Đánh giá hiệu quả bước đầu phương pháp châm nhu mô trước kết hợp ghép màng ối điều trị bệnh lý giác mạc bọng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 152 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU PHƯƠNG PHÁP CHÂM NHU MÔ TRƯỚC KẾT HỢP GHÉP MÀNG ỐI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GIÁC MẠC BỌNG Nguyễn Thụy Đan*, Trần Anh Tuấn*, Diệp Hữu Thắng* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định hiệu quả điều trị và độ an toàn của việc kết hợp 2 phương pháp châm nhu mô trước và ghép màng ối trong điều trị bệnh lý giác mạc bọng đau nhức. Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng, khảo sát 34 mắt (34 bệnh nhân) bệnh giác mạc bọng đau nhức dai dẳng, không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn. Đầu tiên, lớp biểu mô giác mạc lỏng lẻo được lột bỏ, sau đó châm nhu mô và ghép một lớp màng ối với mặt đáy hướng lên trên. Với 6 tháng theo dõi sau điều trị, các yếu tố được phân tích bao gồm: cảm giác đau, mức độ chảy nước mắt, thời gian lành biểu mô, tình trạng bọng giác mạc, tình trạng màng ối sau ghép và sự thay đổi thị lực. Kết quả: Tuổi trung bình là 62,41 ± 14,02. Mức độ đau giảm nhiều sau phẫu thuật 1 tuần, giảm đáng kể đến thời điểm 1 tháng, ổn định ở các thời điểm 3 tháng-6 tháng. Tỉ lệ bệnh nhân hết đau hoàn toàn ở tháng thứ 6 sau mổ đạt 88,2% (tỉ lệ thành công). Mức độ chảy nước mắt sau phẫu thuật giảm có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật. Thời gian tái biểu mô hóa giác mạc trung bình là 6,91 ± 1,8 ngày. Tỉ lệ tái phát bọng tăng chậm dần. Cuối thời điểm theo dõi, có 9 trường hợp (26,5%) tái phát bọng. Tình trạng màng ối sau phẫu thuật: 29,4% (10/34 mắt) tan hoàn toàn, 55,9% (19/34 mắt) tan một phần, còn nguyên vẹn 14,7% (5/34 mắt). Thị lực phần lớn không thay đổi sau phẫu thuật. Không có biến chứng nào được ghi nhận. Kết luận: Châm nhu mô trước kết hợp với ghép màng ối là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho những bệnh nhân bệnh giác mạc bọng đau nhức không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn, chưa có điều kiện được ghép giác mạc. Từ khóa: châm nhu mô, màng ối, giác mạc bọng. ABSTRACT COMBINED ANTERIOR STROMAL PUNCTURE AND AMNIOTIC MEMBRANE TRANSPLANTATION FOR BULLOUS KERATOPATHY Nguyen Thuy Dan, Tran Anh Tuan, Diep Huu Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 152 - 161 Objective: To evaluate the therapeutic efficacy and safety of combined anterior stromal puncture (ASP) and amniotic membrane transplantation (AMT) in the management of symptomatic bullous keratopathy (BK). Methods: This prospective, un-controlled, non-comparative trial included 34 eyes (34 patients) suffering from intractably painful bullous keratopathy which is unresponsive to conservative measures (medicine, contact lens). After epithelial debridement, all eyes had ASP, followed by AMT with the basement membrane upward. During a follow-up of 6 months after treatment, pain relief, epiphora reduction, epithelial healing, amniotic membrane retention, bullae recurrence, and visual changes were analyzed. Results: Among 34 patients, there were 18 men and 16 women. The mean age of the population was 62.41 ± 14.02. Pain level decreased sharply at week 1 after surgery, continued to decline more remarkably at week 4, and then plateaued to month 3 and month 6. Complete pain relief was achieved in 30 patients (88.2%) after the 6- *Bộ môn Mắt, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thụy Đan ĐT: 0909650515 Email: dannt231@gmai.