, et al (2008), "The relationship between bioelectrical impedance phase angle and subjective global assessment in advanced colorectal cancer," Nutr J. , vol. 30, no. 7, p. 19. 14. Heyland D, Cook DJ, Winder B, Brylowski L, Van de Mark H, Guyatt G (1995), "Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective surgery," Crit Care Med. , vol. 23, pp. 1055-1060. 15. Heyland DK, Cahill N, Day AG (2011), "Optimal amount of calories for critically ill patients: depends on how you slice the cake!," Crit Care Med, vol. 39, p. 2619. 16. Heyland DK, Cook DJ and Guyatt GH (1993), "Enteral nutrition in the critically ill patient: A critical review of the evidence ," Intensive Care Medicine, vol. 19, no. 8, pp. 435-442. 17. JM Binnekade et at (2005), "Daily enteral feeding practice on the ICU: attainment of goals and interfering factors," Critical Care, vol. 9, pp. R218-R225. 18. Juliana Barr et al (2004), "Outcomes in Critically Ill Patients Before and After the Implementation of an Evidence-Based Nutritional Management Protocol," CHEST, vol. 125, no. 4, pp. 1446-1457. 19. Kreymann KG et al (2006), "ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care," Clinical Nutrition, vol. 25, no. 2, pp. 210-223. 20. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC et al (1992), "Enteral versus Parenteral feeding: Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma," Ann Surg, no. 215, pp. 503-11. 21. Megan Tempest RL (2011), "Enteral Nutrition Intolerance in Critical Illness ," Today’s Dietitian, 13(2): 30. 22. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ et al (1992), "Early enteral feeding, compared with Parenteral, reduces septic post- operative complications: the results of a meta-analysis," Ann Surg, no. 216, pp. 172-83. 23. Moore FA, Moore EE (1996), Early post-injury enteral nutrition: Does it make a diffence? Yearbook of intensive case and Emergency Medicine. 24. Moore FA, Moore EE, Poggetti R et al (1991). "Gut bacterial translocation via the portal vein: a clinical perspective with major torso trauma," J Trauma, no. 31, pp. 629-38. 25. N T L Hằng (2010), "Đánh giá kết quả nuôi dưỡng chăm sóc người bệnh hôn mê ăn bằng ống thông dạ dày bằng thức ăn tự nấu và chế biến sẵn," Đại học Y Thăng Long Luận văn tốt nghiệp đại học. 26. Nguyễn Quốc Anh, Đinh Thị Kim Liên, Nguyễn Thị Thế Thanh (2017), "Bước đầu đánh giá hiệu quả của nuôi dưỡng bệnh nhân Nặng qua ống thông dạ dày tại bệnh viện Bạch Mai bằng sản phẩm Nutrison," Tạp chí Dinh Dưỡng và Thực Phẩm, vol. 13, no. 4, pp. 30-36. 27. Nguyễn Thị Diệu Hiền, Lưu Ngân Tâm, Trần Quang Vinh, "Một số đặc điểm dinh dưỡng ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại Bậnh viện Chợ Rẫy," Tạp chí Y Học TPHCM, vol. 18, no. 2, pp. 426-434, 2014. 28. Nguyen Thi Quynh Hoa et al (2016), “The Properties, functionality, invitro and n vivo didestibility in Swiss mice of ready-to- use enteral feeding product made from the natural sources in Vietnam”, Conference Proceeding: The 4Th National Conference on Biotechnology of Southern Vietnam, P5-18, pp. 250. 29. Norman K, Stobäus N, Zocher D, Bosy-Westphal A, Szramek A, Scheufele R et al (2010), "Cutoff percentiles of bioelectrical phase angle predict functionality, quality of life, and mortality in patients with cancer," Am J Clin Nutr, vol. 92, no. 3, pp. 612-19. 30. P. T. Hương (2008), "Đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng qua ống thông mũi dạ dày bằng các thực phẩm địa phương trên người bệnh khoa điều trị tích cực.," Tạp chí Dinh Dưỡng và Thực Phẩm, vol. 4, no. 3, p. 1850192. 31. Selberg O, Selberg D (2002), "Norms and correlates of bioimpedance phase angle in healthy human subjects, hospitalized patients, and patients with liver cirrhosis," Eur J Appl Physiol, vol. 86, pp. 509-16. 32. Seres D (2011). Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition. [Online]. www.uptodate.com 33. Stephen A McClave et al (2009), "Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient ," JPEN J Parenter Enteral Nutr, vol. 33, no. 3, pp. 277-316. 34. T T Mai (2011), "Đánh giá kết quả nuôi dưỡng cho bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày có mở thông hỗng tràng tại khoa phẫu thuật tiêu hóa-BV Việt Đức," Đại học Thăng Long Luận Văn Tốt nghiệp Đại Học. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018