Đặc điểm vi khuẩn học và tỉ lệ nhạy kháng sinh trong điều trị viêm bàng quang cấp ở phụ nữ tại phòng khám tiết niệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 203 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC VÀ TỈ LỆ NHẠY KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM BÀNG QUANG CẤP Ở PHỤ NỮ TẠI PHÒNG KHÁM TIẾT NIỆU Ngô Xuân Thái*, Nguyễn Xuân Chiến** TÓM TẮT Mục tiêu: Phân tích các chủng vi khuẩn thường gây viêm bàng quang cấp (VBQC) ở phụ nữ và tỉ lệ nhạy với các kháng sinh thường dùng ở phòng khám tiết niệu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt trường hợp. Hồi cứu các trường hợp phụ nữ đến khám tại bệnh viện Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh được chẩn đoán viêm bàng quang cấp, trong 5 năm từ 2012-2017. Chỉ thu thập các trường hợp được thực hiện cấy nước tiểu. Kết quả: 477 trường hợp thoả tiêu chí chọn bệnh. Viêm bàng quang cấp đơn thuần (VBQCĐT) chiếm đa số với 73,09 %, viêm bàng quang cấp phức tạp (VBQCPT) chiếm tỉ lệ đáng kể 26,91%. Có 451 mẫu cấy dương tính ra vi khuẩn và được làm kháng sinh đồ (KSĐ). Trong đó có 44 mẫu cấy ra 2 vi khuẩn và 407 mẫu cấy ra 1 vi khuẩn. Trong VBQCĐT thì E.coli, Klebsiella sp và Proteus mirabilis là những tác nhân chính gây bệnh với tỉ lệ lần lượt là 66,11 %, 14,62% và 6,98 %. VBQCPT nổi bật 2 tác nhân là E.coli và Klebsiella sp với lần lượt là 65,09% và 18,87%. 31,72% tác nhân vi khuẩn gây VBQC được ghi nhận tiết men ESBL. Tỉ lệ E.coli tiết ESBL trong VBQCĐT là 34,83%. Tỉ lệ E.coli tiết ESBL trong VBQCPT là 53,85 %. Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và nhóm quinolon trong điều trị VBQC hiện đều thấp và không nên được sử dụng như là kháng sinh kinh nghiệm (KSKN), trong khi đó nitrofurantoin và fosfomycin lại cho thấy tỉ lệ nhạy còn cao và phù hợp với một số khuyến cáo trên thế giới. Kết luận: Chúng tôi đề xuất KSKN trong VBQCĐT ở phụ nữ tại các phòng khám tiết niệu nên là các kháng sinh nitrofurantoin, fosfomycin, amoxicillin-clavulanic. Chúng tôi cũng đề xuất việc sử dụng nitrofurantoin, fosfomycin như là KSKN thích hợp cho VBQCPT. Từ khoá: viêm bàng quang cấp đơn thuần, viêm bàng quang cấp phức tạp ABSTRACT CHARACTERISTICS OF BACTERIOLOGY AND ANTIBIOTICS SENSITIVE RATES IN FEMALE ACUTE CYSTITIS AT UROLOGIC CLINIC Ngo Xuan Thai, Nguyen Xuan Chien* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 203 - 208 Objective: Analyze bacteria cultures that are most frequently associated with acute cystitis in women and susceptible ratio of antibiotics that commonly used in the urological clinic. Methods of study: A case series study. Review cases of women visited University Medical Center Ho Chi Minh City, are diagnosed with acute cystitis, for 5 years from 2012 to 2017. Only cases that have urine cultures are collected. Results: 477 cases met the selection criteria. Acute uncomplicated cystitis accounted for 73.09%, acute complicated cystitis accounted for 26.91%. There were 451 samples were positive, which are 44 specimens had 2 bacteria and 407 had 1 bacterium. In acute uncomplicated cystitis, E.coli, Klebsiella sp and Proteus mirabilis are *Bộ Môn Tiết Niệu Học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS TS Ngô Xuân Thái ĐT: 0918017034 Email: drthaidhyd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 204 the main pathogens with 66.11%, 14.62% and 6.98%, respectively. Acute complicated cystitis featured two agents, E.coli and Klebsiella sp with 65.09% and 18.87%, respectively. 