Đánh giá hiệu quả chương trình quản lý kháng sinh trong sử dụng kháng sinh dự phòng ở các khoa ngoại tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 56 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG Ở CÁC KHOA NGOẠI TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Huỳnh Lê Hạ*, Bùi Hồng Ngọc** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đứng trước thực trạng tỉ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh (KS) ngày càng gia tăng do sử dụng không hợp lý KS nói chung và kháng sinh dự phòng (KSDP) nói riêng, tháng 06/2016, bệnh viện Bình Dân đã triển khai chương trình quản lý kháng sinh (QLKS) trên đối tượng KSDP, tuy nhiên hiệu quả của chương trình chưa được đánh giá một cách đầy đủ. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng KSDP và đánh giá hiệu quả chương trình QLKS trong sử dụng KSDP tại bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có so sánh trước sau tiến hành trên hồ sơ bệnh án (HSBA)được phân loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại khoa niệu và tổng quát trong 2 khoảng thời gian: trước can thiệp (01-05/2016) và sau can thiệp (08/2016-03/2017). Nghiên cứu so sánh tỉ lệ hợp lý giữa 2 giai đoạn trước – sau can thiệp về các tiêu chí: chỉ định sử dụng hoặc không sử dụng KSDP, loại KSDP, liều KSDP, đường dùng KSDP, thời điểm dùng KSDP và khoảng thời gian sử dụng KSDP. Tài liệu đánh giá là Phác đồ sử dụng KSDP bệnh viện Bình Dân (2015), Hướng dẫn sử dụng KSDP Hội Dược sĩ Hoa Kì (2013). Kết quả: 334 HSBA được đưa vào nghiên cứu (160 HSBA trước can thiệp và 174 HSBA sau can thiệp). Tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý nói chung tăng có ý nghĩa thống kê từ 27,5% lên 63,8% sau can thiệp (p<0,001). Trong đó, tỉ lệ chỉ định sử dụng hoặc không sử dụng KSDP hợp lý và tỉ lệ chỉ định loại KSDP hợp lý tăng nhiều nhất (p<0,001).Sau can thiệp, tỉ lệ chỉ định KSDP với liều hợp lý, thời điểm dùng hợp lý, khoảng thời gian sử dụng KSDP hợp lý có tăng tuy không nhiều nhưng có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 100% BN được chỉ định KSDP với đường dùng hợp lý ở cả 2 giai đoạn. Thời gian sử dụng KSDP trung bình giảm từ 2,9 ± 1,7 ngày xuống 2,0 ± 1,2 ngày sau can thiệp (p<0,001). Kết luận: Công tác giám sát sử dụng KSDP tại các khoa ngoại bệnh viện Bình Dân đã làm tăng tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý nói chung, đặc biệt là trong chỉ định sử dụng hay không sử dụng KSDP và chỉ định loại KSDP. Từ khóa: kháng sinh; kháng sinh dự phòng; quản lý kháng sinh; khoa ngoại ABSTRACT EFFICACY OF ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP IN PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC UTILIZATION IN SOME SURGICAL WARDS AT BINH DAN HOSPITAL Huynh Le Ha, Bui Hong Ngoc, Nguyen Tuan Dung, Nguyen Phuc Cam Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 56 - 63 Introduction: As the result of increasing antimicrobial resistance rate due to inappropriate use of antimicrobial agents, Binh Dan Hospital complemented the antimicrobial stewardship (AMS) in term of prophylactic antibiotics in June, 2016. However, there have not been any studies carried out to assess the impact of this intervention. * Bệnh viện Bình Dân ** Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: Dược sĩ. Huỳnh Lê Hạ ĐT: 01266393931 Email: huynh.leha@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 57 Objetives: To determine the appropriateness of surgical antibiotic prophylaxis (SAP) and to evaluate the