Đặc điểm xơ hoá gan theo chỉ số APRI ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn đến khám lần đầu tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 113 ĐẶC ĐIỂM XƠ HOÁ GAN THEO CHỈ SỐ APRI Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN ĐẾN KHÁM LẦN ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI Trần Minh Hoàng*, Võ Triều Lý*, Lê Thị Thuý Hằng*, Trần Thị Thanh Trà** TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm HBV được cho là nguyên nhân của 30% trường hợp xơ gan (XG) và 53% ung thư gan (HCC). Có 15-40% bệnh nhân nhiễm HBV mạn sẽ phát triển thành bệnh gan giai đoạn cuối hay các biến chứng trên trong suốt đời sống. APRI phương pháp không xâm lấn dễ dàng đánh giá xơ hóa gan đối với bệnh gan mạn. Nghiên cứu này nhằm mục đích xác định tỷ lệ xơ gan và đặc điểm dân số học trên các bệnh nhân mới phát hiện viêm gan siêu vi B mạn. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ xơ hóa gan theo chỉ số APRI và mô tả các yếu tố liên quan đến mức độ xơ hóa gan theo chỉ số APRI ở bệnh nhân VGSV B mạn mới đến khám lần đầu. Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn đoán nhiễm HBV mạn, mới đến khám và điều trị tại phòng khám Viêm gan Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Tp.HCM từ 06/2015 đến 07/2016. Kết quả: Qua nghiên cứu 409 bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mới đến khám, điều trị và theo dõi tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Tp.HCM. Tỷ lệ bệnh nhân nam tương đương nữ, độ tuổi chủ yếu là trên 30 tuổi (74,1%), 88% phát hiện bệnh qua khám sức khoẻ định kỳ. APRI 1,5 chiếm 7,8%. Trung vị của APRI tăng dần theo giai đoạn xơ hoá của Fibroscan từ F0–F4, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (phép kiểm One way Anova). Kết luận: Điểm số APRI có thể sử dụng trên lâm sàng để chẩn đoán và đánh giá ban đầu xơ gan ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn. Từ khoá: APRI, fibroscan, xơ gan, viêm gan siêu vi B. ABSTRACT AST TO PLATELET RATIO INDEX (APRI) FOR EVALUATING THE HEPATIC FIBROSIS IN CHONIC HEPATITIS B PATIENTS ON THE INITIAL CONSULTATION IN HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Tran Minh Hoang, Vo Trieu Ly, Le Thi Thuy Hang, Tran Thi Thanh Tra * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 113 - 117 Background: Hepatitis B virus is considered to be the cause of thirty percent of cirrhosis and fifty three percent of hepatocellular carcinoma (HCC). Up to 15-40% of the chronic hepatitis B patients develop end stage liver disease and serious complications during their lifetime. APRI is one of the non-invasive scoring systems to evaluate hepatic fibrosis stage in chronic liver disease. This study aims to investigate the prevalence of liver fibrosis and demographic data on the chronic hepatitis B patients who were newly diagnosed. Objectives: To determine the prevalence of liver fibrosis according to APRI and to describe the factors associated with hepatic fibrosis based on APRI in the chronic hepatitis B patients on the initial consultation. * Bộ môn Nhiễm, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM ** Viện vệ sinh Dịch tễ Tây Nguyên Tác giả liên lạc: ThS. BS. Trần Minh Hoàng ĐT: 0946717599 Email: dr.hoangtm@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 114 Methods: A cross-sectional descriptive study based on the patients over fifteen years of age who were newly diagnosed with chronic hepatitis B infection and treated at the Outpatient hepatology clinic in Hospital for Tropical Disease from 06/2015 to 07/2016. Results: 409 newly diagnosed chronic hepatitis B patients were recruited. Male and female participants had similar proportions of chronic hepatitis B infection on the initial consultation. The majority of patients were over 30 years of age (74.1%). 