Đặc điểm trong chẩn đoán bướu mỡ cơ mạch thận được phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tiết Niệu Học 35 ĐẶC ĐIỂM TRONG CHẨN ĐOÁN BƯỚU MỠ CƠ MẠCH THẬN ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Võ Sơn Thùy*, Nguyễn Tuấn Vinh** TÓM TẮT Mở đầu: Bướu mỡ cơ mạch (AML) thận là bệnh hiếm. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là hình ảnh học bướu AML thận như thế nào? Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, tỉ lệ chẩn đoán đúng của hình ảnh học trong chẩn đoán bướu AML thận. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp (TH) bệnh nhân (BN) bướu AML thận, thực hiện tại khoa niệu – Bệnh viện Bình Dân, thu thập hồ sơ các TH thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu từ 2005 đến 2014. Kết quả: 141 TH, nữ chiếm 70,9 %, tuổi trung bình 45,67 ±13,21. Có 113 là có siêu âm bụng tổng quát, 74,3 % chẩn đoán AML, 24,8 % chẩn đoán ung thư tế bào thận (RCC), có cản âm dày chiếm 64,6%. Về CT: 66 % chẩn đoán AML, 33,3 % chẩn đoán RCC. Kích thước trung bình 6,13 cm, nhỏ nhất 1 cm, lớn nhất 24 cm. 39,7 % bướu nhỏ hơn 4 cm. 22,7% mổ mở cắt thận. Cắt thận một phần chiếm 55,3%. Tỉ lệ chẩn đoán đúng của siêu âm bụng là 74,3%, của CT là 66,0% và hình ảnh học là 89,3%. Kết luận: Bước đầu nêu lên đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bướu AML thận, cho thấy tỉ lệ sai lầm trước phẫu thuật còn cao. Từ khóa: bướu AML thận, bướu RCC thận ABSTRACT CHARACTERISTICS FOR DIAGNOSIS OF RENAL ANGIOMYOLIPOMA OPERATED IN BINH DAN HOSPITAL Vo Son Thuy, Nguyen Tuan Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 1 - 2016: 35 - 41 Background: Renal AML is a rare disease. Features of clinical and subclinical, especially imaging studies like. Objective: Evaluate the clinical and subclinical characteristics, correctly diagnosed by imaging in diagnosing renal AML. Method: A case series study was performed at Binh Dan Hospital during 2005-2014. Results: There were 141 cases, 70.9% are female, mean age 45.67 ± 13.21. There are 113 abdominal ultrasound, 74.3% diagnosed AML, 24.8% diagnosed RCC, which accounts for 64.6% hyperechoic. About CT: 66% diagnosed AML, 33.3% diagnosed RCC. Mean size 6.13 cm, (1-24 cm). 39.7% less than 4 cm tumor. 22.7% are open nephrectomy surgery. Partial nephrectomy accounted for 55.3%. The rate of correct diagnosis of abdominal ultrasound was 74.3%, CT was 66.0% and imaging was 89.3%. Conclusions: Initially raised the clinical characteristics and imaging of renal AML, showed the rate of preoperative mistakes is high. Keyword: Renal angiomyolipoma, renal cell carcinoma * Khoa Ngoại niệu, Bệnh viện Đa khoa Tp Cần Thơ ** Khoa Niệu B- Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: Ths. BS. Võ Sơn Thùy ĐT: 0988.963.936 Email: thuyson198720@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu AML thận là một bệnh hiếm, chiếm ít hơn 0,2% dân số. Việc chẩn đoán xác định chính xác trước phẫu thuật bướu thận dựa vào đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là hình ảnh học, rất quan trọng do điều trị khác nhau của RCC thận và bướu AML thận. RCC thận được điều trị bằng cắt thận một phần hoặc cắt thận tận gốc, việc