effects of the AMS in surgical antibiotic prophylaxis (SAP) use in some surgery wards – Binh Dan Hospital. Materials and methods: A before and after cross-sectional study of patients undergoing clean or clean- contaminated procedures in urological and general wards was conducted in two periods of time: before the intervention (01/2016 - 05/2016) and after the intervention (08/2016 - 03/2017). The efficacy of the intervention was evaluated by comparing these criteria: “justified use or non-use of antibiotic prophylaxis”, “correct antibiotic choice”, “correct antibiotic dosage’, “correct route of antibiotic administration”, “administration of the antibiotic at the right time” and “appropriate duration of antibiotic use” between two periods. The appropriateness of antibiotic prophylaxis use was analyzed according to Binh Dan Hospital Guidelines for Surgical Antimicrobial Prophylaxis (2015) and American Society of Health-System Pharmacists Therapeutic Guidelines (2013). Results: 334 patients were selected in the study, including 160 patients before the intervention compared with 174 patients after the intervention. Total compliance rate increased significantly from 27.5% to 63.8% after the intervention (p<0.001). This intervention had the most positive impacts on increasing the rate of “justified use or non-use of SAP” and increasing the rate of “correct SAP choice” (p<0.001). All of the criteria comprising “correct SAP dosage”, the “correct timing of SAP” and the “appropriateness of SAP duration use” rate increased significantly (p<0.05). The rate of correct route of antibiotic administration was both 100% in two periods. The duration of SAP use was reduced from 2.9 ± 1.7 to 2.0 ± 1.2 days (p<.001). Conclusion: The antimicrobial stewardship in some surgery wards at Binh Dan Hospital achieved improvements in total compliance rate of prophylactic antibiotic administration, especially in adherence to SAP indication and SAP choice. Keywords: antibiotics; prophylaxis; antimicrobial stewardship; surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh dự phòng (KSDP) từ lâu đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) trong nhiều loại phẫu thuật, thủ thuật(1,4). Tuy nhiên, việc sử dụng KSDP không hợp lý, bao gồm lựa chọn kháng sinh (KS) có phổ kháng khuẩn rộng và thời gian sử dụng kéo dài có thể gây chọn lọc vi khuẩn đề kháng cũng như gia tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị(6,7). Tại Việt Nam, tiếp tục sử dụng KS dài ngày sau phẫu thuật là một thực hành lâm sàng thường gặp. Nhằm khắc phục việc sử dụng KSDP không hợp lý, nhiều chương trình can thiệp đã được thực hiện, điển hình là chương trình quản lý kháng sinh (QLKS). Chương trình là sự phối hợp tổng thể nhiều chuyên ngành đặc biệt là truyền nhiễm, vi sinh và dược lâm sàng với mục đích tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh nói chung và KSDP nói riêng(2). Hiện tại, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của chương trình QLKS trong sử dụng KSDP, làm tăng tỉ lệ sử dụng hợp lý KSDP, giảm lượng KS và chi phí KS sử dụng, giảm tỉ lệ NKVM ở BN, giảm tỉ lệ vi khuẩn đề kháng gây NKVM. Tại Việt Nam, từ năm 2013, chương trình QLKS đã bắt đầu được triển khai tại một số bệnh viện lớn. Mặc dù có nhiều nghiên cứu trong nước đánh giá hiệu quả của chương trình QLKS trong sử dụng kháng sinh nói chung, rất ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả của chương trình này trên riêng đối tượng KSDP. Tại bệnh viện Bình