Đánh giá hiệu quả của châm cứu huyệt hoa đà giáp tích trong điều trị đau thần kinh sau nhiễm zona vùng âm đạ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 29 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CHÂM CỨU HUYỆT HOA ĐÀ GIÁP TÍCH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU THẦN KINH SAU NHIỄM ZONA VÙNG ÂM ĐẠO Ngô Thị Kim Oanh*, Trịnh Thị Diệu Thường* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo một nghiên cứu lớn dựa trên dân số ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc Zona là 3,60/1000 người-năm (95 CI, 3,40 - 3,70), tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ biến chứng tăng theo tuổi, với 68% trường hợp xảy ra ở người từ 50 tuổi trở lên. Đau thần kinh sau Zona gây ra tình trạng đau cực kỳ khó chịu cho những bệnh nhân trong một thời gian dài, đặc biệt là những bệnh nhân lớn tuổi. Cơn đau ảnh hưởng chất lượng cuộc sống. Vấn đề điều trị đang được Y học quan tâm và giải quyết và thực tế, có rất nhiều nghiên cứu đặt vấn đề điều trị làm mục tiêu. Hiện nay không có sự can thiệp nào làm giảm đáng kể triệu chứng của bệnh nhân và thường phải kết hợp nhiều loại thuốc. Tuy nhiên các loại thuốc thường gây ra nhiều tác dụng phụ. Việc ứng dụng châm tê các huyệt Hoa Đà giáp tích ,với ít tác dụng phụ, trong điều trị đau do tổn thương thần kinh cho đến hiện nay vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng. Với mục tiêu nghiên cứu là mô tả và đánh giá mức độ giảm đau bằng thang điểm QDSA trước và sau châm các huyệt Hoa Đà giáp tích trên một bệnh nhân đau thần kinh sau nhiễm Zona vùng âm đạo. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu một ca lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân bị đau thần kinh sau nhiễm Zona âm đạo 48 tháng. Phương tiện nghiên cứu gồm: Kim châm cứu số 4, máy điện châm, thang DN4, QDSA. Kết quả: Xác định được điểm đánh giá của bệnh nhân bằng thang QDSA: ngày 0: 50 điểm, ngày 7: 41 điểm, ngày 14: 31 điểm, ngày 21: 25 điểm, ngày 28: 18 điểm. Trong đó điểm đánh giá về tinh thần bệnh nhân: ngày 0: 21 điểm, ngày 7: 18 điểm, ngày 14: 13 điểm, ngày 21: 9 điểm, ngày 28: 6 điểm. Kết luận: Tuy quan sát trên một ca nhỏ lẻ chưa đủ chứng cứ thuyết phục nhưng đây là một bệnh nhân đáp ứng ngoạn mục với châm cứu mà không có bất kỳ tác dụng phụ nào xảy ra như đối với việc sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc tây như y văn đã đề cập. Đây được coi là một điểm đáng chú ý nhất ở bệnh nhân này và sẽ tạo tiền đề trong các nghiên cứu về sau. Từ khóa: đau thần kinh sau Zona, huyệt Hoa Đà giáp tích, thang điểm QDSA, điện châm ABSTRACT AVALUATING OF THE EFFICENCY OF ACUPUNCTURE HUATUOJIAJI POINTS ON TREATING POSTHEPERTIC NEURALGIA AFTER VAGINAL HERPES INFECTION Ngo Thi Kim Oanh, Trinh Thi Dieu Thuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 29 – 34 Objectives: According to a large population-based study in the United States, the incidence of Herpes zoster (HZ) is 3.60 per 1000 person-years (95 CI, 3.40 - 3.70), incidence and complication rate increases with age, with 68% of cases occurring