Đặc điểm và kết quả điều trị nang giả tụy tại Bệnh viện Bình Dân (1995-2004)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY TẠI BV BÌNH DÂN (1995-2004) Văn Tần*, Hồ Khánh Đức và cs* TÓM TẮT Nang giả tụy (NGT) là biến chứng (BC) thường gặp trong viêm tụy cấp (VTC) cũng như mãn. Kết quả điều trị thường tốt khi được theo dõi kỷ và có chỉ định điều trị thích hợp. Mục tiêu: Tìm đặc điểm và kết quả điều trị NGT tại BV Bình Dân. Đối tượng và phương pháp: Hối cứu tất cả bệnh nhân (BN) bị NGT đến điều trị tại BV Bình Dân từ 1995 đến 2004. Phân tích các dữ kiện ghi lại trong các bệnh án để đạt 2 mục tiêu đề ra trên. Kết quả:Trong thời gian gần 10 năm, chúng tôi đã mổ cho 95 BN bị NGT trong số 105 BN đến điều trị. Nam nử gần như nhau, tuổi trung bình là 42. Đa số NGT là do biến chứng của viêm tụy rồi đến chấn thương tụy. Đau bụng nặng ở thượng vị và hạ sườn trái gặp ở đa số các trường hợp. Khói u bụng và ói mửa cũng thường gặp. SA và CT scan cho chẩn đoán chính xác gần 90%. Đa số, amylase máu trên 250 đv. Về vị trí, nang ở đuôi, ở đầu nhiều hơn ở thân, đường kính nang thay đổi từ 4cm đến 16cm, trung bình là 7.5 cm. Dịch nang đa số là màu nâu hay nâu đen. 33% nang bị biến chứng trước mổ mà xuất huyết, nhiễm trùng, vỡ và chèn ép là chính. Về điều trị thì trên 90% được mổ mà phẫu thuật chính là nối nang-hổng tràng Roux-Y rồi đến cắt bỏ nang và nối nang với dạ dày ở mặt sau. Kết quả cho thấy 8% bị BC sớm với 1 tử vong vì bị XHTH, suy đa cơ quan và 5% bị BC muộn với 1 BN tử vong do ung thư tụy di căn gan. Trong theo dõi lâu dài có 5% tái phát mà 4 là do nối nang với dạ dày. Bàn luận: Trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi, đa số là do BC của VTC. U bụng tìm thấy trên lâm sàng, nang thấy trên siêu âm và amylase máu tương đối cao (250-500 dv) ở BN có tiền sử VTC hay sau chấn thương bụng là những đặc đỉểm chính của NGT. Ở những nang trưởng thành, nối nang với hổng tràng Roux-Y là phương pháp PT hiệu quả hơn cả. Kết luận: Khi định bệnh được NGT, cần xác định tuổi nang để có chỉ định điều trị thích hợp. Nếu nang chưa đến tuổi phẫu thuật, cần theo dõi sát để điều trị kịp thời khi bị BC. SUMMARY CHARACTERISTICS AND RESULTS OF TREATMENT OF PANCREATIC PSEUDOCYSTS (PP) AT BINH DAN HOSPITAL (1995-2004) Van Tan, Ho Khanh Duc et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 167 – 172 PP is a common (about 10%) complication of the pancreatitis whether acute or chronicle. The outcome are usually good if the therapeutic indications are appropriated and on time. Purpose: The researh is aiming to find the characteristic data and the results of treatment of the PP. Materials and Method: A retrospective study of all PP treated in Binh Dân hospital from 1995 to 2004 by analyzing 2 aims of the purpose. Results: During about 10 years, we have operated 95 over 105 patients having PP treated in our hospital. 