Đánh giá chức năng bàng quang bằng ruột theo phương pháp padovana (VIP) sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 247 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÀNG QUANG BẰNG RUỘT THEO PHƯƠNG PHÁP PADOVANA (VIP) SAU CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC DO UNG THƯ TẠI BV BÌNH DÂN Nguyễn Ngọc Châu *, Nguyễn Văn Ân*, Trần Vĩnh Hưng* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Tạo hình bàng quang bằng ruột là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân sau khi phải cắt bàng quang tận gốc do ung thư. Có nhiều phương pháp tạo hình bàng quang bằng ruột, có một số báo cáo về mặt chức năng của bàng quang tân tạo. Chưa có phương pháp nào tỏ ra vượt trội. Chúng tôi đánh giá kết quả sớm về mặt chức năng của bàng quang tân tạo và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả lâu dài của bàng quang tân tạo theo kiểu Padua (Padovana_VIP) tại bệnh viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Áp dụng phương pháp Padua cho bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc do ung thư có đủ điều kiện để tạo hình bàng quang bằng ruột tại bệnh viện Bình Dân. Chúng tôi theo dõi và đánh giá, phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng của bàng quang tân tạo tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật Kết quả: Từ tháng 4/2012 đến tháng 6/2015 chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua cho 63 bệnh nhân sau khi cắt bàng quang tận gốc có kèm nạo hạch chậu bịt tiêu chuẩn hoặc nạo hạch chậu rộng. Tuổi trung bình là 61± 9,2; Thời gian tạo hình trung bình là 126± 15 phút; Không ghi nhận tai biến trong lúc mổ; Thời gian nằm viện trung bình 15± 3,8 ngày. Tỷ lệ biến chứng sớm và muộn sau mổ liên quan đến việc tạo hình là 15,3% và 6,2%. Chức năng của bàng quang tân tạo được đánh giá bằng niệu động học cho kết quả ban đầu khá tốt: dung tích bàng quang tân tạo trung bình là 350± 54,8ml; Áp lực bàng quang cuối giai đoạn chứa đựng 31,5± 10,9 cmH2O; Lưu lượng dòng tiểu tối đa 12,98± 4,8 ml/giây; Dung tích nước tiểu tồn lưu 60,16± 44,3 ml. Tỷ lệ kiểm soát đi tiểu ban ngày và ban đêm lần lượt là 90,6% và 81,3%; Kết luận: Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua cho hiệu quả tốt về mặt chức năng của bàng quang tân tạo cũng như khả năng kiểm soát đi tiểu. Việc tập luyện đóng vai trò rất quan trọng để bảo đảm kết quả lâu dài của bàng quang tân tạo. Từ khóa: Tạo hình bàng quang bằng ruột; Phương pháp Padua, Padovana(VIP) ABSTRACT ASSESSMENT FUNCTIONAL RESULTS OF VESICA ILEAL PADOVANA AFTER RADICAL CYSTECTOMY IN BINH DAN HOSPITAL. Nguyen Ngoc Chau, Nguyen Van An, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 246 - 253 Objectives: Orthotopic bladder reconstruction is the preferred method of urinary diversion following radical cystectomy (RC). Several papers reported functional data of different orthotopic neobladders, although to date, no one is the best choise. We evaluate the midterm functional results in a contemporary series of patients undergoing * BV Bình Dân Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII. Nguyễn Ngọc Châu ĐT: 0903858423 Email: chaunguyentk2003@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 248 RC and vescica ileale Padua(Padovana-VIP) orthotopic neobladder by applying a set of urodynamic