in people 50 years and older. Postherpetic neuralgia causes extremely uncomfortable feelings for patients for a long time, especially for elderly patients. The pain of Postherpetic neuralgia (PHN) affects the quality of life. Treatment issues are being discussed and in fact, several studies have targeted on finding solutions. So far, there is no intervention that significantly reduces the patient's symptoms and it often requires a combination of medications. However, those drugs often cause many side *Khoa Y Học Cổ Truyền, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Ngô Thị Kim Oanh ĐT: 0964783153 Email: ntkoanh@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 30 effects. To date, the application of Huatuojiaji acupoints, with few side effects, in the treatment of pain due to nerve damage has not been clearly studied. Our study purpose is to describe and evaluate the of pain relieving level by QDSA scale before and after applying acupuncture at Huatuojiaji points on a patient with PHN after vaginal herpes infection. Materials and Methods: This is a case report on a patient with Postherpetic neuralgia after vaginal herpes infection for 48 months. Materials: Acupuncture needles No. 4, electroacupuncture machine, DN4 and QDSA scales. Results: The patient's QDSA score at day 0: 50 points, day 7: 41 points, 14: 31 points, day 21: 25 points, day 28: 18 points. In which, the evaluation score of the patient spirit: day 0: 21 points, day 7: 18 points, day 14: 13 points, day 21: 9 points, day 28: 6 points. Conclusion: While this study is limited to a case report, the patient has responsed well to acupuncture without any side effects like other methods. This remarkable result in this patient may suggest a promising topic for future studies. Key words: posherpectic neuralgia (PHN), Huatuojiaji points, QDSA scale, electro-acupuncture ĐẶT VẤN ĐỀ Theo một nghiên cứu lớn dựa trên dân số ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc Zona (Herpes zoster: HZ) là 3,60/1000 người-năm (95 CI, 3,40 - 3,70), tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ biến chứng tăng theo tuổi, với 68% trường hợp xảy ra ở người từ 50 tuổi trở lên. Đau thần kinh sau nhiễm Zona (PHN) là một biến chứng sau nhiễm HZ, nguy cơ tăng dần theo tuổi, tỷ lệ PHN (được xác định là ít nhất 90 ngày bị đau) xảy ra ở 18% bệnh nhân trưởng thành bị HZ và 33% ở những người 79 tuổi trở lên(8). Cơn đau dẫn đến phần lớn do tổn thương dây thần kinh cảm giác, gây đau thần kinh. Đau thần kinh sau Zona gây ra tình trạng đau cực kỳ khó chịu cho những bệnh nhân trong một thời gian dài, đặc biệt là những bệnh nhân lớn tuổi. Cơn đau của PHN can thiệp vào giấc ngủ, các hoạt động giải trí và có liên quan đến trầm cảm lâm sàng, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống(4). Vấn đề điều trị đang được y học quan tâm và giải quyết và thực tế, có rất nhiều nghiên cứu đặt vấn đề điều trị làm mục tiêu. Hiện nay không có sự can thiệp nào làm giảm đáng kể triệu chứng của bệnh nhân và thường phải kết hợp nhiều loại thuốc. Tuy nhiên các