Dân, công tác giám sát sử dụng KSDP – một trong nhiều hoạt động của chương trình QLKS đã được thực hiện từ 06/2016 tại một số khoa điểm gồm chuyên khoa niệu và tổng quát. Vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu với mục tiêu “Đánh giá hiệu quả chương trình quản lý kháng sinh trong sử Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 58 dụng kháng sinh dự phòng ở các khoa ngoại tại bệnh viện Bình Dân”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại các khoa Niệu A, Niệu B, Tổng quát 1, Tổng quát 2, bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh, nhập viện trong 2 khoảng thời gian: giai đoạn 1 - trước khi triển khai công tác giám sát sử dụng KSDP, từ 01/2016 đến 05/2016 và giai đoạn 2 - sau khi triển khai công tác giám sát sử dụng KSDP, từ 08/2016 – 03/2017. Tiêu chuẩn lựa chọn HSBA tất cả bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật loại sạch hoặc sạch nhiễm. Tiêu chuẩn loại trừ BN đã được sử dụng kháng sinh điều trị trong vòng 7 ngày trước phẫu thuật hoặc BN có triệu chứng lâm sàng/ cận lâm sàng của nhiễm trùng trước hoặc sau khi phẫu thuật (sốt > 38,50C, WBC/máu > 10000/mm3 (ngoại trừ trường hợp viêm ruột thừa cấp) hoặc LEU/nước tiểu (+)). Phương pháp nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu. Đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả, có so sánh trước sau với cỡ mẫu là 334 BN bao gồm 160 BN trước can thiệp và 174 BN sau can thiệp. Phòng Công nghệ thông tin của BV cung cấp thông tin (gồm mã hồ sơ, mã lưu trữ, họ tên BN, ngày nhập viện, ngày xuất viện, khoa điều trị, chẩn đoán, mã ICD 10) của tất cả BN nhập viện ở các khoa nghiên cứu theo mỗi giai đoạn mà thỏa điều kiện về chẩn đoán bệnh có liên quan đến phẫn thuật sạch/ sạch nhiễm. Tài liệu sử dụng KS dùng trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: Phác đồ điều trị nội trú bệnh viện Bình Dân (2014), Phác đồ sử dụng KSDP chu phẫu - Bệnh viện Bình Dân (2015), Hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013) và Martidale 36th. Các tiêu chí đánh giá Đánh giá và so sánh sử dụng KSDP hợp lý trước và sau can thiệp về chỉ định KSDP hợp lý (%), lựa chọn loại KSDP hợp lý (%), liều KSDP hợp lý (%), đường dùng KSDP hợp lý (%), thời điểm dùng KSDP hợp lý (%) và thời gian dùng KSDP hợp lý (%). Phương pháp thu thập và xử lý số liệu Các thông tin được thu thập theo mẫu phiếu điều tra và xử lý theo Microsoft Excel 2010, SPSS 20.0. KẾT QUẢ Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu. Đặc điểm Trước can thiệp (n=160) Sau can thiệp (n=174) Giá trị p Thời gian nằm viện (ngày) TB (±SD) 5,2 ± 3,3 5,0 ± 3,6 0,570 Thời gian PT (phút) TB (±SD) 46,6 ± 41,6 53,2 ± 48,8 0,063 Tuổi TB (±SD) 48,0 ± 15,5 51,2 ± 14,6 0,053 Nhóm tuổi (%) Dưới 40 tuổi 31,3 22,4 0,184 40-60 tuổi 46,2 53,5 Trên 60 tuổi 22,5 24,1 Giới tính (%) Nam 58,8 46,6 0,026 Nữ 41,2 53,4 Bệnh kèm (%) Tăng huyết áp 14,4 12,1 0,534 Đái tháo đường 1,9 2,9 0,553 Viêm dạ dày 4,4 4,0 0,543 Bệnh tiết niệu 7,5 3,5 0,104 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 59 Đặc điểm Trước can thiệp (n=160) Sau can thiệp (n=174) Giá trị p Bệnh khác 5,0 1,7 0,094 Không có 68,8 78,7 Loại PT theo vị trí PT (%) PT tiết niệu 53,8 53,4 0,808 PT cắt ruột thừa NS 13,8 13,2 PT dạ dày 5,6 7,5 PT đại trực tràng 5,0 2,3 PT phục hồi thành bẹn 0,6 1,7 PT cắt trĩ 1,9 1,7 PT cắt túi mật NS 18,8 20,1 PT cắt mô xơ đường rò hậu môn 0,6 0,0 Điểm ASA (%) I 20,0 1,5 0,077 II 76,9 83,3 III 3,1 5,2 Phân loại PT (%) Sạch 5,0 4,0 0,667 Sạch nhiễm 