Đánh giá hiệu quả của ropivacaine trong gây tê tủy sống trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 47 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ROPIVACAINE TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP GỐI Huỳnh Hữu Hiệu, Phan Tôn Ngọc Vũ TÓM TẮT Mở đầu: Ropivcaine là một thuốc tê vùng mới nhất, đã được chứng minh có giới hạn an toàn tốt hơn bupivacaine. Để duy trì được những ưu điểm của thuốc tê tủy sống và cải thiện chất lượng giảm đau trong, sau mổ, sự phối hợp thêm fentanyl với ropivacaine đã cho thấy nâng cao được chất lượng giảm đau mà không làm ảnh hưởng đến những ưu điểm của ropivacaine là phục hồi vận động sớm và bài tiết sớm. Mục tiêu: Mục tiêu chính: xác định thời gian ức chế cảm giác. Mục tiêu phụ: xác định thời gian và mức độ ức chế vận động, tỉ lệ các tác dụng phụ và biến chứng. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiền cứu trên 59 bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối với gây tê tủy sống tại khoa gây mê hồi sức, Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Bệnh nhân được gây tê tủy sống với ropivacaine 0,5% 10mg phối hợp với 25 mcg fentanyl. Hiệu quả vô cảm, thời gian giảm đau sau mổ, thời gian ức chế vận dộng và tác dụng phụ của từng bệnh nhân được đánh giá trong mổ và 24 giờ đầu sau mổ. Kết quả: Tất cả bệnh nhân đều đạt vô cảm tốt trong mổ. Thời gian ức chế cảm giác 166,77 ± 12,13 phút.Thời gian ức chế vận động 88,62 ± 12,97 phút. Mức độ ức chế vận động: độ 1, độ 2 và độ 3 lần lượt là 1,54%, 18,46 % và 80 %. Tỉ lệ các tác dụng phụ: mạch chậm 1,5 %, lạnh run 1,5 %, ngứa 1,5 %. Kết luận: Phối hợp Ropivacaine và Fentanyl trong gây tê tủy sống là an toàn và phù hợp cho phẫu thuật nội soi khớp gối, ảnh hưởng vận động ít và ít tác dụng phụ. Từ khóa: Ropivacaine, Fentanyl, gây tê tủy sống, Ropivacaine gây tê tủy sống, phẫu thuật nội soi khớp gối. ABSTRACT EVALUATED EFFECTIVENESS OF ROPIVACAINE IN SPINAL ANESTHESIA IN PATIENTS UNDERGOING ARTHROSCOPY KNEE SURGERY Huynh Huu Hieu, Phan Ton Ngoc Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 47 - 51 Background: Ropivacaine is a newer local anesthetic, proven to have a better safety margin than Bupivacaine. To maintain anesthetic’s advantages and improve the quality of intra and post operation analgesia, the addition of Fentanyl to Ropivacaine has shown to enhance the quality of analgesia without compromising its benefits such as early mobilization and early micturition. Objectives: The main objective: to determine the duration of sensory block. Secondary objectives: to determine the duration and level of motor block, the incidence of side effects and complications. Method: We performed a prospective observational study in 65 patients undergoing arthroscopy knee surgery under spinal anesthesia. Patients were received Ropivacaine 0.5% 10 mg combined Fentanyl 25 mcg. The efficacy of spinal anesthesia, the duration of postoperative analgesia, and the duration of motor block and side effects of each patient were assessed during operation and within the first 24 hours post-operation. Results: All patients got adequate anesthesia for surgery. The duration of sensory