loại thuốc thường gây ra nhiều tác dụng phụ. Nghiên cứu của Ogawa S (2011) Pregabalin điều trị đau sau Zona trên người Nhật: chóng mặt: 23,50%, buồn ngủ: 19,40%, phù ngoại vi: 11,70%, tăng cân: 11,70%(7). Châm cứu được biết đến như là một phương pháp điều trị đau có hiệu quả được minh chứng qua các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam. Năm 2003, Hồ Ngọc Hồng có nghiên cứu tác dụng đau sau Zona bằng châm cứu các huyệt Hoa Đà giáp tích tuy nhiên chưa đủ chứng cứ để khẳng định rõ ràng tác dụng điều trị của nhóm huyệt Hoa Đà giáp tích trên bệnh lý đau sau Zona(2). Tuy nhiên, việc ứng dụng châm tê các huyệt Hoa Đà giáp tích trong điều trị đau do tổn thương thần kinh cho đến hiện nay vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng. Đồng thời, châm cứu là một phương pháp điều trị tương đối an toàn, ít gây tác dụng phụ cho người bệnh và dễ dàng ứng dụng trong điều trị(1,3). Mục tiêu nghiên cứu Mô tả và đánh giá mức độ giảm đau bằng thang điểm QDSA trước và sau châm các huyệt Hoa Đà giáp tích trên một bệnh nhân đau thần kinh sau nhiễm Zona vùng âm đạo. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu một ca lâm sàng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 31 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 7 năm 2018. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân nữ, có tiền căn nhiễm Zona ở vùng âm đạo. Tính chất đau tính theo bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh DN4(3) (Douleur Neuropathique en 4 Questions) ≥4/10 điểm, gồm 4 câu hỏi: 2 câu dành cho bệnh nhân, 2 câu thăm khám của thầy thuốc, có 10 đáp án và mỗi đáp án “có” là một điểm. Sinh hiệu trong giới hạn bình thường (Mạch: 60 - 99 lần/phút; Huyết áp: ≤130/90; Nhịp thở: 10 - 20 lần/phút). Điểm số thang điểm QDSA ≥ 32(3). Phương pháp tiến hành Cách chọn huyệt Châm huyệt Hoa Đà giáp tích cùng bên với bên bị tổn thương, huyệt từ gai sau đốt sống đo ra hai bên, mỗi bên 0,50 thốn(5,6). Kỹ thuật châm Góc kim 90o (châm thẳng và vuông góc với bề mặt da), độ sâu 1,50 – 2 cm, cảm giác đắc khí phải đạt (căng, nặng, tức, mỏi), kích thích điện vào huyệt (dòng điện sử dụng: dòng điện xung với dạng sóng Const, cường độ tối đa (5 - 10 mA) trong vòng 2 giây, tần số cao, độ rộng sóng: 100 µS, thời gian thông điện: 20 phút, vị trí mắc điện cực: cực dương trên, cực âm dưới). Phương tiện nghiên cứu Kim hào châm số 4, máy điện châm ES-160- ITO, Thang đánh giá QDSA (thang định lượng, có 16 nội dung cần hỏi và trong dó có 4 nhóm (0: không đau, 1: đau nhẹ, 2: đau trung bình, 3: đau mức độ dữ dội, 4: đau không chịu nổi). Tiêu chuẩn theo dõi và đánh giá Đánh giá tại các thời điểm: ngày 0 (bắt đầu), ngày 7, ngày 14, ngày 21, ngày 28. Các biến số theo dõi Sinh hiệu (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở), thang QDSA, tác dụng phụ của châm cứu (vã mồ hôi, hoa mắt, bồn chồn, buồn nôn, tay chân lạnh, ngất). KẾT QUẢ Thông tin nền bệnh nhân Bệnh nhân nữ 52 tuổi, làm công việc nội trợ. Có tiền căn nhiễm Zona ở vùng âm đạo được 48 tháng, sang thương đã lành tốt, đái tháo đường type 2 được 5 