Đánh giá hiệu quả của corticoid liều cao ddiều trị bệnh lý thần kinh thị chấn thương giai đoạn sớm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 1 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CORTICOID LIỀU CAO ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ CHẤN THƯƠNG GIAI ĐOẠN SỚM Nguyễn Xuân Thảo*, Nguyễn Hữu Chức*, Lâm Hưng Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của corticosteroid liều cao trong điều trị bệnh lý thần kinh thị chấn thương giai đoạn sớm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: -Nghiên cứu tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng, không có nhóm chứng. -Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh thị chấn thương tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 05/2016 đến tháng 06/2017. Kết quả: Nghiên cứu 44 bệnh nhân (44 mắt) bệnh lý thần kinh thị chấn thương, (40 nam, 4 nữ). Tuổi trung bình 30 tuổi (18 -49 tuổi). Đa số nguyên nhân do tai nạn giao thông 37/44 ca (84,1%). Thời gian bắt đầu điều trị sớm nhất là 2 giờ, muộn nhất là 160 giờ và trung bình là 32 giờ. Thị lực giảm nghiêm trọng: 34/44 mắt (77,3%) ST (-), 10/44 mắt (22,7%) thị lực ST (+) đến ĐNT 1m. Các chấn thương kèm theo: mặt, hốc mắt (29,5%), sọ não (52,3%), đa thương (9,1%). Có 14/44 mắt (31,8%) cải thiện thị lực, trong đó 04/34 mắt (11,8%) thị lực nhập viện ST(-). Điều trị sớm trước 24 giờ sau chấn thương có tỷ cải thiện thị lực: 44,4%. Trường hợp nếu thị lực bệnh nhân khi bắt đầu điều trị còn, mức độ tổn thương tương đối nhẹ thì sau 72 giờ cũng có khả năng cải thiện. Tác dụng phụ dùng methylprednisolone liều cao khá thường gặp, song thường hết sau khi ngừng thuốc Kết luận: Bệnh lý thần kinh thị chấn thương, điều trị trước 72 giờ với methylprednisolone liều cao, tỷ lệ cải thiện thị lực có thể đạt 31,8%. Nếu được điều trị trước 24 giờ sau chấn thương có tỷ lệ cải thiện thị lực tốt hơn với 44,4 %. Tác dụng phụ khá thường gặp nhưng thường hết sau khi ngừng thuốc. Từ khoá: Bệnh lý thị thần kinh chấn thương. ABSTRACT EFFICACY OF HIGH-DOSE CORTICOID IN TREATMENT FOR TRAUMATIC OPTIC NEUROPATHY AT EARLY STAGE Nguyen Xuan Thao, Nguyen Huu Chuc, Lam Hung Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 1 - 6 Background: This study aimed at evaluating the efficacy and safety of high-dose corticosteroid therapy in the treatment for traumatic optic neuropathy at early stage. Materials and methods: A prospective, randomized, intervention study without control group was conducted in subjects with a history of trauma within 7 days at Cho Ray hospital, from May 2016 to June 2017. Results: In this study, 44 subjects (41 males,4 females) with traumatic optic neuropathy. The mean age was 30 years (18 - 49 years). Motorcycle accident was the most common cause of injuries (84.1%). The earliest treatment was performed 2 hour after the accident; the latest treatment was 160 hour after and the mean waiting time was 32 hours. Pre-treatment visual acuity was from no light perception:34/44cases, (77.3%), light perception and hand reaction to finger counting 14/44 case (31.8 %). Complicated traumas were face, eye socket injuries: 29.5%, brain skull traumas:52.3%.The vision recovery was significantly better in subjects who had received treatment within the first 24 hours than in others. However, visual recovery after 72 hours of treatment could be * Khoa Mắt, Bệnh viện Chợ Rẫy; ** Khoa Mắt, Bệnh viện Nhân dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Xuân Thảo ĐT: 0913136139 Email: bs.xuanthao@gmail.com ĐT: , Email: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 2 foound in patients with acceptable pre-treatment visual acuity and mild injuries. Side effects may occur when using methylprednisolone, yet stopped after the therapy. Conclusions: In patients with neuropathy traumatic disease, the rate of vision improvement can reach 31.8% in case of treatment with high dose methylprednisolone within 72 hours. If patients were treated within 24 hours after injury, the rate of vision improvement would be better (44.4%).Side effects were quite common but usually stopped after ceasing the drug. Keywords: Traumatic optic neuropathy. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương thần kinh thị là tình trạng tổn thương cấp tính thần kinh thị sau chấn thương. Hậu quả làm mất chức năng thị giác(4). Tỷ lệ bệnh lý thần kinh thị do chấn thương khác nhau: ở Mỹ, Manfredi SJ nghiên cứu hồi cứu 379 bệnh nhân phẫu thuật gãy xươngvùng mặt có 21 bệnh nhân (6,0%) mất thị lực một mắt(4). Pirouzmand F và cộng sự khảo sát tại Sunnybrook Health Sciences Centre, Canada, từ năm 1994-2006 có khoảng 0,4%(5). Bhattacharjee khảo sát tại Ấn Độ: có 35 ca bệnh lý thần kinh thị trong số 129 trường hợp chấn thương (27,0%)(1). Tại Việt Nam chiếm khoảng 0,32% trong tất cả chấn thương đầu mặt. Bệnh thường xảy ra ở nam giới, tuổi trung bình là 30 tuổi. Nguyên nhân thường do tai nạn lao động, tai nạn giao thông và thể thao. Các rối loạn chức năng thần kinh thứ phát do chèn ép trong ống thị có thể đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật(3,5,6). Hiện nay, chỉ định, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị như: dùng corticosteroid liều cao, phẫu thuật giải áp ống thị, phối hợp điều trị ngoại - nội khoa hoặc chỉtheo dõi không can thiệp. Song, còn nhiều ý kiến trái ngược nhau(1,5,6). Tại Việt Nam, một số nghiên cứu được báo cáo về kết quả điều trị bệnh lý này: điều trị ngoại khoa, nội khoa hoặc phối hợp. Để góp phần đánh giá hiệu quả điều trị một cách toàn diện hơn, bệnh viện Chợ Rẫy là nơi tiếp nhận, điều trị một số lượng lớn bệnh nhân chấn thương đầu mặt, trong đó số bệnh nhân bị bệnh lý thị thần kinh khá thường gặp. Với trang thiết bị, chẩn đoán hình ảnh hiện đại, các chuyên khoa khác hỗ trợ. Đề tài nghiên cứu “Đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của corticosteroid liều cao trong điều trị bệnh lý thần kinh thị chấn thương giai đoạn sớm” được chọn với các mục tiêu: - Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý thần kinh thị chấn thương. - Đánh giá mức độ ảnh hưởng của thời gian bắt đầu điều trị tới kết quả phục hồi chức năng thị giác. - Đề xuất phác đồ điều trị nội khoa với bệnh lý thần kinh thị chấn thương. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, lấy hàng loạt ca, không có nhóm chứng. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị do chấn thương nhập viện tại khoa Mắt và khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2016 đến tháng 6/2017. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân tỉnh (đánh giá theo thang điểm Glasgow 15 điểm); Được chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị chấn thương ≤7 ngày; được giải thích tình trạng bệnh lý, tiên lượng bệnh sau điều trị và đồng ý tham gia nghiên cứu. KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu có 44 bệnh nhân với 44 mắt, thỏa các điều kiện đặt ra. Giới tính Bệnh nhân nam chiếm đa số 90,9%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, Kiểm Chi bình phương với p< 0,001. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 3 Biểu đồ 1. Phân bố tỷ lệ theo giới tính Tuổi Biểu đồ 2. Phân bố tỷ lệ theo nhóm tuổi (n= 44 BN) Nhóm nghiên cứu có tuổi nhỏ nhất: 18 tuổi, lớn nhất: 51 tuổi. Trung bình: 30,09 ± 9,55 tuổi. Nguyên nhân tai nạn Nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý thị thần kinh chấn thương là do tai nạn giao thông. Với 37/44 trường hợp (84,1%). Biểu đồ 4. Phân bố tỷ lệ theo nguyên nhân tai nạn Thời gian từ khi chấn thương đến khi bắt đầu điều trị Bảng 1: Thời gian từ khi chấn thương đến khi bắt đầu điều trị (n= 44 BN) Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) ≤24 giờ 27 61,4 >24 - ≤48 giờ 8 18,2 Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) >48 - ≤72 giờ 4 9,1 >72 giờ 5 11,4 Tổng số 44 100,0 Bệnh nhân đến sớm nhất 2 giờ, muộn nhất 160 giờ. Trung bình 32,6 ± 38,9. Trong đó, được phát hiện và bắt đầu điều trị trước 24 giờ chiếm 61,4%. Vị trí chấn thương Đa số bị chấn thương tại vị trí trên ngoài hốc mắt với 31/44 bệnh nhân (70,5%). Bảng 2. Vị trí chấn thương (n=44 BN) Vị trí chấn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Trên ngoài hốc mắt 31 70,5 Trên trong hốc mắt 3 6,8 Dưới ngoài hốc mắt 3 6,8 Dưới trong hốc mắt 5 11,4 Vết thương phức tạp 2 4,5 Tổng 44 100,0 Chấn thương toàn thân phối hợp Bảng 3. Chấn thương toàn thân phối hợp (n=44 BN) Loại chấn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Chấn thương mặt và mắt 13 29,5 Chấn thương sọ não 23 52,3 Chấn thương ngực 1 2,3 Chấn thương chân, tay 3 6,8 Đa thương 4 9,1 Tổng 44 100,0 Chấn thương toàn thân phối hợp tại vùng đầu- mặt có 81,8%. Dấu hiệu về hình ảnh học Chụp cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ 3,0 Tesla. Bảng 4. Tổn thương thành hốc mắt (n=44) Tên tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Không tổn thương 3 6,8 Vỡ thành trên hốc mắt 19 43,2 Vỡ thành ngoài hốc mắt 3 6,8 Vỡ thành dưới hốc mắt 5 11,4 Vỡ thành trong hốc mắt 1 2,3 Vỡ ống thị giác 0 0 Trên 2 tổn thương 13 29,5 Tổng số 44 100 Đa số bệnh nhân bệnh thần kinh thị chấn thương kèm tổn thương thành hốc mắt với 41 trường hợp (93,2%), chỉ có 03 trường hợp là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 4 không tổn thương (6,8%). Vỡ thành trên và ngoài hốc mắt: 22 trường hợp (50%), vỡ thành dưới và trong hốc mắt 6 trường hợp (13,7%). Diễn tiến thị lực BN tại thời điểm: nhập viện, sau 2 tuần và 2 thángđiều trị Trong nhóm nghiên cứu, sau 2 tuần điều trị, cải thiện thị lực 32,8%, thị lực đạt tối đa: > 3/10- 5/10. Sau 2 tháng điều trị, có 32,8%, thị lực đạt tối đa: >5/10-7/10. Bảng 5. Diễn tiến thị lực của bệnh nhân (n=44) Thị lực Nhập viện Sau 2 tuần Sau 2 tháng ST(-) 35 (79,5%) 30 (68,2%) 30 (68,2%) ST(+) - ĐNT 1m 8 (18,2%) 3 (6,8%) 1 (2,3%) ĐNT>1m-ĐNT 5m 1 (2,3%) 8 (18,2%) 7 (15,9%) ĐNT > 5m - 3/10 0 0 2 (4.5%) > 3/10 - 5/10 0 3 (6,8%) 0 >5/10-7/10 0 0 4 (9,1%) Tổng 44 44 44 Sự cải thiện các dấu hiệu lâm sàng Bảng 6: Phản xạ đồng tử nhập viện và sau 2 tuần điều trị (n=44) Phản xạ đồng tử Nhập viện Sau 2 tuần Sau 2 tháng Tốt 0 2 (4,5%) 6(13,6 %) Yếu 2 (4,5 %) 3 (6,8%) 7 (15,9 %) Mất phản xạ 42 (95,5 %) 39 (88,7%) 31 (70,5 %) Tổng số 44 (100,0%) 44 (100,0%) 44 (100,0%) Mất phản xạ đồng tử trực tiếp, còn phản xạ gián tiếp tại mắt chấn thương lúc nhập viện có 42 ca (95,5%), sau điều trị 2 tuần còn 39 ca (88,7%), sau 2 tháng: 31 (70,5%). Dấu hiệu tại đáy mắt lúc nhập viện và sự cải thiện trong khi điều trị Bảng 7: Dấu hiệu lâm sàng tại đáy mắt (n=44) Dấu hiệu lâm sàng Nhập viện Sau 2 tuần Sau 2 tháng Bình thường 41 (93,2%) 39(88,6%) 3 (6,8%) Phù gai thị 0 (0 %) 0 0 Xuất huyết cạnh gai thị 3 (6,8 %) 3(6,8%) 0 Phù và xuất huyết gai thị 0 (0 %) 0 0 Bạc màu