Đánh giá hiệu quả chẩn đoán phù hoàng điểm đái tháo đường bằng chụp hình màu nổi đáy mắt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 64 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHẨN ĐOÁN PHÙ HOÀNG ĐIỂM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG CHỤP HÌNH MÀU NỔI ĐÁY MẮT Trần Đặng Đình Khang*, Võ Thị Hoàng Lan** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả chẩn đoán phù hoàng điểm đái tháo đường bằng chụp hình màu nổi đáy mắt so với chụp OCT, so với khám sinh hiển vi dùng kính tiếp xúc và kính không tiếp xúc. Đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện phù hoàng điểm. Đối tượng – Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả có phân tích trên 105 mắt của 56 bệnh nhân có phù hoàng điểm đái tháo đường từ 08/2016 đến 07/2017 tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh. Bệnh nhân được khám đáy mắt bằng sinh hiển vi với kính Volk 78D và kính Goldmann; chụp hình màu nổi đáy mắt vàchụp OCT. Kỹ thuật chụp hình nổi được sử dụng là kỹ thuật chụp nối tiếp, tái lập hình nổi dưới định dạng hình nổi song hành và hình nổi phân lọc màu. Kết quả: Chụp hình màu nổi đáy mắt có độ nhạy 89,9%, độ đặc hiệu 87,5% và hệ số kappa 0,656 với mức độ tương hợp tốt so với OCT. Các yếu tố ảnh hưởng khả năng phát hiện phù hoàng điểm là độ dày võng mạc trung tâm (hệ số tương quan Spearman rank ρ = 0,424); sự hiện diện xuất tiết cứng (ρ = 0,355) với tỉ số chênh OR = 5,86 (95% CI: 2,14-16,1); và vị trí xuất tiết cứng (ρ = 0,415). Kết luận: Chụp hình màu nổi đáy mắt có độ tương hợp tốt so với OCT; có độ nhạy và độ chính xác cao hơn khám đáy mắt bằng sinh hiển vi dùng kính tiếp xúc và kính không tiếp xúc. Từ khóa: Chụp hình màu nổi đáy mắt, phù hoàng điểm đái tháo đường, OCT, 78D, Goldmann. ABSTRACT EFFICIENCY ASSESSMENT OF STEREO FUNDUS PHOTOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF DIABETIC MACULAR EDEMA Tran Dang Dinh Khang, Vo Thi Hoang Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 64 - 71 Purpose: To compare the efficiency in diagnosis of Diabetic Macular Edema by Stereo Fundus Photography to Optical Coherence Tomography (OCT) and Slit-lamp Biomicroscopy using contact-lens and non-contact lens. Secondly, to determine factors impacting the detection of macular edema. Methods: A cross sectional descriptive study on 105 eyes of 56 patients with Diabetic Macular Edema from 08/2016 to 07/2017 in Ho Chi Minh Eye Hospital. The patients were fundus examination by: Slit-lamp Biomicroscopy with a 78D non-contact lens and Goldmann contact lens; Stereo Fundus Photography and OCT. The sequential stereo photography technique was used. The stereo pairs were replicated and displayed as side-by-side and anaglyph photos. Results: The sensitivity of Stereo Fundus Photography was 89.9%; the specificity was 87.5% and the Kappa coefficient was 0.656 which showed a good agreement with OCT. The factors impacting to the detection of macular edema included: central retinal thickness (Spearman rank coefficient = 0.424); the presence of hard exudates (ρ = 0.355) with OR = 5.86 (95% CI: 2.14-16.1) and the position of hard exudates (ρ = 0.415). ** Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long ** BM. Mắt - Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Trần Đặng Đình Khang ĐT: 0934567369 Email: tieulongkom@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 65 Conclusions: The degree of agreement between Stereo Fundus Photography and OCT was very good. The sensitivity and the specificity of Stereo Fundus Photography were higher than Slit-lamp Biomicroscopy with a 78D non-contact lens and Goldmann contact lens. Key words: Stereo fundus photography, diabetic macular edema, OCT, 78D, Goldmann. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, có tính chất xã hội và là một trong ba bệnh không lây nhiễm có tốc độ phát triển nhanh nhất. Theo số liệu của WHO trên Lancet năm 2016, tổng số người bị đái tháo đường tính đến năm 2014 đã đạt mốc 422 triệu người trên toàn thế giới. Riêng ở Việt Nam, hiện tại có hơn 5 triệu người mắc bệnh đái tháo đường(9,13,19). Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ) là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực và mù lòa hàng đầu ở cả các nước phát triển cũng như đang phát triển. Theo nghiên cứu mới nhất của Bệnh Viện Mắt Trung Ương năm 2012 trên 1987 bệnh nhân ĐTĐ tại 11 tỉnh thành phố Việt Nam, tỉ lệ mắc BLVMĐTĐ chiếm đến 19,8%(5). Nhiều nghiên cứu đã cho thấy phù hoàng điểm ĐTĐ (DME) là nguyên nhân gây giảm và mất thị lực chủ yếu ở bệnh nhân BLVMĐTĐ. Đã có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy hiệu quả tích cực trong điều trị như: Laser quang đông võng mạc lưới/khu trú, tiêm corticosteroids cạnh nhãn cầu, tiêm anti VEGF Vì thế việc phát hiện sớm phù hoàng điểm ĐTĐ sẽ giúp cho việc điều trị tích cực và hiệu quả hơn góp phần bảo toàn thị lực cho bệnh nhân ĐTĐ(4,7,12). Ở các tuyến cơ sở thường chỉ có đèn soi đáy mắt hay sinh hiển vi và máy chụp hình màu đáy mắt nhưng các phương pháp này thương mang tính chủ quan, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người khám. Do đó cần có phương pháp cận lâm sàng để đánh giá chẩn đoán phù hoàng điểm ĐTĐ ít chủ quan hơn, đặc biệt là phải thuận tiện trong việc lưu trữ để khi cần có thể hội chẩn từ xa với các tuyến trên và chuyên gia. Chụp hình màu nổi đáy mắt (CHMNĐM) có thể đáp ứng được các tiêu chí đó. Để củng cố cho việc chẩn đoán phù hoàng điểm tại các tuyến cơ sở, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá mức độ tương hợp trong chẩn đoán của CHMNĐM so với OCT vốn là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định tăng độ dày võng mạc. Qua đó tạo tiền đề cho việc xây dựng hệ thống chẩn đoán Nhãn khoa từ xa nhằm mang lại hiệu quả kinh tế, xã hội. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ĐTĐ đến khám tại khoa Dịch kính võng mạc và khoa Chẩn đoán hình ảnh: có ít nhất một mắt có kết quả OCT độ dày võng mạc trung tâm ≥ 250μm hoặc đã được chẩn đoán phù HĐ có ý nghĩa lâm sàng (CSME). Chưa từng điều trị tiêm Anti-VEGF hay Laser quang đông VM. Có các môi trường trong suốt của mắt đủ trong, độ dãn tốt để có thể soi và chụp rõ đáy mắt. Tiêu chuẩn loại trừ Có các bệnh lý liên quan đến vùng hoàng điểm: lỗ hoàng điểm, tắc mạch máu võng mạc, thoái hóa hoàng điểm tuổi già Hình ảnh chụp đáy mắt và chụp OCT không đủ chất lượng đế đánh giá và phân tích. Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả có phân tích, với 105 mắt trên 56 bệnh nhân. Khai thác bệnh sử, tiền sử ghi nhận các thông số: tuổi, giới tính, địa chỉ, tiền sử liên quan ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ. Khám đáy mắt bằng sinh hiển vi với kính Volk 78D và kính 3 gương Goldmann. Chụp hình màu nổi đáy mắt bằng kỹ thuật chụp hình nổi nối tiếp (hay lần lượt), dịch chuyển máy 2-2,75mm, góc chụp 350. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 66 Lưu file dạng TIF để đạt chất lượng cao. Tái lập hình nổi bằng phần mềm StereoPhoto Maker 5.20 và Stereoscopic Player 2.4.3. Phương thức dựng hình nổi: hình nổi song hành (side-by-side) và hình nổi phân lọc màu (Anaglyph). Xem và đánh giá hình nổi bằng phương pháp Cross-Eyed và kính VR Stereo đối với hình nổi song hành; bằng kính Red/Cyan đối với hình nổi phân lọc màu. Chụp OCT: Ghi nhận các dạng hình thái phù hoàng điểm. Độ dày vùng hoàng điểm 1mm: xác định mốc phù hoàng điểm trên OCT khi >250μm. Xử lý số liệu bằng SPSS 20.0. Các kiểm định sử dụng: Chi-square; Fisher exact; Independent sample T; One way ANOVA, Mann-Whitney U; Kruskal Wallis; Median; hệ số tương quan Spearman Rank. Sử dụng hệ số Cohen’s Kappa để đánh giá mức độ tương hợp. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu Bảng 1. Các đặc điễm dịch tễ của nhóm nghiên cứu Đặc điểm n (người) Tỉ lệ p Tuổi: 56,68 ± 8,3 tuổi (min 33; max 77) Nhóm tuổi ≤ 50 tuổi 51-60 tuổi > 60 tuổi 9 32 15 16,1% 57,1% 26,8% < 0,001 Giới tính: Nam Nữ 27 29 51,8 % 48,2 % > 0,05 Nghề nghiệp Còn lao động Hết lao động 36 20 64,3 % 39,3 % Khu vực sống HCM Ngoài HCM 22 34 39,3% 60,7% Tiền sử đái tháo đường Bảng 2. Các đặc điểm về tiền sử đái tháo đường N (người) Tỉ lệ p Type đái tháo đường: Type 1 Type 2 1 55 1,8% 98,2% < 0,001 Thời gian mắc ĐTĐ: 10,9 ± 7,45 năm: ≤ 5 năm 6-10 năm 11-15 năm ≥ 16 năm 18 9 10 19 32,1% 16,1% 17,9% 33,9% 0,119 Hình thức điều trị ĐTĐ: Uống thuốc viên Chích insulin Uống + Chích 34 9 13 60,7% 16,1% 23,2% < 0,001 Kiểm soát đường huyết: Không tốt Ổn định 19 37 33,9% 66,1% 0,016 Các yếu tố nguy cơ Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ của phù hoàng điểm ĐTĐ n (mắt) Tỉ lệ p Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu 77 42 73,3 % 40 % < 0,001 0,04 Giai đoạn của BLVMĐTĐ Bảng 4. Phân bố giai đoạn BLVMĐTĐ Giai đoạn BLVMĐTĐ n (mắt) Tỉ lệ p Chưa có BLVMĐTĐ 5 4,8% < 0,001 Không tăng sinh 82 78,1% Tăng sinh 18 17,1% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 67 Phân độ xuất tiết cứng Bảng 5. Các mức độ xuất tiết cứng Phân độ phù theo XTC Đặc điểm n (mắt) Tỉ lệ Không có XTC Không có XTC 27 30,3% Nhẹ XTC ít hoặc nằm xa trung tâm HĐ 26 29,2% Trung bình XTC tiếp cận trung tâm HĐ 18 20,2% Nặng XTC bao phủ trung tâm HĐ 18 20,2% Thị lực Bảng 6. Phân bố thị lực của nhóm nghiên cứu Thị lực thập phân: 0,265±0,212 Thị lực logMAR: 0,838±0,666 Mức độ giảm thị lực n (mắt) Tỉ lệ p Thị lực cao (logMAR 0,155-0,000) 4 4,5% < 0,001 Giảm thị lực nhẹ (logMAR 0,398-0,222) 27 30,3% Giảm thị lực trung bình (logMAR 1,000–0,523) 35 39,3% Mù thực tế (logMAR >1,097) 23 25,8% Độ dày vùng hoàng điểm 1mm Bảng 7. Giá trị độ dày võng mạc trung tâm (vùng hoàng điểm 1mm) Mức độ phù trên OCT n (mắt) Tỉ lệ Độ dày vùng HĐ 1mm (Trung bình±ĐLC) p Nhẹ (250-320 μm) 26 29,2% 282,04 ±17,58 < 0,001 Trung bình (320– 420 μm) 19 21,3% 370,26 ±29,57 Nặng (≥ 420 μm) 44 49,4% 576,75 ± 135,51 Tương quan của độ dày vùng điểm 1mm với các yếu tố Bảng 8. Các yếu tố