năm đang điều trị Metformin 850 mg (2 viên/ngày sau ăn), gia đình có mẹ bị đái tháo đường type 2. Đau từ vùng âm đạo đến mặt trong đùi bên trái từ khi nhiễm Zona. Cân nặng: 45 kg, chiều cao 1,50 m, BMI = 20 kg/m2. Sinh hiệu bệnh nhân Bảng 1. Các chỉ số sinh hiệu bệnh nhân trong 28 ngày điều trị Huyết áp tâm thu trung bình (mmHg) 103,67 ± 5,20 Huyết áp tâm trương bình (mmHg) 71,21 ± 5,10 Mạch (lần/phút) 75,34 ± 3,50 Nhịp thở (lần/phút) 14,14 + 2,10 Các chỉ số sinh hiệu trong 28 ngày khảo sát đều nằm trong giới hạn bình thường (Bảng 1). Thang điểm DN4 Bảng 2. Bảng điểm DN4 của bệnh nhân trong ngày đầu khảo sát Đau có nhiều trong số các đặc tính sau Đau bỏng rát Có Đau lạnh buốt Không Đau như điện giật Có Đau có liên quan đến một hay nhiều các triệu chứng Râm ran, tê tê Có Châm chích kiến bò Có Tê cóng Không Ngứa, rần rần Có Đau khu trú trong một khu vực nơi sự thăm khám lâm sang có thể bộc lộ một hay nhiều triệu chứng: Tăng cảm với sờ Có Tăng cảm với tê Không Đau khu trú trong một khu vực nơi sự thăm khám lâm sàng, trong vùng đau, đau bị gây ra hay bị tăng lên bởi: Sự kích thích lướt qua do chải Có Tổng cộng 7 Bệnh nhân đạt được 7 điểm/10 điểm đủ tiêu chuẩn (≥ 4điểm/10 điểm) để xác định có đau do Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 32 nguồn gốc thần kinh (Bảng 2). Thang điểm QDSA Kết quả cho thấy, tại thời điểm bắt đầu khảo sát bệnh nhân đau ở mức độ dữ dội; ngày thứ 7 bệnh nhân chuyển sang đau ở mức độ nhiều; ngày thứ 14 và 21 bệnh nhân ghi nhận đau ở mức độ vừa phải, đồng thời những cảm xúc tiêu cực (ám ảnh, lo lắng, có ý định tự sát) cũng giảm khá rõ ở ngày thứ 21; ngày thứ 28 ghi nhận mức độ giảm đau ngoạn mục, những ý nghĩ tiêu cực giảm xuống mức nhẹ nhất (mỗi trạng thái đều ghi nhận 1 điểm). Tuy nhiên, bệnh nhân ghi nhận vẫn còn các triệu chứng đau râm ran, bỏng rát, cảm giác kiến bò ở vùng âm đạo (Bảng 3, Hình 1). Tác dụng phụ của châm cứu: Trong 4 liệu trình của bệnh nhân không ghi nhận các tác dụng phụ của điện châm. Hình 1. Sự cải thiện thang điểm QDSA sau 4 liệu trình Bảng 3. Bảng đánh giá QDSA trong 4 liệu trình điều trị Tính chất đau Ngày 0 Ngày 7 Ngày 14 Ngày 21 Ngày 28 A Như bị đập Như xé Như điện giật 4 3 2 2 1 B Đau lan truyền 4 3 2 2 2 C Đau như chích Như cắt Như xuyên Như đấm 4 2 2 2 1 D Đau như xé Đau như xiết Đau như đè Đau như nghiến 4 3 2 2 1 E Co kéo Căng Xoắn Co kéo 4 3 2 2 2 F Cảm giác nóng Bỏng 4 3 2 2 2 G Cảm giác lạnh Như nước đá 0 0 0 0 0 H Cảm giác kiến bò 3 2 2 1 1 I Tê Nặng 3 3 2 2 1 J Gây mệt mỏi Gây suy nhược 4 3 2 1 1 K Gây buồn nôn Gây nghẹt thở Gây ngất 3 2 2 1 1 L Gây lo lắng Gây nặng ngực 4 3 2 2 1 M Gây ám ảnh Dữ dội 3 3 2 2 1 N Cảm giác làm phiền Gây khổ sở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 33 Tính chất đau Ngày 0 Ngày 7 Ngày 14 Ngày 21 Ngày 28 Không chịu nổi 4 3 3 2 1 O Gây cáu gắt 3 2 2 1 1 P Làm suy sụp Muốn tự sát 3 3 2 1 1 TỔNG ĐIỂM 50 41 31 25 18 BÀN LUẬN Yếu tố nguy cơ làm tăng độ trầm trọng của biến chứng đau thần kinh sau nhiễm Zona thần kinh Bệnh nhân 52 tuổi, đang điều trị đái tháo đường 5 năm, nhiễm Herpes zoster