block: 166.77 ± 12.13 * Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Hữu Hiệu, ĐT: 0978638063, Email: huynh_hieu218@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 48 minutes, the duration of motor block: 88.62 ± 12.97 minutes. The degree of motor block: degree 1, degree2 and degree 3 were 1.54%, 18.46% and 80%, respectively. The incidence of side effects: bradycardia (1.5%), shivering (1.5%), pruritus (1.5%). Conclusion: The combination of Ropivacaine and Fentanyl in spinal anesthesia was safe and adequate for arthroscopy knee surgery, insignificant influence on motor blockade and minimal side effects. Keywords: ropivacaine, fentanyl, spinal anesthesia, spinal anesthesia with ropivacaine, arthroscopy knee surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống là phương pháp gây tê vùng phổ biến hiện nay, có hiệu quả vô cảm tốt trong các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới. GTTS đã được thực hiện trên rất nhiều loại phẫu thuật trong các chuyên ngành ngoại khoa như: sản phụ khoa, tiết niệu, chấn thương chỉnh hình Khi GTTS để phẫu thuật, bệnh nhân hoàn toàn không đau nhưng vẫn tỉnh táo và có thể quan sát tổn thương, thuận lợi cho việc trao đổi thông tin về phương pháp điều trị giữa phẫu thuật viên và bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật. Ngoài ra, thuốc dùng trong GTTS có tác dụng kéo dài nên BN sẽ được giảm đau trong một thời gian sau mổ. Trong phẫu thuật chỉnh hình, GTTS thường được áp dụng cho các phẫu thuật ở chi dưới: thay khớp, kết hợp xương, cắt lọc vết thươngtrong đó có bệnh lý khớp gối. Hiện nay, bệnh lý khớp gối (đứt dây chằng, rách sụn, thoái hóa khớp) rất phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi, thường do chấn thương hoặc là biến chứng của các bệnh lý khác. Do đó nhu cầu được điều trị cũng tăng lên và một trong những cách điều trị bệnh lý khớp gối là phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng, tái tạo sụn khớp, cắt lọc khớp. Những phương pháp vô cảm có thể áp dụng để thực hiện PTNS khớp gối bao gồm gây mê toàn thân phối hợp kiểm soát đường thở với nội khí quản hoặc mask thanh quản, gây tê tủy sống đơn thuần hoặc kết hợp với gây tê thần kinh đùi giảm đau sau mổ, gây tê ngoài màng cứng. Trong đó, GTTS là phương pháp vô cảm thường được áp dụng và có hiệu quả vô cảm tốt đáp ứng yêu cầu của phẫu thuật. Ở Việt Nam, trong thực hành lâm sàng bupivacaine là thuốc tê được sử dụng nhiều. Tuy nhiên bên cạnh những tác dụng tốt còn có những tác dụng không mong muốn như ức chế thần kinh giao cảm gây giãn mạch, tụt huyết áp và có thể gây độc cho hệ thần kinh trung ương và tim mạch. Gần đây, một thuốc tê mới ra đời thuộc họ amino amide là ropivacaine có nhiều ưu điểm, ít gây độc tính trên thần kinh và tim mạch hơn so với bupivacaine. Cho đến nay, trên thế giới đã thực hiện rất nhiều nghiên cứu về ropivacaine trong GTTS trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau. Kết quả từ những nghiên cứu này trở thành cơ sở để sử dụng ropivacaine trong thực tiễn lâm sàng. Tại Việt Nam, việc sử dụng ropivacaine trong thực hành còn khá mới và những nghiên cứu còn ít, vẫn cần thêm nhiều NC về hiệu quả và tính an toàn của ropivacaine trên bệnh nhân Việt Nam trong thực hành. Vì vậy, nhằm mục đích có thêm kinh nghiệm ứng dụng thực tiễn chúng tôi thực hiện nghiên cứu để “ Đánh giá hiệu quả thuốc tê ropivacaine trong gây tê tủy sống trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi khớp gối”. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được duyệt bởi Hội đồng y đức ĐH Y Dược Tp.HCM và được sự đồng thuận của bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 59 bệnh nhân PTNS khớp gối tại BV ĐH Y Dược Tp.HCM. Tiêu chí nhận: ASA I,II, tuổi từ 18 đến 60, BN có chỉ định phẫu thuật chương trình nội soi khớp gối. Tiêu chí loại trừ: không giao tiếp được, không đồng ý tham gia NC, nhiễm trùng nơi chọc dò hay nhiễm trùng toàn thân, rối loạn đông máu, tiền sử dị ứng thuốc tê, có dị dạng, bất thường cột sống, gù, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 49 vẹo, sốc mất máu chưa hồi phục hay chưa bù đủ khối lượng tuần hoàn, huyết áp thấp. Phương pháp tiến hành Thăm khám tiền mê, kiểm tra các xét nghiệm thường qui trước mổ. Chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu. Giải thích cho BN về phương pháp tê tủy sống. Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng kim 18G hay 20G, truyền dung dịch Ringer Lactate hay Natri Clorid 0,9% 10 ml/kg trước khi gây tê tủy sống 15 phút. Đặt các điện cực theo dõi ECG, đo huyết áp, SpO2 trước khi gây tê. Thở oxy qua cannula mũi 3 l/phút. Đặt BN tư thế nằm nghiêng bên chân cần mổ, mốc chọc dò là khoảng liên đốt sống L3-4. Chọc dò tủy sống với kim tê tủy sống 27G. Bơm thuốc vào tủy sống theo liều của nghiên cứu. Theo dõi bệnh nhân Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trước gây tê và sau gây tê mỗi 2 phút/lần trong 10 phút đầu, mỗi 10 phút trong giờ đầu và thời điểm kết thúc phẫu thuật. Ghi nhận thời gian xuất hiện mất cảm giác đau: là thời gian từ khi tiêm thuốc tê đến khi ức chế được cảm giác tại mức T12. thời gian vô cảm (thời gian tê): là thời gian từ khi mất cảm giác đau đến khi hồi phục cảm giác đau trở tại mức S2. Đánh giá mức độ ức chế vận động theo thang điểm Bromage. Đánh giá chất lượng tê trong mổ theo thang điểm Abouleizh Azzat. Đánh giá các tác dụng phụ như: lạnh run,buồn nôn, ngứa. Ghi nhận thời gian vô cảm (thời gian tê): là thời gian từ khi mất cảm giác đau đến khi hồi phục cảm giác đau trở tại khoanh tủy S2. Ghi nhận thời gian phục hồi vận động. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, mức độ an thần, đánh giá mức độ đau và các tác dụng phụ như: lạnh run,bí tiểu, nhức đầu, đau lưng, buồn nôn, ngứa trong 24 giờ đầu sau mổ. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Biến số Kết quả Tuổi (năm) 41,5 ± 12,7 Cân nặng (kg) 62,9 ± 9,8 Chiều cao (cm) 162,1 ± 7,8 ASA I 44 (67,7%) II 21(32,3%) Thời gian bắt đầu phẫu thuật (phút) 17,6 ± 2,1 Thời gian phẫu thuật (phút) 62 ± 15 Bảng 2: Đặc điểm vô cảm Biến số Kết quả Chất lượng vô cảm trong phẫu thuật (%) Tốt 63 (97) Trung bình 2 (3) Kém 0 (0) Chất lượng phẫu thuật (%) Tốt 62 (95,4) Trung bình 3 (4,6) Kém 0 (0) Đa số bệnh nhân đều đạt được chất lượng vô cảm tốt với tỷ lệ 97% do đó chất lượng cho phẫu thuật ở mức tốt cao là 95,4%. Bảng 3: Đặc điểm gây tê tủy