167 * Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 The gender is near equivalent with average age 42. Almost of the PP are due to complications of pancreatitis and pancreatic trauma. Severe epigastric or subcostal pain is found in almost of cases. Abdominal mass and nausea, vomiting are met now and then. 90% are diagnosed by US and CT scan. Serum amylase usually more than 250 IU. About site, PP of the tail and of the head of the pancreas are found more than those of the body. The diameter of cyst varies from 4 to 16cms with a average diameter 7.5 cms. Almost of the cysts content a brown or brown-black fluid. 33% of PP have had complications before operation that bleeding, infection, rupture and compression of the biliary duodenum are usually met. More than 90% of the PP are operated that the main procedures are cysto-jejunostomy Roux –Y, removing of that PP and cysto-gastrostomy. 8% have had early complications with a death due GI bleeding and multiorgan failure. 5% have had late complications with another death due to pancreatic cancer metastasing to the liver. In the long term follow-up of the radical cure cases, there are 5 recurrent cases that 4 in the group of cysto-gastric anastomosis.. Discussion: Almost of pancreatic pseudocysts of our patients are due to complications of pancreatitis. An abdominal mass on clinical examination, an epigastric or left subcostal cyst on ultrasound (or CT scan) and an serum amylase mildly elevated (250-500 u) are the main characteristic data of the PP in our sery. In the group of matured cysts, the Roux-Y cysto-jejunostomy is the surgical procedure that we used almost. Conclusion: When the PP are diagnosed, we have to determine their age and then to apply the appropriated treatment procedures. If the cysts are still unmatured, they must be followed up closely to treat the complications on time. ĐẶT VẤN ĐỀ Nang giả tụy (NGT) là 1 biến chứng (BC) của viêm tuy cấp (VTC), của chấn thương tụy. Nang thường hình thành trong hậu cung mạc nối (HCMN), mô viêm xơ và các thành tạng lân cận làm vỏ bao. Ở các nước tiên tiến, tỉ lệ BC nầy thường ít hơn 10% trong các trường hợp VTC và xẩy ra trong VTC do rượu nhiều hơn là do sỏi mật. Người ta thường lầm lẫn khối dịch tụy ứ đọng quanh tụy sau VTC với NGT. Thật ra NGT là nang được hình thành từ khối dịch tụy ứ đọng mà không tự rút hết vì 2 lý do: một là tình trạng VTC còn tiếp tục, hai là ống tụy bị vỡ không có khả năng tự bít. Thật khó mà biết tuổi của NGT nhưng các nghiên cứu cho thấy, 1 ổ dịch tụy ứ đọng được gọi là nang (có vỏ đủ dày và ít khi tự lành) khi tuổi của nó trên 6 tuần lễ. MỤC ĐÍCH Tìm hiểu các NGT về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, về chỉ định điều trị, về phẫu thuật và về kết quả. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Hồi cứu tất cả các bệnh nhân (BN) bị NGT đến điều trị tại BV Bình Dân từ năm 1995 đến tháng 5 năm 2004. Phân tích bệnh án để tìm các dữ kiện đề ra trong mục tiêu và theo dõi BN càng nhiều càng tốt để xem kết quả điều trị đạt được. So sánh kết quả thực tế và trong y văn để rút kinh nghiệm KẾT QUẢ Trong thời gian gần 10 năm, chúng tôi đã thu nhận 105 BN bị NGT, NV để điều trị 123 lần. ới: Nam 55 Gi (52,38%), Nữ 50 (47,62%) Tuổi: (Bảng 1) Tuổi Sô BN <20 5 (4.76%) 20-39 37 (35.23%) 40-59 40 (38.09%) >59 23 (21.90%) TS 105 Tuổi lớn nhất là 96, nhỏ nhất là 17, tuổi trung bình là 42 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 168 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học Chản đoán Bảng 2: Lâm sàng Lâm sàng Số BN Tỉ lệ Đau bụng 105 (HSP: 22, TV: 54, HST: 32) 100% Khối u bụng 54 (HSP: 8, TV: 24, HST: 22) 51.43% Ói mửa 30 28.57% Sốt 8 7.82% Vàng da 10 9.52% Bảng 3: Tiền căn Tiền căn Số BN Tỉ lệ Viêm tụy 70 (cấp: 54, mãn: 16) 66.66% Chấn thương bụng kín 10 9.52% Tiểu đường 4 3.81% T/c phẫu thuật 21 20% 1. Nối nang tụy hổng tràng 10 năm: NGT tái phát do miệng nối bị hẹp 2. Mổ VT xuất huyết+mở Wirsung lấy sỏi 3 tháng ÞH NGT XH 3. Mổ VPM nguyên phát, lần 2 mổ tắc ruột, DL nang giả niệu thận T ÞH NGT vùng đuôi. 4. Cắt lách 10 tháng, mổ lại vì ápxe dưới hòanh 3 tháng ÞH NGT thân và đuôi tụy. 5. Mổ sỏi ống mật chủ, nối mật-ruột: NGT đầu 6. VTC, mổ dò dịch HCMN nghi do vỡ NGT gây VPM ÞH NGT gần đầu tụy. 7. Mổ nang OMC type 3 ÞH NGT đầu tụy 8. Mổ thủng dạ dày cách 2 tháng ÞH NGT đầu tụy. 9. Mổ chấn thương bụng ÞH NGT đầu tụy. 10. Mổ ápxe đuôi tụy cách 7 tháng (dẫn lưu ổ ápxe hố lách) ÞH NGT đuôi tụy 11. Mổ vỡ tụy do chấn thương cách 1 tháng ÞH NGT thân tụy. 12. Mổ XH dạ dày: NGT đầu tụy 13. Mổ cắt 2/3 dạ dày do K: NGT thân tụy 14. Vết thương dạ dày-tụy (VT thấu bụng) ÞH NGT đuôi thân-tụy. 15. Ápxe đuôi tụy cách 2 tuần ÞH NGT đuôi tụy. 16. Mổ chấn thương tụy cách 3 tháng ÞH NGT hậu cung mạc nối 17. Mổ viêm tụy xuất huyết, dẫn lưu hậu cung mạc nối cách 2 tháng ÞH NGT đuôi tụy 18. Mổ ápxe 1 năm ÞH NGT toàn bộ tụy. 19. Mổ thám sát VTC cách 2 năm ÞH NGT đuôi tụy. 20. Mổ u đầu tụy cách 3 năm (nối túi mật-ruột non), NGT 1 năm (carcinoma) 21. Mổ chấn thương tụy lách cách 2 năm ÞH NGT thân tụy. Cận lâm sàng Bảng 4: Hình ảnh Hình ảnh Số BN Tỉ lệ Siêu âm 90/105 BN 85,71% CT scan 36/41 87,80% Bảng 5: Xét nghiệm Xét nghiệm Số BN Tỉ lệ Amylase máu > 250 đv 88/105 84% Dịch nang >10.000 đv 95/95 100% Bạch cầu > 10.000 44/105 42% Vi trùng/dịch nang (Enterobacter:2, E.coli: 2) 4/15 (+) 26.66% Bảng 6: Vị trí NGT TS Đầu Thân Đuôi Tòan tụy Thân- đuôi Đầu- thân Không rõ N=105 27 15 40 1 8 4 10 % 25,71 14,28 38.09 0.95 7,61 3.80 9.52 Bảng 7: Biến chứng của NGT Biến chứng Hẹp DD_TT NT Hoại tử Xuất huyết VPM Nghẹt Wirsung Dò tụy 33 % (35) 2.85 (3) 10,5 (11) 0.95 (1) 13.33 (14) 3.80 (4) 0.95 (1) 0.95 (1) Điều trị 1- Theo dõi và điều trị nội khoa: 10 BN gồm: Đa nang tụy: 2, Nang tụy nhỏ: 6, Bệnh lý nội khoa nặng: 4 (xô gan, lao phổi, viêm tụy cấp, thai, K gan. 2- Điều trị ngọai khoa: 95 (Bảng 8) Phẫu thuật