phẫu thuật đã là nguy hiểm dù là phẫu thuật nhỏ hay lớn, cắt thận sẽ gây nguy hiểm cho BN. Việc chẩn đoán sai lầm sẽ dẫn đến cắt thận oan uổng. BN cóbướu AML thận không có triệu chứng không cần thiết phải phẫu thuật ngay cả những người có bướu thận lớn, chỉ cần theo dõi định kỳ, phẫu thuật khi có triệu chứng hay biến chứng, đặc biệt quan trọng với các TH bướu AMLthận có xơ củ. Trên thế giới các công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bướu AML thận đã được thực hiện nhiềunhưng ở Việt Nam, bướu AML thận chưa được hiểu rõ. Cần thiết có nghiên cứu về bướu AML thận để có thể hiểu rõ hơn cũng như có thể giúp làm cải thiện tỉ lệ chẩn đoán sai này. Với câu hỏi đặt ra là đặc điểm trong chẩn đoán bướu AML thận được phẫu thuật như thế nào? Và có bao nhiêu TH chẩn đoán bướu AML thận không chính xác? Để trả lời câu hỏi đó chúng tôi thực hiện đề tài “Đặc điểm trong chẩn đoán bướu AMLthận được phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân” với mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu AML thận; đánh giá tỉ lệ chẩn đoán đúng của hình ảnh học trong chẩn đoán bướu AML thận. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các BN được chẩn đoán bướu chủ mô thận tại Bệnh viện Bình Dân, được chỉ định làm phẫu thuật và làm giải phẫu bệnh lý có kết quả là bướu AML thận.Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim và giải phẫu bệnh lý hiện đang lưu giữ tại Bệnh viện Bình Dân. Tiêu chuẩn loại trừ Hồ sơ bệnh án, phim chụp không đầy đủ. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả hàng loạt TH, thực hiện tại khoa niệu – Bệnh viện Bình Dân, thu thập hồ sơ các TH thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu từ 2005 đến 2014. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bướu AML thận 141 TH thỏa điều kiện đưa vào nghiên cứu.41 TH với 29,1 % nam, nữ có 100 TH chiếm 70,9 % với p = 0 <0,05, độ tin cậy 95%. Tỉ lệ nữ: nam 2,44: 1. Độ tuổi trung bình 45,67 ±13,21 tuổi, nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 74 tuổi.Đau hông lưng chiếm tỉ lệ cao nhất với 122 TH chiếm 86,5 %, tiểu máu chiếm 5,7 %. Phát hiện bệnh khi có triệu chứng 130 TH chiếm 92,2 %.Đau hông lưng chiếm tỉ lệ cao 92,2 %, tiểu máu 8,5 %. Có 7,8% TH bướu AML thận không có triệu chứng.38,5% các TH bướu nhỏ hơn 4 cm có triệu chứng, 61,5% các TH bướu lớn hơn 4 cm có triệu chứng.Không có mối liên hệ giữa kích thước bướu và triệu chứng với p= 0,295 >0,05, độ tin cậy 95%. 113 TH có siêu âm bụng tổng quát. 74,3 % có chẩn đoán AML, 24,8 % chẩn đoán RCC, 0,9 % chẩn đoán Oncocytoma.Cản âm dày chiếm tỉ lệ cao 64,6% các TH, bướu có cản âm hỗn hợp chiếm 21,2%.Bướu càng lớn tỉ lệ chẩn đoán sai càng giảm lần lượt là 31%, 25%, 19%, 10% tương ứng các kích thước nhỏ hơn 4cm, lớn hơn 4cm và nhỏ hơn 7 cm, lớn hơn 7 cm và nhỏ hơn 10 cm, và lớn hơn 10 cm. Trên CT, 93 TH tỉ lệ 66 % chẩn đoán AML, 47 TH chiếm 33,3 % chẩn đoán RCC.59 TH bướu thận trái chiếm 41,8%, bên phải 53% với 75 TH, còn 5% bướu 2 bên thận. 56 TH bướu thận cực trêntỉ lệ 39,7 %, cực dưới có 43 TH, tỉ lệ 30,7 %, bướu ở nhiều vị trí 7,1%.Có 131 TH với tỉ lệ 92,9%, bướu thận có 1 bướu, nhiều bướu chiếm 5,7% với 8 TH.Kết