vùng âm đạo cách 48 tháng và bị biến chứng đau thần kinh trầm trọng từ khi nhiễm tới thời điểm khảo sát. Kết quả ghi nhận phù hợp với nghiên cứu Theresa Mallick- Searle ghi nhận từ năm 1988 đến 1994 tại US, tần suất và mức độ nghiêm trọng của đau thần kinh sau nhiễm HZ tăng theo tuổi (20% ở nhóm 60 – 65 tuổi; 30% nhóm ≥ 80 tuổi)(4,9). Nếu xét về tuổi thì bệnh nhân lại không nằm trong nhóm có biến chứng nghiêm trọng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu có đề cập các yếu nguy cơ có biến chứng thần kinh nặng sau nhiễm HZ thì đái tháo đường được ghi nhận là một trong nhiều yếu tố nguy cơ đó phù hợp với bệnh nhân này(10). Từ đây có thể gợi ý độ trầm trọng của biến chứng đau thần kinh sau nhiễm Zona không chỉ tùy thuộc và độ tuổi mắc bệnh mà còn phụ thuộc vào bệnh kèm theo như đái tháo đường, Lupus ban đỏ. Mức độ cải thiện ngoạn mục đánh giá bằng thang điểm QDSA sau khi can thiệp bằng châm cứu Tại thời điểm đầu đánh giá bệnh nhân ghi nhận thấy mức độ đau của bệnh nhân khả năng gây ra biểu hiện tiêu cực, trầm cảm (lo lắng, gây mệt mỏi, cảm giác bị làm phiền, ám ảnh sợ sệt và luôn luôn có tư tưởng tự sát), và khi mức độ đau thần kinh giảm từ mức độ dữ dội sang mức độ trung bình và nhẹ thì ghi nhận những triệu chứng trầm cảm biến chuyển theo hướng tích cực và gần như không còn, cho thấy kết quả phù hợp với nghiên cứu của Priya Sampathkumar (2009) cho thấy rằng mức độ đau thần kinh (PHN) liên quan chặt chẽ với giấc ngủ, trầm cảm(8). Từ đây gợi ý rằng có sự liên quan mật thiết giữa mức độ đau và trầm cảm, chính vì thế trong quá trình điều trị cần ưu tiên làm giảm triệu chứng đau thần kinh và không bỏ sót những trạng thái tình cảm của bệnh nhân. Bệnh nhân này đáp ứng khá rõ với điện châm ngay từ tuần thứ nhất điều trị và triệu chứng giảm dần trong các liệu trình tiếp theo và tới liệu trình thứ 4 gần như bệnh nhân chuyển bậc về mức độ nhẹ. Kết quả phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Tấn Hưng (2011) cho thấy khi điện châm các huyệt Hoa Đà giáp tích thì ngưỡng đau của các vùng da chi phối bởi tiết đoạn thần kinh tương ứng tăng lên(5). Bệnh nhân này bị tổn thương ở vùng chi phối của L1-L2 bên trái, khi ta tác động vào các huyệt nêu trên thì thấy hiệu quả rõ ràng. Từ đây cho thấy điện châm kích thích mạnh các huyệt Hoa Đà giáp tích có tác dụng làm giảm đau tại vùng da mà tiết đoạn thần kinh tương ứng chi phối. Tuy nhiên bệnh nhân theo ghi nhận vẫn còn các cảm giác khó chịu (nóng rát, kiến bò ở tại âm đạo) vấn đề cần được nghiên cứu thêm để có kết luận chính xác hơn. Độ an toàn của châm cứu trên bệnh nhân Bệnh nhân trong 4 liệu trình điện châm không hề ghi nhận có các tác dụng phụ nào. Trong khi theo các nghiên cứu Priya Sampathkumar (2009) thường muốn hạn chế được triệu chứng đau thần kinh thường kết hợp 3 loại thuốc tây(8). Theo nghiên cứu Ogawa S (2011), pregabalin điều trị đau sau Zona trên người Nhật: chóng mặt: 23,50%, buồn ngủ: 19,40%, phù ngoại vi: 11,70%, tăng cân: 11,70%(7). Pregabalin là thuốc phổ biến được dùng trong đau thần kinh sau Zona. Đây cũng là một ưu điểm của