Đặc điểm viêm màng não phế cầu tại khoa nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 5 năm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 346 ĐẶC ĐIỂM VIÊM MÀNG NÃO PHẾ CẦU TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TRONG 5 NĂM Trần Thị Thùy Trang *, Nguyễn Huy Luân**, Nguyễn An Nghĩa** TÓM TẮT Mở đầu: S. pneumoniae là một trong những tác nhân hàng đầu gây viêm màng não ở trẻ em với tỉ lệ tử vong cao cũng như để lại những di chứng thần kinh nặng nề. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm của viêm màng não phế cầu ở trẻ em. Đối tượng - phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi hồi cứu lại các ca viêm màng não phế cầu ở trẻ từ 1 tháng – 15 tuổi, điều trị tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1-TpHCM, từ 01/01/2012 đến 31/03/2017. Các số liệu của bệnh nhi, bao gồm đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, và điều trị, được thu thập và phân tích. Kết quả: Tổng cộng, có hơn 55 bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu trong 5 năm. 78,2% trường hợp (n = 43) có kết quả cấy dịch não tủy dương tính với phế cầu; 83,6% trường hợp (n = 46) có kết quả latex/dịch não tủy dương tính với phế cầu; và 61,8% cấy máu dương tính với phế cầu. Lý do nhập viện thường gặp là sốt (n = 25; 45,5%); và co giật (n = 24; 43,6%). Kháng sinh thường chọn lựa là ceftriaxone/ cefotaxime và vancomycin, và/ hoặc rifampicin.Thời gian điều trị trung bình là 21 ngày. Tỉ lệ tử vong chiếm 10,9% (n = 6). Kết luận: Viêm màng não do phế cầu vẫn là một tác nhân hàng đầu gây viêm màng não vi khuẩn ở trẻ em. Bệnh thường gây biến chứng nặng nề và gây gánh nặng cho ngành y tế. Từ khóa: viêm màng não phế cầu ABSTRACT CHACTERISTICS OF PNEUMOCOCCAL MENINGTITIS AT CHILDREN’S HOSPITAL 1 Tran Thi Thuy Trang, Nguyen Huy Luan, Nguyen An Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 346 - 352 Background: Streptococcus pneumoniae is known as one of the major causes of meningitis in children leading to high mortality rate and severe neurologic sequelae. Objectives: This study determined the characteristics of pneumococcal meningitis in children. Methods: pneumococcal meningtitis casesoccuring from January 2012 to March 2017 at Children’s Hospital 1 were review retrospectively. The records of all patients, including data on epidemiology, clinical fetures, laboratory and treatment informations, were obtained and analyzed. Results: in total, the cases of 55 pediatric patients seen over a 5-year period were analyzed. 78.2%of these cases (n=43) had a cerebral spinal fluid culture positive with pneumococcus; 83.6% (n= 46) had a latex of cerebral spinal fluid positive with pneumococcus, and 61.8 % had a blood culture positive with pneumococcus. The common chief complaint was seizure (n=24; 43.6%), and fever (n=25; 45.5%). The most common initial antibiotic treatments were ceftriaxone, vancomycin, and/ or rifampicin. The treatment duration was 21 days. The mortality rate was 10.9% (n = 6). Conclusion: Streptococcus pneumonia is not only a main pathogen of pediatric meningitis but also the reason of numerousneurologic sequelae. Pneumococcal meingititis is the burden of the healthcare sector. * Bệnh viện Nhi Đồng 1, TPHCM, ** Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Trần Thị Thùy Trang ĐT: 0976528089 Email: tranthuytrang8668@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 347 Keywords: pneumococcal meningitis. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não vi khuẩn vẫn là một trong những bệnh lý nhiễm trùng quan trọng có khả năng dẫn đến tử vong và di chứng. Tuy nhiên, bệnh lý này vẫn chưa được đánh giá toàn diện ở nhiều nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. trong các tác nhân gây bệnh, Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hàng đầu của viêm màng não vi khuẩn ở trẻ em, nhất là sau khi vắc- xin Haemophilus influenzae type b được triển khai ở nhiều quốc gia làm giảm đáng kể H. influenzae type b. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã mô tả chi tiết các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến cũng như điều trị viêm màng não do S.pneumoniae nhằm đưa ra cái nhìn tổng quan để giúp định hướng, chẩn đoán và điều trị viêm màng não do S.pneumoniae(10). Mục tiêu nghiên cứu Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến và điều trị của viêm màng não do phế cầu ở trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/2012 đến tháng 3/ 2017. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2012 đến 31/03/2017 được chẩn đoán xác định viêm màng não vi khuẩn với xét nghiệm vi khuẩn học dương tính Tiêu chuẩn chọn vào Lâm sàng gợi ý viêm màng não: sốt và hội chứng màng não, và dịch não tủy có ≥ 10 BC/ mm3, và xét nghiệm vi khuẩn học dương tính: kháng nguyên hòa tan ngưng kết, và/ hoặc cấy DNT dương tính. Tiêu chuẩn loại trừ Giai đoạn hồi cứu từ 01/01/2012 đến 30/09/2016: có bệnh lý ác tính đi kèm, hoặc có bệnh lý tự miễn đi kèm hoặc suy giảm miễn dịch đi kèm hoặc bệnh án có ít hơn 80% thông tin cần thu thập và giai đoạn tiến cứu từ 01/10/2016 đến 31/03/2017: các trường hợp viêm màng não vi khuẩn mà người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Tại khoa Vi sinh bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi thu thập các trường hợp bệnh nhi có xét nghiệm vi khuẩn học dịch não tủy dương tính nhập viện tại khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2012 đến 30/09/2016. Tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi tiến hành thu thập các trường hợp viêm màng não từ 01/10/2016 đến 31/03/2017 thỏa tiêu chuẩn nhận vào. Chúng tôi ghi nhận gián tiếp từ hồ sơ bệnh án các dữ liệu về dịch tễ học, tiền sử, bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, quá trình diễn tiến, các giá trị cận lâm sàng và quá trình điều trị theo phiếu thu thập số liệu. Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel và được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. KẾT QUẢ Tỉ lệ viêm màng não phế cầu Từ 01/01/2012 đến 31/3/2017, tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 1 có 114 trường hợp viêm màng não có tác nhân vi khuẩn được xác lập, trong đó có 55 trường hợp viêm màng não phế cầu chiếm tỉ lệ 48,24%. Bảng 1: Tỉ lệ viêm màng não vi khuẩn Tác nhân vi khuẩn (N= 114) n (%) Streptococcus pneumoniae 55 (48,24) Escherichia coli 29 (25,43) Streptococcus agalactiae 6 (5,26) Haemophilus influenzae 15 (13,15) Nesseria meningtidis b 2 (1,75) Khác 5 (4,38) Đặc điểm dịch tễ Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tuổi trung vị: 14 tháng (6,25 tháng- 29,75 tháng). Tuổi nhỏ nhất: 2 tháng tuổi, tuổi lớn nhất: 9 tuổi, trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 348 đó nhóm tuổi chiếm ưu thế là từ 3 tháng đến 12 tháng với 26 trường hợp (47,3%). Tỉ lệ nam/ nữ là 1,29. Tiền căn chủng ngừa phế cầu: có 2 trẻ chích ngừa phế cầu, trong đó có 1 trường hợp β- Thalassemia 7 tuổi có chỉ định cắt lách nên chủng ngừa phế cầu. Đặc điểm lâm sàng 96,4% trường hợp viêm màng não phế cầu đều có sốt tại thời điểm nhập viện và trong số đó có 43,6% trường hợp co giật kèm theo. Số ngày khởi bệnh đến lúc nhập viện 3 (2 ngày-7 ngày). Thời gian khởi bệnh ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 16 ngày. Chúng tôi ghi nhận có 4 ca có dấu thần kinh định vị với 1 ca yếu nửa người bên trái, 3 ca có dấu sụp mi phải với đồng tử dãn, phản xạ ánh sáng âm tính. Chúng tôi ghi nhận trong nghiên cứu 9 ca sốc nhiễm trùng được điều trị dịch chống sốc, vận mạch chiếm 16,4%. Trong đó 10,9% ca từ 3 tháng -12 tháng, 3,6 % ≥ 5 tuổi. Các trường hợp viêm màng não đều được đánh giá tri giác lúc nhập viện và chúng tôi ghi nhận các trường hợp không có rối loạn tri giác 30 trường hợp (54,5%), hôn mê nhẹ đánh giá theo thang điểm Glassgow với 11 trường hợp (20%), hôn mê nặng với 7 ca (12,7%), ngủ gà với 3,6%. Đặc điểm cận lâm sàng Dịch não tủy: bạch cầu trung vị 681 (170- 2.034) tế bào/mm3, với 47,3% trường hợp có bạch cầu từ 100 - 1.000 tế bào, đạm trung vị 2,31 (1,26-3,53) (g/L) với đạm > 1 g/L chiếm ưu thế với 85,5%, lactate ≥ 3 mmol/L chiếm đa số với 92,7%. Tỉ lệ latex ngưng kết dương tính chiếm 83,6%, cao hơn tỉ lệ cấy dịch não tủy dương tính là 78,2%, tỉ lệ cấy máu dương tính phế cầu thấp nhất là 61,8%, tỉ lệ cấy máu dương tính với vi khuẩn khác là 3,6%. Trong 55 trường hợp viêm màng não phế cầu, 34 trường hợp được chẩn đoán dựa vào phản ứng kháng nguyên ngưng kết dương tính với S.pneumoniae và cấy dịch não tủy S.pneumoniae dương tính (61,8%), 12 trường hợp viêm màng não phế cầu chỉ có phản ứng kháng nguyên ngưng kết dương tính với S.pneumoniae trong khi cấy dịch não tủy âm tính (21,8%), 9 trường hợp chẩn đoán dựa vào cấy dịch tủy dương tính với S.pneumoniae trong khi phản ứng kháng nguyên ngưng kết âm tính (16,4%). CT-scan não ghi nhận 52,7% bất thường với nhồi máu não (18,2%), tụ dich dưới màng cứng (14,5%). Kháng sinh đồ dịch não tủy: 43 trường hợp cấy dương tính thì 100% nhạy với vancomycin, chưa ghi nhận tình trạng trung gian hay kháng với vancomycin. Tỉ lệ kháng với penicillin là 69,1%; kháng với ceftriaxone 14,5%, kháng với cefotaxime là 18,2%, kháng với chloramphenicom là 9,1%. Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận có 40% ca kháng 3 loại kháng sinh trở lên, 30,9% ca kháng 2 loại kháng sinh, 7,3% kháng 1 loại kháng sinh. Đặc điểm điều trị Điều trị lúc đầu khi nhập viện đơn trị liệu với 17 trường hợp thường là ceftriaxone/ cefotaxime (30,9%). Điều trị phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm ưu thế với 31 trường hợp (56,4%) với meropenem và vancomycin (13 trường hợp- 23,6%), thứ hai là ceftriaxone/ cefotaxime và vancomycin (6 trường hợp - 10,9%). Điều trị phối hợp 3 loại kháng sinh là 9 trường hợp (16,4%) thường là ceftriaxone/ cefotaxime và vancomycin và rifampicin. Đối với 17 trường hợp điều trị ban đầu với ceftriaxone/cefotaxime thì ghi nhận lúc xuất viện được đổi sang phối hợp ceftriaxone/ cefotaxime, vancomycin và rifampicin chiếm 8 trường hợp (47,1%); kết hợp 2 loại ceftriaxone/cefotaxime và vancomycin hay meropenem và vancomycin, và/ hoặc rifampicin lần lượt là 2 trường hợp (11,8%). Trong tất cả các trường hợp, 2 trường hợp sử dụng đơn trị ceftriaxone trong quá trình điều trị chiếm 3,6%. Thời gian nằm viện trung vị 22 (15-34) ngày. Chúng tôi ghi nhận (9,1%) trường hợp di chứng thần kinh là não úng thủy, động kinh triệu chứng, phẫu thuật dẫn lưu não thất- màng bụng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 349 Cuối cùng, 6 (10,9%) ca tử vong và bệnh nặng xin về, trong đó 3 ca từ 3 tháng đến 12 tháng (5,4%), 1 ca nhỏ hơn 3 tháng. Khi so sánh nhóm viêm màng não phế cầu tử vong và nhóm còn sống thì các yếu tố liên quan đến tử vong chúng tôi ghi nhận tình trạng hôn mê nặng, dấu thần kinh định vị (dãn đồng