31.72% of bacterial agents in acute cystitis were recorded ESBL. The ESBL rate in acute uncomplicated cystitis is 34.83%. The ESBL rate in acute complicated cystitis is 53.85%. The susceptibility of third generation cephalosporins and quinolones in acute cystitis are currently low and should not be used as empiric therapy, while nitrofurantoin and fosfomycin show high sensitivity, the same as some recommendations in the world. Conclusions: We recommend empiric antibiotics for acute uncomplicated cystitis in women, should be used at urological clinics are nitrofurantoin, fosfomycin, amoxicillin-clavulanic. We also recommend the use of nitrofurantoin, fosfomycin as empiric antibiotics suitable for acute complicate cystitis in women. Keywords: acute uncomplicated cystitis, acute complicated cystitis. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là vấn đề thường gặp nhất trong chuyên khoa tiết niệu, và trong NKĐTN thì viêm bàng quang cấp là lý do đi khám nhiều nhất của phụ nữ (2). Hướng dẫn điều trị của Hội tiết niệu châu Âu và Hoa Kỳ luôn là nguồn tài liệu tin cậy và được nhiều nước áp dụng theo, tuy nhiên trong bối cảnh đề kháng kháng sinh trên toàn cầu, nhiều nước đã làm các nghiên cứu đánh giá lại các tác nhân gây bệnh và tình trạng nhạy cảm kháng sinh của riêng từng nước hay khu vực. Nhiều nghiên cứu đã cho những kết quả khá bất ngờ, thậm chí đưa ra đề xuất về việc thay đổi loại kháng sinh hiện đang dùng nhiều trong điều trị. Hiện tại Việt Nam cũng chưa có nhiều nghiên cứu về viêm bàng quang cấp ở phụ nữ tại phòng khám tiết niệu, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu xác định tần suất của các tác nhân vi khuẩn gây viêm bàng quang cấp và xác định tỉ lệ nhạy của các loại kháng sinh thông dụng được sử dụng tại phòng khám ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu là mô tả hàng loạt trường hợp, hồi cứu các trường hợp đến khám trong 5 năm từ 2012-2017. Đối tượng nghiên cứu là phụ nữ đi khám tại phòng khám tiết niệu bệnh viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Để đánh giá kết quả vi sinh và tỉ lệ nhạy kháng sinh nên chúng tôi chỉ thu thập số liệu những bệnh nhân có thực hiện cấy nước tiểu và kháng sinh đồ. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm bàng quang cấp đơn thuần (VBQCĐT) và viêm bàng quang cấp phức tạp (VBQCPT) theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội tiết niệu thận học Việt Nam và Hội tiết niệu châu Âu(1,6) KẾT QUẢ Biểu đồ 1 : Phân loại viêm bàng quang cấp Trong thời gian từ 2012-2017, chúng tôi thu thập được 477 trường hợp phụ nữ đi khám vì viêm bàng quang cấp, có thực hiện cấy nước tiểu, thoả tiêu chí chọn bệnh. Các trường hợp viêm bàng quang cấp đơn thuần chiếm đa số với 73,09 % trường hợp. Tuy nhiên tỉ lệ viêm bàng quang cấp phức tạp chiếm tỉ lệ đáng kể 26,91%. Trong tổng số 477 bệnh nhân được thực hiện cấy nước tiểu, có 451 mẫu cấy dương tính ra vi khuẩn và được làm kháng sinh đồ. Trong đó có 44 mẫu cấy ra 2 vi khuẩn và 407 mẫu cấy ra 1 vi khuẩn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 205 Bảng 1: Các yếu tố gây phức tạp nhiễm khuẩn đường tiết niệu(1,7) Sự hiện diện của một ống thông, stent hay hẹp (niệu đạo, niệu quản, thận), hoặc sử dụng ống thông niệu đạo bàng quang ngắt quảng. Lượng nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu > 100 ml. Bệnh lý tắc nghẽn từ nguyên nhân bất kỳ, ví dụ, tắc nghẽn đường ra bàng quang (bao gồm cả bàng quang thần kinh), sỏi và bướu. Bất thường giải phẫu hoặc chức năng hệ tiết niệu. Thay đổi đường tiết niệu, như phẫu thuật tạo