châm cứu là một phương pháp dễ thực hành, rẻ tiền, và gần như không có tác dụng phụ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 34 Tuy quan sát trên một ca nhỏ lẻ chưa đủ chứng cứ thuyết phục nhưng đây là một bệnh nhân đáp ứng ngoạn mục với châm cứu mà không có bất kỳ tác dụng phụ nào xảy ra như đối với việc sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc tây như y văn đã đề cập. Đây được coi là một tiền đề trong các nghiên cứu về sau. KẾT LUẬN Kết quả điều trị điện châm các huyệt Hoa Đà giáp tích L1-L2 (T) trên thang điểm QDSA: - Ngày 0: 50 điểm, - Ngày 7: 41 điểm; - Ngày 14: 31 điểm, - Ngày 21: 25 điểm, - Ngày 28: 18 điểm. Bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau bốn liệu trình điều trị về triệu chứng của đau thần kinh và triệu chứng trầm cảm. Tuy quan sát trên một ca nhỏ lẻ chưa đủ chứng cứ thuyết phục nhưng đây là một bệnh nhân đáp ứng ngoạn mục với châm cứu mà không có bất kỳ tác dụng phụ nào xảy ra như đối với việc sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc tây như y văn đã đề cập. Đây được coi là một điểm đáng chú ý nhất ở bệnh nhân này và sẽ tạo tiền đề trong các nghiên cứu về sau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fleckenstein J, et al (2009). "Acupuncture in acute herpes zoster pain therapy (ACUZoster) - design and protocol of a randomised controlled trial". BMC Complement Altern Med, 9:31. 2. Hồ Ngọc Hồng (2003). Thăm dò hiệu quả giảm đau của phương pháp châm tê Hoa Đà giáp tích trên chứng đau thần kinh sau zona. Luận án chuyên Khoa cấp 2, ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 3. Jensen MP, Karoly P, Braver S (1986). "The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods". Pain, 27(1):26-117. 4. Mallick-Searle T, et al (2016). Postherpetic neuralgia: epidemiology, pathophysiology, and pain management pharmacology. J Multidiscip Healthc, 9:447-454. 5. Ngo Thi Kim Oanh, Phan Quan Chi Hieu (2014). Scalp dermatomes influenced by applying acupunctural anesthesia on cervical Hua Tuo Jia Ji Points C1, C2, C3, C4. Medical Journal Ho Chi Minh City, 18(1):7-12. 6. Nguyễn Tấn Hưng (2011). Khảo sát vùng ảnh hưởng ngoài da của huyệt Hoa Đà giáp tích. Luận văn Thạc Sĩ YHCT, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 7. Ogawa S, et al (2012). "Pregabalin treatment for peripheral neuropathic pain: a review of safety data from randomized controlled trials conducted in Japan and in the west". Drug Saf, 35(10):793-806. 8. Sampathkumar P, et al (2009). Herpes Zoster (Shingles) and Postherpetic Neuralgia Herpes Zoster (Shingles) and Postherpetic Neuralgia. Mayo Clin Proc, 84(3):274-280. 9. Truini A, et al (2008). "Pathophysiology of pain in postherpetic neuralgia: a clinical and neurophysiological study". Pain, 140(3):10-405. 10. Ursini T, et al (2011). "Acupuncture for the treatment of severe acute pain in herpes zoster: results of a nested, open-label, randomized trial in the VZV Pain Study". BMC Complement Altern Med, 11:46. Ngày nhận bài báo: 28/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 14/09/2019