test and validated questionnaires. We reviewed our results with orthotopic neobladder reconstruction by the Padua ileal bladder after radical cystectomy. The study evaluates the efficacy as well as to assess the early functional results using urodynamic studies of the orthotopic neobladder. Methods: We conducted a cross-sectional study at a single academic centre- Binh Dan hospital. Since April 2012 to June 2015, 63 patients underwent orthotopic ileal neobladder by the Padua procedure after radical cystectomy. We evaluated perioperative complications, functional outcome of the neobladder after 6 months of the operation. Results: Average operation time for orthotopic continent urinary reconstruction was 126 ± 15 minutes. There was no intraoperative complication and perioperative death. Mean hospital stay was 15± 3.8 days. Neobladder related early and late complication occurred in 15.3% and 6.2%. At 6 months after operation, according to urodynamic assessment, neobladder capacity was 350 ± 54.8ml, end-filling pressure was 31.5± 10.9 cmH2O, max flow rate was 12.98± 4.8 ml/s, post void residual 60.16 ± 44.3 ml. The daytime and nighttime continence rate were 90.6% and 81.3%. Conclusions: Our results show that the Padua procedure is a safe and satisfactory surgical technique for patients after radical cystectomy, giving a good results in 6 months urodynamic assessment and questionaire. Training is important to enhance the longterm result. Key words: Padua, vesica ileale of Padovana, urodynamic ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt bàng quang tận gốc là phương pháp điều trị ung thư bàng quang xâm lấn hiệu quả nhất. Sau khi cắt bàng quang tận gốc thì việc tạo hình bàng quang trực vị là lựa chọn tối ưu giúp cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn dễ hòa nhập với cộng đồng hơn(4,5). Có rất nhiều phương pháp tạo hình bàng quang bằng ruột sau khi cắt bàng quang toàn phần, trong đó thông dụng là: Camey, Studer, Hautmann, Mainz, T pouch Mục đích của phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột là tạo được túi chứa nước tiểu có kiểm soát, nối trực tiếp vào niệu đạo càng gần giống như bàng quang nguyên thủy để nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Cho đến nay chưa có phương pháp nào chứng tỏ vượt trội hoàn toàn (1,3,6,10). Từ năm 1990 có các báo đầu tiên của nhóm tác giả Novara về phương pháp Padua hay Padovana (VIP), phương pháp này có cách xếp ruột non tạo thành hình bàng quang gần giống với bàng quang nguyên thủy và bước đầu bảm đảm thể tích chứa nước tiểu, nhưng các báo cáo này chưa đánh giá về mặt chức năng của bàng quang tân tạo theo kiểu Padua(2,8,9). Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá đánh giá kết quả sớm về mặt chức năng của bàng quang tân tạo theo phương pháp Padua bằng phép đo niệu động học, đánh giá khả năng kiểm soát đi tiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả này và tìm cách nâng cao hiệu quả của phương pháp cũng như nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn còn chỉ định cắt bàng quang tận gốc. Bệnh nhân có thể trạng trung bình hoặc tốt. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật, không theo dõi định kỳ. Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa không đủ điều kiện phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca trên lâm sàng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 249 Sau khi cắt bàng quang tận gốc, chúng tôi chọn một đoạn hồi tràng dài 40-45cm, có mạch máu nuôi tốt và cách van hồi manh tràng khoảng 20-25cm. Cắt hai đầu đoạn ruột đã chọn. Mạc treo ruột giải phóng đủ dài để không căng khi nối bàng quang mới vào niệu đạo. Khâu phục hồi ruột tận - tận, khâu lại mạc treo ruột. Phần đoạn ruột đã cô lập được xẻ dọc theo bờ tự do, sau đó được khâu gấp lại 2 lần (hình 1a). Tiếp theo tạo hình phần cổ bàng quang (hình 1b) a b Hình 1. Xếp ruột và gấp ruột để tạo phần dưới bàng quang(9). Cắm niệu quản vào bàng quang: cắm lại 2 niệu quản vào bàng quang tân tạo theo nguyên tắc của phương pháp Abol Enein – Ghoneim hoặc cắm trực tiếp, phương pháp Abol Enein cho phép tạo đường hầm khá dài gần giống như cơ chế chống trào ngược bàng quang – niệu quản tự nhiên. Mô tả như sau (hình 2): Hai bờ tự do của đường hầm bên phải được khâu dính thanh mạc với nhau bằng 3-4 mũi vicryl 3,0 để tạo thành nền cho cho phần cắm niệu quản.Sau đó phần niêm mạc của 2 bờ tự do ngay nền niệu quản được khâu với nhau để niêm mạc che phủ toàn bộ niệu quản. Lưu ý rằng niệu quản trái đi xuyên mạc treo trước khi vào BQ tân tạo. Sau cùng là khâu nối cổ bàng quang tân tạo với niệu đạo: Dùng chỉ Vicryl 4,0 khâu 6 hoặc 8 mũi rời. Chúng tôi theo dõi và ghi nhận các biến số trong mổ (thời gian mổ, thời gian tạo hình bàng quang, lượng máu mất trung bình, các tai biến phẫu thuật), hậu phẫu (thời gian nằm viện, thời gian rút dẫn lưu, thời điểm rút thông niệu đạo, biến chứng hậu phẫu). Hình 2. Tạo đường hầm thanh mạc để cắm 2 niệu quản(9). Kế hoạch theo dõi sau mổ: bệnh nhân đến tái khám sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. Chúng tôi ghi nhận các biến chứng sau mổ, đánh giá chức năng bàng quang tân tạo bằng Xquang cản quang hệ niệu sau và bằng xét nghiệm niệu động học sau 6 tháng. KẾT QUẢ Từ tháng 4/2012 đến tháng 3/2015 chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua cho 63 bệnh nhân sau khi cắt bàng quang tận gốc có kèm nạo hạch chậu bịt tiêu chuẩn hoặc nạo hạch chậu rộng. Tiến hành nghiên cứu từ 7/2014, đánh giá kết quả trên 63 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật trong thời gian gần đây nhất. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 61 ± 9,2 tuổi. Nhỏ nhất là 47 tuổi, lớn nhất là 79 tuổi. Có 15 trường hợp bệnh nhân lớn tuổi trên 70 tuổi, nhưng chúng tôi đánh giá bệnh nhân có tổng trạng khá tốt, có khả năng sống trên năm năm, có khả năng chịu được cuộc mổ cắt bàng quang và tạo hình bằng ruột. Thời gian tạo hình bàng quang bằng ruột trung bình là: 126 ± 15 phút. Ngắn nhất là: 110 phút. Dài nhất là: 175 phút. Thời gian mổ trung bình của 10 trường hợp đầu là: 136 phút. Đánh giá chức năng bàng quang tân tạo sau sáu tháng: Sau 6 tháng bàng quang tân tạo tương đối ổn định, thể tích không còn tăng nhiều, bệnh nhân đã tập luyện và quen với cách đi tiểu, thói Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 250 quen đi tiểu để thích nghi với bàng quang tân tạo. Chúng tôi tiến hành đánh giá chức năng của bàng quang tân tạo vào thời điểm này. Chúng tôi đánh giá chức năng của bàng quang tân tạo bằng phép đo áp lực bàng quang và niệu dòng đồ. Chức năng chứa đựng dựa trên các chỉ số: dung tích bàng