quai hoặc túi hồi tràng. Tổn thương biểu mô đường tiết niệu do hóa trị hoặc xạ trị. NKĐTN quanh hoặc sau phẫu thuật. Suy thận, ghép thận, đái tháo đường và suy giảm miễn dịch. Có thai Các triệu chứng kéo dài từ 7 ngày trở lên khi đi khám Tiền căn nhiễm khuẩn đường tiết niệu khi còn nhỏ Nhiễm khuẩn cần phải nhập viện Bảng 2: Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp đơn thuần Vi khuẩn cấy ra/ 106 TH Số TH Tỉ lệ % E.coli 69 65,09 Klebsiella spp 20 18,87 Proteus mirabilis 4 3,77 Hafnia alvei 2 1,89 Enterococcus spp 2 1,89 Enterobacter aerogenes 1 0,94 Enterobacter cloacae 3 2,83 Streptococcus spp 3 2,83 Pantoea agglomerans 1 0,94 Staphylococcus coagulase (-) 3 2,83 Staphylococcus aureus 1 0,94 Staphylococcus hemolyticus 4 3,77 Staphylococcus epidermidis 1 0,94 Cũng như hầu hết các báo cáo trên thế giới nhóm vi khuẩn đường ruột vẫn chiếm đa số trong các nguyên nhân gây viêm bàng quang, trong đó E.coli là tác nhân thường gặp nhất chiếm 66,11% trường hợp cấy dương tính. Tiếp theo là Klebsiella sp và Proteus mirabilis với lần lượt là 14,62% và 6,98%. Trong nhóm VBQCPT thì lại nổi bật 2 tác nhân là E.coli và Klebsiella sp với lần lượt là 65,09% và 18,87%. Chỉ tính riêng 2 tác nhân này đã chiếm 83,96 % các trường hợp cấy dương tính. Bảng 3: Các loại vi khuẩn gây bệnh trong viêm bàng quang cấp phức tạp Vi khuẩn cấy ra/ 301 TH Số TH Tỉ lệ % E.coli 199 66,11 Klebsiella spp 44 14,62 Proteus mirabilis 21 6,98 Hafnia alvei 7 2,33 Enterococcus spp 12 3,99 Enterobacter aerogenes 3 1,00 Enterobacter cloacae 1 0,33 Streptococcus spp 14 4,65 Acinetobacter spp 2 0,66 Staphylococcus coagulase (-) 15 4,98 Staphylococcus aureus 3 1,00 Staphylococcus hemolyticus 4 1,33 Staphylococcus epidermidis 5 1,66 Staphylococcus saprophyticus 1 0,33 Biểu đồ 2: Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL trong VBQ Trong 372 trường hợp vi khuẩn ghi nhận có sự tiết men ESBL hay không, có 31,72% (118/372) được ghi nhận ESBL (+) Bảng 4: Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong VBQCĐT và VBQCPT ESBL (+) ESBL (-) Tổng (n) VBQCĐT 73 153 226 VBQCPT 40 48 88 Tổng (n) 113 201 Bằng phép kiểm Chi bình phương, chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vi khuẩn tiết men ESBL giữa 2 nhóm VBQCĐT và VBQCPT. Trong nhóm VBQCPT, tỉ lệ tiết ESBL gặp nhiều hơn trong VBQCĐT (P =0,029). Nói riêng, trong nghiên cứu này tỉ lệ E.coli tiết ESBL trong VBQCĐT và VBQCPT lần lượt là 34,83% và 53,85%. Đây là những con số báo động, vì VBQC vẫn được xem là nhiễm khuẩn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 206 mắc phải từ cộng đồng. Tỉ lệ của chúng tôi cao hơn các nhiều các nước trong khu vực, chỉ thấp hơn Trung Quốc. Bảng 5: Liên quan giữa nhóm tuổi và vi khuẩn tiết ESBL ESBL (+) ESBL (-) Tổng < 50 tuổi 72 173 245 ≥ 50 tuổi 43 51 94 Tổng (n) 115 224 Bằng phép kiểm chi bình phương, chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt về vi khuẩn tiết men ESBL giữa 2 nhóm tuổi < 50 và ≥ 50 tuổi. Trong nhóm tuổi ≥ 50 khi bị viêm bàng quang cấp thì tỉ lệ gặp vi khuẩn tiết men ESBL cao hơn nhóm tuổi < 50 (P=0,004). Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh trong VBQCĐT và VBQCPT (biểu đồ 3) Tỉ lệ nhạy vẫn cao và không có sự chênh lệch nhiều giữa VBQCĐT và VBQCPT ở nhóm kháng sinh carbapenem (trừ Imipenem chỉ còn nhạy khoảng 82%); nhóm aminoglycoside; kháng sinh phối hợp beta-lactam và chất ức chế beta- lactamase như cefoperazone-sulbactam, piperacillin-tazobactam; kháng sinh vancomycin và linezolide.. Với VBQCĐT nhóm cephalosporin thế hệ 3 còn nhạy trung bình (khoảng 61%), nhóm quinolon còn nhạy khoảng 52%. Với VBQCPT, tỉ lệ nhạy của nhóm cephalosporin thế hệ 3 khoảng 46% và quinolon là 38%. Đối với 2 kháng sinh nitrofurantonin và fosfomycin thì tỉ lệ nhạy khá cao với cả VBQCĐT và VBQCPT, trên 85%. Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh theo men ESBL Theo biểu đồ 4, tỉ lệ nhạy vẫn còn cao và không có sự chênh lệch nhiều trong nhóm ESBL (-) và ESBL (+) của nhóm kháng sinh carbapenem, nhóm aminoglycoside, kháng sinh cefoperazone-sulbactam và colistin. Với vi khuẩn tiết men ESBL, nhóm cephalosporin thế hệ 3 gần như không còn tác dụng, nhóm quinolon cũng chỉ còn nhạy khoảng 18-20%. Với vi khuẩn không tiết ESBL, tỉ lệ nhạy của nhóm cephalosporin thế hệ 3 vẫn khá tốt, trên 80%; nhóm quinolon còn nhạy khoảng 70%. Đối với 2 kháng sinh nitrofurantonin và fosfomycin thì tỉ lệ nhạy khá cao với cả ESBL (-) và ESBL (+). Tuy nhiên 2 kháng sinh này khá ít đĩa trên KSĐ thực tế nên số lượng được phân tích còn ít. BÀN LUẬN Về kháng sinh dùng theo kinh nghiệm trong viêm bàng quang cấp đơn thuần * Các guideline trên thế giới : Theo hướng dẫn của hội tiết niệu châu Âu, nhóm kháng sinh lựa chọn đầu tiên khuyến cáo sử dụng cho VBQCĐT là: nitrofurantoin 100 mg x 2/ngày trong 5 ngày; fosfomycin trometamol 3g liều duy nhất; pivmecillinam 400 mg x3/ngày trong 3-5 ngày; fosfomycin trometamol 3g liều duy nhất; pivmecillinam 400 mg x3/ngày trong 3-5 ngày. Nhóm cephalosporin nên được dùng như là nhóm kháng sinh thay thế thứ 2, trimethoprim- sulphamethoxazole có thể dùng khi kháng < 20%(1). Hội Tiết niệu châu Á ( UAA – Urological Association of Asia ) năm 2016 đã xuất bản guideline đầu tiên (hiện chỉ có phiên bản web) hướng dẫn điều trị VBQCĐT ở châu Á(4). Theo đó, lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm đầu tay nên là fosfomycin (3g một lần duy nhất hoặc 1g x3/ngày trong 2 ngày), nitrofurantoin, trimethoprim-sulphamethoxazole, amoxicillin- clavulanic (nếu thực hiện việc soi tươi mẫu nước tiểu nghi ngờ vi khuẩn là nhóm cầu khuẩn gram dương). Các kháng sinh nhóm quinolone (levofloxacine, ciprofloxacine) và cephalosporine (cefdinir, cefpodoxime, cefcapene) không nên được dùng làm KSKN và chỉ dùng khi các kháng sinh đầu tay không thể sử dụng được. Từ tình hình nhạy của các kháng sinh thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi và khuyến cáo của các guideline trên thế giới, kháng sinh đầu tay trong VBQCĐT ở phụ nữ tại các phòng khám tiết niệu ở Việt Nam nên là các kháng sinh nitrofurantoin, fosfomycin, amoxicillin- clavulanic. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 207 4 2 .3 1 4 3 .7 5 8 0 7 7 .2 7 6 1 .3 7 6 4 .2 6 1 .5 7 5 .7 1 1 0 0 9 4 .9 8 8 8 .7 3 8 2 .1 4 9 9 .1 9 6 .7 8 7 .9 5 9 4 .8 2 9 5 .3 5 5 8 .4 8 5 2 .3 1 8 5 .3 2 8 9 .2 9 6 8 .9 7 2 1 .4 3 9 6 .0 8 9 6 1 1 .1 1 1 1 .1 1 2 8 .5 7 2 5 5 0 2 8 .5 7 4 6 4 7 .9 2 3 7 .8 8 5 5 .5 6 9 8 9 1 .6 7 8 7 .3 9 0 .9 1 9 7 .6 7 1 0 0 9 7 .1 4 9 3 .5 8 9 2 .0 8 3 8 .6 7 3 8 .2 8 9 .4 7 9 1 .6 7 5 5 .5 6 2 5 1 0 0 1 0 0 7 .1 4 1 5 .3 8 VBQCĐT VBQCPT . Biểu đồ 3 : Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh trong VBQCĐT và VBQCPT (%) 8 6 .5 6 8 7 .8 7 9 .6 7 7 8 .6 5 9 9 .6 1 9 4 .2 9 9 4 .8 3 8 4 9 9 .0 1 9 6 .1 9 1 .6 7 9 7 .2 4 9 5 .5 1 7 0 .1 5 7 2 .3 5 8 4 .3 1 8 2 .9 3 3 .3 9 5 .0 8 1 .4 1 6 5 .7 1 9 9 .1 5 9 5 .7 3 8 3 .5 8 8 2 .3 5 9 6 .9 7 1 0 0 9 7 .2 2 9 4 .9 2 9 3 .7 5 2 0 .2 5 1 8 .5 2 9 2 .5 1 0 0 ESBL (-) ESBL (+) Biểu đồ 4 : Tỉ lệ nhạy của các kháng sinh theo men ESBL (%) Bàn