Đặc điểm x-quang lồng ngực, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ở trẻ em lao màng não

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 60 ĐẶC ĐIỂM X-QUANG LỒNG NGỰC, CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ Ở TRẺ EM LAO MÀNG NÃO Nguyễn Đức Bằng*, Nguyễn Huy Dũng*, Trần Ngọc Đường* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả hình ảnh X-quang và CT/MRI não ở lao màng não (LMN) trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 100 bệnh nhân trẻ em bị LMN từ tháng 9/2009 đến 3/2011 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Kết quả: 42% (42/100) có hình ảnh X-quang phổi bất thường. 43 bệnh nhân chụp MRI não trước khi điều trị: 62% (26/42) có tăng quang màng não nền sọ, 44% (19/43) dãn não thất, 30% (13/35) nhồi máu não và 14% (6/42) u lao. Dãn não thất có liên quan đến di chứng lâu dài nhưng không liên quan đế tử vong. Kết luận: X quang phổi và MRI não có thể giúp chẩn đoán lao màng não. MRI có vai trò lớn trong việc phát hiện các biến chứng lao màng não. Dãn não thất và tăng quang màng não nền khá phổi biến. Dãn não thất có liên quan đến di chứng thần kinh lâu dài. Từ khóa: Lao màng não, X-quang phổi, CT/MRI não. ABSTRACT CHARACTERIZE THE RADIOLOGICAL FEATURES OF CXRS AND CRANIAL MRI IN CHILDREN WITH TUBERCULOSIS MENINGITIS Nguyen Duc Bang, Nguyen Huy Dung,Tran Ngoc Duong. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol. 22 - No 4- 2018: 60 – 64 Objectives: Characterize the radiological features of CXRs and cranial MRI in children with tuberculosis meningitis. Methods: A prospective descriptive study of 100 consecutively admitted children with a clinical diagnosis of tuberculosis meningitis from September 2009 and March 2011 at Pham Ngoc Thach Hospital, HCMC. Results: 42% (42/100) of children had abnormal chest X-rays consistent with TB. 43 underwent cranial MRI before beginning treatment: 62% (26/42) had basal meningeal enhancement, 44% (19/43) hydrocephalus, 30% (13/13) infarctions and 14% (6/42) tuberculomas. Hydrocephalus at baseline was associated with neurological squeal (p=0.01) but not mortality. Brain infarctions and basal meningeal enhancements were not associated with mortality (p=0.83, p=0.07) or disability (p=0.164, p=0.42). Conclusions: Hydrocephalus was the most common serious complication and strongly associated with long- term squeal. CXRs and CT/MRI can play a crucial role in TBM diagnosis and finding massive hydrocephalus requiring VP shunt. Key words: Tuberculosis meningitis, chest X-ray, CT/MRI. ĐẶT VẤN ĐỀ Việc chẩn đoán LMN vẫn là một thách thức cho các bác sĩ trên toàn thế giới vì lâm sàng thường không điển hình và mật độ vi khuẩn thấp trong dịch não tủy (DNT). Hiện nay việc chẩn đoán LMN chủ yếu vẫn dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và phân tích DNT. Do đó, hình ảnh học như X-quang phổi và MRI *Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP. HCM. Tác giả liên lạc: BS.Nguyễn Đức Bằng, ĐT: 02838550207, Email: mmdbang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 61 não vẫn có một chỗ đứng nhất định giúp chẩn đoán LMN. Những hình ảnh X-quang điển hình có thể gợi ý đến chẩn đoán LMN não đặc biệt là ở trẻ em. X-quang phổi gợi ý lao phổi sẽ giúp củng cố chẩn đoán LMN đi kèm nếu có lâm sàng gợi ý LMN. CT/MRI não điển hình cũng có giá trị trong việc giúp chẩn đoán LMN và phát hiện biến chứng. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả hình ảnh X-quang và CT/MRI não ở lao màng não (LMN) trẻ em. ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 100 trẻ em được chẩn đoán LMN trên lâm sàng tại bệnh viện PNT từ tháng 9/2009-3/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh Trẻ em ≤ 15 tuổi có lâm sàng và dịch não tủy (DNT) nghi LMN. Người nhà đồng ý cho bệnh nhi tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Đã điều trị lao. Không ký giấy tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu. Tiêu chuẩn chẩn đoán Xác định LMN khi lâm sàng có hội chứng màng não kèm soi tìm BK trong DNT hoặc cấy DNT dương tính với M.tb. Rất có thể LMN khi lâm sàng có hội chứng màng não, DNT gợi ý LMN và tìm thấy BK hoặc giải phẫu bệnh xác định lao ngoài màng não hoặc có X-quang phổi, CT não, MRI não gợi ý LMN. Có thể lao màng não khi lâm sàng có dấu màng não kèm theo ít nhất 4 trong các dấu chứng sau: thời gian bệnh > 6 ngày; DNT có tế bào đơn nhân chiếm đa số; đường DNT/máu <50%; Rối loạn tri giác; DNT ánh vàng và Có dấu thần kinh định vị. Tiêu chuẩn mô tả về hình ảnh học X Quang: hạch trung thất, kê, đông đặc, nốt, hang, dải mờ, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi. CT và MRI: dãn não thất, tăng quang màng não, nhồi máu não và u lao não. KẾT QUẢ Kết quả X-quang phổi Tổng cộng 100 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được chụp X-quang phổi. Những bất thường phù hợp với lao phổi 42% (42/100). Các tổn thương bao gồm hạch trung thất (n=14 [14%]), đông đặc (n=11 [11%]), và tổn thương kê (n=9 [9%]), nốt (n=6 [6%]), hang (n=1 [1%]) và xẹp phổi (n=1 [1%]) (Bảng 1). Kết quả chụp cắt lớp điện toán (CT) não Có 19 bệnh nhân được chụp CT não, 12 trong 19 (63%) là bé nam, tuổi trung bình là 25 tháng. CT não bất thường 58% (11/19), dãn não thất 32% (6/19), tăng quang màng não nền 53% (7/13). Không phát hiện nhồi máu não và u lao não trong 19 bệnh nhi này (Bảng 2). Bảng 1: Kết quả X-quang ở 100 bệnh nhi Bất thường X-quang phổi (n=100) Hạch trung thất 14 (14%) Đông đặc 11 (11%) Kê 9 (9%) Nốt 6 (6%) Hang 1 (1%) Xẹp phổi 1 (1%) Bình thường 58 (58%) Bảng 2: Kết quả CT não của 19 bệnh nhi CT não (n=19)* Bất thường 13/19 (68%) Tăng quang màng não nền sọ 7/13 (53%) Dãn não thất 11/19 (58%) U lao não 0/19 Nhồi máu não 0/19 *13 CT có cản quang và 6 CT không tiêm cản quang. Kết quả cộng hưởng từ (MRI) não MRI não khi nhập viện Có 42 bệnh nhân chụp MRI và có tuổi trung bình 93 tháng (8-180 tháng). Bất thường Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 62 được phát hiện ở 37/43 (86%) trong đó tăng quang màng não nền sọ 26/42 (62%), dãn não thất 19/43 (44%), u lao não 7/42 (17%) và nhồi máu não (30%) (Bảng 3). Bảng 3: Kết quả MRI não của 43 bệnh nhi lúc nhập viện Số MRI não (n=43)* Bất thường Tỷ lệ bất thường 37/43 (86%) Tăng quang màng não nền 26/42 (62%) Dãn não thất 19/43 (44%) U lao 7/42 (17%) Nhồi máu 13/43 (30%) *42 MRI có tiêm thuốc cản từ và 1 MRI không tiêm thuốc cản từ. MRI não sau 60 ngày điều trị Trong số 43 bệnh nhi được chụp MRI não lúc nhập viện, có 35 bệnh nhân chụp MRI não vào ngày 60 sau điều trị. Sau 60 ngày điều trị có thêm 6 bệnh nhân xuất hiện u lao mới và 02 bệnh nhân có u lao biến mất hoàn toàn. Bất thường 22/35 (63%) bao gồm tăng quang ở nền sọ 13/35 (37%), dãn não thất 10/35 (29%), u lao 9/35 (26%) và 12/35 (34%) nhồi máu não (Bảng4). Có thêm 6 ca nhồi máu mới và 2 ca nhồi máu biến mất hoàn toàn sau 60 ngày điều trị. Bảng 4: Kết quả MRI não ở 35 bệnh nhi sau 60 ngày điều trị Số MRIs (n=35) n (%) Bất thường 22/35 (63%) Tăng quang màng não ở nền sọ 13/35 (37%) Dãn não thất 10/35 (29%) U lao 9/35 (26%) Nhồi máu 12/35 (34%) Bảng 5: Phân tích đơn biến liên quan đến tử vong Bất thường Thời gian 240 ngày (N=100) # tử vong/n (nguy cơ & ) HR (95% CI) p Lao ngoài màng não: - Không* - Có 6/51 (10,3%) 9/30 (21.7%) -2,30 (0,82 – 6,45) 0,110 Nhồi máu não: - Không* - Có 6/49 (12,2%) 2/13 (15,4%) 1,19 (0,24–5,91) 0,830 Dãn não thất: - Không* - Có 2/29 (6,3%) 6/24 (20,0%) 3,46 (0.70–7,16) 0,100 Meningeal enhancement: -Không Có 1/29 (3%) 7/25 (28) 0,066 T* Giá trị nền, HR so sánh với giá trị nền. P có nghĩa thống kê khi <0,05. CI độ tin cậy & ước lương thời gian sống còn 240 ngày. Chú ý: 15/100 bệnh nhân tử vong có chụp X-quang và 8/62 tử vong được chụp MRI/CT não. *Một số bệnh nhi không được chụp CT/MRI não nên một số sự kiện/nguy cơ sẽ không đủ 96. Bảng 6: Phân tích đơn biến liên quan đến di chứng thần kinh Bất thường Di chứng thần kinh (N=96* được theo dõi) # sự kiện/n (nguy cơ) OR (95% CI) p Lao ngoài màng não: - Không* - Có 19/57 (33,3%) 23/39 (40,6%) 2,88 (1,24 – 6,68) 0,014 Nhồi máu não: - Không* - Có 19/48 (39,6%) 8/13 (61,5%) 2,44 (0,69–8,59) 0,164 Dãn não thất: - Không* - Có 6/31 (19,4%) 21/30 (70,0%) 9,72 (2,97 – 31,79) 0,0002 Meningeal enhancement: -Không -Có 9/20 (45%) 10/24 (42%) 0,42 * Giá trị nền, HR so sánh với giá trị nền. P có nghĩa thống kê khi <0.05. CI độ tin cậy Chú ý: 15/100 bệnh nhân tử vong có chụp X- quang và 8/62 tử vong được chụp MRI/CT não *Một số bệnh nhi không được chụp CT/MRI não nên một số sự kiện/nguy cơ sẽ không đủ 96 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 63 Dẫn lưu não thất Trong nghiên cứu này có 9 em đã được dẫn lưu não thất vào khoang phúc mạc do dãn lớn não thất. Tất cả các dãn não thất này đều được phát hiện qua chụp CT hoặc MRI não trong quá trình điều trị. BÀN LUẬN Tổn thương X-quang gợi ý đến bệnh lao bao gồm hạch trung thất, đông đặc phổi, xẹp phổi, tạo hang, tràn dịch màng phổi và tổn thương kê. Trong nghiên cứu này, tổn thương phổi 42% nằm trong khoảng bất thường từ 30- 50% của các nghiên cứu khác (3) và phù hợp với nghiên cứu tiến cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ từ năm 1996-2003(9) với 74 bệnh nhi với tổn thương nghi lao 32/74 ca (43%). Bhargava phát hiện 87% trẻ em và 12% người lớn bị dãn não thất trong một nghiên cứu 60 bệnh nhân và đặc biệt dãn não thất tăng cùng với thời gian kéo dài của bệnh và tuổi trẻ(1). Waecker và Connor mô tả 30 bệnh nhi dưới 6 tuổi 100% có dãn não thất vào lúc chẩn