Số TH BC sớm BC muộn TP Cắt bỏ nang 19 1 1 0 Nối nang-dạ dày 30 4 1 2 Nối nang–hổng tràng 39 1 1 1 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Phẫu thuật Số TH BC sớm BC muộn TP DL ra da 5 2 2 2 Sinh thiết 1 0 0 0 Chọc hút 1 0 0 0 Tổng số 95 8(8.42%) 5(5.26%) 5(5.26%) 2 BN có cắt lách phối hợp Kết quả phẫu thuật Bảng 9: BC sớm Biến chứng sớm Số TH Nhiễm trùng VM 4 Bung thành bụng 1 Dò dịch tụy 3 Tụ dịch vùng dưới và sau tụy, hố lách (chọc hút qua SA) 1 Chảy máu miệng nối nang-DD (khâu) 1 XHTH nặng, suy đa cơ quan, nặng xin về 1 (Hp 22) Tổng số 8 (8.42%) Bảng 10: BC muộn Biến chứng Số TH Áp xe đuôi tụy sau 3 năm 1 (DL) Bán tắc ruột 1 Áp xe dưới hòanh, apxe lách sau 4 năm 1 (cắt lách-DL) Tắc mật do NGT tái phát chèn ép 2 năm sau mổ 1 (DL nang). K gan 2 thùy, suy kiệt sau 1 năm nối nang- hổng tràng Roux-Y, TV 1 Tổng số 5 (5.26%) Như vậy, tử vong sớm 1 BN do suy đa cơ quan ở ngày hậu phẫu 22 và muộn 1 BN do ung thư gan 2 thùy sau mổ 1 năm. 3- Trong theo dõi trên 85% BN mổ triệt để: Tái phát: 5 BN (5.26%), hầu hết là những BN nối nang với bao tử, 4 BN mổ lại: 3 BN nối nang- RN, 1 BN mở rộng miệng nối nang-bao tử. 1 BN tử vong do ung thư tụy di căn gan, các BN còn lại đều tốt. BÀN LUẬN NGT thường gặp nhất trong nhóm bệnh nang tụy. Tại BV chúng tôi, 77.20% (105/136) là NGT trong tổng số nang tụy. Ở Mỹ(3,4), tỉ lệ nầy là 80%. NGT khác với những nang tụy thật là do không có lớp tế bào biểu mô trong thành nang. Là một ổ tụ dịch tụy, thóat ra ngòai do tụy bị viêm, bị chấn thương hay bị nghẹt ống dẫn. Vỏ nang hình thành bằng mô xơ và mô hạt từ phúc mạc, từ mô sau phúc mạc hay từ lớp thanh mạc của các tạng kế cận. Khi tụy bị viêm cấp, dịch tụy thóat ra quanh tụy, chỗ mô tụy bị họat tử, tan thành nước, ống tụy hở, dịch tụy thóat ra nhiều hơn. Khối dịch lớn nhanh được các mô chung quanh phản ứng, bao lại thành nang giả(15). NGT có thể hình thành ở bất cứ đâu trong ổ bụng nhưng đa số nằm trong hậu cung mạc nối hay ở vùng trước thận, đặc biệt có trường hợp NGT nằm trong bìu hoặc ở trung thất sau. Cũng có trường hợp có nhiều NGT cùng hình thành 1 lúc. NGT gặp không quá 10% trong VTC. Trong nhóm NGT nghiên cứu, BN có tiền căn VTC là 51%. Trong trường hợp bị chấn thương, tụy bị vỡ ở thân khi vắt ngang qua xương sống, ống tụy vỡ, dịch tụy chảy ra mặt trước và NGT hình thành ở trước thân tụy(13). Trong nhóm bệnh NC, NGT có tiền căn chấn thương bụng là 9.52% và sau phẫu thuật bụng là 21%. Khi tụy bị viêm mãn, ống tụy chính bị nghẹt do sỏi, dịch tụy ứ đọng tăng áp suất, 1 viên sỏi phá ống tụy thóat vào mô tụy, dịch tụy đi theo hũy mô tụy rồi hình thành nang giả mà đa số nằm trong chủ mô, ít khi vỡ ra ngòai tạo thành nang như trường hợp VTC. Trong nhóm bệnh nghiên cứu, BN bị viêm tụy mãn là 15% và bị tiểu đường là 9.52%. Ở trường hợp đầu, triệu chứng thường rõ do BC của VTC, ở 2 trường hợp sau, NGT hình thành chậm nên triêu chứng không rõ và khi phát hiện