tử, yếu nửa người), sốc nhiễm trùng, thở máy. BÀN LUẬN Trong thời đại phát triển mạnh mẽ các loại vắc-xin, dịch tễ học viêm màng não vi khuẩn có sự thay đổi lớn, S. pneumonia trở thành tác nhân gây viêm màng não hàng đầu ở nhiều nơi trên thế giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ viêm màng não phế cầu chiếm tỉ lệ 48,24% trong tổng số ca viêm màng não vi khuẩn tác nhân được xác lập. Khi so sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới khá tương đồng như theo nghiên cứu của Nigrovic và các cộng sự khảo sát trên 231 trẻ 1 tháng-19 tuổi từ năm 2001-2004 thì tỉ lệ viêm màng não do phế cầu là 33,3%(21,20), tương tự nghiên cứu tại Ai Cập, Pakistan tỉ lệ này lần lượt là 30% và 27%(1,13). Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ chủng ngừa phế cầu rất thấp, 2 trong số 55 ca (3,67%). Điều này có thể giải thích là vắc-xin chủng ngừa phế cầu mặc dù được được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia ở Hoa Kỳ năm 2000, nhưng tại Việt Nam vắc-xin mới được chấp thuận vào năm 2015 và chưa đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng. Lứa tuổi mắc bệnh thường gặp trẻ 3 tháng -24 tháng tuổi theo nghiên cứu của chúng tôi cũng như trong các nghiên cứu khác nhưng vắc-xin phế cầu khuyến cáo trong nhóm tuổi này hiện tại ở Việt Nam là Synflorix ngừa 10 chủng phế cầu thì giá thành tương đối cao, không phổ biến rộng rãi tại các tỉnh thành khác nên người dân chưa có sự quan tâm thực sự đến chủng ngừa phế cầu. Xét riêng triệu chứng co giật thì số trường hợp viêm màng não phế cầu co giật trước nhập viện chiếm tỉ lệ cao với 44,4%, tiếp theo co giật trong vòng 72 giờ nhập viện với 38,2%. Theo y văn, khoảng 20 % trẻ viêm màng não vi khuẩn có co giật trước nhập viện và 26% co giật trong 1- 2 ngày đầu nhập viện(4,11,2). Mặc dù thời gian xảy ra co giật trước hay sau vài ngày đầu nhập viện, không có giá trị tiên lượng phát triển động kinh về sau. Nhưng đặc điểm co giật khó kiểm soát hay xảy ra sau ngày thứ 4 nhập viện hay xuất hiện trễ hơn, hay co giật khu trú liên quan đến di chứng não(17,22). Các trường hợp viêm màng não có rối loạn tri giác chiếm 45,5%, trong khi đó có thời gian khởi bệnh ngắn 3 (2 ngày-7 ngày) nên diễn tiến khá nhanh và nặng nề tại thời điểm nhập viện. Điều này chứng tỏ tác nhân phế cầu có động lực mạnh gây tổn thương nhanh, nặng nề; bên cạnh đó là các trường hợp điều trị tuyến trước không đáp ứng có rối loạn tri giác chuyến lên bệnh viện Nhi Đồng 1. Bạch cầu dịch não tủy trên >1000 TB chiếm 40%, bạch cầu từ 100- ≤ 1.000 TB có tỉ lệ 47,3%, trong đó thành phần neutrophil >50% chiếm ưu thế với 85,5%. Kết quả này của chúng tôi khi so sánh với 2 nghiên cứu viêm màng não phế cầu tại Hoa Kỳ năm 1998 và 2011 thì số lượng bạch cầu trung vị nhỏ hơn(10,2). Nghiên cứu viêm màng não vi khuẩn năm 2008 cho kết quả trung vị bạch cầu dịch não tủy cao hơn 1.058 (207-3.562) TB/mm3 cao hơn so với kết quả của chúng tôi(20). Nhưng thành phần neutrophil trong dịch não tủy chiếm ưu thế thì khá tương đồng giữa các nghiên cứu(20,10,5). Điều này phù hợp và được ghi nhận trong y văn, bạch cầu dịch não tủy tăng cao thể hiện đáp ứng cơ thể với tình trạng nhiễm trùng(10,20). Đạm trong dịch não tủy > 1 g/L chiếm ưu thế (85,5%). Kết quả đạm dịch não tủy khá cao khi so sánh với các nghiên cứu viêm màng não phế cầu khác(10,20). Lượng đạm tăng cao phản ánh gián tiếp tình trạng viêm nhiễm nặng. Lactate dịch não tủy ≥ 3 mmol/L chiếm ưu thế (92,7%). Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Dung năm 2004, lactat dịch não tủy trung bình cao ở cả 2 nhóm viêm màng não đáp ứng điều trị hoàn toàn và không hoàn toàn lần lượt là 6,8 ± 2,45 mmol/L và 7,87± 2,43 mmol/l. Ngoài ra lactate Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 350 dịch não tủy có giá trị đánh giá mức độ viêm nhiễm, và diễn tiến của lactate giúp đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng(1,19,18). Kết quả kháng sinh đồ: chúng tôi ghi nhận tình trạng kháng Penicilline cao 69,1% trong tổng số ca viêm màng não phế cầu, kháng với ceftriaxone là 14,5%, kháng với cefotaxime là 18,2%, kháng với chloramphelicol là 9,1%. Nghiên cứu 14 trung tâm tại 6 nước châu Á trong 2 năm 2000-2001 về độ nhạy cảm kháng sinh của S. pneumoniae với bệnh phẩm khác nhau thì kết quả chung tại châu Á 52,4% trường hợp không nhạy với penicillin, 23% ca trung gian với penicillin, 29,4% ca kháng với penicilline, riêng tại Việt Nam tỉ lệ kháng cao nhất với 71,4%, trung gian là 20,6% với MIC > 2mg/L(24). Điều này khá tương đồng khi so sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù tỉ lệ kháng penicillin của chúng tôi thấp hơn, có thể giải thích do bệnh phẩm của chúng tôi là dịch não tủy, khác với bệnh phẩm của nghiên cứu từ nhiều nguồn. Hơn nữa năm 2013, nghiên cứu mới về kháng penicillin tại châu Á cho những trường hợp viêm màng não phế cầu là 57,5% với MIC ≥0,12 µg/ml theo tiêu chuẩn CLSI(12). Vấn đề S. pneumoniae kháng penicillin cao cũng được ghi nhận từ năm 1999(9). Cũng theo nghiên cứu đa trung tâm tại châu Á, ghi nhận được tình trạng kháng ceftriaxone ở những ca viêm màng não là 4,1% với MIC ≥ 2mg/L; hơn nữa tại Việt Nam ghi nhận tình trạng chủng phế cầu kháng ceftriaxone cao với MIC ≥ 8mg/L(24). Kết quả kháng ceftriaxone của chúng tôi cao hơn. Điều này báo động cho tình trạng kháng kháng sinh ngày càng cao của S. pneumoniae tại Việt Nam trong những năm gần đây. Thêm vào đó, số ca ghi nhận đa kháng tức là kháng 3 loại kháng sinh khác nhau trở lên trong nghiên cứu của chúng tôi là 40%, khá tương đồng với nghiên cứu với tỉ lệ MDR tại Hàn Quốc là 34,7%(14), nhưng thấp hơn so với nghiên cứu tại Việt Nam khi tỉ lệ MDR là 71,4%(24). Cũng theo nghiên cứu tại châu Á năm 2013 ghi nhận tỉ lệ MDR 59,4%(12). Điều này có thể giải thích do nghiên cứu của chúng tôi về viêm màng não phế cầu ở trẻ em, bệnh lý phế cầu xâm lấn, bệnh phẩm là dịch não tủy nên có sự chênh lệch do độ tuổi, cách chọn mẫu, loại bệnh phẩm giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu tại Braxin, ghi nhận 55,8% trường hợp đề kháng ít nhất 1 loại kháng sinh trở lên, báo động tình trạng đa kháng sinh ở nhiều nơi trên thế giới(3). Cuối cùng, chúng tôi ghi nhận 100% nhạy với vancomycin, chưa ghi nhận tình trạng kháng hay trung gian với vancomycin. Điều này được ghi nhận trong các nghiên cứu(14,24,8). Tương tự điều này cũng được ghi nhận trong y văn, mặc dù có đề cập đến tình trạng dung nạp vacomycin của Streptococcus pneumoniae(23,15,25,6). Vì vậy, kháng sinh vancomycin thích hợp điều trị viêm màng não phế cầu nặng, có biến chứng. Theo nghiên cứu giải phẫu bệnh của những trường hợp tử vong do viêm màng não phế cầu, cho thấy tổn thương mạch máu là chủ yếu gây ra tổn thương não mà biểu hiện chủ yếu là nhồi máu não, viêm não thất, thuyên tắc(7). Mặc dù, chúng tôi không ghi nhận hình ảnh viêm não, có thể do chúng tôi tiến chụp CT-scan não không khảo sát MRI não nên hình ảnh trên CT-scan não không ghi nhận hình ảnh viêm não. Vì vậy, biến chứng nhồi máu não thường gặp nhất, biến chứng khó được nhận biết trên siêu âm não ban đầu, nên cần chụp CT-scan não hay MRI não để kiểm tra và phát hiện ra biến chứng sớm khi có triệu chứng gợi ý. Biến chứng nội sọ được phát