95,0 96,0 Nhận xét: Đặc điểm dân số và đặc điểm phẫu thuật của BN giai đoạn trước can thiệp và sau can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng nhau, ngoại trừ đặc điểm về giới tính, các đặc điểm còn lại đều khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Đánh giá hiệu quả chương trình can thiệp trong sử dụng KSDP Bảng 2. So sánh tỉ lệ chỉ định sử dụng hoặc không sử dụng KSDP hợp lý giữa 2 giai đoạn. Chỉ định sử dụng hoặc không sử dụng KSDP Trước can thiệp (n=160) Sau can thiệp (n=174) Chung (n=334) Giá trị p n % n % n % Hợp lý Được khuyến cáo và được dùng 81 50,6 159 91,4 240 71,9 <0,001 Không được khuyến cáo và không dùng 10 6,2 2 1,1 12 3,6 0,012 Tổng 91 56,9 161 92,5 252 75,4 Không hợp lý Được khuyến cáo nhưng không được dùng 69 43,1 8 4,6 77 23,1 <0,001 Không được khuyến cáo nhưng được dùng 0 0,0 5 2,9 5 1,5 0,062 Tổng 69 43,1 13 7,4 82 24,6 Tổng 160 100,0 174 100,0 334 100,0 Nhận xét: Công tác giám sát sử dụng KSDP tại bệnh viện Bình Dân làm tăng tỉ lệ chỉ định sử dụng hoặc không sử dụng KSDP hợp lý ở giai đoạn sau can thiệp, có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Công tác giám sát sử dụng KSDP tại khoa niệu và khoa tổng quát - bệnh viện Bình Dân giúp làm tăng tỉ lệ lựa chọn loại KSDP hợp lý ở BN phẫu thuật (Bảng 3). Tỉ lệ sử dụng KSDP với liều hợp lý tăng từ 95,1% (giai đoạn trước can thiệp) lên 99,4% (giai đoạn sau can thiệp), có ý nghĩa thống kê (p=0,046) (Bảng 4). Bảng 3. So sánh tỉ lệ chọn lựa loại KSDP hợp lý giữa 2 giai đoạn. Loại KSDP Trước can thiệp (n=81) Sau can thiệp (n=159) Chung (n=240) Giá trị p n % n % n % Hợp lý 53 65,4 146 91,8 199 82,9 < 0,001 Không hợp lý 28 34,6 13 8,2 41 17,1 Tổng 81 100 159 100 240 100 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 60 Bảng 4. So sánh tỉ lệ sử dụng KSDP với liều hợp lý giữa 2 giai đoạn. Liều KSDP Trước can thiệp (n=81) Sau can thiệp (n=159) Chung (n=240) Giá trị p n % n % n % Hợp lý Đúng liều 77 95,1 158 99,4 235 97,9 0,046 Không hợp lý Dưới liều 4 4,9 1 0,6 5 2,1 Quá liều 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tổng 81 100,0 159 100,0 240 100,0 Bảng 5. So sánh tỉ lệ sử dụng KSDP với thời điểm hợp lý giữa 2 giai đoạn. Thời điểm dùng KSDP Trước can thiệp (n=79) Sau can thiệp (n=157) Chung (n=236) Giá trị p n % n % p % Hợp lý 64 81,0 149 94,9 213 90,3 0,001 Không hợp lý 15 19,0 8 5,1 23 9,7 Tổng 79 100,0 157 100,0 236 100,0 Nhận xét: Sau chương trình can thiệp, tỉ lệ có thời điểm sử dụng KSDP hợp lý tăng lên có ý nghĩa thống kê ở giai đoạn sau can thiệp (94,9% vs 81,0%) (p=0,001). Bảng 6. So sánh thời gian sử KSDP hợp lý giữa 2 giai đoạn. Khoảng thời gian dùng KSDP Trước can thiệp (n=81) Sau can thiệp (n=159) Chung (n=240) Giá trị p n % n % n % Hợp lý 50 61,7 121 76,1 171 71,2 0,02 Không hợp lý 31 38,3 38 23,9 69 28,8 Tổng 81 100,0 159 100,0 240 100,0 Nhận xét: Công tác giám sát triển khai, đánh giá chương trình QLKS tại bệnh viện Bình Dân đã mang đến tác động tích cực góp phần làm giảm tình trạng sử dụng KS kéo dài sau phẫu thuật. BÀN LUẬN Về đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi Độ tuổi 40-60 chiếm tỉ lệ cao nhất trong cả 2 nhóm (46,2% ở nhóm trước can thiệp và 53,5% ở nhóm sau can thiệp). Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 (40,2 tuổi)(9). Yếu tố tuổi có thể là một biến số ảnh hưởng đến việc đánh giá sử dụng hợp lý KSDP. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, yếu tố này được cân bằng do tuổi trung bình giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,053). Hơn nữa, độ tuổi chiếm đa số là từ 40-60 tuổi cũng chưa thuộc nhóm có yếu tố nguy cơ nên không ảnh hưởng nhiều đến việc lựa chọn KSDP. Giới tính Tỉ lệ nam – nữ trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân (p=0,026). Tuy nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu chính thức nào chứng minh mối liên hệ giữa giới tính BN và việc sử dụng hợp lý KSDP. Bệnh kèm Bệnh tăng huyết áp kèm theo chiếm tỉ lệ cao nhất (13,2%), kế đến là các bệnh về niệu thận (5,4%). Tương tự như yếu tố tuổi cao, một số bệnh kèmnhư đái tháo đường, tăng huyết áp được xem là yếu tố nguy cơ chung liên quan đến tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật(5,11). Kết quả so sánh bệnh kèm giữa 2 nhóm BN cho thấy ở các bệnh, sự khác biệt về tỉ lệ bệnh kèm giữa nhóm trước can thiệp và nhóm sau can thiệp không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Phân loại phẫu thuật theo thang điểm ASA Nghiên cứu ghi nhận thang điểm ASA của BN nằm trong khoảng từ I đến III. Trong đó, 80,2% BN có điểm ASA bằng II, tiếp đến là điểm ASA bằng I chiếm tỉ lệ 15,6 %. Thấp nhất là ASA III, chiếm tỉ lệ 4,2 %. Theo kết quả của nhiều nghiên cứu, điểm ASA có liên quan đến tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, cụ thể trong nghiên cứu của tác giả Trần Đỗ Hùng tại BV đa khoa Cần Thơ (2012), điểm ASA càng lớn tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ càng cao(13). Thời gian phẫu thuật Theo nghiên cứu của tác giả Trần Đỗ Hùng về các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 61 tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ(13), thời gian phẫu thuật càng dài thì khả năng nhiễm khuẩn vết mổ càng cao. Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm trước can thiệp và nhóm sau can thiệp, trung bình 50,0 (±45,5) phút. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Tất cả các BN đưa vào nghiên cứu đều được ghi nhận về tình trạng vết mổ từ sau phẫu thuật đến khi xuất viện là vết mổ khô, sạch hoàn toàn và tổng trạng BN lúc xuất viện là ổn. Do đó, có thể xem tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (theo dõi cho đến khi xuất viện) ở nhóm trước và sau can thiệp là không có khác biệt. Về hiệu quả chương trình can thiệp trong sử dụng KSDP Chỉ định sử dụng hoặc không sử dụng KSDP hợp lý Việc đánh giá tính hợp lý của chỉ định KSDP chủ yếu dựa vào loại phẫu thuật được thực hiện, yếu tố nguy cơ chung của BN và yếu tố nguy cơ nội tại riêng tùy từng loại phẫu thuật. Đối với các trường hợp BN được dùng KSDP không cần thiết so với khuyến cáo, ghi nhận 2 HSBA có chỉ định phẫu thuật cắt thận tận gốc(3) và phẫu thuật cắt trĩ(8). Đối với các trường hợp không được dùng KSDP trong khi cần dùng theo khuyến cáo, ghi nhận HSBA có phẫu thuật phục hồi thành bẹn bằng mesh vì đây là loại phẫu thuật vẫn chưa được đề cập trong phác đồ bệnh viện và đa số các BS phẫu thuật quyết định cần dùng KSDP hay không dựa vào kinh nghiệm. Lựa chọn loại KSDP hợp lý Phân tích các KSDP sử dụng trong 41 trường hợp lựa chọn KSDP không hợp lý, loại KS được chỉ định nhiều nhất là ceftazidim (48,8%), kế đến là cefoperazon (19,5%). Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu về đánh giá hiệu quả của chương trình QLKS tại khoa ngoại, bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy KS được sử dụng chủ yếu ở nhóm BN phẫu thuật là ceftazidime(10). Trong khi đó, phác đồ sử dụng KSDP bệnh viện Bình Dân khuyến cáo các kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3 nên được sử dụng một cách dè dặt và dành cho KS điều trị. Loại KSDP nên được chọn dựa trên nguyên nhân bệnh sinh gây nhiễm khuẩn vết mổ, thường bắt nguồn từ vi khuẩn thường trú tại vị trí phẫu thuật hoặc vi khuẩn từ môi trường phẫu thuật. Việc lựa chọn KSDP còn phải dựa trên tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh tại địa phương. Một cách lý tưởng, KSDP được lựa chọn nên có giá thành thấp, độc tính thấp và thời gian bán thải đủ để duy trì nồng độ thích hợp trong suốt thời gian phẫu thuật, và cũng cân nhắc tính an toàn và cơ địa dị ứng của BN. Như vậy, so với giai đoạn trước can thiệp, đa số các loại KSDP mà phác đồ bệnh viện khuyến cáo lựa chọn đều có tỉ lệ sử dụng tăng đáng kể sau can thiệp: cefuroxim (35,8 % vs 64,2%), amoxicillin-acid clavulanic (25,9% vs 23,3%), ampicillin-sulbactam (1,2% vs 7,5%). Kết quả tương tự ghi nhận được ở nghiên cứu đánh giá hiệu quả chương trình QLKS tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 320 BN cho thấy sau can thiệp, tỉ lệ sử dụng ceftazidim giảm xuống và thay bằng cephalosporin thế hệ 1, mặc dù chưa đáng kể(10). Liều dùng và đường dùng KSDP hợp lý Trong tổng số 240 BN được khuyến cáo và được dùng KSDP ở hai giai đoạn, có 241 (97,9%) BN sử dụng đúng liều KSDP và 5 (2,1%) BN dùng liều KSDP không hợp lý (đều thuộc trường hợp dưới liều). 100% BN được sử dụng KSDP với đường dùng hợp lý mà chủ yếu là đường tiêm tĩnh mạch. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Mohamoud S.A (năm 2016) đánh giá tình hình sử dụng KSDP tại một bệnh viện ở Ethiopia dựa theo hướng dẫn sử dụng KSDP của bệnh viện cũng cho tỉ lệ chỉ định KSDP đường dùng hợp lý là 100%(12). Thời điểm dùng KSDP hợp lý Trong tổng số 240 HSBA được khuyến cáo và được dùng KSDP, có 236 trường hợp ghi nhận được thời điểm dùng KSDP và 4 trường hợp không ghi nhận được thời điểm dùng KSDP. Thời điểm dùng KSDP đường tĩnh mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 62 được khuyến cáo là trong vòng 60 phút trước rạch da. Riêng đối với KS nhóm fluoroquinolon và vancomycin nên được bắt đầu truyền tĩnh mạch 120 phút trước rạch da để ngăn ngừa phản ứng liên quan đến kháng sinh(5). Nhóm có thời điểm sử dụng KSDP trong vòng 60-120 phút và trên 120 phút trước rạch da lần lượt là 7 trường hợp (3,0%) và 14 trường hợp (5,9%). Loại phẫu thuật chiếm đa số trong 2 nhóm này là phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi. Kết quả này nêu lên một vấn đề là ở phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, một trong những phẫu thuật cấp cứu, có đến 43,5% trên tổng số ca thực hiện loại phẫu thuật này dùng KSDP sớm hơn so với thời điểm khuyến cáo. Để đảm bảo được nồng độ thuốc KSDP tập trung cao nhất ở mô vào thời điểm phẫu thuật, phần y lệnh cần phải luôn ghi rõ thời điểm dùng KSDP trước phẫu thuật. Thời gian dùng KSDP hợp lý Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá thời gian dùng KSDP theo Phác đồ sử dụng KSDP bệnh viện Bình Dân (2015) – khuyến cáo thời gian sử dụng KSDP nên được giảm thiểu, lý tưởng là chỉ một liều KS duy nhất chu phẫu và chỉ nên kéo dài khi có các yếu tố nguy cơ rõ ràng. Công tác giám sát triển khai chương trình QLKS tại bệnh viện Bình Dân đã mang đến tác động tích cực góp phần làm giảm tình trạng sử dụng KS kéo dài sau phẫu thuật. Mặc dù vẫn còn nhiều bàn cãi về thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật trong bối cảnh đa số các phòng mổ ở Việt Nam chưa đảm bảo hoàn toàn vô trùng, cũng như công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong chăm sóc hậu phẫu chưa được thỏa đáng, một kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Anh Thư tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 đã cho thấy việc sử dụng KSDP và không kéo dài KS sau phẫu thuật là có thể thực hiện được mà không làm tăng tỉ lệ NKVM, và hơn nữa là tiết kiệm chi phí điều trị(9). KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Công tác giám sát sử dụng KSDP tại BV Bình Dân giúp làm tăng tỉ lệ sử dụng hợp lý KSDP và làm giảm thời gian sử dụng KSDP trung bình. Cụ thể, chương trình làm tăng tỉ lệ chỉ định sử dụng hoặc không sử dụng KSDP hợp lý, tăng tỉ lệ lựa chọn loại KSDP hợp lý, tăng tỉ lệ dùng KSDP với liều hợp lý, tăng tỉ lệ sử dụng KSDP với thời điểm hợp lý và tăng tỉ lệ có thời gian dùng KSDP hợp lý. Về hướng nghiên cứu, chúng tôi đề nghị thực hiện một nghiên cứu tiền cứu, trước-sau can thiệp với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian ghi nhận dài hơn và triển khai ở toàn bộ các khoa ngoại bệnh viện Bình Dân. Bên cạnh đó, việc đánh giá hiệu quả của chương trình QLKS trong sử dụng KSDP nên được thực hiện qua các tiêu chí khác, như tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, sự tiêu thụ KSDP (lượng KSDP và chi phí sử dụng KSDP), tình hình vi khuẩn đề kháng kháng sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aiken AM, et al. (2012), "Interventional studies for preventing surgical site infections in sub-Saharan Africa–A systematic review", International Journal of Surgery,10 (5), 242-249. 2. Barlam T.F., et al. (2016), "Executive Summary: Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America", Clin Infect Dis,62 (10), 1197-1202. 3. Bệnh viện BìnhDân (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật niệu và phẫu thuật tổng quát, TP. Hồ Chí Minh. 4. Bowater RJ, et al. (2009), "Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses", Annals of surgery,249 (4), 551-556. 5. Bratzler DW, et al. (2013), "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery", American journal of health-system pharmacy,70 (3), 195-283. 6. Classen DC, et al. (1992), "The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection", New England Journal of Medicine,326 (5), 281-286. 7. Harbarth S, et al. (2000), "Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance", Circulation,101 (25), 2916-2921 8. Khan KI, et al. (2014), "Role of prophylactic antibiotics in Milligan Morgan hemorrhoidectomy–A randomized control trial", International Journal of Surgery,12 (8), 868-871. 9. Lê Thị AnhThư, Nguyễn Văn Khôi (2010), "Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại bệnh viện Chợ Rẫy", Tạp chí Y học thực hành,723 (6), 4-7 10. Lê Thị Anh Thư (2015), Hiệu quả của chương trình quản lý kháng sinh trên viêc sử dụng kháng sinh tại các khoa ngoại, Bệnh viện Chợ Rẫy 11. Medina-PJ, et al. (2017), "Prospective study analyzing risk factors and characteristics of healthcare-associated infections Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 63 in a Urology ward", Investigative and clinical urology,58 (1), 61- 69. 12. Mohamoud SA, et al. (2016), "Utilization Assessment of Surgical Antibiotic Prophylaxis at Ayder Referral Hospital, Northern Ethiopia", Journal of applied pharmacy,8, 220. 13. Trần Đỗ Hùng, Dương Văn Hoanh (2013), "Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa Cần Thơ", Tạp chí y học thực hành,869 (5), 131-134. Ngày nhận bài báo: 02/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: