Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật lefort trong điều trị sa tạng chậu ở phụ nữ lớn tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 103 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LEFORT TRONG ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU Ở PHỤ NỮ LỚN TUỔI Nguyễn Văn Ân*, Phạm Hữu Đoàn*, Huỳnh Đoàn Phương Mai* TÓM TẮT Giới thiệu: Sa tạng chậu gây ra triệu chứng không thoải mái kéo dài cho bệnh nhân, khối sa lớn vượt ra ngoài âm đạo gây cản trở vận động. Có nhiều phương pháp điều trị sa tạng chậu khác nhau tùy mức độ sa và tình trạng của bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân lớn tuổi, không còn giao hợp thì khâu bít âm đạo là sự lựa chọn tối ưu. Kết quả: thực hiện khâu bít âm đạo trên 9 bệnh nhân sa tạng chậu độ IV, thời gian phẫu thuật trung bình 37 phút (25-45 phút), lượng máu mất 83 ml (50-150 ml). Không có trường hợp nào bị tổn thương bàng quang, trực tràng hoặc tử vong sau mổ. Tất cả các bệnh nhân đều cảm thấy hài lòng sau phẫu thuật. Kết luận: Khâu bít âm đạo có hiệu quả điều trị khối sa âm đạo và sự hài lòng của bệnh nhân. Từ khóa: Sa tạng chậu, khâu bít âm đạo kỹ thuật LeFort ABSTRACT OBLITERATIVE LEFORT COLPOCLEISIS FOR PELVIC ORGAN PROLAPSE IN ELDERLY WOMEN Nguyen Van An, Pham Huu Doan, Huynh Doan Phuong Mai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 103 - 107 Introduction: Pelvic organ prolapse causes significant chronic discomfort for the patient which with time becomes an object of distress. As the prolapse increases in severity the tissues prolapsing out of the vaginal orifice will result in a mechanical impediment to walking. There are various modalities of treatment for pelvic organ prolapse. For older patients who do not desire vaginal function, colpocleisis may be an appropriate choice. Result: Colpocleisis was performed in 9 elderly patients’ pelvic organ prolapse stage IV. The mean operating time was 37 minutes (25–45 mins). The mean blood loss was 83 (50-150 ml). No intraoperative injury or death occurred. All patients reported that they were satisfied. Conclusion: Colpocleisis was effective in resolving prolapse and pelvic symptoms and was associated with high patient satisfaction. Key words: Pelvic Organs Prolapse, LeFort Colpocleisis ĐẶT VẤN ĐỀ Sa tạng chậu là một bệnh lý thường gặp, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của hàng triệu phụ nữ trên toàn thế giới. Phẫu thuật điều trị sa tạng chậu bao gồm 2 nhóm: phẫu thuật tái tạo (khôi phục giải phẫu âm đạo và chức năng giao hợp) hoặc phẫu thuật xóa bỏ (khâu bít âm đạo). Phẫu thuật tái tạo sàn chậu ngả âm đạo và phẫu thuật khâu bít âm đạo được chứng minh giảm chi phí điều trị và rút ngắn thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, và thời gian để trở lại hoạt động hàng ngày so với các phương pháp phẫu thuật ngã bụng(5). Các phẫu thuật tái tạo sàn chậu như treo sàn chậu vào mỏm nhô, cố định tử cung vào dây chằng cùng gai, đặt lưới nâng đỡ thành âm đạo có tỷ lệ thành công cao nhưng tồn tại nhiều nguy cơ liên quan phẫu thuật nên không thích hợp với các bệnh nhân quá lớn tuổi. Đối với những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh * Bệnh viện Bình Dân. Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Đoàn Phương Mai ĐT: 01203723687 Email: drhdpmai005@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 104 lý nội khoa khác đi kèm, những người không còn nhu cầu hoạt động tình dục và những người muốn tránh phẫu thuật cắt bỏ tử cung thì phẫu thuật khâu bít âm đạo được xem là sự lực chọn tối ưu. Thuật ngữ khâu bít âm đạo (colpocleisis) được thực hiện đầu tiên vào năm 1823 khi Gerardin miêu tả việc bóc tách thành trước và sau âm đạo, sau đó khâu chúng lại vị trí màng trinh. Tuy nhiên đến năm 1877, kỹ thuật này được Leon LeFort báo cáo kết quả rộng rãi. Trong bài báo của Le Fort, ông mô tả kỹ thuật khâu bít âm đạo một phần, không cắt bỏ tử cung. Kỹ thuật của ông dựa trên giả thiết việc khâu chồng nếp các thành âm đạo có thể ngăn ngừa tử cung sa ra ngoài, nhưng nếu âm hộ quá rộng có thể dẫn đến kết qủa không thành công(6). Cho đến ngày nay, lý thuyết của LeFort vẫn được chấp nhận và thực hiện rộng rãi trên toàn thế giới. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật khâu bít âm đạo ở những phụ nữ lớn tuổi tại đơn vị Niệu Nữ bệnh viện Bình Dân. ĐÔI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Thời gian nghiên cứu: tháng 1/2016 – tháng 8/2017. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân sa tạng chậu mức độ nặng (III, IV). Lớn hơn 70 tuổi. Mắc nhiều bệnh lý nội khoa. Bệnh nhân không còn hoạt động tình dục. Tiêu chuẩn loại trừ Viêm loét cổ tử cung và âm đạo chưa điều trị ổn. Nghi ngờ bệnh lý phụ khoa ác tính. Cách thực hiện. Bệnh nhân được gây tê tủy sống, nằm tư thế sản phụ khoa. Đánh dấu vị trí thành trước và thành sau âm đạo 2 hình thang / chữ nhật tùy kích thước của khối sa. Bóc tách biểu mô âm đạo thành trước và thành sau. Lúc bóc tách lưu ý có thể làm thủng bàng quang hoặc trực tràng vì sa tạng chậu mức đô nặng thành âm đạo rất lỏng lẻo, các cấu trúc mạc nâng đỡ đã bị rách gần như hoàn toàn. Hình 1: biểu mô âm đạo thành trước sau khi bóc tách. Khâu 2 đáy hình thang / chữ nhật ở vị trí gần cổ tử cung để đẩy lộn cổ tử cung vào trong. Hình 2: khâu lộn mép cổ tử cung. Khâu xếp nếp thành trước và thành sau âm đạo (mạc mu cổ ở phía trước và mạc trực tràng âm đạo lúc này đã bị rách) chồng lên nhau từ vị trí gần cổ tử cung. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 105 Hình 3: khâu xếp nếp thành trước và thành sau âm đạo. Khâu lại thành âm đạo trước và sau, đặt dẫn lưu penrose Tất cả các mũi khâu của chúng tôi bằng chỉ Vicryl và khâu mũi rời để có thể dẫn lưu dịch trong thời gian hậu phẫu. Trước khi kết thúc phẫu thuật, nội soi bàng quang và thăm khám trực tràng kiểm tra để đảm bảo không khâu vào thàng bàng quang trực tràng. Hình 4: Âm đạo bệnh nhân sau khi kết thúc phẫu thuật. Bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu, rút thông tiểu và penrose 1 ngày sau phẫu thuật. KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 9 bệnh nhân sa tạng chậu mức độ IV (phân độ POPQ), với các đặc điểm được mô tả trong bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu. Đặc điểm Giá trị Tuổi 70-79 80-89 >90 76,35 tuổi 5 TH (55,5%) 3 TH (33,3%) 1 TH (11,2%) Sinh con ngả âm đạo 6,76 lần (4-9) Tiền căn phẫu thuật sa tạng chậu 0 Bệnh lý nội khoa Tăng huyết áp Đái tháo đường Thiếu máu cơ tim 4 TH (44,4%) 3 TH (75%) 2 TH (50%) 4 TH (100%) Số bệnh nội khoa đi kèm 1 bệnh ≥ 2 bệnh 1 TH (11,1%) 2 TH (88,9%) Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều đến khám vì khối sa lớn ở âm đạo cản trở vận động, gây trở ngại khi đi tiểu và đại tiện. Hai bệnh nhân có loét âm đạo, được điều trị trước phẫu thuật (22%). Năm bệnh nhân được điều trị trước đó bằng vòng nâng âm đạo nhưng bệnh nhân và thân nhân mong muốn được điều trị chữa lành. Thời gian phẫu thuật trung bình 37 phút (25- 45 phút). Lượng máu mất trung bình 83 ml (50- 150ml), không có bệnh nhân nào cần phải truyền máu trong và sau mổ. Trong phẫu thuật không có trường hợp nào ghi nhận có tổn trương trực tràng nên các bệnh nhân được khuyến khích ăn và vận động sớm sau phẫu thuật, không cần nuôi ăn tĩnh mạch. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 3,5 ngày (2-7 ngày). Hai bệnh nhân có tiền căn loét âm đạo trước đó, dù đã điều trị ổn định tình trạng loét âm đạo nhưng hậu phẫu bệnh nhân vẫn được dùng kháng sinh điều trị kéo dài 7 ngày và theo dõi hậu phẫu chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn tiến triển trên lâm sàng và cận lâm sàng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 106 Các bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu sau 1 tháng và 3 tháng ghi nhận các triệu chứng rối loạn đường tiểu dưới mới xuất hiện và sự hài lòng của bệnh nhân. 100% bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật, không có bệnh nhân nào tiểu khó hoặc tiểu không kiểm soát khi gắng sức xuất hiện sau phẫu thuật. BÀN LUẬN Sa tạng chậu gây ra tình trạng không thoải mái kéo dài cho bệnh nhân do cảm giác nặng vùng chậu, khối sa lớn lồi ra ngoài âm đạo gây khó khăn khi vận động, đi tiểu và đại tiện. Theo thời gian sa tạng chậu trở thành nguyên nhân làm hạn chế vận động và các hoạt động sinh hoạt thường nhật. Với sa tạng chậu mức độ III, IV các cấu trúc mô tràn ra từ lỗ âm đạo sẽ dẫn đến một trở ngại cơ học khi đi bộ. Một số trường hợp khối sa âm đạo kéo theo niệu quản làm niệu quản gập góc gây 2 thận ứ nước, diễn tiến đến suy thận(2). Đối với bệnh nhân trên 70 tuổi, dụng cụ nâng âm đạo được chọn lựa cho những bệnh nhân trì hoãn phẫu thuật hoặc không thể phẫu thuật. Tuy nhiên, sử dụng dụng cụ nâng âm đạo cũng đem lại một số vấn đề bất tiện cho bệnh nhân. Có một số bệnh nhân không thể tìm được kích thước dụng cụ nâng thích hợp cho âm đạo. Trong quá trình mang dụng cụ nâng âm đạo có thể bị viêm loét âm đạo nếu không được vệ sinh đúng cách(2). Đối với những bệnh nhân lớn tuổi, việc vệ sinh dụng cụ nâng âm đạo định kì cũng là một “gánh nặng” vì bệnh nhân không thể tự thực hiện được, cần nhờ người thân thực hiện giúp. Các biến chứng do dụng cụ nâng âm đạo trực tiếp gây ra thì hiếm gặp, chủ yếu là do bệnh nhân không tuân thủ được quy trình chăm sóc. Chăm sóc không đúng cách có thể dẫn đến loét âm đạo. Vì thế bệnh nhân và người nhà luôn hy vọng vào 1 phương pháp điều trị có thể “chữa lành” được bệnh lý. Một nghiên cứu về tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong của phẫu thuật âm đạo ở phụ nữ lớn tuổi kết luận rằng mặc dù tuổi tác không phải là chống chỉ định phẫu thuật nhưng có thể gây tăng nguy cơ phẫu thuật đối với phụ nữ(7). Như đã nói trên, bệnh lý sa tạng chậu chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân chứ không nguy hiểm đến tính mạng. Nên việc điều trị “chữa lành” sa tạng chậu ở phụ nữ lớn tuổi vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng, cần cân nhắc giữa hiệu quả đem lại và yếu tố nguy cơ mà bệnh nhân phải chấp nhận. Tuổi trung bình trong nhiên cứu của chúng tôi là 76,35 tuổi, trong đó có 44,4% các bệnh nhân đều có các bệnh lý nội khoa đi kèm, chủ yếu là bệnh lý tim mạch. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Abbasy là 62 (50-85 tuổi)(1), của Soo Cheng là 81 tuổi (70-96) với 27,3% có bệnh lý nội khoa đi kèm trong đó chủ yếu là tăng huyết áp(6). Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 37 phút (25 – 45 phút), lượng máu mất trung bình là 83 ml (50 – 150). Nghiên cứu của Soo Cheng có thời gian phẫu thuật trung bình là 78 phút (30 – 135 phút), lượng máu mất trung bình là 123 ml (50 – 300 ml). Thời gian nằm viện trung bình 2,6 ngày (1-5 ngày)(6). Tuổi trung bình trong nhóm bệnh nhân của Krissi là 77 tuổi (61-92), 29,8% có tiền căn cắt tử cung trước đó. Thời gian phẫu thuật trung bình là 60 phút (40 – 80). Thời gian nằm viện 3,5 ngày (2- 9 ngày). Sau phẫu thuật có 2 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn và được điều trị thành công bằng kháng sinh. Tất cả các bệnh nhân đều hài lòng sau mổ(4). Với thời gian theo dõi trung bình 48 tháng sau phẫu thuật khâu bít âm đạo ở những phụ nữ trên 70 tuổi, nghiên cứu của Fitzgerald năm 2008 có 27,3% bệnh nhân đã chết vì các bệnh lý nội khoa khác tại thời điểm phỏng vấn qua điện thoại. Kết quả của nghiên cứu này nhấn mạnh rằng kết quả giải phẫu lâu dài sau phẫu thuật không phải là mối quan tâm lớn trong điều trị sa tạng chậu ở những phụ nữ lớn tuổi. Thay vào đó, chọn lựa kỹ thuật mổ có tỷ lệ tử vong trong lúc mổ và chu phẫu thấp, kết quả sau mổ đem lại cho bệnh nhân sự hài lòng và cải thiện chất lượng cuộc sống là những vấn đề được cân nhắc chính. Trong nghiên cứu của Fitzgerald, 59,1% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 107 bệnh nhân có từ hai bệnh lý nội khoa đi kèm và không có tử vong xảy ra trong lúc phẫu thuật và thời gian hậu phẫu gần(3). Zebede báo cáo tỷ lệ tử vong 1,3% khi theo dõi 325 phụ nữ cao tuổi trong vòng 3 tháng sau khi khâu bít âm đạo(7). Bệnh nhân tử vong với các bệnh lý nội khoa nặng bao gồm thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim và sốc nhiễm trùng. Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật và giảm nguy cơ tử vong là những vấn đề chính khi chọn lựa phương pháp phẫu thuật đối với người cao tuổi. Tác giả khuyến cáo các biện pháp dự phòng huyết khối trong khi phẫu thuật: kê cao chân, mang vớ và khuyên bệnh nhân nên vận động sớm sau mổ là bắt buộc, đặc biệt đối với phụ nữ mắc bệnh tim mạch(7). Tỷ lệ thất bại hoặc tái phát sau phẫu thuật khâu bít âm đạo xảy ra rất hiếm nếu phẫu thuật loại bỏ được phần lớn thành âm đạo. Tuy nhiên, khi bóc tách quá nhiều niêm mạc âm đạo và khâu gấp nếp thành âm đạo gần nếp niệu đạo – bàng quang sẽ làm cho góc niệu đạo – bàng quang được đưa xuống gần hậu môn, và một số bệnh nhân xuất hiện tiểu không kiểm soát khi gắng sức hoặc tiểu khó. Để tránh vấn đề này, Fitzgerald khuyến cáo chỉ bóc tách hai phần ba thành trước âm đạo. Mặc dù vẫn có thể rút niệu đạo nhẹ, điều này thường không gây khó chịu cho bệnh nhân và đồng thời làm giảm tỷ lệ tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật(3). Tiểu không kiểm soát mới suất hiện sau khâu bít âm đạo có thể gặp ở 8-30% bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi và Abbassy không thấy có bệnh nhân nào xuất hiện tiểu không kiểm soát sau mổ. Abbassy cho rằng việc điều trị dự phòng tiểu không kiểm soát tiềm ẩn đồng thời trong tất cả các trường hợp khâu bít âm đạo sẽ làm tăng tỷ lệ tồn lưu nước tiểu sau mổ so với phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát có chọn lọc ở bệnh nhân có các triệu chứng sau đó(1). KẾT LUẬN Kết luận, nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa đã chứng minh rằng khâu bít âm đạo theo kỹ thuật LeFort đạt tỷ lệ thành công cao và đem lại sự hài lòng cho đa số các bệnh nhân. Khâu bít âm đạo nên được coi là một trong những lựa chọn phẫu thuật để điều trị sa tạng chậu mức độ nặng ở bệnh nhân cao tuổi không còn khả năng quan hệ tình dục vì phẫu thuật này không cần phải cắt bỏ tử cung, không đòi hỏi bóc tách mô rộng, không cần đi vào ổ bụng nên thời gian hồi phục sau mổ ngắn, ít biến chứng trong và chu phẫu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abbasy S, Lowenstein L, Pham T et al. (2009). Urinary retention is uncommon after colpocleisis with concomitant mid-urethral sling. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, vol. 20(2): pp. 213. 2. Farthman J et al (2017). Pelvic organ prolapse surgery in elderly patients. Arch Gynecol Obstet, vol. 10: pp. 110-112. 3. Fitzgerald M, Richter H, Bradley C et al. (2008). Pelvic support, pelvic symptoms and patient satisfaction after colpocleisis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, vol. 19: pp. 1603-1609. 4. Krissi H, Aviram A, Eitan R et al (2015). Risk factors for recurrence after LeFort colpocleisis for severe pelvic organ prolapse in elderly women. International Journal of Surgery, vol. 20: pp. 75-79. 5. Menard P, Mulfinger C, Estrade P et al. (2008). Pelvic organ prolapse in women aged more than 70 years; a literature review. Gynecol Obstet Fertil, vol. 36: pp. 67-73. 6. Soo-Cheen Ng, Gin-Den Chen (2016). Obliterative LeFort colpocleisis for pelvic organ prolapse in elderly women aged 70 years and over. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, vol. 55: pp. 68 – 71 7. Toglia R, Nolan E et al (2003). Morbidity and mortality rates of elective gynaecologic surgery in the elderly woman. Am J Obstet Gynaecol, vol. 189: pp. 1584-1589. Ngày nhận bài báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018