88% of patients were diagnosed hepatitis B infection based on the routine health exams. The distribution of fibrosis stages was predominated with APRI below 0.5 (69.7%) while APRI from 0.5 to 1.5 and over 1.5 were 22.5% and 7.8%, respectively. The median of APRI score increases in stepwise with Fibroscan from F0–F4 (One- way Anova, p < 0.01). Conclusions: APRI score could be applied for evaluating the hepatic fibrosis in chronic hepatitis B patients. Keywords: APRI, fibroscan, cirrhosis, hepatitis B infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B Virus = HBV) hiện nay vẫn còn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu(6). Tỷ lệ nhiễm HBV tại Việt Nam ở mức trung bình cao. Người nhiễm HBV mạn thường diễn tiến âm thầm, là nguồn lây nhiễm quan trọng trong cộng đồng, và khi có dấu hiệu xơ gan là đồng nghĩa với một tình trạng gan nặng(3). Trước đây, xơ hóa gan được cho là một quá trình không thể đảo ngược; ngày nay, nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về xơ hóa gan mức độ phân tử cho phép mở ra hướng điều trị chống xơ hóa, tiến trình xơ hóa gan có khả năng ngừng hoặc hồi phục nếu được điều trị thích hợp(4). Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và xác định mức độ xơ gan, nhưng rất xâm lấn(2), do đó, trên lâm sàng, thường sử dụng các xét nghiệm không xâm lấn để chẩn đoán, trong đó APRI là chỉ số đơn giản, dễ tiếp cận và dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng(5,6). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Dân số nghiên cứu Dân số đích: Bệnh nhân nhiễm HBV mạn. Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn đoán nhiễm HBV mạn, mới đến khám và điều trị tại phòng khám Viêm gan Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Tp.HCM. Cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể sau đây: Trong đó: α là xác suất sai lầm loại 1, α =0,05  Z0,975=1,96. p: Tỷ lệ ước tính có xơ hóa gan, APRI > 0,5 (khi điều tra thử 100 ca đầu tiên trong nghiên cứu này: p=0,3). d: sai số mong muốn giữa tỷ lệ từ mẫu và tỷ lệ quần thể, d=0,045(d=15%p). Cỡ mẫu thu được trong nghiên cứu: 409 ca. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu: Bẹ ̂nh nhân trên 15 tuổi có kết quả HBsAg dương hơn 6 tháng ở tuyến trước, hoặc HBsAg dương dưới 6 tháng nhưng có IgM anti HBc âm, đến khám lần đầu tại phòng khám, Chưa điều trị thuốc kháng siêu vi. Tiêu chuẩn loại trừ Khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: Viêm gan siêu vi B cấp: IgM anti HBc (+). Đồng nhiễm HAV, HCV, HEV, HIV. Kỹ thuật đo lường APRI tính bằng công thức sau, với ULN của AST là 40U/L: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 115 Mục đích của nghiên cứu muốn đánh giá hiệu quả của điểm APRI trong tầm soát sớm xơ gan, nên điểm APRI được chia 3 nhóm như sau: < 0,5: không có xơ hóa; 0,5 – <1,5: có xơ hóa; ≥ 1,5: xơ hóa đáng kể đến xơ gan. Fibroscan Đơn vị đo là Kilopascal (kPa). Đánh giá phân loại dựa trên hệ thống điểm METAVIR: Xơ hóa nhẹ hoặc không xơ: F0-F1 (0–7.2 kPa). Xơ hóa vừa: F2, F2-3(7.2 – 10.5kPa). Xơ hóa nặng: F3, F3-4 (10.5 – 18.2kPa). Xơ gan thật sự: F4(>18.2 kPa). HBsAg định tính, HBeAg, anti-HBe, công thức máu, men gan (AST, ALT, GGT) được thực hiện tại khoa xét nghiệm, bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh. Siêu âm bụng tổng quát: được thực hiện tại phòng siêu âm. Fibroscan: Được thực hiện tại Khoa khám bệnh theo yêu cầu – Bệnh viện BNĐ. Loại máy: máy FIBROSCAN 502, ECHOSENS, Pháp. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Nhóm tuổi từ 30- 50 chiếm tỷ lệ cao nhất (hơn 50%), tuổi trung bình là 39,9 ±13 tuổi. Tỷ lệ nam: nữ xấp xỉ 1,1/1. Trung vị của BMI là 21,8 (IQR: 20 – 23,8), bệnh nhân dư cân và béo phì cũng chiếm tỷ lệ đáng kể (33,8%). Bệnh nhân có uống bia/rượu chiếm gần 1/3 dân số nghiên cứu, trong đó hầu hết là nam (121/122), và 66/122 bệnh nhân đã nhiễm HBV. Ở nước ta rất hay gặp tổn thương gan do rượu đi kèm với viêm gan do HBV. Tình trạng sử dụng bia/rượu hoặc thảo dược góp phần làm tăng thêm tình trạng tổn thương gan. Bệnh nhân có sử dụng thảo dược chiếm 13,2%, và 63% bệnh nhân có dùng thảo dược đã biết nhiễm HBV, còn lại 37% là dùng thảo dược để điều trị các bệnh khác, cho thấy rằng số bệnh nhân sử dụng thảo dược để điều trị bệnh gan chiếm tỷ lệ không nhỏ và cũng rất phổ biến hiện nay. Bảng 1: Đặc điểm dân số học (n=409) Đặc điểm n % Tuổi < 30 106 25,9 30 – 50 205 50,1 >50 98 24,0 Giới tính Nam 214 52,3 Nữ 195 47,7 Tiền sử gia đình Ba mẹ 76 18,6 Anh chị em ruột 61 14,9 Vợ/chồng 22 5,4 Không 250 61,1 Dùng chất độc gan Rượu Có 122 29,8 Không 287 70,2 Thảo dược Có 54 13,2 Không 355 86,8 Thuốc khác Có 11 2,7 Không 398 97,3 BMI Trung bình: 22,2± 3,2 Gầy 37 9 Trung bình 235 57,5 Thừa cân 137 33,5 Lý do đến khám bệnh Có triệu chứng 49 12 Khám sức khoẻ 360 88 Lý do đến khám bệnh Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng của bệnh viêm gan siêu vi B, phát hiện tình cờ qua kiểm tra sức khoẻ (88%). Điều này phù hợp, nhiễm siêu vi viêm gan B thường âm thầm không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ, bệnh nhân thường phát hiện tình cờ qua khám sức khoẻ định kỳ hoặc khi đã rơi vào giai đoạn tiến triển nặng, có biến chứng bệnh gan(1,3). Đặc điểm xơ hóa gan của mẫu nghiên cứu Hình 1: Tỷ lệ xơ gan theo điểm APRI (n=409) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 116 Đa số bệnh nhân có chỉ số APRI < 0,5 (285 bệnh nhân), chiếm tỷ lẹ ̂ 69,7%; 22,5% (92 bệnh nhân) có chỉ số APRI từ 0,5-1,5 và 7,8% (32 bệnh nhân) có APRI ≥1,5. Trung vị (IQR) APRI: 0,34 (0,23 - 0,57). Phân bố nhóm APRI theo giai đoạn xơ hóa Fibroscan Tỷ lệ APRI < 0,5 chiếm ưu thế (84,2%) trong nhóm F0-1, và tỷ lệ APRI ≥ 1,5 cao nhất (57,1%) trong nhóm F4, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,001; không có trường hợp nào trong nhóm F4 có APRI thấp dưới 0,5, tuy nhiên vẫn có 4 BN có APRI < 0,5 ở giai đoạn F3. Hình 2: Liên quan APRI và Fibroscan Trung vị của APRI tăng dần theo giai đoạn xơ hoá của Fibroscan từ F0–F4, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (phép kiểm One way Anova). Tuy nhiên trung vị của APRI ở 2 nhóm F0-1 và F2 không khác biệt có ý nghĩa (p=0,056). Các yếu tố liên quan đến mức độ xơ hoá gan theo điểm APRI qua phân tích đơn biến. Bảng 2: Các yếu tố liên quan đến điểm APRI (n=409) Đặc điểm OR KTC 95% p Tuổi > 30 2,68 1,3-5,7 0,01 Lý do khám 2,1 4,4-18,8 0,029 SA bụng bất thường 18,7 8,2-42,7 <0,001 Các yếu tố có p < 0,1 qua phân tích đơn biến sẽ được đưa vào phân tích đa biến hồi quy Logistic, bao gồm: nhóm tuổi, giới, uống rượu/bia, sử dụng thảo dược, tiền căn nhiễm HBV, tiền căn gia đình có nhiễm HBV, lý do khám bệnh, siêu âm bụng, HBeAg. Qua kết quả phân tích đa biến chúng tôi ghi nhận: tuổi > 30 tuổi, lý do khám bệnh có triệu chứng và siêu âm bụng có bất thường là 3 yếu tố có liên quan đến mức độ xơ hóa gan theo chỉ số APRI. KẾT LUẬN Điểm số APRI có thể sử dụng trên lâm sàng để chẩn đoán và đánh giá ban đầu xơ gan ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 117 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Đại (2002), "Viêm gan virut B và D", Nhà xuất bản Y học, tr20-28. 2. Cadranel JF, Rufat P, Degos F (2000), " Practices of liver biopsy in France: results of a prospective nationwide survey". Hepatology, 32 (3), pp477-481. 3. Nguyễn Hữu Chí (2014), "Các loại bệnh viêm gan siêu vi", Nhà xuất bản Thanh niên Tp. Hồ Chí Minh, pp. 119-122. 4. Viana MSB, Takei K, Yamaguti DCC, Guz B, Strauss E, (2009), "Use of AST platelet ratio index (APRI Score) as an alternative to liver biopsy for treatment indication in chronic hepatitis C". Ann Hepatol, 8(1), pp. 26-31. 5. Wai CT, et al (2003), "A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C". Hepatology, 38(2), pp. 518-26. 6. World Health Organization (2015), "Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection", pp19. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018