Đánh giá chẩn đoán và điều trị biến chứng của sinh thiết thận ghép tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 33 ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA SINH THIẾT THẬN GHÉP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Thái Minh Sâm*, Dương Nguyên Xương**, Hoàng Khắc Chuẩn*, Thái Kinh Luân**, Nguyễn Trọng Hiền*, Nguyễn Thị Hồng Hạnh*, Phùng Thanh Lộc*, Phạm Minh Sơn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Vấn đề chăm sóc sau ghép đóng vai trò quan trọng để kéo dài thời gian sống còn thận ghép. Trong đó, sinh thiết thận là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bất thường về thận. Đây là thủ thuật xâm lấn với tỷ lệ biến chứng nhất định. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ biến chứng và đánh giá kết quả điều trị biến chứng của sinh thiết thận ghép. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thiết kế là mô tả hồi cứu hàng loạt trường hợp (TH). Tất cả các bệnh nhân (BN) ghép thận được sinh thiết thận ghép (STTG) tại bệnh viện Chợ Rẫy sẽ được thu thập các biến số nền (tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, ngày ghép, ngày sinh thiết, quan hệ cho-nhận), các biến số liên quan STTG (chỉ định sinh thiết, chẩn đoán trước sinh thiết, tiểu cầu, creatinin huyết thanh nền tảng và lúc sinh thiết, kết quả giải phẫu bệnh lí, biến chứng và điều trị biến chứng sau sinh thiết). Kết quả: Từ tháng 01/2009 đến tháng 07/2018, có 289 TH sinh thiết thận ghép được thực hiện trên 219 bệnh nhân, trong đó có 152 TH nam (69%), tuổi trung bình khi sinh thiết 37,8 ± 11,2 tuổi. Tất cả các TH sinh thiết đều tiến hành dưới hướng dẫn siêu âm thời gian thực với súng sinh thiết tự động Bard Magnum, kim sinh thiết 16G. Thận chủ yếu được ghép vào hố chậu phải, 276 TH (95,5%). Vị trí sinh thiết thường là cực trên thận ghép, 94,8%. Biến chứng sau sinh thiết có 10 TH (3,5%) gồm: 7 TH tiểu máu đại thể (2,4%), 1 TH tụ máu quanh thận ghép (0,35%), 1 TH xuất huyết dưới da (0,35%) và 1 TH tử vong do nhồi máu cơ tim sau sinh thiết (0,35%). Kết luận: Sinh thiết thận ghép là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng thận ghép. Tuy là một thủ thuật xâm hại, nhưng sinh thiết thận ghép có tỉ lệ biến chứng thấp. Trang thiết bị và người sinh thiết đóng vai trò quan trọng, ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công và biến chứng khi sinh thiết. Từ khoá: sinh thiết thận ghép, ghép thận, biến chứng ABSTRACT DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE COMPLICATIONS AFTER KIDNEY TRANPLANT BIOPSY IN C HO RAY HOSPITAL Thai Minh Sam, Duong Nguyen Xuong, Hoang Khac Chuan, Thai Kinh Luan, Nguyen Trong Hien, Nguyen Thi Hong Hanh, Phung Thanh Loc, Pham Minh Son * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 33-36 Objectives: To determine the ratio and the treatment of complications kidney transplant biopsy in kidney transplant patients at Cho Ray hospital. Materials and Methods: This is a retrospective descriptive case series that reports 289 cases of kidney tranplant biopsy were performed on 219 patients from January 2009 to July 2018. The clinical and paraclinical information is collected through medical records. Results: A total 289 biopsies were performed in 219 kidney transplant patients, 152 patients were male * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Dương Nguyên Xương ĐT: 0976607712 Email: duongnguyenxuong1706@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 34 (69%). A mean age at the time of biopsy was 37,8 ± 11,2. Patients always have been biopsied during the first year after transplantation (38.8%). We observed 3.5% complication (n=10) after biopsy, with hematuria as the most common condition (n=7; 2.5%), followed by hematoma (n=1; 0.35%), subcutanous hematoma (n=1; 0.35%) and death because of myocardial infarction (n=1; 0.35%). Conclusion: Kidney transplant biopsy is the gold standard for the evaluation of the kidney transplant. Kidney tranplant biopsy is a low risk procedure. Keywords: kidney transplant biopsy, kidney transplant, complication ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là một trong các phương pháp điều trị thay thế thận hiệu quả do cải thiện tỷ lệ sống còn và mang lại chất lượng đời sống cao cho các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối(10). Vấn đề chăm sóc sau ghép đóng vai trò quan trọng để kéo dài thời gian sống còn thận ghép. Phương tiện để đánh giá tình trạng bệnh lý của thận không có nhiều. Trong đó, sinh thiết thận là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các bất thường về thận. Tuy nhiên, sinh thiết thận ghép (STTG) là một thủ thuật xâm lấn nên cũng có những tai biến và biến chứng như chảy máu, rò động – tĩnh mạch thận ghép, nhiễm khuẩn, tổn thương các cơ quan lân cận (như bàng quang, ruột, mạch máu). Tại Việt Nam, hiện chưa có nhiều công trình nghiên cứu về sinh thiết thận ghép. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá chẩn đoán và điều trị biến chứng sinh thiết thận ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy” nhằm đánh giá chẩn đoán và điều trị biến chứng của sinh thiết thận ghép. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thiết kế là nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt TH. Tất cả các TH ghép thận được sinh thiết thận ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2009 đến tháng 07/2018. Sơ đồ 1: Quy trình sinh thiết thận ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy BN sau ghép Tăng creatinin Tiểu đạm Chậm chức năng thận ghép CTM, ĐMTP Thuốc kháng đông Bất thường Điều chỉnh Bình thường Bất thường Sinh thiết thận ghép Theo dõi sau sinh thiết Điều trị Theo dõi Bình thường Sinh hiệu Đau Chảy máu Tiểu máu GPBL Điều trị Đánh giá kết quả Xuất viện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 35 KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 01 năm 2009 đến tháng 07 năm 2018, tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã thực hiện 289 lần sinh thiết trên 219 bệnh nhân ghép thận được theo dõi sau ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đặc điểm dịch tễ Giới tính: tỷ lệ nam/nữ = 152/69. Tuổi trung bình khi sinh thiết là 37,8 ± 11,2 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 70 tuổi. Kỹ thuật sinh thiết Vị trí thận ghép: Hố chậu phải/ trái = 276/13. Bảng 1: Vị trí sinh thiết trên thận ghép Vị trí Số TH Tỷ lệ (%) Cực trên 274 94,8 Chủ mô giữa thận ghép 7 2,4 Cực dưới 8 2,8 Tổng 289 100 Bảng 2: Số cầu thận sinh thiết được Số mẫu mô 1 2 ≥3 Số cầu thận trung bình (TB ± ĐLC) 12,1 ± 6,4 18,3 ± 10,3 17,1 ± 10,7 Giá trị p p1-2<0,001 p1- 3=0,045 p2-3=0,92 Nhận xét: số cầu thận trung bình khác nhau giữa các nhóm. Trong đó số cầu thận sinh thiết giữa nhóm sinh thiết 1 mẫu với nhóm sinh thiết 2 mẫu và 3 mẫu trở lên khác nhau có ý nghĩa thống kê với p1-2<0,001 và p1-3<0,05. Biến chứng sau sinh thiết Trong 289 TH sinh thiết thận ghép, có 10 TH có biến chứng sau sinh thiết, chiếm 3,5%. Trong đó có 7 TH tiểu máu đại thể (2,4%), 1 TH tụ máu quanh thận ghép (0,35%), 1 TH xuất huyết dưới da (0,35%) và 1 TH tử vong do nhồi máu cơ tim sau sinh thiết (0,35%). Thời điểm xuất hiện biến chứng chủ yếu trong 24 giờ đầu sau sinh thiết, 8/10 TH (80%). Trường hợp xuất huyết dưới da xuất hiện vào ngày 3 sau sinh thiết và trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim vào ngày 6 sau sinh thiết thận ghép. Phân độ: Biến chứng nhẹ là chủ yếu với 9 TH, chiếm 3,2% (phân độ I theo Clavien – Dindo) và 1 TH biến chứng nặng (phân độ V theo Clavien – Dindo)(1). Biến chứng sau sinh thiết thận ghép chủ yếu là điều trị nội khoa bảo tồn, 9 