đoán. Bullock và Welchman báo cáo 34 bệnh nhân có chẩn đoán xác định LMN, 76% bị dãn não thất(2). Trong nghiên cứu này, CT não không phát hiện tổn thương nhu mô não và u lao khác với nghiên cứu của tác giả Bhagava năm 1982 nhồi máu não gặp 28% và 10% có u lao(1). Hình ảnh MRI được mô tả trong nghiên cứu này tương tự trong các nghiên cứu trước đây đó là dãn não thất và tăng quang màng não nền là những dấu hiệu phổ biến nhất. Nogueira Delfino nghiên cứu 10 trẻ em ở Ý(6) đã phát hiện tăng quang màng não nền 100%, dãn não thất 70%, u lao 90% và nhồi máu 40%. Theo nghiên cứu này, bất thường trên MRI thấp hơn các nghiên cứu khác như tăng quang màng não nền 26/42 (62%), dãn não thất 19/43 (44%), u lao 7/42 (17%) và nhồi máu 13/43 (30%) (Bảng 3). Điều này chứng tỏ rằng MRI não có thể phát hiện tổn thương tăng quang màng não nền, u lao và nhồi máu nhiều hơn CT não và phù hợp với kinh nghiệm của các tác giả khác đó là MRI não phát hiện nhiều u lao và nhồi máu não hơn CT. MRI não có thể phát hiện nhồi máu đến 60% bênh nhân LMN, ngay cả những người không có triệu chứng. ¾ bệnh nhân bị nhồi máu ở “vùng lao” “tubercular zone” bao gồm đầu nhân đuôi, nhân xám, đồi thị và bao trong(5). Điều này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi với 30% MRI có nhồi máu thì “vùng lao” chiếm 23% còn 7% ở những vùng khác (Bảng 3). Dãn não thất là một trong những biến chứng phổ biến nhất và trầm trọng hơn ở trẻ em (7). Trong nghiên cứu này tỷ lệ là 48% (30/62). Việc dẫn lưu não thất - ổ bụng thường đặt ra cho những ca não úng thủy nặng và ở giai đoạn nặng. Ngược lại, những ca nhẹ hơn thường được điều trị nội khoa và corticoid. Những biến chứng khi đặt dẫn lưu cần được cân nhắc kỹ như nhiễm trùng và tắc ống dẫn lưu, đặc biệt là ở những nơi có nguồn lực hạn chế. Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được điều trị với Dexamethasone nhưng vẫn có chín bệnh nhân cần được đặt ống. Như vậy, Dexamethasone có thể làm giảm nhưng không thể chữa khỏi dãn não thất. Vào ngày 60 sau điều trị, tăng quang màng não nền sọ và dãn não thất lần lượt giảm đi từ 62% còn 52% (13/35) và 44% còn 29% (10/35) nhưng u lao và nhồi máu não lại tăng lên 17% đến 26% (9/35) và 30% lên 34% (12/35) (Bảng4). U lao được xem là một biến chứng ít gặp hơn trong lao màng não và được xem như là phản ứng miễn dịch nghịch thường đối với protein từ vi trùng lao giải phóng ra. Trong nghiên cứu này u lao tăng lên từ 17% đến 26 % sau 60 ngày điều trị. Có 6 bệnh nhân có U lao mới xuất hiện. Nhồi máu não là một biến chứng quan trọng trong LMN và trong nghiên cứu này cũng giống như các nghiên cứu khác khẳng định những mạch máu tưới máu cho vùng nền sọ bị tắc nghẽn nhiều nhất(4). Tỷ lệ nhồi máu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 64 trong nghiên cứu này rất có thể sẽ cao hơn vì những ca rất nặng đã không được chụp MRI não. Tuy nhiên, sau 60 ngày điều trị, tỷ lệ nhồi máu 34% cao hơn khi chưa điều trị 30%, chứng minh rằng nhồi máu vẫn tiếp tục xảy ra trong lúc điều trị (Bảng 4). Phát hiện này phù hợp với nghiên cứu của Schoeman ở 198 bệnh nhi trong đó 22% bệnh nhân bị nhồi máu trong lúc điều trị(8). Tuy nhiên, nhồi máu