hợp giữa số lượng bướu và kết quả chẩn đoán CT, kiểm định Chi bình Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tiết Niệu Học 37 phương với p = 0,333 > 0,05, độ tin cậy 95%, cho thấy không có sự liên hệ giữa số lượng bướu và chẩn đoán qua CT. Kích thước trung bình 6,13 cm, nhỏ nhất 1 cm, lớn nhất 24 cm.39,7 % bướu nhỏ hơn 4 cm với 56 TH, những bướu lớn hơn 7 cm chiếm 26,9 %, không có mối liên hệ giữa kích thước bướu và chẩn đoán trên CT với test kiểm định Chi bình phương p = 0,128 > 0,05, độ tin cậy 95%.93 TH tỉ lệ 66% có giảm đậm độ, 36 TH 25,5% là có tăng đậm độ trên CT. Đậm độ hỗn hợp chiếm 8,5% với 12 TH.85 TH bướu thận 60,3% là tăng quang kém, tăng quang cao với 33 TH 23,4%. 52 TH, chiếm 36,9% có thành phần mỡ cơ mạch. Bướu thận có cấu trúc mô không mỡ chiếm tỉ lệ 34% với 48 TH. 61,7% bướu có thành phần mỡ87 TH.Khi đánh giá sự khác biệt về thành phần cấu trúc bướu của các nhóm kích thước bướu khác nhau, có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi phân tích ANOVA với p = 0,043< 0,05, độ tin cậy 95 %. Bướu kích thước khác nhau sẽ có cấu trúc thành phần bướu khác nhau. Có 9 TH có xuất huyết hoại tử trong bướu, chiếm 6,4%. 125 TH chiếm 88,7% bướu thận có giới hạn rõ, chưa dấu hiệu xâm lấn mô mỡ xung quanh.Có 87 TH chiếm 61,7% bướu không xâm lấn mỡ quanh thận. 121 TH chiếm 87,9% bướu thận chưa có dấu hiệu xâm lấn hệ thống đài bể thận. Không có TH nào có xâm lấn cơ quan khác. Các phương pháp phẫu thuật 28,4% các TH được nội soi sau phúc mạc (NSSPM) cắt thận một phần, 22,7% được mổ mỡ cắt thận, 2 phẫu thuật này chiếm gần 1 nữa các TH.Không có mối liên hệ giữa kích thước bướu và phương pháp phẫu thuật, với p =0,126 > 0,05, độ tin cậy 95%. Trong 141 TH phẫu thuật, bướu thận nhỏ hơn 4 cm có tỉ lệ cắt thận cao 37,5 %, cũng như 44% trong nghiên cứu là cắt thận, tỉ lệ này rất cao. Tỉ lệ chẩn đoán đúng của hình ảnh học Tỉ lệ chẩn đoán đúng của siêu âm bụng tổng quát 74,3%, bướu nhỏ hơn và bằng 4 cm 66,7%, bướu lớn hơn 4 cm và đến 7 cm 75%, bướu lớn hơn 7 cm và đến 10 cm 81%, bướu lớn hơn 10 cm 90%. Tỉ lệ chẩn đoán đúng của CT là 66,0%, bướu nhỏ hơn và bằng 4 cm là 53,6%, bướu lớn hơn 4 cm và đến 7 cm là 70,2%, bướu lớn hơn 7 cm và đến 10 cm là 75%, bướu lớn hơn 10 cm là 85,7%. Tỉ lệ chẩn đoán đúng của hình ảnh học là 89,3%. BÀN LUẬN 70,9% các TH bướu AML thận là nữ, gần như tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả Nelson 2002(1), Lane và cộng sự 2008(7), Adam và cộng sự 2010(1), trên 70% các TH là nữ giới. Cho thấy nữ giới chiếm ưu thế trong TH bệnh lý này cũng phù hợp y văn. Tỉ lệ nữ: nam tương đương 2,44: 1, thấp hơn tỉ lệ nữ: nam 4:1 trong nhóm bướu AML thận lẻ tẻ, do nghiên cứu chúng tôi không phân loại nhóm lẻ tẻ và nhóm có liên quan TS hay LAM, nên tỉ lệ này có khác biệt.Tuổi trung bình là 45,67 tuổi. Kết quả này gần như tương đồng các nghiên cứu của tác giả Nelson 2002(9), Lane và cộng sự 2008(7), Adam và cộng sự 2010(1).Tỉ lệ bướu thận AML ở những BN nhỏ hơn 40 tuổi chiếm tỉ lệ khá cao 36,9%, do trình độ nhận thức về bệnh tật của người bệnhvà Bệnh viện Bình Dân là trung tâm lớn về bệnh thận niệu nên người bệnh nhóm trẻ tuổi có xu hướng tiếp cận chẩn đoán, điều