thì NGT đã vào thời kỳ mãn tính. Riêng trong viêm tụy mãn, NGT hình thành giũa mô tụy, rất khó phân biệt với nang thật nếu không thử vi thể thành nang(5,6,7,8). Định bệnh VTC dựa trên lâm sàng và hình ảnh. Trong những thống kê với số liệu lớn, lâm sàng cho thấy 90% có đau thượng vị nặng, 50% có ói mữa, 40% có mất ký, 60% có u ở thượng vị, sốt và vàng da cũng có thể xẩy ra. Trong NC của chúng tôi, bảng 2 cho thấy kết quả tương tự. Nếu amylase máu cao kéo dài sau VTC thì có 50% bị NGT. Siêu âm và CT scan giúp xác định nang tụy. Nội soi mật tụy ngược dòng Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 170 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 Nghiên cứu Y học (ERCP) có thể cho thấy chỗ ống tụy vỡ, ống tụy dãn trước chỗ nghẹt (viêm tụy mãn), nghẹt ống mật chủ (OMC) do nang chèn ép và 2/3 NGT có thông với ống tụy. ERCP có thể giúp điều trị NGT ở một số trường hợp nhưng có thể làm VTC nặng hơn và làm cho NGT bị nhiễm trùng(3,4,10). Cần phân biệt NGT(1) với một ổ tụ dịch tụy sau VTC. Hơn 50% trường hợp VTC thể nặng có tụ dịch quanh tụy kéo dài từ 1 đến 3 tuấn lễ. Đa số ổ dịch tụy giảm dần rồi tự hết. Nếu qua 3 tuần lễ mà ổ tụ dịch còn nguyên hay lớn dần thì có khả năng hình thành NGT. Những NGT kinh niên (> 6 tuần) rất ít khi tự lành. NGT theo thời gian có thể gây ra BC. Theo Bradley(12), trong theo dõi, 21% có BC trong vòng 3 tuần lễ và 57% sau 6 tuần lễ. Những BC thường gặp là nhiểm trùng, nghẹt tạng rổng do nang chèn ép, xuất huyết (XH) trong nang và vỡ nang vào các tạng rổng hay vỡ tự do vào ổ bụng (ascite tụy). Khi theo dõi NGT thấy bênh nhân bị đau bụng nhiều, sốt và bạch cầu tăng thì nên mổ dẫn lưu sớm vì nang đã bi nhiễm trùng. Nghẹt tá tràng và OMC gặp khỏang 10% trong NGT, đa số trường hợp sau mổ giải áp NGT, tá tràng và OMC sẽ được khai thông. XH trong nang thường do bong niêm mạc ống tiêu hóa sau khi có dò NGT-ruột hay bao tử nhưng trầm trọng nhất là dịch tụy trong nang ăn mòn làm thủng mạch máu lớn hay các nhánh. Máu có thể theo ống tụy xuống tá tràng gây ói hay đi cầu ra máu hay vào phúc mạc do vỡ nang. Nguy cơ tử vong (TV) có thể lên đến 80%(11). Vỡ NGT có thể xẩy ra do dịch tụy ăn mòn thành nang rồi dò vào ống tiêu hóa hay vỡ ra phúc mạc. Trong NC của chúng tôi, tất cả các biến chứng trên đều có gặp và có 1 BN bị XHTH tử vong. Có nhiều phương pháp phẫu thuật (PT) điều trị NGT(2) tùy theo từng tình huống, từng vị trí của nang và kết quả cũng không giống nhau như nối nang vào dạ dày, hổng tràng, tá tràng, cắt bỏ, phá bỏ nang hay dẫn lưu nang ra ngòai. Cắt bỏ, phá bỏ nang chỉ thực hiện được khi nang ở đuôi tụy hay ở xa tụy (tái phát<3%). Dẫn lưu nang ra ngòai có chỉ định khi nang bị nhiễm trùng, bị vỡ vào phúc mạc, tỉ lệ thành công thấp (BC 68%, TV 11%), nguy cơ của phương pháp nầy là dò tụy kéo dài(9). Nối nang vào 1 tạng rổng thường được ứng dụng khi vỏ nang đủ dày, là PP được xử dụng nhiều và hiệu quả nhất (BC 32%, TV 