quang, áp lực trong bàng quang cuối giai đoạn chứa đựng, khả năng kiểm soát đi tiểu, thời gian trung bình giữa hai lần đi tiểu. Chức năng tống xuất dựa trên các chỉ số lưu lượng dòng tiểu cực đại, dung tích đi tiểu, dung tích nước tiểu tồn lưu. Có 52 trường hợp bệnh nhân tái khám sau 6 tháng. Đánh giá chức năng bàng quang tân tạo bằng phép đo niệu động học trên 42 bệnh nhân. Dung tích bàng quang tân tạo: Trung bình là 350 ± 54,8 ml. Thay đổi từ 257 ml đến 506 ml. Ghi nhận: có 5 trường hợp dung tích bàng quang chưa đạt được 300ml chiếm tỷ lệ 12% (5/42) Áp lực bàng quang cuối giai đoạn chứa đựng: Áp lực bàng quang trung bình Pdet max = 31,5 ± 10,9 cmH2O. Nhỏ nhất là 15 cmH2O, lớn nhất là 53 cmH2O. Khi đánh giá 42 bệnh nhân, 34 trường hợp có Pdet max < 40cmH2O (chiếm tỉ lệ 83,3%), có 8 trường hợp trên 40 cmH2O (chiếm tỷ lệ 16,7%). Dung tích nước tiểu tồn lưu trong loạt bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 60,16 ± 44,3 ml. Ít nhất là 10ml. Nhiều nhất là 260ml. Tại thời điểm 6 tháng sau mổ, có 1 bệnh nhân có dung tích bàng quang 500ml, lượng nước tiểu tồn lưu trên 260ml, có 2 trường hợp có dung tích bàng quang 500ml, lượng nước tiểu tồn lưu trên 150ml nên bắt buột 3 bệnh nhân này phải đặt thông tiểu sạch cách quãng thêm. Kiểm soát đi tiểu: Số lần đi tiểu trung bình ban ngày: 5,2 ± 0,8 lần. Ít nhất là 5 lần, nhiều nhất là 8 lần. Số lần đi tiểu trung bình ban đêm: 1,8 ± 0,4 lần (từ 1 đến 2 lần/đêm). Bệnh nhân được đánh giá kiểm soát đi tiểu theo 4 mức độ như sau: kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi như sau: đánh giá trên 52 trường hợp, Tốt: 38 trường hợp (73%). Khá: 4 trường hợp (7,7%). Trung bình: 8 trường hợp (15,4%). Kém: 2 trường hợp (3,8%). Đánh giá kiểm soát đi tiểu sau 6 tháng cho kết quả khá tốt. Có 90,6% các trường hợp kiểm soát đi tiểu ban ngày và 81,3% các trường hợp kiểm soát đi tiểu ban đêm. Sáu trường hợp bệnh nhân không kiểm soát được đi tiểu ban đêm phải thay 2 – 3 tả vào ban đêm chiếm tỷ lệ 11,5%. Ba trường hợp bệnh nhân phải mang tả dự phòng vào ban ngày chiếm tỷ lệ 5,8%. Có 1 trường hợp bệnh nhân V. C. Ph., 79 tuổi không kiểm soát được đi tiểu ban ngày và đêm, bệnh nhân phải mang tả liên tục chiếm tỷ lệ 1,5%. Trong khi đo áp lực đồ bàng quang chúng tôi ghi nhận các trường hợp bàng quang có những đợt co thắt chứng tỏ bàng quang tân tạo chưa ổn định. Có 28/65 trường hợp bàng quang chưa ổn định, chiếm tỷ lệ 43,8%. BÀN LUẬN Dung tích bàng quang Một trong những yêu cầu quan trọng của bàng quang tân tạo là phải đạt được thể tích chứa nước tiểu tối đa với cùng một chiều dài đoạn ruột được sử dụng, với yêu cầu như vậy thì hình cầu là đáp ứng tốt nhất. Xẻ dọc, gấp ruột 2 lần tạo ra khối hình cầu chứa nước tiểu vừa giúp giảm sự co thắt vừa giúp giảm được áp lực đỉnh và theo định luật Laplace, với công thức tính: P=T/r (P: áp lực, T: trương lực, r: bán kính), túi chứa hình cầu giúp giảm được áp lực cuối giai đoạn chứa đựng trong bàng quang tân tạo. Chuyển đổi công thức trong định luật Laplace, T=P x r, với bán kính càng lớn, thì trương lực sẽ càng lớn vì vậy cảm giác đổ đầy, căng bụng sẽ đến trước thời điểm rỉ nước tiểu, giúp việc kiểm soát đi tiểu của bệnh nhân được tốt hơn. Theo công thức của Koff, thể tích của bàng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 251 quang sau tạo hình với 40-45cm ruột non sẽ dao động trong khoảng 300-500ml, đáp ứng nhu cầu về thể tích chứa đựng của bàng quang tân tạo(14,15). Bảng 1. So sánh thể tích chuyển từ hình trụ sang hình cầu theo cách tính của Koff (14) Hình trụ Hình cầu Thể tích tăng thêm L(cm) R(cm) V(ml) V(ml) V(ml) 30 1 88 243 155(177%) 40 1 119 375 256(214%) 60 1 182 688 506(278%) Bảng 2. So sánh dung tích bàng quang đạt được của các phương pháp tạo hình bàng quang bằng hồi tràng. Tác giả Phương pháp Chiều dài đoạn ruột Dung tích BQ (ml) Đ.Q. Oánh (7) Hautmann 50-60cm 520 (350-650) N.V. Ân (2) Hautmann 50-60cm 334,3 ± 123,2 H. V.Tùng (10) Hautmann- Studer 50-60cm 407,8 ± 76,7 Obara (17) Studer 55-60cm 250 (220-410) M. Ferriero (11) Padua 40-45cm 569 ± 104,1 Okada (17) Padua 40-45cm 234 (200-300) Chúng tôi Padua 40-45cm 350 ± 54,8 Dung tích chứa đựng của bàng quang tân tạo trong thời gian đầu sau tạo hình có thể nhỏ và áp lực trong lòng bàng quang cao. Tuy nhiên, qua sự huấn luyện và tập luyện của bệnh nhân, thể tích bàng quang tân tạo sẽ gia tăng dần. Sự tập luyện cơ vòng của bệnh nhân giúp cải thiện kiểm soát đi tiểu và giúp cho sự dãn nở dần của thành bàng quang tân tạo. Bệnh nhân nên cố gắng tập luyện để đạt được dung tích bàng quang xấp xỉ 500ml thay vì sử dụng đoạn ruột khoảng 60cm (dài hơn 15- 20cm). Trong thời gian đầu bệnh nhân hay có than phiền về tình trạng rỉ nước tiểu do có sự gia tăng áp lực, dần dần bệnh nhân sẽ dung nạp được và tình trạng rỉ nước tiểu sẽ cải thiện dần. Việc sử dụng đoạn ruột dài hơn có thể tạo được túi chứa nước tiểu lớn hơn, bệnh nhân sẽ sớm chấm dứt tình trạng són tiểu, tuy nhiên lợi ích tạm thời này mau chóng qua đi và bệnh nhân phải chịu đựng một túi chứa quá lớn, không trương lực, làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng nước tiểu tồn lưu và tăng nguy cơ phải đặt thông tiểu sạch cách quãng. Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp bệnh nhân không đạt được thể tích 300ml, những bệnh nhân này chúng tôi hướng dẫn cho bệnh nhân cố gắng tập luyện và sẽ đánh giá lại sau 12 tháng. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Ân (2013) cho thấy thể tích trung bình của bàng quang tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật gia tăng từ 334,3ml lên 413,2 ml (tăng 23,7%), điều này làm cơ sở cho khả năng cải thiện thể tích chứa đựng cho những bệnh nhân có dung tích bàng quang nhỏ trong đợt đánh giá này(2). Áp lực bàng quang cuối giai đoạn chứa đựng: Việc đánh giá áp lực bàng quang tân tạo qua phép đo niệu động học giúp các phẫu thuật viên có sự đánh giá đúng đắn về các tác phẩm của mình, từ đó có sự điều chỉnh để đạt được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân với bàng quang bằng ruột(2). Tất cả các phương pháp tạo hình bàng quang bằng ruột đều cố gắng tạo ra túi chứa nước tiểu có thể tích từ 300-500ml, với áp lực thấp dưới 40 cmH2O giúp chống nhiễm khuẩn ngược dòng, bảo vệ chức năng đường tiểu trên, duy trì chức năng lâu dài của bàng quang tân tạo(15). Bảng 3. So sánh áp lực bàng quang trong các phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng hồi tràng. Tác giả Áp lực bàng quang sau 6 tháng (cmH2O) Áp lực bàng quang từ 12 tháng trở đi (cmH2O) Đ. Q. Oánh (7) 42 - N. V. Ân (2) 46,4 ± 19,5 28,4 ± 22,7 Lorenzo (52) 27 - Iwakiri (13) - 22,4 (sau 18 tháng) Obara (17) - 28,8 (sau 3 năm) Ferriero (11) - 26,74 (sau 12 tháng) Chúng tôi 31,5 ± 10,9 - Nhiều nghiên cứu báo cáo 3 tháng sau mổ bàng quang tân tạo chưa ổn định, bị kích thích bởi nhiều yếu tố: quá trình viêm, sự ứ đọng dịch ruột, sự kích thích của nước tiểu đối với niêm mạc ruột Sau mổ 6 tháng, dung tích bàng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 252 quang tăng thêm và áp lực bàng quang giảm thêm, ổn định dần, sự thay đổi chậm dần(7,11,13). Nghiên cứu của chúng tôi có 85% các trường hợp có áp lực cuối giai đoạn chứa đựng dưới 40 cmH2O với dung tích bàng quang từ 300-400ml, đạt yêu cầu của túi chứa nước tiểu áp lực thấp. So sánh với các kết quả của các tác giả khác, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá khả quan và chấp nhận được. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Ân, áp lực bàng quang bằng ruột tại thời điểm 6 tháng là 46,4 cmH2O giảm xuống 28,4 cmH2O tại thời điểm 12 tháng (giảm 37%). Các tác giả Ferriero, Obara cùng làm phương pháp Padua báo cáo kết quả áp lực bàng quang tại thời điểm sau 12 tháng đều dưới 30 cmH2O, các kết quả trên giúp chúng tôi có cơ sở để tự tin hơn về xu hướng giảm dần của áp lực trong bàng quang tân tạo. Việc sử dụng một đoạn ruột dài hơn, khoảng 50-60cm có thể giúp tạo ra túi chứa nước tiểu lớn hơn, áp lực thấp ngay trong thời điểm 3- 6 tháng, nhưng càng về sau bệnh nhân sẽ phải chịu một túi chứa kém trương lực, dung tích lớn không cần thiết, dung tích nước tiểu tồn lưu cao, khả năng nhiễm khuẩn niệu tăng(2,11,17). Sự kiểm soát đi tiểu Sự kiểm soát đi tiểu sau phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột phụ thuộc vào tình trạng cơ thắt niệu đạo, sàn chậu giúp duy trì kháng lực niệu đạo lớn hơn áp lực trong bàng quang tân tạo, ngoài ra còn những yếu tố kết hợp khác như chiều dài niệu đạo, thần kinh chi phối vùng chậu, tuổi, sức khỏe của bệnh nhân, tình trạng nhiễm khuẩn niệu Khi đánh giá kiểm soát đi tiểu, bệnh nhân được xem là kiểm soát đi tiểu nếu bệnh nhân không sử dụng tả hoặc chỉ sử dụng tã dự phòng. Tỷ lệ kiểm soát đi tiểu ban ngày và ban đêm trong nghiên cứu của chúng tôi đạt tỷ lệ 90,6% và 81,3%. Tuy nhiên nếu theo thang điểm ICIQ chỉ có 31,3% kiểm soát đi tiểu hoàn toàn, phần lớn các trường hợp không kiểm soát ở mức độ nhẹ và trung bình. Thang điểm ICIQ phản ánh khách quan, chính xác, rõ ràng hơn tình trạng kiểm soát đi tiểu của bệnh nhân với bàng quang tân tạo. Đa số các nghiên cứu trước đây không sử dụng thang điểm này nên chúng tôi rất ít tài liệu để so sánh với các phương pháp tạo hình bàng quang bằng ruột khác. Báo cáo của tác giả Đào Quang Oánh đánh giá dựa trên 5 yếu tố: dung tích bàng quang, thời gian giữa 2 lần đi tiểu, thể tích nước tiểu tồn lưu, dòng nước tiểu, khả năng kiểm soát đi tiểu, cho kết quả: tốt 85,54%, trung bình 13,25%, xấu 1,2%. Tuy nhiên, chúng tôi nhận định báo cáo trên đánh giá sự hài lòng theo ý kiến của bệnh nhân chứ không theo tiêu chuẩn hay bảng câu hỏi. Có 1 trường hợp tiểu không kiểm soát ngày và đêm, trên cơ địa bệnh nhân tiểu đường. Những cố gắng điều trị nội khoa không hiệu quả, sau cùng phải tạo van chuyển lưu ra da(6). Bảng 4. Tỷ lệ kiểm soát đi tiểu của các tác giả cùng tạo hình bàng quang bằng hồi tràng. Tác giả Phương pháp Kiểm soát đi tiểu ban ngày Kiểm soát đi tiểu ban đêm Thông tiểu sạch cách quãng Hautmann (11) Hautmann 92,3% 70,6 5,6% Studer (18) Studer 92% 79% - Abol- Enein (10) W-shaped 93% 80% 15% Ferriero (16) Padua 96% 60% - Novara (13) Padua 90% 80% 13% Paresk (19) Padua 100% 82% 8% Chúng tôi Padua 90,6% 81,3% 6,3% Khi đánh giá theo bảng ICIQ, tác giả Novara và cộng sự báo cáo tỷ lệ kiểm soát đi tiểu hoàn toàn 17,7%, tiểu không kiểm soát mức độ nhẹ là 31,9%, trung bình 35,4%, nặng 15%(1,4). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ kiểm soát đi tiểu hoàn toàn là 31,3%, tiểu không kiểm soát mức độ từ nhẹ đến nặng lần luợt là 15,6%, 50% và 3,1%. Việc đánh giá kiểm soát đi tiểu của bệnh nhân theo bảng ICIQ tuy có khắt khe, tỷ lệ kiểm soát đi tiểu hoàn toàn trong nghiên cứu của chúng tôi (31,3%), cũng như trong các nghiên cứu khác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 253 không cao, nhưng giúp chúng tôi có một đánh giá khách quan và là công cụ tốt để theo dõi, đánh giá, so sánh mức độ kiểm soát đi tiểu tại những thời điểm khác nhau của bệnh nhân với bàng quang bằng ruột, cũng như có thể dùng để so sánh khả năng kiểm soát đi tiểu của các phương pháp khác nhau một cách khách quan. Tỷ lệ TKKS ban đêm được báo cáo trong y văn với khoảng thay đổi rất rộng do sự khác biệt về định nghĩa TKKS ban đêm trong mỗi báo cáo. Trong đa số các báo cáo tỷ lệ TKKS thay đổi từ 20-50%. Ghoneim và cộng sự, El Bahnasawy và cộng sự đánh giá tỷ lệ không kiểm soát ban đêm hay còn gọi là tiểu dầm thay đổi từ 27-50% với phương pháp tạo hình bàng quang bằng ruột theo kiểu Hautmann(11,12). Kiểm soát đi tiểu ban đêm liên quan thuận với áp lực đóng tối đa của niệu đạo và liên quan nghịch với áp lực trong đợt co thắt của bàng quang, cũng như áp lực tối đa trong lòng bàng quang. Trong nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân có són tiểu ban đêm khi đo áp lực đồ bàng quang sau mổ 6 tháng thường ghi nhận hình ảnh những cơn co không tự chủ với biên độ áp lực rất cao. Tuy nhiên chúng tôi hy vọng tỷ lệ kiểm soát đi tiểu sẽ tăng theo thời gian, dựa trên báo cáo của Ferriero, kết quả áp lực đồ bàng quang ở bệnh nhân tạo hình bàng quang theo phương pháp Padua cho thấy: số lượng cũng như biên độ của những cơn co không tự chủ giảm đi rất nhiều, bàng quang ổn định hơn và tại thời điểm 12 tháng tỷ lệ kiểm soát đi tiểu ban đêm gia tăng thêm được 12%(18). Nhấn mạnh vai trò của huấn luyện và tập luyện cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Tác giả Studer trình bày kết quả trên 482 bệnh nhân với bàng quang trực vị đã nhận xét: phải có kỹ thuật viên chuyên môn để giải thích và hướng dẫn bệnh nhân cách đi tiểu ngồi hiệu quả. Lúc đầu còn són tiểu phải đi tiểu mỗi 2 giờ. Sau 3-6 tháng, khi thể tích bàng quang tăng đến 400-500ml thì số lần đi tiểu giảm, có thể cách 4 giờ, Vấn đề kiểm soát đi tiểu sẽ cải thiện dần và đến tháng 12 có thể đạt đến tỷ lệ 97%(12). Hình 3. Áp lực đồ bàng quang của bệnh nhân T.V. H., sau mổ 6 tháng. Trong báo cáo của Hautmann và cộng sự về kiểm soát đi tiểu ban ngày (khô ráo hoàn toàn) trong 12 tháng đầu khoảng 63,6%, kiểm soát đi tiểu ban đêm (không cần tã bảo vệ) 34,2%, sau 5 năm tỷ lệ này gia tăng lên 74,2% và 47,6%(11). Chúng tôi muốn nhấn mạnh vai trò sự tập luyện của bệnh nhân là yếu tố quan trọng giúp giảm thể tích nước tiểu tồn lưu, giảm nhiễm khuẩn niệu, giảm áp lực lên đường