tương quan đến độ dày vùng hoàng điểm 1mm Yếu tố Hệ số tương quan Spearman ρ p Thị lực logMAR Tăng huyết áp 0,314 0,207 0,003 0,034 Xuất hiện xuất tiết cứng 0,293 0,002 Mức độ xuất tiết cứng 0,359 < 0,001 Rối loạn lipid máu 0,073 0,457 Ổn định đường huyết 0,078 0,427 Hiệu quả chẩn đoán của chụp hình màu nổi so với OCT Bảng 9. Kết quả đánh giá phù của CHMNĐM và OCT Chụp hình màu nổi Tổng Hệ số p Không phù Có phù Phù HĐ trên OCT (>250µm) Không phù 14 2 16 0,656 <0,001 Có phù 9 80 89 Tổng 23 82 105 Hiệu quả chẩn đoán của CHMNĐM so với kính không tiếp xúc và kính tiếp xúc Bảng 10. So sánh giữa các phương pháp chẩn đoán phù hoàng điểm Hệ số Kappa (p<0,001) Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác Chụp hình màu nổi 0,656 89,9 % 87,5 % 89,5 % Kính Volk 78D 0,611 87,6 % 87,5 % 87,6 % Kính Goldmann 0,569 86,5 % 87,5 % 86,7 % Các yếu tố ảnh hưởng khả năng chẩn đoán của CHMNĐM Bảng 11. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chẩn đoán của CHMNĐ Yếu tố Hệ số Spearman rank ρ p Sự hiện diện của xuất tiết cứng 0,355 < 0,001 Mức độ xuất tiết cứng 0,381 < 0,001 Độ dày vùng HĐ 1mm 0,424 < 0,001 Thị lực logMAR -0,061 0,536 Thời gian mắc ĐTĐ -0,053 0,592 Giai đoạn BLVMĐTĐ 0,084 0,406 Tăng huyết áp 0,174 0,075 Rối loạn lipid máu 0,018 0,856 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 68 BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 56,68±8,3 tuổi, bệnh nhân trẻ nhất là 34 tuổi, lớn nhất là 77 tuổi và không có sự khác biệt về tuổi giữa nam và nữ. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Võ Quang Hồng Điểm (56,3 tuổi), Võ Thị Hoàng Lan (55,53 tuổi), Nguyễn Ngọc Anh (57,2 tuổi), Võ Ngọc Bích Minh (57,2 tuổi), Cao Ngọc Diệm (57,38 tuổi). Kết quả này cũng tương đương với một số tác giả nước ngoài như Fernando M. Penha (56,24 tuổi), Hatem M. Marey (57,64 tuổi), Ozturk (58,9 tuổi). Trong đó nhóm tuổi trên 40 chiếm 95,2% với nhóm tuổi từ 51-60 chiếm tỉ lệ cao nhất (57,1%). Các kết quả này tương đương với nhiều nghiên cứu khác(2,8,10,14,15,22,23,24). Tỉ lệ phân bố giới tính là nam:nữ=1,08. Kết quả này tương đương với nhiều nghiên cứu nhưng cũng có sự khác biệt rõ với một số nghiên cứu khác. Điều này cho thấy giới tính không phải là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phù hoàng điểm ĐTĐ. Hầu hết bệnh nhân vẫn còn đang lao động (64,3%) và sinh sống tại khu vực ngoài HCM (60,7%). Qua đó cho thấy tầm quan trọng của việc tầm soát và phát hiện sớm để điều trị tích cực phù hoàng điểm ĐTĐ đặc biệt là tại các tuyến cơ sở nhằm góp phần bảo toàn thị lực cho nhóm lao động trụ cột này. Tiền sử đái tháo đường Thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình trong nghiên cứu là 10,9 ± 7,45 năm, ngắn nhất là 1 năm hay mới phát hiện, dài nhất là 29 năm. Đối chiếu với nhiều nghiên cứu khác có sự tương đồng với chúng tôi: Cao Ngọc Diệm (10,29 5,06), Trần Thị Thu Hiền (10,47±6,14), Saumil Sheth (10,2 2.0), Masoud Soheilian (10,5 3,2), Trần Hồng Bảo (9,36 4,82), Võ Ngọc Bích Minh (9,4 5,1), Phan Nhã Uyên (9,4±0,6). Thời gian mắc ĐTĐ đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến chứng mạn của ĐTĐ(2,16,17,18,20,21). Các yếu tố nguy cơ Tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp là 73,3%. Tỉ lệ này tương đồng với Võ Thị Hoàng Lan 78,7%, Cao Ngọc Diệm 65,4%, Trần Hồng Bảo 57,4%. Nguy cơ xuất hiện phù hoàng điểm đã được báo cáo là cao gấp 3-5 lần ở những bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng huyết áp, dù khởi phát sớm hay muộn, dù tăng huyết áp tâm thu hay tâm trương. Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu là 40% và đã được chứng minh là có mối quan hệ mật thiết với cả BLVMĐTĐ và phù hoàng điểm ĐTĐ (nghiên cứu WESDR và ETDRS)(2,20,24). Giai đoạn của BLVMĐTĐ Số mắt ở giai đoạn BLVMĐTĐ tăng sinh trong nghiên cứu chúng tôi chỉ chiếm 18%, tương đồng với của Võ Quang Hồng Điểm (23%) nhưng thấp hơn khá nhiều so với nhiều nghiên cứu khác. Điều này là do nghiên cứu chúng tôi thiên về chẩn đoán hình ảnh, nên đã loại đi nhiều mẫu giai đoạn nặng có hình ảnh đáy mắt không đủ tiêu chuẩn chất lượng để xem(23). Chúng tôi cũng tìm thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các giai đoạn BLVMĐTĐ ở các nhóm thời gian mắc ĐTĐ. Xuất tiết cứng Trong tổng số 89 mắt có phù hoàng điểm (có độ dày vùng hoàng điểm 1mm trên 250μm), tỉ lệ xuất hiện xuất tiết cứng khá cao chiếm 69,7%. Chỉ có 30,3% những mắt có phù mà không đi kèm xuất tiết cứng. Tỉ lệ xuất hiện xuất tiết cứng trong nghiên cứu của Võ Thị Hoàng Lan là 31,9-40,4%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Uyên Duyên, xuất tiết cứng trên hình chụp đáy mắt có độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu 90%, hệ số kappa là 0,75. Còn theo nghiên cứu của Lim Jennifer, xuất tiết cứng có độ đặc hiệu đến 100% và hệ số kappa là 0,70(6,11,24). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 69 Thị lực Thị lực logMAR trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,838±0,666 ; trung vị là 0,699. Dựa theo phân loại thống kê quốc tế về bệnh học năm 2006, chúng tôi chia thành 4 mức thị lực. Có sự tương quan có ý nghĩa giữa thị lực logMAR và mức độ phù hoàng điểm: mức độ phù càng nặng thì thị lực bệnh nhân càng giảm sâu sắc. Qua đó càng củng cố thêm rằng trong BLVMĐTĐ, phù hoàng điểm ĐTĐ là nguyên nhân gây giảm thị lực chính. Bên cạnh đó chúng tôi còn ghi nhận xuất tiết cứng cũng là một yếu tố làm trầm trọng thêm mức độ giảm thị lực của bệnh nhân. Chúng tôi cũng nhận thấy thị lực logMAR không tương quan và phụ thuộc (p>0,05) với các yếu tố như: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, mức độ kiểm soát đường huyết hay tiền sử tăng huyết áp. Độ dày vùng hoàng điểm 1mm Độ dày trung bình vùng hoàng điểm 1mm ở những bệnh nhân có phù hoàng điểm (>250μm) trong nghiên cứu của chúng tôi là 446,57±164,22 μm. Độ dày thấp nhất là 256 μm, cao nhất là 1037 μm. Kết quả của chúng tôi hơi thấp hơn với các tác giả khác như : Cao Ngọc Diệm (505,56±167,24), Hatem M. Marey (492,3±145,91), có thể là do các nghiên cứu này làm về điều trị còn chúng tôi chỉ là về chẩn đoán và hình ảnh học nên độ phù thấp hơn(2,8). Nhóm phù hoàng điểm nặng trên 420 μm chiếm tỉ lệ cao nhất (49,4%). Tương quan của độ dày vùng điểm 1mm với các yếu tố Độ dày vùng hoàng điểm 1mm có tương quan với giai đoạn BLVMĐTĐ như sau: Ở nhóm chưa có BLVMĐTĐ và nhóm có mắc BLVMĐTĐ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Xét riêng đối với nhóm bệnh nhân có BLVMĐTĐ, thì không có sự khác biệt giữa giai đoạn tăng sinh và không tăng sinh. Kết quả này cho ta thấy rằng mức độ phù hoàng điểm ĐTĐ không phụ thuộc