phía mũi 0 1(2,3%) 2(4,6%) Bạc màu phía thái dương 0 1(2,3%) 4(5,1%) Bạc màu toàn bộ 0 0 35(79,5%) Tổng 44(100%) 44(100%) 44(100%) Số bệnh nhân xuất hiện bạc màu gai thị có thể gặp ở tuần thứ 2 với những trường hợp nhập viện tương đối muộn (7 ngày). Sau 2 tháng xuất hiện bạc màu gai thị ở 41 trường hợp (93,2%). Dấu hiệu trên rên chụp cắt lớp võng mạc thần kinh thị giác Độ dày trung bình lớp sợi thần kinh có xu hướng giảm sau 2 tuần: 105,80µm ± 11,57 so với lúc nhập viện là 117,39 ± 6,85µm, và sau 2 tháng: 45,50 µm ±27,79. Bảng 8: Độ dày lớp sợi thần kinh (RNFL) (n=44) Độ dày lớp sợi thần kinh Nhập viện Sau 2 tuần Sau 2 tháng Nhỏ nhất 98,0 µm 70,0 µm 12,0 µm Lớn nhất 128,0 µm 124,0 µm 115,0 µm Trung bình 117,39 ± 6,85 µm 105,80 ± 11,57 µm 45,50 ± 27,79 µm Tác dụng phụ của methylprednisolone liều cao Bảng 9: Dấu hiệu lâm sàng (n=44) Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Ợ hơi Xuất thuyết tiêu hoá Nấc cụt 4 9.1 0 0 2 4.5 Mất ngủ Nhức đầu Nóng nảy Đỏ mặt thường xuyên 1 2.3 2 4.5 1 2.3 2 4.5 Bảng 10: Thay đổi về sinh hoá (n=44) Thay đổi sinh hóa Nhập viện Sau điều trị Đường huyết lúc đói ≤ 70 mg/dl 70< ĐH <126 mg/dl ≥ 126 mg/dl Trung bình 0 0 44 (100,0) 42 (95,5) 0 2 (4,5) 101,59 ± 6,79 111,84 ± 8,26 Thay đổi Natri trong máu Na <135 mmol/l 135 ≤ Na ≤ 145 mmol/l Na > 145 mmol/l Trung bình 9 (20,5 %) 4 (9,1 %) 35 (79,5 %) 33 (75,0 %) 0 7 (15,9 %) 136,93 ± 3,93 139,75 ± 4,62 Thay đổi Kali trong máu < 3,5 mmol/l 3,5 ≤ K ≤ 5 mmol/l > 5 mmol/l Trung bình 0 9 (20,5) 44 (100,0) 35 (79,5) 0 0 3,97 ± 0,36 3,79 ± 0,36 BÀN LUẬN Nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý thị thần kinh chấn thương là do tai nạn giao thông chiếm 84,1%, trong đó tỷ lệ nam giới Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 5 chiếm đa số 90,9%. Độ tuổi 18 đến 49 chiếm 97,7%, cho thấy bệnh xảy ra chủ yếu ở độ tuổi thanh niên và trung niên, là lực lượng chính tham gia lao động và các hoạt động xã hội. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác (4,5,6). Bệnh nhân đến bệnh viện sớm nhất 2 giờ, muộn nhất 160 giờ (trung bình 32,6±38,9), được phát hiện và bắt đầu điều trị trước 24 giờ chiếm 61,4%. Đa số bị chấn thương tại vị trí trên ngoài hốc mắt 70,5%, chấn thương toàn thân phối hợp tại vùng đầu- mặt có 81,8% phù hợp hồi cứu của Manfredi SJ(4). Vì vậy, khi bệnh nhân đến với các chấn thương này, phải luôn chú ý kiểm tra về bệnh lý thần kinh thị chấn thương, tránh bỏ sót. Trong nhóm nghiên cứu, sau 2 tuần điều trị cải thiện thị lực 32,8%, thị lực đạt tối đa: >3/10-5/10. Sau 2 tháng điều trị, có 32,8%, thị lực đạt tối đa: >5/10-7/10. Như vậy, điều trị với Methylprednisolone 1g/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3 ngày, sau đó có thể duy trì bằng Prednisone 1mg/kg/ngày trong 11 ngày, có hiệu quả về cải thiện chức năng thị giác. Tỷ lệ 32,8% chỉ là kết quả tham khảo chứ không thể so sánh được vì còn tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của chấn thương ban đầu, thời gian bắt đầu điều trị, liều lượng cách dùng cũng như cách thức đánh giá cải thiện thị lực. Quan trọng là khi bắt đầu điều trị, cần biết trước các yếu tố tiên lượng sự phục hồi thị lực ở bệnh nhân đó. Đánh giá kết quả: Thị lực nhập viện ban đầu chia làm 2 loại - Trên 1/10: Thị lực cải thiện là thị lực sau điều trị ≥ 2 dòng (bảng Snellen) - Dưới 1/10: Thị lực cải thiện là thị lực sau điều trị ≥ 2 mức độ. Mất phản xạ đồng tử trực tiếp, còn phản xạ gián tiếp tại mắt chấn thương lúc nhập viện có 42 ca (95,5%), sau điều trị 2 tuần còn 39 ca (88,7%), sau 2 tháng: 31 (70,5%). Như vậy dấu hiệu này cải