Đánh giá hiệu quả của việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 170 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH TỪ ĐƯỜNG TIÊM SANG ĐƯỜNG UỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Hà Nguyễn Y Khuê*, Huỳnh Thị Hoài Thu*, Trần Hoàng Tiên*, Đặng Nguyễn Đoan Trang*,** TÓM TẮT Mở đầu: Chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm (IV) sang đường uống (PO) là hoạt động trong chương trình giám sát sử dụng kháng sinh và đã được chứng minh là hiệu quả, an toàn và tiết kiệm chi phí. Do đó chúng tôi xây dựng hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh và tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc chuyển đổi này. Mục tiêu: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh với các mục tiêu: so sánh tỷ lệ chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh từ IV sang PO; thời gian điều trị kháng sinh IV và PO; thời gian nằm viện; chi phí kháng sinh trước và sau can thiệp. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, so sánh 2 giai đoạn trước can thiệp (01/06 - 15/07/2017) và sau can thiệp (01/01 – 30/06/2018) tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Hình thức can thiệp: ban hành và hướng dẫn áp dụng chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống; can thiệp trực tiếp của dược sĩ trên hồ sơ bệnh án điện tử ở những trường hợp đủ tiêu chuẩn chuyển đổi. Tiêu chuẩn chọn mẫu là những trường hợp viêm phổi cộng đồng hoặc viêm phế quản cấp có nhiễm khuẩn, có sử dụng kháng sinh trong danh mục được phép chuyển đổi. Bệnh nhân bị loại ra khỏi nghiên cứu nếu không đủ các tiêu chuẩn chuyển đổi từ IV sang PO. Tiêu chuẩn chuyển đổi đường dùng kháng sinh dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Số liệu được thống kê mô tả bằng phần mềm SPSS 22.0. Kết quả: Số lượng bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn và loại mẫu ở hai giai đoạn lần lượt là 20 và 67. Tỷ lệ chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh từ IV sang PO trước và sau can thiệp lần lượt là 5% và 40,3%, p < 0,001. Tỷ lệ về thời gian điều trị kháng sinh (IV:PO) trước can thiệp là (63,1% : 36,9%) so với sau can thiệp (52,1% : 47,9%), p = 0,002. Thời gian nằm viện (ngày) trước và sau can thiệp lần lượt là 9,3 ± 2,7 và 7,5 ± 2,8, p = 0,014. Chi phí kháng sinh IV (1.000 VNĐ) trước can thiệp là 2,508 ± 1,597 so với sau can thiệp là 2,781 ± 1,537, p = 0,492. Kết luận: Áp dụng hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ IV sang PO giúp tăng tỷ lệ chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh, giảm tỷ lệ về thời gian điều trị kháng sinh (IV : PO) và thời gian nằm viện. Từ khóa: chuyển đổi kháng sinh, đường tiêm, đường uống, thời gian điều trị, chi phí điều trị, thời gian nằm viện *Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh **Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS. Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 Email: trang.dnd@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 171 ABSTRACT OUTCOMES OF EARLY SWITCHING FROM INTRAVENOUS TO ORAL ANTIBIOTICS AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HOCHIMINH CITY Ha Nguyen Y Khue, Huynh Thi Hoai Thu, Tran Hoang Tien, Dang Nguyen Doan Trang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 170 – 177 Introduction: Switching from intravenous (IV) to oral (PO) antibiotics is one of the activities in the antimicrobial stewardship programs and is proven as an effective, safe and cost-saving solution. Hence, we developed the protocol of early switching from IV to PO and then studied the effectiveness of