trị bệnh tốt hơn. Triệu chứng khó chịu nhất là đau hông lưng do bướu thận to, xuất huyết sau phúc mạc gây đau chiếm tỉ lệ cao nên đến khám và nhập viện điều trị cũng tương đồng với y văn(10).Trong khi đó, với các TH bướu chưa có triệu chứng bệnh trên lâm sàng, BN khám sức khỏe định kỳ chiếm 7,8 % với 11 TH có thể do bệnh viện Bình Dân là tuyến trên nên tỉ lệ này thấp.Theo tác giả Adam 2010 và cộng sự(1) có 83,9% các TH bướu thận AML phát hiện tình cờ cao hơn so với kết quả của chúng tôi 7,8%. Khác biệt này có thể do các BN đến khám và nhập viện điều trị tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Bình Dân khi đã có triệu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 38 chứng và đã được chẩn đoán và đã theo dõi bệnh của mình tại các bệnh viện tuyến dưới, nên tỉ lệ các TH có triệu chứng 92,2% cao hơn nhiều so với 16% có triệu chứng lúc khám của tác giả Adam 2010(1). 100% các TH bướu AML thận có triệu chứng đau hông lưng trong nhóm BN có triệu chứng, cao hơn nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả Nelson 2002 41%, Lane 2008 19% và Adam 2010 50%. Nhưng gần tương đồng với y văn đau bụng và thắt lưng chiếm 80% các TH(10).Trong khi đó, triệu chứng tiểu máu gặp trong 9,23% các TH tương đồng với tác giả Nelson 2002(4) nhưng thấp hơn các tác giả Lane 2008(7), Adam 2010(1). Có thể sờ thấy bướu ở bụng khi bướu đã quá lớn. Theo Alan 2012(2) 87% có triệu chứng xuất huyết trong bướu hoặc xuất huyết sau phúc mạc lớn, trong đó xuất huyết sau phúc mạc là biến chứng quan trọng nhất của bướu AML thận chiếm 10 % BN.Có 9 TH bướu thận có xuất huyết hoại tử trong bướu, chiếm tỉ lệ 6,4%.Các TH bướu thận AML thận trong nghiên cứu đến với bệnh viện với triệu chứng chính là đau hông lưng do bướu to chèn ép khi kích thước bướu trung bình là 6,13 cm, nhiều hơn các TH BNcó hoại tử xuất huyết trong bướu. Đặc điểm về chẩn đoán trên siêu âm Siêu âm chẩn đoán AML dựa vào tổn thương cản âm dày có bóng lưng, các bóng lưng có thể là nhiều thành phần bướu có mỡ và không mỡ, cản âm dày là do sự kết hợp của thành phần mỡ, các mạch máu trong bướuvàkhông đồng nhất. Bướu thận có cản âm dày với bóng lưng gợi ý nhiều đến AML, nhưng không phải là phương pháp có độ nhạy cao. Các TH bướu AML thận ít mỡ có thể chẩn đoán nhầm với RCC thận. Siêu âm bụng trong các TH bướu AML thận ít mỡ, có cùng đậm độ với nhu mô thận, bởi vì bướu AML thận này thiếu cả thành phần mỡ và cơ trên bề mặt. 14,2% các TH siêu âm có cản âm kém, đây là những bướu AML thận có chẩn đoán nhầm với RCC và có đến 24,8% TH siêu âm chẩn đoán nhầm với bướu RCC thận với thành phần bướu không có mỡ và ít mỡ. Chẩn đoán AML dựa vào siêu âm có thể thường nhầm lẫn với RCC lên đến 12% và tăng đến hơn 30% khi bướu nhỏ (<3 cm)(5). Đánh giá kết quả siêu âm bụng và kích thước bướu AML thận cho thấy, các TH bướu nhỏ hơn 4 cm chẩn đoán đúng là AML 66,7%, chẩn đoán lầm là RCC 31%. Kích thước bướu thận lớn hơn thì tỉ lệ chẩn đoán đoán nhầm lẫn với RCC giảm xuống 25%, 19%, 10% ở các kích thước tăng dần. Đặc điểm về chẩn đoán trên CT Kích thước trung bình 6,13 cm, kích thước từ 1 cm đến lớn nhất 24 cm, do Bệnh viện Bình Dân là trung tâm lớn về điều trị bướu thận nên các bướu thận lớn tập trung về đây nhiều. Bướu nhỏ hơn 4 cm chẩn đoán chính xác chiếm 53,6% với 56 TH, các bướu lớn hơn chẩn đoán chính xác tăng dần với 70,2%, 75% và 85,7% cho thấy bướu càng lớn độ chính xác của chẩn đoán càng cao. Lượng mỡ lớn trong bướu AML thận tạo ra những vùng có trị số hấp thu âm trên CT thường thấp hơn – 20 HU(2). 