thiện khá thấp. Lâm sàng gai thị sau 2 tuần điều trị trong trường hợp điều trị sớm thì không có sự thay đổi nhiều, nhưng kết quả sau 2 tháng thì cho thấy sự khác biệt rõ ràng hơn, gai thị bạc màu toàn bộ ở nhóm thị lực không cải thiện (Thị lực ST(-): 34 trường hợp, chiếm 77,3%) phù hợp với các tác giả nghiên cứu khác(4,5,6). Độ dày trung bình lớp sợi thần kinh có xu hướng giảm sau 2 tuần: 105,80µm ± 11,57 so với lúc nhập viện là 117,39 ± 6,85µm, và sau 2 tháng: 45,50µm ± 27,79. Chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc giảm dần khi tổn thương tế bào thần kinh võng mạc vùng gai thị bị thiếu máu và hoại tử không phục hồi theo thời gian, sau điều trị 2 tháng. Tác dụng phụ khi điều trị methyl- prednisolone liều cao khá thường gặp, như ợ hơi: 04 (9,1%), nấc cụt: 02 (4,5%), mất ngủ: 01 (2,3 %), nhức đầu: 02(2,5 %), nóng tính: 01 (2,3 %), đỏ mặt thường xuyên: 02 (4,5%). Có 02 trường hợp tăng đường huyết (4,5 %), 07 tăng Natri (15,9%), 09 trường hợp giảm Kali trong máu (20,5 %). Các triệu chứng này không tới mức nguy hiểm, có thể chấp nhận được, phù hợp với kết luận nghiên cứu tác giả Chrousos GA(2), mặc dù có một số tác dụng phụ nhưng điều trị corticosteroid liều cao ngắn hạn đối với thanh niên, người khỏe mạnh là an toàn. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng: Bệnh lý thần kinh thị chấn thương xảy ra ở nam giới 90,9% (40/44). Tuổi từ 18 đến 49 tuổi có 97,7%(36/44). Mắt phải: 70,5%. Nguyên nhân do tai nạn giao thông: 84,1% (37/44). Thị lực lúc nhập viện: ST (-): 79,5% (35/44 mắt). Bắt đầu điều trị sớm nhất 2 giờ, muộn nhất 7 ngày, trong đó trước 24 giờ: 61,4 %. Vị trí chấn thương tại vùng trên - ngoài hốc mắt: 70,5%. Thường có các chấn thương khác tại đầu, mặt, cổ kèm theo. Điều trị với methylprednisolone liều cao tùy thuộc vào các yếu tố như: thời gian điều trị, thị lực ban đầu, vị trí tổn thương. Điều trị trước 24 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 6 giờ có 44,4% cải thiện thị lực. Các tác dụng phụ của methylprednisolone có thể gặp nhưng không trầm trọng, thường hết sau khi ngưng điều trị. Điều trị với phác đồ: Methylprednisolone 1g/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3 ngày. Sau đó có thể duy trì bằng Prednisone 1mg/kg/ngày trong 11 ngày tỏ ra có hiệu quả tương đối về cải thiện chức năng thị giác. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Bhattacharjee HBK, Jain L, Sarma G, Sarma AS, Medhi J, et al (2008). Indirect optic nerve injury in two-wheeler riders in northeast India, Indian J Ophthalmol., 56, pp. 475-80. 2. Chrousos GA, Kattah JC, Beck RW, et al. (1993). Side effects of glucocorticoid treatment. Experience of the Optic Neuritis Treatment Trial, JAMA, 269 Suppl 1, pp.60-7. 3. Lai IL, Liao HT, Chen CT (2016). Risk Factors Analysis for the Outcome of Indirect Traumatic Optic Neuropathy With Steroid Pulse Therapy, Ann Plast Surg, 76 Suppl 1, pp. S60-7. 4. Manfredi SJRM, Sprinkle PM, Weinstein GW, Minardi LM, Swanson TJ (1981). Computerized tomographic scan findings in facial fractures associated with blindness, Plast Reconstr Surg, 68, pp. 479-90. 5. Pirouzmand F (2012). Epidemiological trends of traumatic optic nerve injuries in the largest Canadian adult trauma center, J Craniofac Surg, 23 (2), pp. 516-520. 6. Pokharel S, Sherpa D, Shrestha R, et al (2016). Visual Outcome after Treatment with High Dose Intravenous Methylprednisolone in Indirect Traumatic Optic Neuropathy, Journal of Nepal Health Research Council, 14 (32), pp. 1-6. Ngày nhận bài báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018