hiện trên xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh giải thích phần nào tình trạng rối loạn tri giác lúc nhập viện, độc lực mạnh của tác nhân phế cầu. Hơn 19 năm qua, đã có thay đổi về mức độ kháng kháng sinh của chủng phế cầu đối với từng loại kháng sinh, đặc biệt theo nghiên cứu năm 2004, kháng penicillin ở Việt Nam cao 71,4% với MIC > 2mg/L(24). Vì vậy, penicillin không sử dụng để điều trị, tại khoa Nhiễm thường điều trị phối hợp 2 loại kháng sinh, và không dùng vancomycin đơn độc để điều trị. Kết hợp ceftriaxone/ cefotaxime, vancomycin và rifampicin chiếm tỉ lệ cao nhất 52,7% trường Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 351 hợp, với thời gian điều trị 17 (14-22) ngày; công thức kháng sinh này được khuyến cáo trong y văn, và có hiệu quả điều trị khá cao. Đối với các trường hợp nặng, kém đáp ứng điều trị ban đầu thì điều trị kết hợp chloramphenicol với thời gian điều trị kéo dài, dù ban đầu đã được kết hợp kháng sinh 2 loại. Điều này phản ánh gián tiếp phần nào diễn tiến phức tạp và đáp ứng lâm sàng ban đầu với kháng sinh ở những ca viêm màng não ở nghiên cứu của chúng tôi. Mặc dù đã thay đổi điều trị loại và phương thức điều trị trong những năm gần đây nhưng viêm màng não phế cầu vẫn gây tổn thương nặng nề. Khi so sánh nhóm viêm màng não phế cầu tử vong và nhóm còn sống thì các yếu tố liên quan đến tử vong chúng tôi ghi nhận tình trạng hôn mê nặng, dấu thần kinh định vị (dãn đồng tử, yếu nửa người), sốc nhiễm trùng, thở máy. Khá tương đồng với nghiên cứu năm 2007 cũng tương đồng khi ghi nhận sốc, hôn mê, thở máy là 3 trong 5 yếu tố tiên lượng tử vong. KẾT LUẬN Phế cầu là tác nhân gây viêm màng não vi khuẩn thường gặp ở trẻ em hiện nay với bệnh cảnh nặng nề nhanh chóng với sốt cao, co giật và phản ứng viêm cao, tỉ lệ tử vong cao. Tỉ lệ chủng ngừa phế cầu còn rất thấp nên cần tuyên truyền người dân về chương trình phòng ngừa. Kháng sinh ban đầu đối với các trường hợp nặng, phản ứng viêm cao cần chú ý tác nhân phế cầu nên điều trị kháng sinh cần bao phủ. Kết hợp kháng sinh sớm với vancomycin nên được khuyến cáo trước tình hình kháng thuốc ngày càng cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abro AH, et al. (2009). "CSF lactate level: a useful diagnostic tool to differentiate acute bacterial and viral meningitis". J Pak Med Assoc, 59(8):pp.508-11. 2. Arditi M, et al. (1998). "Three-Year Multicenter Surveillance of Pneumococcal Meningitis in Children: Clinical Characteristics, and Outcome Related to Penicillin Susceptibility and Dexamethasone Use". Pediatrics, 102(5):pp.1087-97. 3. Azevedo J, et al. (2016). "Genetic profiles and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae non-PCV10 serotype isolates recovered from meningitis cases in Salvador, Brazil". Journal of Medical Microbiology, 65(10):pp.1164-70. 4. Carla GG, George HM (2012). “Acute Bacterial Meningitis beyond the Neonatal Period”. In: Chery J (eds). Principles and practice of pediatric infectious diseases, 4th ed, pp.272-78. Elsevier, Philadelpha, PA. 5. Edward NJ, Daniel MM (2015). “Streptococcus pneumoniae”.In: Bennett JE (eds). Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, 8th ed, pp. 2310-27. Elsevier, Philadelphia, PA. 6. Engelen JY, et al. (2016). "Pneumococcal meningitis: clinical- pathological correlations ". Acta Neuropathol Commun, 10:pp.4:26. 7. Fasola EL, et al. (1997). "Variation in erythromycin and clindamycin susceptibilities of Streptococcus pneumoniae by four test methods". Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 41(1):pp.129-34. 