66% các TH bướu AML thận có giảm đậm độ trên CT không cản quang. Các TH bướu giảm đậm độ này phù hợp với chẩn đoán chính xác AML thận với 66% các TH. Bướu AML thận có thể bị chẩn đoán nhầm lẫn với Sarcoma mỡ, có khả năngRCC thận chứa mỡ và khả năng của một bướu AML thận ít mỡ giống như một RCC thận(2). Ngoài ra, xuất huyết trong bướucó thể xảy ra, đặc biệt là trong các bướu lớn hơn 4 cm; cản quang của mạch máu cao có thể che dấu hiệu của mỡ, đặc biệt là nếu có số lượng nhỏ mỡ và dẫn đến không chẩn đoán được AML cổ điển mà chẩn đoán RCC(6). Chẩn đoán nhầm là RCC thận với 33,3% là do: bướu có tăng đậm độ, lượng mỡ trong bướu ít, hoặc không có mỡ. Các TH bướu này có thể xếp vào nhóm bướu AML thận ít mỡ có tăng đậm độ đã làm cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán sai lầm với các TH bướu RCC thận. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tiết Niệu Học 39 Bướu AML thận nhóm ít mỡ có tăng đậm độ chiếm khoảng 4-5 % các loại bướu AML thận, thường nhỏ, trung bình có đường kính 3 cm(6). Các bướu AML tăng đậm độ này có 50% thuộc nhóm nhỏ hơn 4 cm, có 36 TH bướu AML thận có tăng đậm độ trên CT chiếm 25,5%, cao hơn y văn.Tỉ lệ bướu RCC thận trong những TH bướu thận ít mỡ có tăng đậm độ chỉ chiếm 2%, khi có bướu nhỏ tăng đậm độ trên CT không cản quang và đồng nhất cao thì nghĩ nhiều đến bướu AML thận tăng đậm độ(6). Nên các TH bướu ít mỡ có tăng đậm độ này nên được nghĩ nhiều đến AML thận, nhất là các bướu có kích thước nhỏ hơn 4 cm. Trên CT thận có cản quang tăng quang hơn 15 HU so với CT không cản quang thì nên coi là RCC thận cho đến khi chứng minh điều ngược lại, theo Alan và cộng sự 2012(2). Với các TH tăng quang vừa 16,3% và tăng quang cao với 23,4% các TH sau tiêm thuốc cản quang, kết hợp với việc không đo chỉ số HU trước và sau khi tiêm thuốc cản quang dẫn đến việc các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán nhầm với bướu RCC thận, do khi đó không biết chính xác là tăng quang bao nhiêu so với trước tiêm thuốc cản quang? Các TH bướu AML thận có CT tăng đậm độ chiếm 25,5% và đậm độ hỗn hợp chiếm tỉ lệ 8,5% các TH, các TH này đã bị chẩn đoán nhầm với bướu RCC thận. Theo Alan 2012 thì 87% có triệu chứng xuất huyết trong bướu hoặc xuất huyết sau phúc mạc lớn, trong đó xuất huyết sau phúc mạc là biến chứng quan trọng nhất của bướu AML thận chiếm 10 % BN(2), cao hơn chúng tôi, có thể do: chỉ hồi cứu các TH bướu thận được phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh là bướu AML thận nên không có nhiều các TH xuất huyết sau phúc mạc hay xuất huyết trong bướu mà được tắc mạch chọn lọc không có giải phẫu bệnh. 61,7% bướu còn giới hạn, chưa xâm lấn mỡ, mô xung quanh. Đây là các bướu kích thước nhỏ, bướu chưa chèn ép đẩy nhu mô thận ra ngoải. 