sống Biến số Kết quả Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau (phút) 7,1 ± 1,7 Thời gian ức chế cảm giác (phút) 166,8 ± 12,1 Thời gian ức chế vận động (phút) 88,7 ± 13 Mức độ ức chế vận động (%) Độ 1 1 (1,5) Độ 2 12 (18,5) Độ 3 52 (80) Đa số bệnh nhân ức chế vận động ở mức độ 3 với tỷ lệ 80%. Các tác dụng phụ Bao gồm mạch chậm (1,5%), lạnh run (1,5%), ngứa (1,5%). Ngoài ra không có trường hợp nào xảy các tác dụng phụ như: suy hô hấp, tụt huyết áp, buồn nôn, nhức đầu, bí tiểu, đau lưng. BÀN LUẬN Về chất lượng giảm đau trong mổ Về mặt lý thuyết, mức ức chế cảm giác cần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 50 đạt được trong nội soi khớp gối là T12. Chúng tôi lựa chọn liều thuốc tê Ropivacaine 0,5% 10 mg phối hợp với fentanyl 25 mcg để đảm bảo được mức tê cần thiết và nâng cao chất lượng tê. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào đau trong lúc phẫu thuật và có chất lượng vô cảm trong phẫu thuật ở mức tốt là rất cao (97%). Gautier(7) sử dụng các liều đơn thuần khác nhau Ropivacaine là 8,10,12 và 14 mg trong gây tê cho phẫu thuật khớp gối nội soi, nghiên cứu cho thấy chất lượng vô cảm (tốt) tăng lên khi tăng liều thuốc tê sử dụng tương ứng là 33,83,93 và 100 %. Trong các nghiên cứu khác, De Kock(3) sử dụng đơn thuần Ropivacaine 8mg thì chất lượng giảm đau tốt chỉ đạt được là 70 % và Boztug(1) cũng sử dụng Ropivacaine đơn thuần 10 mg trong gây tê tủy sống cho PTNS khớp gối thì cho kết quả là 100 % bệnh nhân đạt được chất lượng giảm đau tốt, tuy nhiên Boztug chỉ thực hiện trên số lượng ít là 25 bệnh nhân. Như vậy có thể thấy khi Fentanyl phối hợp Ropivacaine đạt được chất lượng tê cao hơn. Về chất lượng phẫu thuật Để đánh giá chất lượng phẫu thuật của gây tê tủy sống trong mổ PTNS khớp gối phải dựa trên độ dãn cơ (mức độ ức chế vận động), dãn cơ tốt là yêu cầu không thể thiếu trong gây tê vùng cho phẫu thuật chỉnh hình, mềm cơ giúp phẫu thuật viên thao tác dễ dàng, giúp việc nắn chỉnh được thuận lợi. Trong NC của chúng tôi thì chất lượng phẫu thuật đạt mức độ tốt là 95,4% (62 trường hợp), đa số các trường hợp đạt mức độ ức chế là 3(tức là ức chế vận động hoàn toàn chi dưới). Kết quả này tương đương với kết quả trong NC của Gautier(7) khi sử dụng liều Ropivacaine 10 mg đơn thuần thì có chất lượng phẫu thuật đạt mức độ tốt là 96%. Về thời gian ức chế cảm giác và thời gian ức chế vận động Trong NC của chúng tôi, khi phối hợp Fentanyl 25 mcg với Ropivacaine 10 mg có thời gian ức chế cảm giác trung bình 166,8 phút. Gautier(7) khi sử dụng Ropivacaine 10 mg đơn thuần để gây tê cho PTNS khớp gối có thời gian ức chế vận động là 152 phút và NC của Boztug(1) ở liều tương tự là Ropivacaine đơn thuần cho kết quả là 142 phút, cả 2 kết quả này đều cho ngắn hơn so với chúng tôi. Mặt khác, Marret(9) nghiên cứu trên phẫu thuật dãn tĩnh mạch chi dưới với liểu Ropivacaine đơn thuần tương tự cũng có kết quả ngắn hơn chúng tôi là 138 phút. NC của chúng tôi có thời gian ức chế cảm giác dài hơn các tác giả, có được kết quả này là nhờ phối hợp thêm Fentanyl đã làm kéo dài thêm thời gian ức chế cảm giác do đó có thêm thời gian giảm đau sau mổ cho bệnh nhân; đồng thời cũng rất hữu ích