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 153 month follow-up. Bullae were resolved in all but 9 eyes, all of which were in smaller areas. Epiphora significantly lessened, ranging from grades 3-5 before treatment to grades 0-3 after surgery (Munk’s scale). The mean time for complete re-epithelialization was 6.91 ± 1.8 days. Amnion was completely absorbed in 10 eyes (29.4%), partially absorbed in 19 eyes (55.9%), and remained intact in 5 eyes (14.7%). The visual acuity was mostly stable after treatment. No complications were recorded. Conclusions: ASP combined with AMT can be considered to be an effective and safe alternative in symptomatic BK treatment. It can be helpful for those who are unresponsive to conservative measures, and live in places where corneal transplantation is not available or unaffordable. Key words: anterior stromal puncture, amniotic membrane, bullous keratopathy. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý giác mạc bọng (bulous keratopathy- BK) là bệnh gây ra bởi tình trạng mất bù nội mô, biểu hiện qua phù nhu mô, bọng biểu mô giác mạc(2). Bệnh xảy ra do nhiều nguyên nhân: mất bù nội mô thứ phát sau can thiệp phẫu thuật (phẫu thuật TTT có hoặc không đặt kính nội nhãn), chấn thương, glôcôm,dẫn tới nhìn mờ, đau nhức, chảy nước mắt. Các phương pháp điều trị bao gồm: điều trị bảo tồn – thuốc nhỏ mắt(11), đặt kính áp tròng(4); hay phẫu thuật - phủ vạt kết mạc(1), châm nhu mô trước giác mạc(5,7,17), ghép màng ối(15) Trong đó, ghép giác mạc được xem là phương pháp điều trị triệt để nhất nhờ cải thiện thị lực và triệu chứng đi kèm(8). Tuy nhiên, khi ghép giác mạc không thể thực hiện được như ở những nơi nguồn cung cấp giác mạc khan hiếm, hoặc thị lực tiềm năng rất kém,thì mục tiêu chủ yếu của việc điều trị là làm giảm triệu chứng khó chịu cho người bệnh. Châm nhu mô, ghép màng ối là những phương pháp không những đơn giản, tiết kiệm chi phí mà còn làm giảm triệu chứng lâm sàng hiệu quả khi bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn. Các nghiên cứu cho thấy, châm giác mạc tạo phản ứng lành sẹo(5,7) nhờ vậy tăng sự kết dính biểu mô lên bề mặt nhu mô trước và giúp giảm đau lên tới 60% - 70% bệnh nhân(5,7,17). Trong khi đó, ghép màng ối giúp làm giảm viêm, điều hòa quá trình lành sẹo và tạo màng đáy chắc chắn cho biểu mô bò lên giúp biểu mô bám chặt hơn vào mô bên dưới, qua đó giảm sự hình thành bọng, giảm triệu chứng đến 66% - 90%(15). Tuy vậy, việc còn tồn tại cảm giác đau nhiều sau quá trình châm nhu mô, hay tình trạng tái phát bọng sớm sau phẫu thuật sau ghép màng ối cũng không phải hiếm gặp. Từ đó, các nghiên cứu kết hợp 2 phương pháp trong điều trị bệnh giác mạc bọng đã được thực hiện, dựa trên mong muốn cơ chế tác dụng khác nhau của hai phương pháp sẽ cho hiệu quả hiệp đồng trong việc giảm hình thành bọng biểu mô(6,16). Tại Việt Nam, chưa có công trình nào tìm hiểu về hiệu quả của việc châm nhu mô kết hợp ghép màng ối trong điều trị bệnh giác mạc bọng. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng nhóm bệnh nhân bệnh giác mạc bọng ở bệnh viện Mắt TPHCM, xác định hiệu quả điều trị của phương pháp này trong 06 tháng đầu sau phẫu thuật và xác định độ an toàn của phương pháp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thừ nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân (BN) có bệnh giác mạc bọng đau nhức kéo dài, thất bại với điều trị bảo tồn, có nhu cầu giảm triệu chứng, đến khám tại khoa Giác mạc- Bệnh viện Mắt TPHCM đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2015 đến tháng 1/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu BN được chẩn đoán bệnh giác mạc bọng có triệu chứng (đau nhức, cộm xốn, chảy nước Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 154 mắt,) kéo dài (≥ 06 tháng). BN có nhu cầu cải thiện triệu chứng, đã điều trị bảo tồn ≥ 06 tháng (nhỏ thuốc, đặt kính áp tròng) nhưng triệu chứng không cải thiện hoặc cải thiện không đáng kể. Thị lực (đã chỉnh kính) ≤ ĐNT 1m. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có nhu cầu cải thiện thị lực sau phẫu thuật. Nhãn áp > 21mmHg. Có tình trạng bệnh lý giác mạc, viêm nhiễm khác ở mắt cùng tồn tại. Qui trình nghiên cứu Sau khi các BN thỏa tiêu chí nghiên cứu được giải thích rõ ràng, kí vào cam kết đồng ý thực hiện phẫu thuật, BN được xác định các thông tin về dịch tễ gồm tuổi, giới, mắt bệnh, nơi cư trú; và các thông tin về lầm sàng gồm nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng, thời gian tồn tại triệu chứng bệnh, tiền sử điều trị bệnh. Sau đó BN được tiến hành phẫu thuật. Mắt bệnh được gây tê hậu cầu bằng Lidocain 2%, lớp biểu mô giác mạc lỏng lẻo được lột bỏ bằng tăm bông hoặc bằng dao 15 ở những vùng biểu mô bám chặt. Sau đó, nhu mô trước được châm đều (khoảng 200 vết châm) bằng kim châm nhu mô số 25, chừa một khoảng- cách rìa 1mm. Sau khi giác mạc được thấm khô, một lớp màng ối được ghép với mặt màng đáy hướng lên trên (kiểm tra bằng dụng cụ hoặc tăm bông). Màng ối được khâu vào nhu mô GM bằng mũi chỉ rời hình đa giác cách rìa 1mm với chỉ Nylon 10.0. Cắt gọn màng ối sao cho màng ối nằm trong vùng biểu mô bị lột bỏ. Đặt kính áp tròng mềm O2 Optix (ưa khí, ưa nước) cho tới khi giác mạc được biểu mô hóa hoàn toàn. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được điều trị với kháng sinh nhỏ, nước mắt nhân tạo 4 lần/ngày cho tới khi tháo kính áp tròng. bệnh nhân được theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật, ghi nhận các biến số về kết quả phẫu thuật gồm mức độ đau (đánh giá bằng 2 thang điểm: thang điểm số NRS (0-10) và thang điểm bằng lời nói VRS (không đau, đau ít, đau vừa, đau nhiều)), mức độ chảy nước mắt, tình trạng lành biểu mô giác mạc, tình trạng bọng, tình trạng màng ối, thị lực, nhãn áp; về độ an toàn của phương pháp gồm tỉ lệ tái phát bọng, và biến chứng ở các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Tháo kính áp tròng và cắt chỉ giác mạc khi giác mạc đã biểu mô hóa hoàn toàn (thường ở thời điểm 1 tháng). Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được nhập, xử lý và phân tích với phần mềm thống kê SPSS 20.0. Dữ liệu được trình bày dưới dạng tỉ lệ % (biến định tính) hoặc giá trị trung bình (biến định lượng). Do các biến định lượng trong nghiên cứu đều phân phối không chuẩn, nên các số trung bình, cũng như các giá trị tỉ lệ (%) trước và sau can thiệp của một nhóm ở 2 thời điểm trước- sau được so sánh bằng test Wilcoxon, và ở nhiều thời điểm trước-sau được so sánh bằng test Friedman. Phân tích hậu kiểm với phương pháp kiểm định Bonferroni. KẾT QUẢ Nghiên cứu khảo sát 34 mắt của 34 bệnh nhân (18 nam và 16 nữ), tuổi trung bình là 62,41 ± 14,02 (từ 23-85 tuổi), với tỉ lệ bệnh nhân ≥ 70 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (32,4%). Số bệnh nhân đến từ tỉnh (67,6%) nhiều hơn 2,1 lần so với các bệnh nhân đến từ TP.HCM (32,4%). Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (n=93) Tỉ lệ % Nguyên nhân gây GM bọng PT TTT có đặt kính nội nhãn 15 44,1 PT TTT không đặt kính nội nhãn 2 5,9 CBCM 4 11,8 PT BVM + silicon 1 2,9 ICE 2 5,9 Loạn dưỡng GM Fuch’s 2 5,9 Thải ghép sau Ghép GM 1 2,9 Chấn thương (rách GM xuyên) 7 20,6 Thời gian tồn tại triệu chứng Trung bình 19,79 ± 6,64 tháng Dài nhất 12 tháng Ngắn nhất 40 tháng Tiền sử điều trị Sử dụng thuốc 34 100 Đặt kính áp tròng 26 76,5 Phẫu thuật 0 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 155 Các đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu như nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng, thời gian tồn tại triệu chứng bệnh, và tiền sử điều trị bệnh được trình bày trong bảng 1. Kết quả điều trị Hình 1: Mức độ đau của bệnh nhân các thời điểm trước và sau điều trị tính theo thang điểm số NRS Hình 2: Mức độ đau đánh giá bằng thang đo lời nói VRS Mức độ đau tính theo thang điểm NRS (numeric rating scale) và VRS (verbal rating scale) đều cho thấy bệnh nhân giảm đau đáng kể sau phẫu thuật. Ở cả 2 thang đo, kiểm định phi tham số Friedman cho thấy sự giảm đau qua các thời điểm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Phân tích hậu kiểm Bonferroni cho thấy, sự khác biệt của từng cặp thời điểm đều có ý nghĩa thống Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 156 kê (p < 0,001), trừ kết quả giữa 3 cặp thời điểm 1 tháng-3 tháng, 1 tháng-6 tháng, và 3 tháng-6 tháng khác biệt mức độ đau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05/10). Tỉ lệ BN hết đau hoàn toàn đến cuối thời điểm theo dõi là 88,2%. Bảng 2: Mức độ chảy nước mắt trước và sau phẫu thuật Chảy nước mắt Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5 Trước mổ 0 0 0 20 (58,8) 12 (35,3) 2 (5,9) Sau mổ 6 tháng 26 (76,5) 5 (14,7) 2 (5,9) 1 (2,9) 0 0 Mức độ chảy nước mắt (theo phân loại Munk) ở thời điểm 6 tháng sau mổ giảm đáng kể so với trước khi điều trị. Kiểm định Wilcoxon cho thấy sự giảm chảy nước mắt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Sau điều trị, tình trạng giảm chảy nước mắt được xem là hiệu quả khi mức độ chảy nước mắt về độ 0-1. Như vậy tỉ lệ bệnh nhân giảm chảy nước mắt hiệu quả của nghiên cứu sau 6 tháng phẫu thuật là 91,2% (31/34 trường hợp). (bảng 2). Toàn bộ (100%) các trường hợp trong nghiên cứu đều có biểu mô mọc lên trên màng ối. Thời gian trung bình để lành biểu mô giác mạc hoàn toàn sau phẫu thuật của nghiên cứu là 6,91 ± 1,8 ngày. Trong đó, có 31/34 BN lành biểu mô hoàn toàn trong vòng 1 tuần đầu sau phẫu thuật (91,2%); 3 mắt biểu mô hóa giác mạc hoàn toàn trong tuần thứ 2 (8,8%). Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, tình trạng màng ối của các BN trong nghiên cứu như sau: 19 trường hợp (55,9%) tan một phần, tan hoàn toàn trong 10 trường hợp (29,4%), 5 trường hợp màng ối còn nguyên vẹn (14,7%). Hình 3: Tình trạng bọng giác mạc trước và sau phẫu thuật Trong 6 tháng theo dõi hậu phẫu, tình trạng giác mạc không bọng luôn chiếm tỉ lệ cao nhất. Không có trường hợp nào xuất hiện bọng (+++) ở các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật. Tất cả các trường hợp xuất hiện bọng sau PT đều có mức độ nhỏ hơn so với mức độ bọng thời điểm trước PT. Kiểm định Friedman cho thấy, sự giảm mức độ bọng qua các thời điểm theo dõi có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Phân tích hậu kiểm Bonferroni cho kết quả, sự khác biệt có ý nghĩa ở các cặp thời điểm trước mổ so với từng thời điểm sau mổ (p<0,001). Tuy nhiên tình trạng bọng khác biệt không có ý nghĩa giữa các cặp thời điểm sau mổ như: sau mổ 1 tuần-1 tháng, 1 tuần-3 tháng, 1tuần-6 tháng, 1 tháng-3 tháng, 1 tháng-6 tháng, 3 tháng-6 tháng, với giá trị p lần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 157 lượt là 0,083, 0,053, 0,015, 0,157, 0,053, 0,405. (p > 0,05/10). Hình 4: Biểu đồ phân tán thị lực trước mổ và sau mổ 6 tháng Hình 5: Nhãn áp trung bình trước và sau PT 6 tháng Thị lực sau mổ 6 tháng phần lớn giữ nguyên sau phẫu thuật (23/34 trường hợp (67,7%)), 6/34 trường hợp (17,6%) giảm nhẹ, 5/34 trường hợp (14,7%) tăng nhẹ so với trước mổ. (hình 4). Nhãn áp trước và sau phẫu thuật thay đổi không có ý nghĩa thống kê với p=0,072. (hình 5). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 158 Độ an toàn của phương pháp Hình 6: Biểu đồ Kaplan Meier về tỉ lệ tái phát bọng tích lũy theo thời gian. Do biểu mô lỏng lẻo đã được lột bỏ trong lúc mổ nên ở thời điểm ngay sau PT, không trường hợp nào còn tồn tại bọng biểu mô giác mạc. Theo thời gian, tỉ lệ tái phát bọng tăng dần, với thời gian giác mạc không có bọng trung bình là 20,147 ± 1,277 tuần (theo phương pháp Kaplan Meier). Ở thời điểm 12 tuần (3 tháng) sau phẫu thuật, tỉ lệ giác mạc có bọng tái phát là 17,6% (6/34 trường hợp). Đến thời điểm 24 tuần (6 tháng), có 9/34 trường hợp tái phát bọng (26,5%), trong đó chỉ 4 bệnh nhân than phiền có triệu chứng đau nhẹ. Bảng 3: Các biến chứng trong và sau phẫu thuật Biến chứng phẫu thuật Số lượng (N=34) Tỉ lệ (%) Thủng GM 0 0 Viêm GM 0 0 Phản ứng chi 0 0 Không biến chứng nào liên quan đến phẫu thuật như thủng giác mạc, viêm giác mạc, phản ứng chỉ,.. được ghi nhận trong suốt quá trình theo dõi. BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân bệnh giác mạc bọng tại BV Mắt TPHCM Là bệnh đặc trưng bởi tình trạng phù nhu mô, bọng biểu mô/dưới biểu mô giác mạc, gây ra bởi việc mất bù hay tổn hại chức năng nội mô dai dẳng. Trường hợp bệnh tiến triển, nhu mô giác mạc có thể dày hơn 650 µm, có thể xuất hiện sợi hóa dưới biểu mô, tân mạch giác mạc, Bệnh giác mạc bọng có biểu hiện giảm thị lực do mất tính trong suốt giác mạc, đi kèm cảm giác đau, cộm xốn, chảy nước mắt do sự hình thành và vỡ bọng nước. Bệnh nhân giác mạc bọng dù có tiên lượng thị lực tốt hay không, khi có triệu chứng, đều gây ảnh hưởng hạn chế sinh hoạt hằng ngày vì cảm giác đau, sợ ánh sáng, dù thị lực mắt còn lại vẫn còn tốt. Khi bệnh tiến triển, những đợt khó chịu sẽ diễn ra thường xuyên hơn. Có nhiều phương pháp điều trị bệnh từ sử dụng chất bôi trơn, nước muối ưu trương, kính áp tròng, đến phương pháp phẫu thuật như châm nhu mô, ghép màng ối, cắt lớp giác mạc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 159 (PTK), Tất cả điều trị trên đều nhằm mục đích làm giảm đau cho bệnh nhân trong lúc chờ đợi ghép giác mạc - là phương pháp điều trị triệt để nhất. Bệnh giác mạc bọng là một nguyên nhân chính cho phẫu thuật ghép giác mạc ở nhiều vùng, nhiều quốc gia trên thế giới(12). Tuổi trung bình, tỉ số nam: nữ trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Paris(14) và Pires(15), Kasetauwan(9). Từ đó, có thể cho thấy không có sự khác biệt về giới tính trong bệnh lý này, cũng như bệnh giác mạc bọng thường dễ biểu hiện hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân đến từ tỉnh nhiều hơn số bệnh nhân đến từ TP.HCM có lẽ do, các bệnh nhân ở TP có ít nguy cơ mắc bệnh giác mạc bọng hơn, đặc biệt là nguy cơ mắc bệnh do tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật. Các nghiên cứu về bệnh lý giác mạc bọng trên thế giới(6,9,15) cho kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi về nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bệnh lý giác mạc bọng chính là các phẫu thuật TTT có đặt kính nội nhãn. Từ đó, chúng tôi đưa ra khuyến cáo, tuy phẫu thuật đục TTT đã ngày một trở thành loại hình phẫu thuật phổ biến, được ứng dụng rộng rãi nhưng những biến chứng của phẫu thuật này (đặc biệt trong những trường hợp PT phức tạp) lại đem đến hậu quả vô cùng nặng nề. Vì vậy, việc không ngừng trau dồi, cập nhật những phương pháp và kỹ thuật tiên tiến nhất là điều hết sức cần thiết, nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh. Hiệu