87,9% bướu thận chưa có dấu hiệu xâm lấn hệ thống đài bể thận. Trong đó các TH có xâm lấn hệ thống đài bể thận chỉ chiếm 12,1%. Không có TH nào có chồi bướu trong tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, bướu giới hạn ở chủ mô thận, không có chồi bướu. Trong nghiên cứu 141 TH, không có TH nào bướu có hạch. Đây là các bướu lành tính trên giải phẫu bệnh, với hình ảnh trên CT không có dấu hiệu của hạch di căn là phù hợp. Với các TH bướu lớn, chẩn đoán trên CT là RCC thận T2, T3 mà 100% không có hạch di căn phát hiện trên CT nên có gợi ý nhiều đến 1 TH của chẩn đoán sai bướu AML thận trên lâm sàng. Các TH chẩn đoán sai lầm trong nghiên cứu Các TH bướu AML thận có CT tăng đậm độ chiếm 25,5% và đậm độ hỗn hợp chiếm tỉ lệ 8,5%. Trong các TH bướu nhỏ hơn 4 cm thì có 18 TH chiếm 32,1% là bướu có tăng đậm độ so với nhu mô thận trên CT.Các bướu AML tăng đậm độ có kích thước thuộc nhóm nhỏ hơn 4 cm chiếm 50%. Trong khi đó, bướu AML thận có cấu trúc mô không có thành phần mỡ chiếm tỉ lệ 34% với 48 TH và đã bị chẩn đoán nhầm là RCC thận với 33,3%. Bướu AML thận nhóm ít mỡ có tăng đậm độ chiếm khoảng 4-5 % các loại bướu AML thận, thường nhỏ, trung bình có đường kính 3 cm.Tỉ lệ bướu RCC thận trong những TH bướu thận ít mỡ có tăng đậm độ chỉ chiếm 2%(6). Các TH bướu thận nhỏ hơn 4 cm có ít mỡ, tăng đậm độ trên CT không cản quang, nên nghĩ nhiều đến các TH bướu AML thận ít mỡ, thuộc nhóm tăng đậm độ. Với các TH bướu tăng quang vừa 16,3% và tăng quang cao với 23,4% các TH sau tiêm thuốc cản quang, 25,5% là bướu tăng đậm độ, có vài TH là bướu tăng đậm độ nhưng không tăng quang hoặc chỉ tăng quang vừa. Do không đo chỉ số HU trước và sau khi tiêm thuốc cản quang, khi đó không biết chính xác là tăng quang không và tăng quang bao nhiêu so với trước tiêm thuốc cản quang? Cho nên, trong chụp CT nên đo chỉ số HU thường quy trên tất cả các TH bướu chủ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Ngoại Khoa 40 mô thận. Các phương pháp phẫu thuật Bướu AML thận nhỏ hơn 4 cmkhông có triệu chứng, theo dõi với siêu âm mỗi 12 tháng(10,2).Các TH bướu thận nhỏ không triệu chứng, không nghi ngờ ác tính thì được theo dõi, không điều trị phẫu thuật. Bướu nhỏ hơn 4 cm có triệu chứng, có thể chọn kỹ thuật điều trị bằng làm tắc mạch chọn lọc hoặc cắt thậnmột phần(6). Các TH BN trong nghiên cứu khi nhập viện đã có triệu chứng gây khó chịu hoặc khi tình cờ phát hiện bướu khi khám sức khỏe thì bướu đã có kích thước lớn rồi. Lane 2008(7) có 219 bướu thận có 152 bướu chiếm 69% bướu được cắt thận một phần, 61 bướu chiếm 29% cắt thận tận gốc, cao hơn nghiên cứu chúng tôi. Các TH bướu nhỏ hơn 4 cm được chẩn đoán nhầm lẫn với RCC thận chiếm 46,4% với 26 TH, nên các TH này được xử lý như một TH bướu RCC thận nhỏ hơn 4 cm là cắt thận một phần. Nhưng, bướu thận nằm ở giữa thận chiếm 29,8% với 14 TH bướu RCC thận, các TH này được xỷ trí cắt thận. Cho thấy bướu nhỏ trong các TH này được xử trí dựa theo vị trí và kích thước bướu. Đối với những bướu lớn ở những BN không có triệu chứng, theo dõi với CT hoặc siêu âmbụng tổng quát. Nhóm bướu lớn này không có trong nhóm nghiên cứu, do tất cả các bướu đều được phẫu thuật với các triệu chứng điển hình. Đối với các BN có triệu chứng với những bướu lớn hơn 4 cm, đặc biệt là những người có bướu đã bị xuất huyết, điều trị tắc mạch chọn lọc hoặc cắt thận một phần(10). 