applying the protocol. Objectives: To access the effectiveness of early switching antibiotics from IV to PO with these specific objectives: comparing the ratio of switching, duration of IV and PO antibiotics use, length of hospital stay and antibiotics cost before and after intervention. Methods: We conducted a cross-sectional study at Respiratory Department, University Medical Center Ho Chi Minh city comparing outcomes before (01/06 - 15/07/2017) and after intervention (01/01 – 30/06/2018). Types of intervention included establishing and applying switching antibiotics guideline, clinical pharmacists’ direct intervention on eligible cases. Inclusion criteria included patients with community-acquired pneumonia or acute bacterial bronchitis using antibiotics accepted for IV to PO conversion. Patients were excluded from the study if they did not meet the criteria for conversion from IV to PO based on the guidance of the Ministry of Health. Data was analyzed using SPSS 22.0. Results: Twenty and sixty seven patients meeting inclusion criteria before and after intervention respectively were included into the study. The ratio of early switching antibiotics from IV to PO before and after intervention was 5% vs 40.3%, respectively (p < 0.001). The ratio of IV:PO duration was 63.1% : 36.9% (before intervention) vs 52.1% : 47.9% (after intervention), p = 0.002. Length of hospital stay (days) was 9.3 ± 2.7 vs 7.5 ± 2.8, respectively (p = 0.014). Cost of antibiotics (1000 VND) is 2.508 ± 1.597 vs 2.781 ± 1.537, p = 0.492. Conclusions: Applying early switching from intravenous to oral antibiotics guideline helped to increase the ratio of switching, to reduce the ratio of IV:PO duration and length of hospital stay. Key words: Switching antibiotics, IV, PO, duration of treatment, cost of antibiotics, length of hospital stay ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng kháng sinh hợp lý là một yếu tố then chốt nhằm mang lại hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân và cộng đồng, đặc biệt trong thời đại đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Để đạt được mục tiêu đó, mỗi cơ sở y tế phải xây dựng chương trình giám sát sử dụng kháng sinh. Một trong những hoạt động của chương trình này là hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống. Chương trình này trên thế giới đã được chứng minh là hiệu quả, an toàn và tiết kiệm chi phí(4,6,7-10). Tỷ lệ tái sử dụng kháng sinh đường tiêm, tỷ lệ tái nhập viện, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện trước và sau khi áp dụng chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh không khác biệt. Hơn nữa, việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh giúp mang lại nhiều lợi ích như giảm các tác dụng phụ liên quan đến đường tiêm như nhiễm khuẩn liên quan catheter, viêm tĩnh mạch, các phản ứng liên quan đến tiêm truyền, giảm các sai sót liên quan đến việc sử dụng thuốc tiêm truyền(3). Ngoài ra, chi phí điều trị kháng sinh, chi phí chăm sóc y tế và chi phí giường bệnh giảm do người bệnh được chuyển sang kháng sinh đường uống và được xuất viện sớm hơn. Hiện tại, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh chưa có hướng dẫn chuyển đổi sớm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 172 đường dùng kháng sinh. Do đó, chúng tôi xây dựng hướng dẫn chuyển đổi, sau đó tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc áp dụng hướng dẫn này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Hồ sơ bệnh án bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, viêm phế quản cấp có nhiễm khuẩn tại Khoa Hô hấp. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng hoặc viêm phế quản cấp có nhiễm khuẩn, có sử dụng kháng sinh đường tiêm thuộc một trong các loại sau: ampicillin, amoxicillin, ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim, ciprofloxacin, levofloxacin, clarithromycin, moxifloxacin, clindamycin, metronidazol, linezolid. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, so sánh 2 giai đoạn trước và sau can thiệp. Giai đoạn 1: trước can thiệp, từ 01/06/2017 đến 15/07/2017. Giai đoạn 2: sau can thiệp, từ 01/01/2018 đến 30/06/2018. Hình thức can thiệp: - Xây dựng hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống dựa theo hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống của Bộ Y tế, Quyết định 772/QĐ-BYT năm 2016 về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”(1). - Báo cáo trong sinh hoạt chuyên môn của Khoa Hô hấp. - In hướng dẫn chuyển đổi và đặt tại phòng khám của bác sĩ. - Can thiệp trực tiếp của dược sĩ bằng cách ghi chú yêu cầu chuyển đổi trên hồ sơ bệnh án điện tử tại thời điểm mà bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chuyển đổi, và yêu cầu bác sĩ phản hồi có/không đồng ý chuyển đổi. Nếu không đồng ý chuyển đổi, bác sĩ cần ghi rõ lý do. Tiêu chuẩn chuyển đổi đường dùng kháng sinh Bệnh nhân được chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang đường uống nếu không có tiêu chí nào trong 5 tiêu chí dưới đây: Bảng 1: Tiêu chí chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống(1) TT Tiêu chí 1 Đường uống bị hạn chế. 2 Còn ít nhất 2 triệu chứng: 38 o C hoặc < 36 o C, nhịp tim > 90 nhịp/phút, nhịp thở > 20 lần/phút, bạch cầu > 12.10 ^9 /L hoặc < 4.10 ^9 /L. 3 Triệu chứng lâm sàng xấu đi. 4 Một số loại nhiễm khuẩn: viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (viêm màng não, áp xe não), viêm mô tế bào mắt, áp xe sâu. 5 Thuốc đường uống phù hợp không có sẵn. Chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống được đánh giá là hợp lý khi kháng sinh được chuyển sang đường uống ngay tại thời điểm thỏa tất cả các tiêu chí chuyển đổi. Phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 22.0. Dùng thống kê mô tả để trình bày các dữ liệu. Dùng phép kiểm t-test để so sánh hai trung bình nếu phân phối chuẩn, Wilcoxon Rank Sum test nếu phân phối không chuẩn. Dùng phép kiểm Chi bình phương để so sánh hai tỷ lệ. Phép kiểm được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu Các đặc điểm về tuổi, giới, loại nhiễm khuẩn giữa hai giai đoạn tương tự nhau, được trình bày trong bảng 2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 173 Bảng 2: Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Tiêu chí Giai đoạn 1 (n = 20) Giai đoạn 2 (n = 67) p Tuổi, mean ± SD a 65,5 ± 21,7 69,6 ± 16,2 0,36 Giới, n (%) + Nữ + Nam 11 (55%) 9 (45%) 29 (43,3%) 38 (56,7%) 0,34 Loại nhiễm khuẩn, n (%) + Viêm phổi cộng đồng + Viêm phế quản có nhiễm khuẩn 19 (95%) 1 (5%) 54 (80,6%) 13 (19,4%) 0,13 aMean: trung bình, SD: độ lệch chuẩn Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu Bảng 3: Đặc điểm sử dụng kháng sinh đường tiêm Kháng sinh IV Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Moxifloxacin 4 (14,8%) 26 (32,9%) Levofloxacin 8 (29,6%) 6 (7,6%) Ciprofloxacin 0 1 (1,3%) Ceftriaxon 0 34 (43,0%) Ceftazidim 15 (55,6%) 11 (13,9%) Amoxicillin/acid clavulanic 0 1 (1,3%) Tổng 27 b 79 b bSố lượt kháng sinh sử dụng Kháng sinh đường tiêm sử dụng với tỷ lệ cao nhất là ceftazidim (55,6%) ở giai đoạn 1 và ceftriaxon (43,0%) ở giai đoạn 2. Trên nhóm bệnh nhân chuyển đổi phù hợp - Ở giai đoạn 1, chỉ có 1 bệnh nhân được đánh giá là chuyển đổi phù hợp. Kháng sinh đường tiêm sử dụng là ceftazidim, sau đó được chuyển sang kháng sinh levofloxacin đường uống. Chuyển đổi này được đánh giá là hợp lý. - Ở giai đoạn 2, có 27 bệnh nhân được đánh giá là chuyển đổi phù hợp. Loại kháng sinh chuyển đổi được trình bày trong bảng 4. Bảng 4: Chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống ở nhóm chuyển đổi phù hợp KS đường tiêm Kháng sinh PO Chuyển đúng kháng sinh theo hướng dẫn Tỷ lệ hợp lý Loại IV Số lượng Loại PO Số lượng Moxifloxacin 13 (48,2%) Moxifloxacin 12 Y c 12 (92,3%) Levofloxacin 1 N d Levofloxacin 3 (11,1%) Levofloxacin 3 Y 3 (100%) Ceftriaxone 9 (33,3%) Amoxicillin/ acid clavulanic 5 N 1 (11,1%) Moxifloxacin 1 N Ceforipin 1 N Cefdinir 1 N Cefuroxim 1 Y Ceftazidime 1 (3,7%) Moxifloxacin 1 N 0 (0%) Amoxicillin/acid clavulanic 1 (3,7%) Azithromycin 1 N 0 (0%) cY: phù hợp, dN: không phù hợp Kháng sinh đường tiêm sử dụng với tỷ lệ cao nhất là moxifloxacin (48,2%), thấp nhất là ceftazidime và amoxicillin-acid clavulanic (3,7%). Nếu xét đến tính hợp lý của loại kháng sinh chuyển đổi, tỷ lệ chuyển đổi phù hợp theo khuyến cáo cao nhất ở nhóm sử dụng kháng sinh levofloxacin (100% phù hợp, chuyển đổi sang levofloxacin đường uống), tiếp đó là moxifloxacin (92,3% phù hợp, chuyển sang moxifloxacin đường uống), thấp nhất là ceftazidim và amoxicillin-acid clavulanic (0%). Hiệu quả của can thiệp Tỷ lệ chuyển đổi sớm kháng sinh IV sang PO ở giai đoạn 2 cao hơn giai đoạn 1, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, 5% so với 40,3%, p < 0,001. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 174 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian điều trị kháng sinh IV và tỷ lệ thời gian IV: PO ở giai đoạn 2 so với giai đoạn 1, trong đó thời gian điều trị kháng sinh IV ở giai đoạn 2 là 7 ngày và ở giai đoạn 1 là 8 ngày, p = 0,049, tỷ lệ thời gian IV:PO ở giai đoạn 1 và 2 lần lượt là 63,1%: 36,9% và 52,1%: 47,9%, p = 0,002. Thời gian nằm viện ở giai đoạn 2 thấp hơn giai đoạn 1, cụ thể là 9,3 ± 2,7 (ngày) so với 7,5 ± 2,8 (ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,014. Chi phí kháng sinh IV ở giai đoạn 1 và 2 khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p = 0,492. Bảng 3: So sánh các tiêu chí về hiệu quả trước và sau can thiệp Tiêu chí Giai đoạn 1 (n=20) Giai đoạn 2 (n=67) p Tỷ lệ chuyển đổi, n (%) 1 (5%) 27 (40,3%) < 0,001 Thời gian điều trị kháng sinh (ngày) Thời gian IV, median (IQR) e 8 (7 - 9) 7 (5 - 9) 0,049 Thời gian PO, median (IQR) 6,5 (1,5 - 7) 7 (6 - 7) 0,021 Tỷ lệ thời gian IV: PO, %: % 63,1%: 36,9% 52,1%: 47,9% 0,002 Thời gian nằm viện (ngày), mean ± SD 9,3 ± 2,7 7,5 ± 2,8 0,014 Chí phí kháng sinh IV f , mean ± SD 2.508 ± 1.597 2.781 ± 1.537 0,492 emedian: trung vị, IQR: khoảng tứ phân vị, fTính theo 1000 VNĐ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu Trong nghiên cứu, tổng số hồ sơ bệnh án được thu thập ở giai đoạn 1 là 20 và ở giai đoạn 2 là 67. Tuổi trung bình của bệnh nhân ở hai giai đoạn trước và sau can thiệp tương tự nhau, lần lượt là 65,5 ± 21,7 và 69,6 ± 16,2, p = 0,36. Đặc điểm này phù hợp với kết quả được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Trần Văn Ngọc(11) (tuổi trung bình là 65,24) thực hiện trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập Khoa Hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy. Viêm phổi cộng đồng chiếm tỷ lệ cao trong tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu, từ 80,6% - 95%. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu Kết quả nghiên cứu cho thấy ở cả hai giai đoạn, kháng sinh đường tĩnh mạch được sử dụng nhiều nhất là quinolon hô hấp và cephalosporin thế hệ 3. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Tiến Dũng thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh năm 2015(5) nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và đề kháng kháng sinh in vitro trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, tác nhân được phân lập chiếm tỷ lệ cao nhất là Streptococcus pneumoniae (50,6%). Thêm vào đó, tình hình đề kháng kháng sinh các chủng Streptococcus pneumoniae được phân lập tại Việt Nam trong nghiên cứu ANSORP 2012(2) như sau: kháng erythromycin 80,7%, kháng levofloxacin 0%, kháng moxifloxacin 0%, kháng ceftriaxon 1,8%. Do vậy, kháng sinh kinh nghiệm được lựa chọn là kháng sinh nhóm quinolon hô hấp hoặc cephalosporin thế hệ 3 chiếm tỷ lệ cao. Xét trên tính hợp lý của loại kháng sinh được chuyển đổi, nhóm quinolon hô hấp (moxifloxacin và levofloxacin) có tỷ lệ chuyển đổi phù hợp chiếm tỷ lệ cao nhất. Điều này có thể được giải thích là do đây là hình thức chuyển đổi nối tiếp, moxifloxacin và levofloxacin đều có sẵn dạng bào chế đường uống, có sinh khả dụng cao tương đương đường tĩnh mạch. Nhóm cephalosporin thế hệ 3 có tỷ lệ chuyển đổi không phù hợp cao nhất, có thể là do không có sẵn dạng bào chế đường uống tương đương đường tĩnh mạch (ceftriaxon và ceftazidim), trong cùng một nhóm cephalosporin thế hệ 3 phổ kháng khuẩn của từng kháng sinh cũng khác nhau và có thể do tính sẵn có của các kháng sinh tại thời điểm chuyển đổi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 175 Hiệu quả của hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ IV sang PO Nghiên cứu hiệu quả của việc áp dụng hướng dẫn chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, viêm phế quản cấp có nhiễm khuẩn đủ điều kiện chuyển đổi đường dùng kháng sinh. Sau can thiệp, chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện đáng kể tỷ lệ chuyển đổi đường dùng kháng sinh, thời gian điều trị kháng sinh đường tiêm và thời gian nằm viện. Việc áp dụng hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh cùng với sự can thiệp tích cực của dược sĩ giúp tăng tỷ lệ bệnh nhân được chuyển đổi sớm đường dùng. Tuy nhiên, tỷ lệ này còn thấp hơn so với kỳ vọng, điều này có thể do hướng dẫn này mới được xây dựng do đó việc thực hiện chuyển đổi chưa được áp dụng đồng bộ, có những trường hợp chuyển đổi muộn hơn 1 - 2 ngày so với khuyến cáo. Ngoài ra, khi xét đến tính hợp lý, tiêu chuẩn đánh giá của chúng tôi có phần nghiêm ngặt về mặt thời gian. Chẳng hạn như những trường hợp phù hợp chuyển đổi vào ngày thứ 7 hoặc chủ nhật nhưng được chuyển đổi vào ngày thứ 2 tuần kế tiếp thì vẫn được đánh giá là không hợp lý. Trong những nghiên cứu tiếp theo, chúng tôi sẽ xem xét về vấn đề này để đánh giá phản ánh đúng thực tế hơn. Bên cạnh những lí do trên, tâm lý e ngại của bác sĩ về tính an toàn của việc chuyển đổi sớm cũng là một trong những lí do khiến tỷ lệ chuyển đổi sớm chưa cao. Thời gian nằm viện giảm một phần có thể là hệ quả của việc giảm thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm(4). Ngay tại thời điểm bệnh nhân có thể chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ tiêm sang uống, bệnh nhân được cho xuất viện sớm do có thể điều trị tiếp tục bằng kháng sinh đường uống tại nhà vì vậy rút ngắn thời gian nằm viện. Bên cạnh đó, cũng có những trường hợp do đánh giá tình trạng lâm sàng chưa cải thiện hoàn toàn nên bệnh nhân vẫn tiếp tục nằm viện sau khi chuyển đổi sang kháng sinh đường uống. Trong nghiên cứu, khi xét đến hiệu