2% và tái phát 5%). Nếu nối nang với ruột thì nên làm theo phương pháp Roux-Y. Nối nang vào hổng tràng theo phương pháp trên an tòan hơn trổ nang vào bao tử (xuất huyết và apxe)(14,16). Trong NC của chúng tôi, bảng 8 cho thấy tỉ lệ BC và tái phát thấp nhất khi nối nang với hổng tràng Roux-Y. Về kỷ thuật thì có thể mổ hở hay qua NSOB (NGT kinh niên). Tất cả BN chúng tôi đều được mổ hở. KẾT LUẬN NGT là BC thường gặp trong VTC cũng như viêm tụy mãn. Ít khi NGT tự lành. BC có thể xẩy ra sớm và để càng lâu BC càng nhiều và càng nặng cho nên mổ khi có chỉ định là cần thiết. Trong phẫu thuật, dầu mổ mở hay mổ nội soi, phương pháp nối nang với hổng tràng Roux-Y cho kết quả tốt nhất. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Yeo CJ et al (1990): The natural history of pancreatic pseudocysts documented by CT. Surg Gynecol Obstet 1990;170:411. 2. Vitas GJ et al (1992): Selected management of pancreatic pseudocysts: operative versus expectant management. Surgery 1992;111:123. 3. Michel M Murr et al (2001): Pancreatic pseudocysts. Surgery: Scientific principles and Practice 2001, p 871-873. 4. Yeo CJ, Cameron JL (2001): Internal pancreatic fistula, Pancreatic pseudocyst. Sabiston Textbook of Surgery 2001, p 1129-1130. 5. Văn Tần và CS (1974): Nang giả Tụy, điều trỉ tại BVBD; Tập san Tài liệu Y học của Bộ Y tế Miền Nam VN, năm 1974. 6. Văn Tần và CS (1983): KQ phẫu thuật Nang giả Tụy tại BVBD; SHKHKT BVBD, số 2-3, tr 16-21, 1983 7. Phan Hiệp Lợi, Lê văn Cường (1992): Bước đầu NC nang giả tụy, các PP điều trị. SHKHKT BV Bình Dân số 7, tr 141-148. 1992. 8. Văn Tần và CS (1990): 44 TH Nang Giả Tụy, điều trị tại BVBD, báo cáo trong ngày sinh hoat Hội Ngoại khoa tp HCM năm 1990. 9. Heider R et al (1999): Percutaneous drainage of pancreatic pseudocyst is associated with a higher 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004 failure rate than surgical treatment in unselected patients. Ann Surg 1999; 229:781-89. 13. Lewis g et al (1993): Traumatic pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1993;80:89. 10. Ahearne PM et al (1992): An ERCP-based algorithm for the management of pancreatic pseudocysts. Am J Surg 1992;163:111. 14. Newell KA et al (1990): Are cystogastrostomy and cystojejunostomy equivalent operations for pancreatic pseudocysts? Surgery 1990;108:635. 11. Bresler L et al (1991): Major hemorrhage from pseudocysts and pseudoaneurysms caused by chronic pancreatitis: surgical therapy. World J Surg 1991;15:649. 15. Nguyen BLT et al (1991): Influence of the etiology of pancreatitis on the natural history of pancreatic pseudocysts. Am J Surg 1991; 162:527 16. Pop F et al (2004): Pancreatic pseudocysts: diagnosis, evolution, surgical treatment. Chirurgia 2004 Mar- Apr;99(2):131-7. 12. Bradley El (1984): Mechanisms for rupture of pancreatic pseudocysts. Ann Surg 1984;200:51. Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 172