8. Goldstein FW (1999). "Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae: selection by both β-lactam and non-β-lactam antibiotics". Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 44(2):pp.141- 44. 9. Gouveia EL, et al. (2011). "Clinical outcome of pneumococcal meningitis during the emergence of pencillin-resistant Streptococcus pneumoniae: an observational study". BMC Infectious Diseases, 11(1):pp.323. 10. Green SM, et al. (1993). "Can seizures be the sole manifestation of meningitis in febrile children?". Pediatrics, 92(4):pp.527-34. 11. Kang C, Song J (2013). "Antimicrobial Resistance in Asia: Current Epidemiology and Clinical Implications". Infect Chemother, 45(1):pp.22-31. 12. Khowaja AR, et al. (2013). "Mortality and neurodevelopmental outcomes of acute bacterial meningitis in children aged <5 years in Pakistan". J Pediatr, 163(1):pp.86-91. 13. Kim SH, et al. (2016). "Serotype Distribution and Antimicrobial Resistance of Streptococcus pneumoniae Isolates Causing Invasive and Noninvasive Pneumococcal Diseases in Korea from 2008 to 2014". BioMed Research International, 2016. 14. Kwang S (2014). “Bacterial Meningitis Beyond the Neonatal Period”. In: Bennett JE (eds). Feigin & Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed,, pp.425-62. Elsevier Health Sciences, Philadelphia, PA. 15. Mekitarian-Filho E, et al. (2014). "Cerebrospinal fluid lactate level as a diagnostic biomarker for bacterial meningitis in children". International Journal of Emergency Medicine, 7:pp.14-14. 16. Nigrovic LE, et al. (2008). "Effect of antibiotic pretreatment on cerebrospinal fluid profiles of children with bacterial meningitis". Pediatrics, 122(4):pp.726-30. 17. Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R (2008). "Children with bacterial meningitis presenting to the emergency department during the pneumococcal conjugate vaccine era". Acad Emerg Med, 15(6):pp.522-8. 18. Pomeroy SL, et al. (1990). "Seizures and other neurologic sequelae of bacterial meningitis in children". New England Journal of Medicine, 323(24):pp.1651-57. 19. Prober CG, Mathew R (2015). “Acute Bacterial Meningitis Beyond the Neonatal Period”. In Kliegman RM (eds). Nelson textbook of pediatrics, 20th ed, pp. 2938-46. Elsevier Health Sciences,Philadelphia, PA. 20. Song JH, et al. (2004). "High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia (an ANSORP study)". Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 48(6):pp.2101-07. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 352 21. Stephen IP, Michael RJ (2014). “Pneumococcal Infections”. In Chery J (eds). Feigin & Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed, pp.1198-246. Elsevier Health Sciences,. 22. Thabet F, et al. (2007). "Pneumococcal meningitis mortality in children. Prognostic factors in a series of 73 cases". Arch Pediatr, 14(4):pp.334-7. 23. Trần Thị Mỹ Dung (2004). Vai trò của lactate dịch não tủy trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng viêm màng não mủ tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Luận Văn Tốt Nghiệp Nội Trú, chuyên ngành nhi khoa, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh. 24. Viallon A, Botelho-Nevers E, Zeni F (2016). "Clinical decision rules for acute bacterial meningitis: current insights". Open Access Emergency Medicin: OAEM, 8:pp.7-16. 25. Youssef FG, et al (2004). "Etiology, antimicrobial susceptibility profiles, and mortality associated with bacterial meningitis among children in Egypt". Annals of Epidemiology, 14(1):pp.44- 48. Ngày nhận bài báo: 05/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018