quả điều trị của phương pháp Năm 2003, cuộc họp lần 2 của tổ chức “Sáng kiến trong phương pháp, cách đo, và đánh giá cảm giác đau trong thử nghiệm lâm sàng” – IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials) của Hoa Kỳ đã đồng thuận đưa ra khuyến cáo chung cho việc đánh giá hiệu quả điều trị đau mạn tính trên lâm sàng là sử dụng thang đo NRS, và VRS(3). Theo nghiên cứu của chúng tôi, kết quả từ 2 thang đo đều cho thấy sau phẫu thuật, triệu chứng đau của bệnh nhân giảm đáng kể sau thời gian 1 tuần, tiếp tục giảm mạnh đến thời điểm 1 tháng, và từ thời điểm này trở đi trở nên tương đối ổn định (do gần như đã hết đau từ thời điểm 1 tháng). Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Gomes(5). Trong bệnh giác mạc bọng, cơ chế chủ đạo gây ra đau nhức là do sự phơi bày những đầu tận thần kinh giác mạc khi bọng vỡ. Ở phẫu thuật này, biểu mô giác mạc được lột bỏ, và kỹ thuật dùng kim châm vào nhu mô sẽ gây cảm giác đau sau phẫu thuật. Tuy nhiên, lớp màng ối được ghép vào sau đó sẽ phủ bên trên giúp che chắn các đầu tận thần kinh giúp giảm đau phần nào cho bệnh nhân ngay sau mổ. Trong quá trình ghép, chúng tôi bao phủ màng ối lên nhu mô giác mạc nhiều nhất có thể, trừ vùng rìa. Sau đó tiến hành khâu giữ bờ màng ối vào lớp nhu mô giác mạc để cố định màng ối (đặc biệt trước động tác chớp mắt của bệnh nhân), đồng thời giúp biểu mô giác mạc mọc lên trên chứ không phải bên dưới màng ối. Quá trình châm nhu mô sẽ làm rạn màng Bowman, tăng những chất cấu tạo màng đáy, giúp lớp màng ối được ghép bám chắc hơn vào nhu mô lân cận đặc biệt tại vị trí vết châm. Trong khi đó, màng ối sẽ đóng vai trò một màng đáy vững chắc tạo môi trường thuận lợi thúc đẩy tế bào biểu mô di trú, và quan trọng hơn, cung cấp những chất kết dính giúp biểu mô bám chặt hơn vào màng đáy và nhu mô bên dưới, giảm sự hình thành bọng giác mạc qua đó làm giảm triệu chứng đau. Trong thời gian từ một tuần đến một tháng sau phẫu thuật, tình trạng bọng giác mạc được giải quyết, tất cả các giác mạc trong nghiên cứu đã được tái biểu mô hóa hoàn toàn dẫn đến cảm giác đau giảm đáng kể. Từ thời điểm một tháng trở đi, mức độ đau giảm không đáng kể do cảm giác đau hầu như không còn. Cũng trong thời gian này, quá Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 160 trình hình thành sẹo, tạo chất nền ngoại bào mới từ giác mạc bào và tế bào đáy biểu mô dần đi vào ổn định, tăng sự kết dính biểu mô vào màng đáy và nhu mô bên dưới, giảm sự hình thành bọng. Ngoài ra quá trình hình thành sẹo sau phẫu thuật cũng phần nào giúp che phủ đầu tận thần kinh, giúp giảm cảm giác đau ngay cả khi bọng vỡ, nhờ vậy giúp duy trì tình trạng không triệu chứng sau phẫu thuật(6,13). Theo y văn, thời gian tái biểu mô hóa hoàn toàn của một giác mạc khỏe mạnh sau khi được lột toàn bộ lớp biểu mô trung bình là 3-4 ngày, và thường không kéo dài quá 01 tuần. Tuy nhiên, bệnh lý giác mạc bọng gây ra những thay đổi về mặt mô học, thay đổi cấu tạo màng đáy, chất nền ngoại bào, chất kết dính vì vậy làm tế bào biểu mô gắn kết lỏng lẻo với nhau, với màng đáy và nhu mô bên dưới, từ đó có thể dẫn đến sự chậm lành biểu mô giác mạc(10). Các nghiên cứu tìm hiểu về số phận của màng ối sau khi ghép sử dụng phương pháp hóa mô miễn dịch, kết hợp với các thiết bị hiện đại cho những hình ảnh có độ phân giải cao đều cho rằng, màng ối sau khi ghép, sẽ biến đổi dần về mặt cấu trúc, hòa tan, hợp thành một thể thống nhất với giác mạc người tại vị trí ghép(6,13). Kết quả của chúng tôi khá đồng thuận khi đối chiếu với nghiên cứu của tác giả Sharadini Vyas(18), cho thấy 100% màng ối sau ghép hợp nhất vào mô giác mạc. Tuy nhiên, nghiên cứu của Sharadini cho kết quả tình trạng màng ối hòa tan hoàn toàn trong mô giác mạc chiếm tỉ lệ cao nhất. Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tình trạng này có tỉ lệ không cao bằng tình trạng màng ối hòa tan một phần. Điều này có thể lý giải do thời gian theo dõi trung bình của họ dài hơn của chúng tôi, và với thời gian, màng ối sẽ tiếp tục hòa tan, hợp nhất vào mô giác mạc. Phương pháp kết hợp châm nhu mô và ghép màng ối này có hiệu quả rõ rệt trong việc giảm sự hình thành bọng biểu mô giác mạc. Ở thời điểm ngay sau mổ là thời điểm tình trạng bọng được cải thiện tốt nhất, lúc này giác mạc gần như không có bọng, do biểu mô lỏng lẻo đã được lột bỏ trong quá trình phẫu thuật. Khi quá trình tái biểu mô hóa giác mạc hoàn thành, một biểu mô mới được tạo nên. Nhờ hiệu quả của việc châm nhu mô và ghép màng ối, lớp biểu mô này sẽ gắn chặt hơn vào cấu trúc màng ối và nhu mô bên dưới, từ đó giúp hạn chế sự hình thành bọng giác mạc. Kết quả này tương đồng khi đối chiếu với các nghiên cứu sử dụng cùng phương pháp điều trị như nghiên cứu của các tác giả Gregory(6), Sonmez(16) và Sharadini(18). Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân có thị lực không đổi sau phẫu thuật, tương đồng với nghiên cứu của tác giả Gregory(6). Điều này có thể được lý giải do, tuy phẫu thuật giúp cải thiện tình trạng phù giác mạc, giảm bọng biểu mô có thể làm tăng thị lực, nhưng đồng thời cũng tạo ra lớp sẹo dưới biểu mô do tác dụng của việc châm nhu mô và sự hiện diện của màng ối cũng là nguyên nhân gây giảm thị lực. Độ an toàn của phương pháp Mục đích chính của phương pháp điều trị này là làm giảm triệu chứng khó chịu của bệnh thông qua cơ chế củng cố, làm mạnh thêm lớp biểu mô bề mặt, giúp biểu mô bám chắc hơn vào màng đáy và nhu mô bên dưới qua đó giảm sự hình thành bọng. Tuy nhiên, phương pháp châm nhu mô và ghép màng ối không giải quyết được nguồn gốc gây ra bệnh từ sự mất bù của lớp nội mô giác mạc. Do vậy, sau phẫu thuật cơ chế gây bệnh vẫn sẽ tiếp diễn, dẫn đến việc tái phát triệu chứng cơ năng và lâm sàng là điều khó tránh khỏi. Biểu đồ 6 cho thấy tỉ lệ tái phát bọng tăng dần theo thời gian, nhưng diễn tiến chậm và tỉ lệ tái phát bọng tương đối thấp. Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với Gregory(6), tuy nhiên thời gian theo dõi trong nghiên cứu của chúng tôi là 6 tháng, trong khi nghiên cứu của Gregory là 16,7 tháng. Điều này có thể do sự khác biệt về cỡ mẫu của 2 nghiên cứu. Mặc dù vậy, tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của tác giả Sridhar(17) sử dụng phương pháp châm nhu mô đơn thuần. Qua đó phần nào cho thấy hiệu quả của tác động Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 161 hiệp đồng khi kết hợp 2 phương pháp châm nhu mô và ghép màng ối. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 9 trường hợp tái phát bọng nhưng chỉ có 4 trường hợp than phiền triệu chứng đau nhẹ. Kết quả này khá tương đồng với các tác giả Gregory(6) và Sridhar(17) khi có nhiều trường hợp có tái phát bọng biểu mô nhưng không ghi nhận triệu chứng khó chịu. Các tác giả cho rằng, có lẽ do tác dụng của quá trình xơ hóa dưới biểu mô tạo sẹo sau châm nhu mô, cũng như sự hòa nhập màng ối vào mô giác mạc, đóng vai trò như một lớp bảo vệ, che phủ đầu tận thần kinh, gây giảm cảm giác đau ngay cả khi bọng vỡ. Tương tự như trong báo cáo của tác giả Gregory(6), Sonmez(16), chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp nào có biến chứng liên quan đến phẫu thuật và quá trình theo dõi hậu phẫu như: thủng giác mạc, nhiễm trùng, phản ứng chỉ,Qua đó có thể thấy