TH (3,2%). Trong các trường hợp chảy máu, không có trường hợp nào cần truyền máu cũng như can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật. BÀN LUẬN Biến chứng và điều trị sau sinh thiết Tỷ lệ biến chứng sau sinh thiết là 3,5%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với các tác giả khác trên thế giới, từ 1,8 đến 14,2%(2,7,8,9). Biến chứng nặng có 1 trường hợp, chiếm 0,35%, phù hợp với các tác giả khác trên thế giới (từ 0-5,6%)(4). Thời điểm xảy ra biến chứng: Biến chứng chủ yểu xảy ra trong 24 giờ sau sinh thiết, chiếm 2,8% các TH sinh thiết và chiếm 80% biến chứng sau sinh thiết. Kết quả này cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả khác với 70-100% các biến chứng xảy ra trong 24 giờ sau sinh thiết(2,3,5,6). Biến chứng xảy ra sau sinh thiết thường biến chứng nhẹ (chiếm 3,2%) và thường đáp ứng với điều trị nội khoa bảo tồn. Vấn đề theo dõi sau sinh thiết Với tỷ lệ biến chứng thấp, chủ yếu là biến chứng nhẹ và được điều trị nội khoa bảo tồn nên sinh thiết thận ghép có thể được tiến hành trong ngày. Các trường hợp có chỉ định được sinh thiết thận ghép, theo dõi sau 8 giờ và xuất viện nhằm giảm nguy cơ nằm viện, giảm chi phí điều trị. KẾT LUẬN Sinh thiết thận ghép có tỷ lệ biến chứng thấp và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và theo dõi các trường hợp rối loạn chức năng thận ghép. Sự phối hợp giữa bác sĩ lâm sàng ghép thận và bác sĩ giải phẫu bệnh là cần thiết để có kết quả nhanh nhất và chính xác phục vụ chẩn đoán và điều trị. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dindo D, Demartines N and Clavien PA (2004), "Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey", Ann Surg, Vol. 240(2), pp. 205-13. 2. Furness PN, Philpott CM, Chorbadjian MT, Nicholson ML, Bosmans JL, Corthouts BL, Bogers JJ, Schwarz A, Gwinner W, Haller H, Mengel M, Seron D, Moreso F, and Canas C (2003), "Protocol biopsy of the stable renal transplant: a multicenter study of methods and complication rates", Transplantation, Vol. 76(6), pp. 969-73. 3. Laute M, Vanholder R, Voet D, Peeters P, Cokelaere K, Deloose S, and Terryn W. (2013), "Safety and sample adequacy of renal transplant surveillance biopsies", Acta Clin Belg, Vol. 68(3), pp. 161-5. 4. Morgan TA, Chandran S, Burger IM, Zhang CA, and Goldstein RB. (2016), "Complications of Ultrasound-Guided Renal Transplant Biopsies", Am J Transplant, Vol. 16(4), pp. 1298-305. 5. Nicholson ML, Wheatley TJ, Doughman TM, White SA, Morgan JD, Veitch PS, and Furness PN. (2000), "A prospective randomized trial of three different sizes of core-cutting needle for renal transplant biopsy", Kidney Int, Vol. 58(1), pp. 390-5. 6. Patel MD, Phillips CJ, Young SW, Kriegshauser JS, Chen F, Eversman WG, Silva AC, and Lorans R. (2010), "US-guided renal transplant biopsy: efficacy of a cortical tangential approach", Radiology, Vol. 256(1), pp. 290-6. 7. Redfield RR, McCune KR, Rao A, Sadowski E, Hanson M, Kolterman AJ, Robbins J, Guite K, Mohamed M, Parajuli S, Mandelbrot DA, Astor BC, and Djamali A. (2016), "Nature, timing, and severity of complications from ultrasound-guided percutaneous renal transplant biopsy", Transpl Int, Vol. 29(2), pp. 167-72. 8. Schwarz A, Gwinner W, Hiss M, Radermacher J, Mengel M, and Haller H. (2005), "Safety and adequacy of renal transplant protocol biopsies", Am J Transplant, Vol. 5(8), pp. 1992-6. 9. Tsai SF, Chen CH, Shu KH, Cheng CH, Yu TM, Chuang YW, Huang ST, Tsai JL, and Wu MJ. (2016), "Current Safety of Renal Allograft Biopsy With Indication in Adult Recipients: An Observational Study", Medicine (Baltimore), Vol. 95(6). 10. Wilkinson A. (2006), "Protocol transplant biopsies: are they really needed?", Clin J Am Soc Nephrol, Vol. 1(1), pp. 130-7. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019