luận về kháng sinh dùng theo kinh nghiệm trong viêm bàng quang cấp phức tạp * Các guideline trên thế giới : Hiện nay các guideline hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp đều gộp chung nhiễm khuẩn tiết niệu trên và dưới, không có hướng dẫn riêng cho viêm bàng quang cấp. Do đó các khuyến cáo về KSKN trong nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp đều là kháng sinh dùng đường tiêm truyền, chỉ có nhóm quinolone có thể được dùng làm KSKN đường uống nếu như tỉ lệ đề kháng ở khu vực < 20%, thậm chí <10% và chưa dùng trong 6 tháng qua(1,3). Các khuyến cáo này rõ ràng là không thể áp dụng trong điều kiện Việt Nam, nơi mà tỉ lệ đề kháng kháng sinh nhóm quinolone cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu thực hiện ở châu Âu hay Hoa Kỳ. Điều thú vị là các kháng sinh đường uống như nitrofurantoin, fosfomycin, trimethoprim- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 208 sulphamethoxazole vốn không được xem là các lựa chọn KSKN ở các nước phương tây để điều trị VBQCPT ở phòng khám do tỉ lệ đề kháng cao của tác nhân vi khuẩn với các kháng sinh này, chỉ dùng khi nhạy trên KSĐ(1,5). Có lẽ do các kháng sinh uống này đã được sử dụng từ lâu ở các nước phương tây nên hiện nay đã có tỉ lệ đề kháng nhất định, trong khi ở Việt Nam gần đây được sử dụng chưa nhiều nên như nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nhạy khá cao, nên vẫn có thể được sử dụng như là KSKN trong VBQCPT. Chúng tôi đề xuất việc sử dụng nitrofurantoin, fosfomycin như là KSKN cho VBQCPT tại các phòng khám ở Việt Nam. KẾT LUẬN Tình hình đề kháng kháng sinh đang thực sự nghiêm trọng tại Việt Nam, không chỉ ở bệnh nhân nội trú mà ngay cả ở bệnh nhân điều trị ngoại trú, ngay cả với một bệnh được coi là nhẹ như viêm bàng quang cấp ở phụ nữ. Các kháng sinh thường được dùng ở phòng khám là nhóm quinolone và cephalosporin đều cho tỉ lệ đề kháng cao, không còn nên được sử dụng như là kháng sinh kinh nghiệm. Chúng tôi đề xuất việc sử dụng nitrofurantoin và fosfomycin như là kháng sinh kinh nghiệm đầu tiên sử dụng ở phòng khám. Tuy nhiên việc không phải luôn luôn có sẵn thuốc trên thị trường cũng là một vấn đề gây trở ngại trong trong điều trị viêm bàng quang cấp ở phòng khám. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, Bruyère F, Geerlings SE, et al (2017), "EAU guidelines on urological infections", European Association of Urology, pp. 2. Foxman B, Barlow R, D'Arcy H, Gillespie B, Sobel JD (2000), "Urinary tract infection: self-reported incidence and associated costs". Ann Epidemiol, 10 (8), pp. 509-15. 3. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, et al (2011), "International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases". Clin Infect Dis, 52 (5), pp. e103-20. 4. Hayami H, Yamamoto S (2016). Acute uncomplicated cystitis. 13 September; Available from: plicated_cystitis. 5. Hooton TM, Calderwood SB, Bloom Allyson (2013). Acute complicated cystitis and pyelonephritis. 2013 Oct 5, 2012; Available from: complicated-cystitis-and-pyelonephritis?source=see_link. 6. VUNA (2013), "Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu và xét nghiệm vi sinh lâm sàng", Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam, Hội tiết niệu và thận học Việt Nam. 7. VUNA (2013), "Tổng quan về nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp", Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam, Hội tiết niệu và thận học Việt Nam. Ngày nhận bài báo: 06/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018