quả kinh tế của chương trình, chúng tôi chỉ tính đến chi phí kháng sinh sử dụng mà chưa xét đến các chi phí y tế trực tiếp khác như chi phí giường bệnh, chi phí chăm sóc y tế, chi phí vật tư liên quan đến tiêm truyền, công của điều dưỡng thực hiện thuốc tiêm truyền. Kết quả cho thấy chi phí kháng sinh trung bình trước và sau can thiệp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Để có kết quả thuyết phục hơn về tính hiệu quả của chương trình, trong những nghiên cứu tiếp theo, chúng tôi sẽ xem xét tính đến các chi phí y tế trực tiếp trên. Theo nghiên cứu của Lee(6), thực hiện chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm sau can thiệp giảm so với trước khi áp dụng hướng dẫn, 3,38 0,22 so với 3,99 0,28 (ngày), p = 0,03, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu này người ta chia mức độ nặng viêm phổi cộng đồng theo PSI từ phân độ I đến V. Ở cả hai nhóm chứng và can thiệp, thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm giữa các mức độ nặng của VPCĐ PSI phân độ I – IV tương tự nhau. Thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm ở nhóm can thiệp thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng ở tất cả các mức độ, ngoại trừ nhóm PSI phân độ V có thời gian kháng sinh đường tiêm tương tự giữa hai nhóm chứng và can thiệp. Chúng tôi nhận thấy ở tất cả các mức độ nặng của VPCĐ, thời gian kháng sinh đường tiêm đều thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, điều này có thể do tỷ lệ chuyển đổi trong nghiên cứu của tác giả Lee là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Dược 176 100% so với chỉ 40,3% trong nghiên cứu của chúng tôi. Theo nghiên cứu Laing(4), sau can thiệp chuyển đổi đường dùng kháng sinh trên nhiễm khuẩn da mô mềm, hô hấp, tiết niệu, thời gian sử dụng kháng sinh và thời gian nằm viện đều cải thiện có ý nghĩa thống kê, cụ thể thời gian sử dụng kháng sinh IV giảm từ 4,35 ngày xuống còn 3,7 ngày, p < 0,05, thời gian nằm viện giảm từ 12,7 ngày còn 8,9 ngày, p = 0,01. Trong nghiên cứu này, ngoài can thiệp bằng hướng dẫn chuyển đổi đường dùng còn sử dụng hình thức can thiệp bằng cách dán nhãn yêu cầu chuyển đổi trên những hồ sơ bệnh án phù hợp, trên đó ghi rõ ngày chuyển, nên chuyển qua sử dụng thuốc đường uống nào. Đây là nét tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi nhưng thay vì dán nhãn cảnh báo thì chúng tôi cảnh báo trên phần mềm bệnh án điện tử. Nghiên cứu này cũng cho thấy 16% sự khác biệt trong thời gian nằm viện là do thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm được rút ngắn sau can thiệp. Nghiên cứu của Laing đã đánh giá được hiệu quả của chương trình chuyển đổi qua các tiêu chí tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 28 ngày, tỷ lệ tử vong. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái nhập viện hay tử vong không khác biệt giữa hai nhóm. Theo nghiên cứu Sevinc(10), tỷ lệ chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh tăng sau can thiệp, từ 54% lên 83%, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có thể được giải thích một phần là do tiêu chuẩn đánh giá tính hợp lý khác nhau giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Sevinc. Trong nghiên cứu của Sevinc, đánh giá là hợp lý khi bệnh nhân được chuyển đổi đường dùng kháng sinh bất kể thời gian thực sự chuyển đổi còn trong nghiên cứu của chúng tôi, chuyển đổi được xem là phù hợp khi bệnh nhân được chuyển kháng sinh từ tiêm sang uống ngay tại thời điểm thoả đầy đủ tất cả các tiêu chí chuyển đổi. Nghiên cứu Sevinc(10) cho thấy thời gian điều trị kháng sinh đường tiêm giảm từ 6 ngày còn 4 ngày, giảm 43% tổng lượng kháng sinh sử dụng so với trước can thiệp. Tính an toàn của chương trình cũng đã được chứng minh trong nghiên cứu này, sau khi kết thúc điều trị 6 tuần, không ghi nhận trường hợp nào tái nhiễm khuẩn hay tái nhập viện vì nhiễm khuẩn. Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy việc chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống mang lại nhiều lợi ích như giảm thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm, giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên, đây là chỉ là nghiên cứu hồi cứu trên số lượng mẫu nhỏ, chưa tính toán được các chi phí y tế trực tiếp khác và chưa đánh giá được tính an toàn của chương trình thông qua các chỉ số như tỷ lệ tái sử dụng kháng sinh đường tiêm sau chuyển đổi, tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày, tỷ lệ tử vong. Chúng tôi sẽ đánh giá các chỉ số này trong nghiên cứu tiếp theo. KẾT LUẬN Áp dụng hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ IV sang PO giúp tăng tỷ lệ chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh, giảm thời gian điều trị kháng sinh IV:PO và thời gian nằm viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2016), Quyết định về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, quyết định số 772/QĐ-BYT ban hành ngày 04/03/2016. 2. Kim SH, Song JH, Chung DR, et al (2012), “Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study”, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 56(3): pp.1418-1426. 3. Kuti JL, Le TN, Nightingale CH, et al (2002), “Pharmacoeconomics of a pharmacist-managed program for automatically converting levofloxacin route from IV to oral”, American Journal of Health System Pharmacy, 59(22): pp.2209-2215. 4. Laing RBS, Mackenzie AR, Shaw H, et al (1998), “The effect of intravenous-to-oral switch guidelines on the use of parenteral antimicrbials in medical wards”, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 42: pp.107-111. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dược 177 5. Lê Tiến Dũng (2016), “Viêm phổi cộng đồng: Đặc điểm vi khuẩn và đề kháng kháng sinh in vitro tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh”, Chuyên đề: Hội nghị KHKT Bệnh viện ĐHYD, Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản 20(2): tr.40 – 45. 6. Lee RW, Lindstrom S.T (2007), “Early switch to oral antibiotics and early discharge guidelines in the management of community-acquired pneumonia”, Respirology, 12: pp.111 - 116. 7. McLaughlin CM, Bodasing N, Boyter AC, et al (2005), “Pharmacy-implemented guidelines on switching from intravenous to oral antibiotics: an intervention study”, An International Journal of Medicine, 98: pp.745-752. 8. Mertz D, Koller M, Haller P, et al (2009), “Outcomes of early switching from intravenous to oral antibiotics on medical wards”, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 64: pp.188-199. 9. Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, et al (1999), “Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge”, Archives of Internal Medicine, 159: pp.2449-2454. 10. Sevinc F, Prins JM, Koopmans RP, et al (1999), “Early switch from intravenous to oral antibiotics: guidelines and implementation in a large teaching hospital”, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 43: pp.601-606. 11. Trần Văn Ngọc (2004), “Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng” Chuyên đề Nội Khoa. Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản 8(1): tr.22-27. Ngày nhận bài báo: 18/10/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2019