não không phải là nguy cơ đưa đến tử vong hay có di chứng lâu dài (p=0,830 and p=164) (Bảng 5, 6). Tương phản với nghiên cứu của Schoeman, nguyên nhân chính của di chứng thần kinh là nhồi máu ở vùng nền sọ trước và trong lúc điều trị(5). Lao phổi đi kèm không liên quan đến nguy cơ tử vong (P=0,110) (Bảng 5). Điều này tương phản với nghiên cứu ở người lớn, lao phổi là yếu tố nguy cơ tử vong. Vấn đề này có thể cho thấy khác biệt về bệnh học ở trẻ em với đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh đưa đến những bất thường trên phim phổi. Tuy nhiên, phim phổi bất thường có liên quan đến di chứng thần kinh (P= 0,014] (Bảng 5). Trong khi, nhồi máu não và dãn não thất không phải là những yếu tố nguy cơ dẫn đến tử vong trong nghiên cứu này (P= 0,830, P=0,100) (Bảng 6) nhưng não úng thủy có liên quan đến di chứng thần kinh (P= 0,0002) còn nhồi máu não thì không (P= 0,164) (Bảng 6). Một số hạn chế của nghiên cứu này: không phải tất cả các trẻ em tham gia vào nghiên cứu đều được chụp CT/MRI não, một số trẻ em rất nặng đã không được cho chụp vì không đảm bảo an toàn trên đường vận chuyển và cuối cùng không phải tất cả các trẻ em được chụp CT/MRI đều có chẩn đoán xác định. KẾT LUẬN X-quang phổi, CT/MRI não giúp hỗ trợ chẩn đoán LMN. CT/MRI giúp tiên lượng và phát hiện biến chứng trong lúc điều trị. Dãn não thất là biến chứng trầm trọng của LMN trẻ em và có liên quan với di chứng thần kinh. Nhồi máu và u lao vẫn có thể xuất hiện sau khi bắt đầu điều tri. Nhồi máu não không luôn luôn đi đôi với di chứng. MRI não nhạy hơn CT khi phát hiện tăng quang màng não nền, u lao và nhồi máu não. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhargava S, Gupta AK, Tandon PN (1982). Tuberculous meningitis--a CT study. Br J Radiol; 55(651):pp.189-96. 2. Bullock MR, Welchman JM (1982). Diagnostic and prognostic features of tuberculous meningitis on CT scanning. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 45(12):1098-101. 3. Cherian A, Thomas SV (2011). Central nervous system tuberculosis. Afr Health Sci; 11(1):pp116-27. 4. Hsieh FY, Chia LG, Shen WC (1992). Locations of cerebral infarctions in tuberculous meningitis. Neuroradiology; 34(3):pp.197-9. 5. Morioka H, Matsumoto S, Kojima E, Takada K, Iwata S, Okachi S (2012)..Paradoxical infarct in tuberculous meningitis: a case report. Intern Med; 51(8):pp.949-51. 6. Nogueira DL, Fariello G, Lancella L, Marabotto C, Menchini L, Devito R (2012). Central nervous system tuberculosis in non-HIV-positive children: a single-center, 6 year experience. Radiol Med. Nov 17, pp.12. 7. Rajshekhar V (2009). Management of hydrocephalus in patients with tuberculous meningitis. Neurol India; 57(4):pp.368-74. 8. Schoeman JF, Van Zyl LE, Laubscher JA, Donald PR (1995). Serial CT scanning in childhood tuberculous meningitis: prognostic features in 198 cases. J Child Neurol, 10(4):pp.320-9. 9. Yaramis A, Bukte Y, Katar S, Ozbek MN (2007). Chest computerized tomography scan findings in 74 children with tuberculous meningitis in southeastern Turkey. Turk J Pediatr. 49(4):pp.365-9. Ngày nhận bài báo: 08/03/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018