niệu trên, giúp gia tăng dần thể tích bàng quang mà trong thời gian đầu bệnh nhân chưa đạt đượcĐây chính là những yếu tố quan trọng góp phần vào thành công của phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột.Việc hướng dẫn cặn kẽ cùng sự tập luyện tích cực của bệnh nhân sẽ giúp bệnh nhân thích nghi tốt với bàng quang tân tạo, giúp gia tăng chất lượng cuộc sống. KẾT LUẬN Việc đánh giá chức năng của bàng quang tân tạo dựa trên các phép đo niệu dòng đồ, áp lực đồ bàng quang: dung tích bàng quang,áp lực bàng quang cuối giai đoạn chứa đựng, dung tích nước tiểu tồn lưu, số lần đi tiểu ban ngày, ban đêm. Ngoài ra, kết quả đánh giá kiểm soát đi tiểu của bệnh nhân sau mổ 6 tháng ban ngày và ban đêm lần lượt là 90,6% và 81,3%. Những số liệu trên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 254 cho thấy bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua đáp ứng được chức năng chứa đựng và tống xuất với khả năng kiểm soát đi tiểu khá tốt. Sự tập luyện của bệnh nhân là yếu tố quan trọng góp phần vào thành công của phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Ân, Đào Quang Oánh, Vũ Văn Ty (2008), Khảo sát niệu động học trên các trường hợp thay thế bàng quang bằng ruột tại bệnh viện Bình Dân, Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh Viện Bình Dân, Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 12(1), tr. 236 - 239. 2. Vũ Lê Chuyên (2012), Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt bàng quang tận gốc và tạo hình bàng quang thay thế nối thẳng, Phẫu thuật cắt bàng quang, Nhà xuất bản y học, tr. 233 – 250. 3. Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều, Trần Văn Sáng, Lê Sĩ Liên (1961), Phẫu thuật dùng ruột tăng dung tích bàng quang, Y học Việt Nam, 1, tr.14 – 22. 4. Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Mễ (1963), Dùng đại tràng sigma để tăng dung tích bàng quang, Y học Việt Nam, 3, tr. 17 – 28. 5. Đào Quang Oánh (2009), Khảo sát kết quả tạo hình bàng quang thay thế bằng ruột, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 6. Thái Minh Sâm và cộng sự (2013), Phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc, tạo hình bàng quang bằng hồi tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí Y Dược Học, tr. 176- 180. 7. Ferriero M, Simone G, Rocchegiani A, Buscarini M, Papalia R, Alcini A, Flamia GP, Galluci M (2009), Early and Late Urodynamic Assessment of Padua Ileal Bladder, Eur Urol, 73, pp. 1357 – 1362. 8. Gakis G, Stenzl A (2010), Ileal Neobladder and Its Variants, European Urology Supplements, 9, pp. 745-753. Urol, pp. 1045 – 1051. 9. Koff S A (1988), Guidelines to determine the size and shape of intestinal segments used for reconstruction, J.Urol. (140), pp 1150 – 1157. 10. Lorenzo Romero JG et al, (2001), Urodynamic behavior of intestinal neobladder: our experience, Arch Esp Urol, 54(2), pp. 139-44. 11. Novar G, Ficarra V, Minja A, De Marco V, Artibani W (2010), Functional Results Following Vescica Ileale Padovana (VIP) Neobladder: Midterm Follow – up Analysis with Validated Questionnaires, Eur Urol, pp. 1045 – 1051. 12. Pagano F, Artibani W, Ligato P et al (1990), Vescica ileale Padovana: a technique for total bladder replacement, Eur Urol, 17, pp. 149 – 154. Ngày nhận bài báo: 09/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018