trong những ca mổ khó có thời gian phẫu thuật kéo dài hơn bình thường. Như đã biết Ropivacaine có ưu điểm ít ức chế vận động hơn so với các thuốc tê khác, việc phối hợp thêm Fentanyl chỉ làm tăng chất lượng giảm đau, thời gian giảm đau mà không làm ảnh hưởng tới thời gian ức chế vận động. Điều này được thấy rõ khi NC của chúng tôi có kết quả thời gian ức chế vận động là 88,7 phút, kết quả này tương đương với các tác giả khác khi sử dụng liều đơn thuần Ropivacaine 10 mg là Marret (90phút), Sadhana(6) (91,2 phút). KẾT LUẬN Gây tê tủy sống với thuốc tê Ropivacaine là phương pháp hữu hiệu và an toàn có thể ấp dụng cho phẫu thuật nội soi khớp gối. Ropivacaine phối hợp với Fentanyl trong GTTS cho tăng chất lượng và thời gian giảm đau, không làm kéo dài thời gian ức chế vận động. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boztug N, Bigat Z, Ertok E & Erman M (2005). “Intrathecal ropivacaine versus ropivacaine plus fentanyl for out-patient arthroscopic knee surgery”.Journal of international medical research, 33(4), p. 365-371. 2. De Kock M et al.,(2001) “Intrathecal Ropivacaine and Clonidine for Ambulatory Knee Arthroscopy: A Dose– Response Study”. Anesthesiology, 94(4): p. 574-578. 3. Erturk E et al.,(2010) “Clinical comparison of 12 mg ropivacaine and 8 mg bupivacaine, both with 20 microg fentanyl, in spinal anaesthesia for major orthopaedic surgery in geriatric patients”. Med Princ Pract,19(2): p. 142-147. 4. Gautier PE et al., (1999). “Intrathecal Ropivacaine for Ambulatory Surgery: A Comparison between Intrathecal Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 51 Bupivacaine and Intrathecal Ropivacaine for Knee Arthroscopy”. Anesthesiology, 91(5): p. 1239. 5. Hoàng Văn Bách, Nguyễn Văn Minh, Đoàn Minh Tuấn, Hoàng Mạnh Dũng, Kiều Thị Liên (2014), “So sánh tác dụng hỗn hợp Ropivcain 12mg, Fentanyl 0,025 mg với hỗn hợp Ropivacain 10mg, Fentanyl 0,025 mg trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai”, Tạp chí Y Học Thực Hành, Số 939, tr. 172-175. 6. Kulkarni S, Sonkamble P, Parchandekar M et al (2013). “Comparison between ropivacaine (0.5%) 10mg with 45µg clonidine and ropivacaine (0.5%) 10mg alone intrathecally for postoperative analgesia in lower limb orthopedic surgery”. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences,2(33),p. 6290- 6299. 7. Malinovsky JM et al., (2000). “Intrathecal anesthesia: ropivacaine versus bupivacaine.” Anesth Analg, 91(6): p. 1457- 1460. 8. Marret E et al. (2011), "Comparison of intrathecal bupivacaine and ropivacaine with different doses of sufentanil." Acta Anaesthesiologica Scandinavica 55(6):p. 670-676. 9. Nguyễn Phục Nguyên, Nguyễn Hữu Cầu, Nguyễn Văn Chừng (2011), “Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống với Bupivacaine phối hợp Morphine trong phẫu thuật nội soi khớp gối”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 15, tr. 354- 361. 10. Patroni R et al., (2012). “Quality of intrathecal isobaric ropivacaine vs isobaric bupivacaine anaesthesia in elderly patients scheduled for orthopaedic surgery”. European Journal of Anaesthesiology (EJA), 29: p. 122. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017