vào giai đoạn của tiến trình BLVMĐTĐ, có thể xuất hiện ở bất cứ giai đoạn nào. Giữa độ dày võng mạc vùng hoàng điểm 1mm và thị lực logMAR, chúng tôi thấy có mối tương quan mức độ trung bình Spearman ρ = 0,314; p=0,003. Kết quả này tương đồng Cao Ngọc Diệm (r=0,307) nhưng khá thấp so với các nghiên cứu khác như Võ Quang Hồng Điểm (r=0,742), Bích Minh (r=0,676)(2,22,23). Chúng tôi cũng tìm thấy có mối tương quan giữa độ dày võng mạc vùng hoàng điểm 1mm với các yếu tố như: tiền sử tăng huyết áp, sự xuất hiện và mức độ xuất tiết cứng. Hiệu quả chẩn đoán phù hoàng điểm của chụp hình màu nổi so với OCT Trong 105 mắt của mẫu nghiên cứu, chúng tôi xác định được có 80 mắt có phù hoặc nghi ngờ phù trên chụ hình màu nổi và phù trên OCT; 9 mắt có phù trên OCT nhưng không thấy phù trên chụp hình màu nổi; có 14 mắt không phù cả trên OCT và chụp hình màu nổi; 2 mắt không phù trên OCT nhưng chúng tôi đánh giá có phù trên chụp hình màu nổi. CHMNĐM có độ nhạy 89,9%, độ đặc hiệu 87,5% và độ chính xác 89,5%. Hệ số kappa của CHMNĐM trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,656 cho thấy sự tương hợp mức độ tốt so với tiêu chuẩn vàng OCT. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Charlotte Strom về chụp hình màu nổi đáy mắt trên 84 mắt : độ nhạy là 93% và độ đặc hiệu là 89%, độ chính xác 89,4% hệ số số =0,69 (p<0,001) (95% CI: 0,63-0,75)(3). Trong số 2 mắt không phù trên OCT nhưng chúng tôi đánh giá là có phù, sau khi xem lại hình ảnh trên OCT thì 2 mắt này đã hình thành tân mạch hắc mạc có kích thước khá to, chính vì thế có thể góp phần làm cho sai lầm trong nhận định phù. Hiệu quả chẩn đoán phù hoàng điểm của CHMNĐM so với kính không tiếp xúc và kính tiếp xúc Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận cả 3 phương pháp đều có cùng độ đặc hiệu là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 70 87,5% nhưng CHMNĐM có độ nhạy và độ chính xác cao hơn cả. Theo nghiên cứu của tác giả Võ Quang Hồng Điểm, thì các giá trị của kính không tiếp xúc (tác giả sử dụng kính Digital SuperField) là: độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 95%, hệ số κ=0,659. Độ nhạy của Võ Quang Hồng Điểm thấp hơn của chúng tôi khá đáng kể, nguyên nhân chủ yếu có thể là do tác giả chọn mốc tiêu chuẩn độ dày vùng hoàng điểm 1mm trên OCT là khá thấp: trên 220μm là xác định có phù, so với của chúng tôi và các tác giả khác chọn là 250μm. Chính vì vậy với độ dày vùng hoàng điểm 1mm thấp như vậy thì rất khó để nhận thấy sự khác biệt về độ phù bằng cả kính gián tiếp, trực tiếp hay chụp hình màu nổi. Thật vậy, cũng theo tác giả Võ Quang Hồng Điểm cho thấy đến 65% trường hợp phù hoàng điểm ở mức 220-320μm nhưng tác giả đánh giá là không phù hoàng điểm khi khám bằng kính không tiếp xúc. Chính điều này đã gây ảnh hưởng đáng kể đến độ nhạy của phương pháp(23). Trong các nghiên cứu trước đây cho rằng kính tiếp xúc là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán phù hoàng điểm(1). Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi lại nhận thấy độ nhạy của kính không tiếp xúc cao hơn một chút so với kính tiếp xúc. Điều này có thể nguyên nhân là do tỉ lệ phóng đại của kính tiếp xúc khá lớn, nhưng diện tích trường quan sát được trên kính lại nhỏ, dẫn đến nhiều trường hợp phù nặng và có diện tích phù rộng thì khó mà nhận định là có phù so với xung quanh hay không. Do trường quan sát lúc đó đang nằm toàn bộ trên cả vùng phù rộng. Điều này có thể giúp củng cố cho các bác sĩ để ưu tiên sử dụng kính không tiếp xúc đặc biệt là loại 78D hoặc Digital SuperField. Các yếu tố ảnh hưởng khả năng chẩn đoán phù hoàng điểm của CHMNĐM Khả năng phát hiện phù hoàng điểm có tương quan thuận với độ dày võng mạc vùng hoàng điểm 1mm (ρ=0,424; p<0,001). Mối tương quan này có mức độ trung bình. Có nghĩa là khi độ dày vùng hoàng điểm 1mm càng cao thì sẽ càng dễ phát hiện phù trên chụp hình màu nổi. Một yếu tố quan trọng nữa ảnh hưởng khá nhiều đến khả năng phát hiện phù hoàng điểm của chụp hình màu nổi đó là xuất tiết cứng, cả sự hiện diện của xuất tiết cứng và mức độ cũng như vị trí xuất tiết cứng. Xuất tiết cứng là hậu quả của bất thường cấu trúc và chức năng hệ mạch võng mạc, chính vì thế sự xuất hiện của xuất tiết cứng có ý nghĩa rất nhiều trong việc gây phù hoàng điểm, đặc biệt là khi vị trí của xuất tiết cứng càng gần trung tâm hoàng điểm. Tỉ số chênh OR của sự hiện diện xuất tiết cứng đối với khả năng phát hiện phù hoàng điểm trên chụp hình màu nổi: OR = 5,86 (95% khoảng tin cậy: 2,14-16,1). Tức là ở những mắt có xuất hiện xuất tiết cứng, thì khả năng phát hiện phù hoàng điểm trên chụp hình màu nổi cao hơn 5,86 lần so với những mắt không xuất hiện xuất tiết cứng. KẾT LUẬN Chụp hình màu nổi đáy mắt là phương pháp chẩn đoán phù hoàng điểm có độ nhạy và đặc hiệu tốt hơn phương pháp khám sinh hiển vi bằng kính tiếp xúc và không tiếp xúc. Cũng như sự tương đồng với OCT ở mức tốt; nên có thể dùng để tầm soát phù hoàng điểm đái tháo đường ở các tuyến cơ sở. Sự hiện diện và mức độ, vị trí xuất tiết cứng là yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến khả năng phát hiện phù hoàng điểm của CHMNĐM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Browning DJ, McOwen MD, et al (2004). Comparison of the clinical diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherence tomography. 111 (4), pp. 712-715. 2. Cao Ngọc Diệm (2012). Đánh giá hiệu quả của triamcinolone tiêm nội nhãn trong điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường. Luận án Bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, tr. 45-66. 3. Charlotte S, Sander B, et al (2002). Diabetic Macular Edema Assessed with Optical Coherence Tomography and Stereo Fundus Photography. Investigative Ophthalmology and Visual Science, 43 (1), pp. 241-245. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 71 4. Hoàng Chí Tâm (2012). Sử dụng Laser, Anti-VEGF trong điều trị bênh lý võng mac đái tháo đường. Tạp chí Nội tiết đái tháo đường, 2(7), tr. 776-772. 5. Hoàng Thị Phúc (2012). Ứng dụng các phương pháp phát hiện sớm bệnh lý võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường và các phương pháp điều trị. Bệnh viện Mắt Trung Ương, Đề tài nghiên cứu cấp Bộ, Bộ Y Tế, tr. 1-24. 6. Klein R, Klein B and Moss S (1984). Visual impairment in diabetes. Ophthalmology, 91, pp. 1-9. 7. Lim JI, LaBree L, Nichols T, Cardenas I, et al (2000). A comparison of digital nonmydriatic fundus imaging with standard 35-millimeter slides for diabetic retinopathy. Ophthalmology, 107 (5), pp. 866-870. 