1 TH bướu lớn có nhiều máu cục trong bướu được tắc mạch chọn lọc chiếm 0,7% ở nhóm bướu lớn 7 cm và nhỏ hơn 10 cm. Chỉ hồi cứu các TH bướu thận được phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh là bướu AML thận nên không có nhiều các TH xuất huyết sau phúc mạc hay xuất huyết trong bướu được tắc mạch chọn lọc. Do các bướu được xử lý tốt thông qua cắt thận một phần hay cắt thận tận gốc nên tắc mạch chọn lọc chỉ thực hiện khi bướu lớn có xuất huyết, tắc mạch để trì hoãn phẫu thuật, dự kiến phẫu thuật khó khăn. Phương pháp phẫu thuật được thực hiện với NSSPM,nội soi ổ bụng (NSOB), mổ mở, thì NSSPM trong cùng chỉ định cắt thận một phần hay cắt thận đều chiếm ưu thế, được thực hiện nhiều hơn gấp 3 lần so với phương pháp NSOB. Điều này cho thấy kỹ thuật và đường vào NSSPM thuận lợi hơn với các bác sỹ Niệu khoa. Kỹ thuật mổ mở trong nghiên cứu với 22,7% là cắt thận, 18,4% là bóc bướu, cả 2 chiếm khoảng 40% các TH do các bướu trong nhóm nghiên cứu có đường kính trung bình 6,13 cm là bướu lớn, xâm lấn mỡ xung quanh, đẩy lồi bờ thận hay bướu giới hạn không rõ trên CT, dự kiến phẫu thuật khó khăn nên phẫu thuật viên chọn phương pháp mổ mở trong các TH này. Với 18,4% các TH được phẫu thuật bóc bướu, trong đó các TH bướu nhỏ hơn 4 cm, bướu ở hai cực thận, bờ bướu giới hạn rõ, chưa có dấu hiệu xâm lấn đài bể thận hay mô mỡ xung quanh được chỉ định bóc bướu qua mổ mở và nội soi là hợp lý. Đây là chỉ định thường gặp trong bướu AML thận bên cạnh chỉ định cắt thận một phần, với mức độ xâm lấn ít, bướu lành tính nên an toàn về mặt tiên lượng. Việc cắt bỏ thận hiện nay rất hạn chế. Khi thận bên đối diện còn hoạtđộng tốt, cắt bỏ thận chỉ đặt ra: khi rõ ràng có ung thư được xác định bằng sinh thiết tức thì hay khi chảy máu nặng mà không cầm được bằng tắc mạch chọn lọc(10). Các TH bướu AML thận có CT tăng đậm độ chiếm 25,5% và đậm độ hỗn hợp chiếm tỉ lệ 8,5%, được chẩn đoán nhầm là RCC thận với 33,3% là do: bướu có tăng đậm độ, lượng mỡ trong bướu ít, hoặc không có mỡ. Các TH này đã làm cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán nhầm với các TH bướu RCC thận.. Các TH cắt thận chiếm 44%, trong số đó 51,6% được chẩn đoán là RCC thận trước mổ, cũng như có 32 TH chiếm 68,1% các TH chẩn đoán là RCC thận trên CT được chỉ định cắt thận. Tương đồng với tác giả Adam và cộng sự Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Tiết Niệu Học 41 2010(1) có 38 BN với 73,7% các dấu hiệu nghi ngờ ác tính bằng hình ảnh học trước phẫu thuật cắt thận. Theo nghiên cứu của tác giả Lane 2008(7) có 219 bướu thận có 61 bướu chiếm 29% cắt thận tận gốc, thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi 44% các TH. Đối với các bướu AML có TS thì có đặc trưng riêng, nhiều bướu AML ảnh hưởng lên cả hai thận. Do vậy việc cần thiết phải phẩu thuật hoặc can thiệp nhiều lần đối với các bướu AML có TS trong suốt cuộc đời BN, nên việc quan trọng là làm thế nào bảo tồn thận càng nhiều càng tốt khi phẩu thuật loại bỏ tổn thương(3). Các bướu AML có TS lớn được điều trị bằng cách tắc mạch chọn lọc để làm giảm nguy cơ xuất huyết và cũng có thể làm nhỏ lại bướu này. Và chỉ có khoảng 1% các TH phẫu thuật cắt bỏ bướu AML có TS(8). Tỉ lệ chẩn đoán đúngcủa hình ảnh học Chẩn đoán AML thận dựa vào siêu âm có thể nhầm lẫn với RCC đến hơn 30% khi bướu nhỏ (<3 cm) với độ nhạy khoảng dưới 70%. Các TH bướu nhỏ hơn 4 cm chẩn đoán đúng là AML 66,7%, chẩn đoán lầm là RCC 31%. Kích thước bướu thận lớn hơn thì tỉ lệ chẩn đoán đoán chính xác càng tăng với tỉ lệ chẩn đoán đúng lần lượt là 75%, 81%, 90% ở các kích thước lần lượt lớn hơn 4 cm nhỏ hơn 7 cm, lớn hơn 7 cm nhỏ hơn 10 cm và lớn hơn 10 cm. Theo tác giả Lane và cộng sự 2008(7) độ nhạy của tác giả Lane là 46%, thấp hơn của chúng tôi.Theo tác giả Blute 1988 và Bret 1985 thì CT chẩn đoán chính xác AML thận trong 75% đến 86% TH(4) hay gần 90% các TH, nhưng cho kết quả âm tính giả khi mô mỡ ít hay mô khác chiếm ưu thế(10). Khi kết hợp siêu âm bụng tổng quát và CT giúp cho việc chẩn đoán bướu AML thận chính xác hơn. KẾTLUẬN Bước đầu nêu lên đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bướu AML thận, biết được tỉ lệ chẩn đoán đúng của hình ảnh học. Tỉ lệ sai lầm trước phẫu thuật còn cao, cần thiết đo chỉ số HU thường quy trong CT bụng, đặc biệt với bướu thận nhỏ hơn 4 cm; kết hợp siêu âm bụng tổng quát và CT để có độ chính xác cao hơn; cân nhắc việc sinh thiết bướu thận trong các TH nghi ngờ trên chẩn đoán hình ảnh, nhất là trong các TH bướu thận nhỏ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adam C, Mues MD and et al (2010), "Contemporary Experience in the Management of Angiomyolipoma", Journal of Endourology, (24), pp. 1883–1886. 2. Alan WP (2012), "Benign Renal Tumors: Angiomyolipoma. ", Campbell-Walsh Urology – 10th ed, 51, pp. 1498-1501. 3. Bissler JJ and Henske EP (2010), "Renal Manifestations of Tuberous Sclerosis Complex.", Tuberous Sclerosis Complex: Genes, Clinical Features and Therapeutics. Wiley-VCH Verlag GmbH, pp. 321-325. 4. Bret PM, Bretagnolle M, Gaillard D, Plauchu H, Labadie M, Lapray JF, et al (1985), "Small, asymptomatic angiomyolipomas of the kidney", Radiology, 154 (7). 5. Forman HP, Middleton WD, Melson GL, et al (1993), "Hyperechoic renal cell carcinomas: increase in detection at US", Radiology, 188, pp. 431-434. 6. Jinzaki M, Stuart G, Silverman, et al (2014), "Renal angiomyolipoma: a radiological classification and update on recent developments in diagnosis and management", Abdomen Imaging. 7. Lane BR, Aydin H, Danforth TL, et al (2008), "Clinical correlates of renal angiomyolipoma subtypes in 209 patients: classic, fat poor, tuberous sclerosis associated and epithelioid", JUro, (180), pp. 836-843. 8. Ljungberg B, Bensalah B, et al (2015), "Guidelines on Renal Cell Carcinoma", European Association of Urology Guidelines 2015, pp. 31. 9. Nelson CP and Sanda MG (2002), "Contemporary diagnosis and management of renal angiomyolipoma", J Urol, (168), pp. 1315–1325. 10. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2007), "Các u thận lành tính", Bệnh học Tiết niệu, Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam, Nhà xuất bản y học, tr. 394-398. Ngày nhận bài báo: 12/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2015