đây là phẫu thuật tương đối đơn giản, chỉ tác động từ bề mặt đến nhu mô trước giác mạc, không xâm lấn vào nội nhãn. Do đó, hầu như không có biến chứng nào gây ra bởi phẫu thuật. KẾT LUẬN Châm nhu mô trước kết hợp với ghép màng ối là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn, giúp giảm đau nhức, giảm viêm, kích thích tiến trình lành biểu mô, giảm sự hình thành bọng cho những bệnh nhân bệnh giác mạc bọng đau nhức không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn, chưa có điều kiện được ghép giác mạc. Cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu mới để làm sáng tỏ những yếu tố nguy cơ có khả năng liên quan đến tình trạng tái phát bệnh sau phẫu thuật, cũng như các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để kết quả có độ tin cậy và giá trị cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alino AM. (1998). “Conjunctival flaps”, Ophthalmology; 105:1120-3. 2. Aquavella JV (1984). Corneal edema. Corneal disorders: clinical diagnoses and management. In: Leibowitz HM, ed WB Saunders: 164-82. 3. Dworkin RH (2004). International Association for the Study of Pain. Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Elsevier B.V, 10:1016. 4. Gasset AR, Kaufman HE. (1971). “Bandage lenses in the treatment of bullous keratopathy”, Am J Ophthalmol; 72(2):376- 80. 5. Gomes JA (2001). “Anterior stromal puncture in the treatment of bullous keratopathy: six-month follow-up”, Cornea; 20:570-2. 6. Gregory ME. (2011). “Combined amniotic membrane transplant and anterior stromal puncture in painful bullous keratopathy: clinical outcome and confocal microscopy”, Can J Ophthalmol; 46: 169-74. 7. Hsu JKW (1993). "Anterior stromal puncture - immunohistochemical studies in human corneas", Archives of ophthalmology, 111(8): 1057-63. 8. Kang PC. (2005). “Trends in the indications for penetrating keratoplasty, 1980-2001”, Cornea; 24(7):801-3. 9. Kasetsuwan N (2015). “Recurrent rates and risk factors associated with recurrent painful bullous keratopathy after primary phototherapeutic keratectomy”. Clinical Ophthalmology, 9: 1815-1819. 10. Ljubimov AV. (1996). “Extracellular matrix alterations in human corneas with bullous keratopathy”. Invest Ophthalmol Vis Sci; 37:997-1007. 11. Luxenberg MN, Green K. (1971). “Reduction of corneal edema with topical hypertonic agents”, Am J Ophthalmol; 71(4):847-53. 12. Matthaei M (2016). “Changing Indications in Penetrating Keratoplasty: A Systematic Review of 34 Years of Global Reporting”. Transplantation. 13. Nubile M (2011). “In vivo analysis of stromal integration of multilayer amniotic membrane transplantation in corneal ulcers”. Am J Ophthalmol; 151:809-22. 14. Paris Fdos S (2013). “Amniotic membrane transplantation versus anterior stromal puncture in bullous keratopathy: a comparative study”. Br J Ophthalmol; 97(8):980–984. 15. Pires RTF (1999). “Amniotic membrane transplantation for symptomatic bullous keratopathy”. Arch Ophthalmol; 117(10):1291-7. 16. Sonmez B. (2007). “Amniotic membrane transplantation with anterior stromal micropuncture for treatment of painful bullous keratopathy in eyes with poor visual potential”, Cornea; 26(2):227-9. 17. Sridhar MS, Vemuganti GK, et al. (2001).”Anteriorstromalpuncture in bullous keratopathy: a clinicopathologic study”, Cornea; 20: 573-9. 18. Vyas S (2009). “Combined phototherapeutic keratectomy and amniotic membrane grafts for symptomatic bullous keratopathy”. Cornea; 28(9):1028-31. Ngày nhận bài báo: 29/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/01/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017