8. Marey HM, Ellakwa AF (2011). Intravitreal bevacizumab alone or combined with triamcinolone acetonide as the primary treatment for diabetic macular edema. Clinical Ophthalmology, 5, pp. 1011–1016. 9. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) (2016). Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants. Lancet, 387 (10027), pp. 1513–1530. 10. Nguyễn Ngọc Anh, Lê Minh Thông (2008). Khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường. Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh, 12 (1), tr. 84-89. 11. Nguyễn Thị Uyên Duyên (2006). Ứng dụng kỹ thuật chụp hình màu võng mạc để phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Luận văn Bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 46-88. 12. Nguyễn Thị Uyên Duyên (2015). Đánh giá hiệu quả của Ranibizumab tiêm nội nhãn trong điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường. Luận văn Bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 55-84. 13. Nguyễn Thy Khuê, Mai Thế Trạch (2007), Nội tiết học đại cương, tr. 373-419, Nhà xuất bản Y học. 14. Ozturk BT, et al (2004). Glucose regulation influences treatment outcome in ranibizumab treatment for diabetic macular edema. J Diabetes Complications, 25 (5), pp. 298-302. 15. Penha FM, Maia M, Cardillo JA, et al (2012). Comparison of a single intravitreal injection of bevacizumab versus triamcinolone acetonide as primary treatment for diffuse diabetic macular oedema. Acta Opthalmologica, 90 (2), pp. e160–e161. 16. Phan Nhã Uyên (2015). Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường type 2 có phù hoàng điểm bằng tiêm Bevacizumab nội nhãn. Chuyên đề Hội Nội tiết - Đái tháo đường Huế. 17. Saumil S, Rush R, Natarajan S, Gillies M (2011). Intravitreal triamcinolone acetonide versus combined intravitreal bevacizumab and dexamethasone in diffuse diabetic macular oedema. Clinical and Experimental Ophthalmology, 39 (7), pp. 673-681. 18. Soheilian M, Rabbanikhah Z, Ramezani A, et al (2010). Bevacizumab vs Triamcinolone. Ophthalmology, 117, pp. 855- 855e2. 19. Tạ Văn Bình và cộng sự (2005). Thực trạng bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ ở 4 thành phố lớn của Việt Nam. Kỷ yếu toàn văn các đề tài nghiên cứu khoa học Hội Nội tiết và Đái tháo đường quốc gia Việt Nam lần 3, tr. 37-52. 20. Trần Hồng Bảo (2015). Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường bằng Bevacizumab tiêm nội nhãn. Luận văn Bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 41-63. 21. Trần Thị Thu Hiền, Dương Anh Quân (2016). Nghiên cứu kết quả điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường bằng tiêm bevacizumab nội nhãn. Tạp chí Y Dược học, 6 (02), số 32, tr. 137. 22. Võ Ngọc Bích Minh (2012). Khảo sát các đặc điểm hình thái học của phù hoàng điểm đái tháo đường bằng chụp cắt lớp võng mạc OCT. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Đa khoa, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, tr. 38-55. 23. Võ Quang Hồng Điểm (2005). Khảo sát phù hoàng điểm trong bệnh lý võng mạc đái tháo đường bằng chụp cắt lớp võng mạc OCT. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 43-89. 24. Võ Thị Hoàng Lan, Phạm Văn Hoàng (2005). Nghiên cứu bệnh hoàng điểm đái tháo đường. Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh, 9 (1), tr. 14-19 Ngày nhận bài báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018