Đặc điểm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư tại khoa tim mạch, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 37 ĐẶC ĐIỂM THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ TẠI KHOA TIM MẠCH, BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nguyễn Thị Thuý Minh*, Phạm Trương Mỹ Dung*, Trương Minh Châu*, Lê Thị Việt Thu*, Trần Quang Ngọc Thư*, Châu Ngọc Hoa** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư tại khoa Tim mạch, bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Trong thời gian từ 6/2017 - 4/2018, có 47 bệnh nhân ung thư có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch điều trị tại khoa Tim mạch.Tuổi trung bình là 56,5. Tỷ lệ nữ trên nam là 6:1. Đa số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch chi dưới (78,9%) và thuyên tắc phổi (12,7%). 76.6% bệnh nhân được điều trị ung thư. Ung thư cổ tử cung chiếm tỷ cao nhất (38,3%). Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị điều trị bằng thuốc kháng đông heparin trọng lượng phân tử thấp là 87,4%. Kết luận: Vị trí thường gặp của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư là ở tĩnh mạch chi dưới và ở động mạch phổi. Đa số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch được điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp. Từ khoá: Ung thư, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. ABSTRACT CANCER- RELATED VENOUS THROMBOEMBOLISM AT CARDIOLOGY DEPARTMENT, GIA DINH PEOPLE’S HOSPITAL Nguyen Thi Thuy Minh, Pham Trương My Dung, Truong Minh Chau, Lê Thi Viet Thu, Tran Quang Ngoc Thu, Chau Ngoc Hoa * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 37 – 41 Background: Right colonic diverticulitis (RCD) is a common disease, especially in Asia, and it does not have a clear treatment strategy because of difficult pre-operative diagnosis. Objectives: Discusses the clinical, subclinical features and early results of the medical and nonoperative treatment of RCD Methods: There are 200 patients with RCD were treated at the general surgical department of Trưng Vương Hospital from 1/2016 to 7/2017. Descriptive case-series study. Results: In this study male accounted for large portion of studypopulation (73.9%). Accounting for 84.2% 20 - 60 years old. Regarding clinical symptoms, all of patientscomplained about abdominal pain, of whom right iliac fossa is the most common position of abdominal pain (78.5%), followed by the abdominal pain at the right upper quadrant (RUQ) (20.5%). The mean WBC count was 12.4 ± 4.5 and the proportion of leukocytosis was 78%. The correct clinical diagnosis of RCD was made in 87.5% of cases based on CT findings. A conservative (non-surgical) treatment with antibiotics for all cases is made. One hundred ninety of 200 patients (95%) were successfully treated with antibiotics therapy with bowel rest. Only 6 cases (3%) with inflamed pouch ruptures are *Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tác giả liên lạc: BS.CKII. Nguyễn Thị Thúy Minh ĐT: 0907402634 Email: drthuyminh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 38 underwent a laparoscopic diverticulectomy. Three cases (1.5%) are performed laparoscopic appendectomy and one case (0.5%) with diverticular abscess is percutaneous drainage Conclusions: CT scan is the test of choice because of its high values on diagnosing RCD, evaluates the severity and extent of disease, suggests treatment planning of complications such as abscess, and demonstrates other causes of abdominal pain that may mimic diverticulitis. For uncomplicated RCD diagnosed preoperatively, antibiotic therapy with bowel rest is an effective treatment Keywords: Right colon diverticulitis, non-sugical treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. Huyết khối tĩnh mạch đứng hàng thứ 3 trong các bệnh lý tim mạch với tỷ lệ mắc bệnh hàng năm 16 - 20%. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch do sự phối hợp ba yếu tố: rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và tổn thương thành mạch. Huyết khối tĩnh mạch có thể gây tử vong đột ngột trong giai đoạn cấp tính hoặc gây nên tàn phế cho người bệnh(8). Theo thống kê ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 900000 người bị huyết khối tĩnh mạch, trong đó có 10 - 30% bệnh nhân tử vong 1 tháng sau khi được chẩn đoán, 25% đột tử do thuyên tắc phổi, 1/3 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi tái phát sau 10 năm. Mỗi năm có khoảng 100000 người Mỹ tử vong do huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi(11). Ở châu Âu mỗi năm có khoảng 1,5 triệu người bị huyết khối tĩnh mạch, chiếm tỷ lệ 7 - 14% và tử vong khoảng 2 - 5%(6). Theo thống kê ở Singapore, có 5,7% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch và 1,5% thuyên tắc phổi. Hàn quốc có tỷ lệ thấp hơn là 1,4% huyết khối tĩnh mạch và 0,7% thuyên tắc phổi(10). Huyết khối tĩnh mạch là một trong những biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân ung thư làm ảnh hưởng đến kết cục người bệnh. Do vậy huyết khối tĩnh mạch ở trên đối tượng này ngày càng được quan tâm nhiều hiện nay. Bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch có tiên lượng xấu. Ở những bệnh nhân ung thư, huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân thứ hai gây tử vong. Ngoài ra việc phòng ngừa và điều trị hết sức khó khăn do bản chất của bệnh và quá trình trị liệu ở bệnh nhân ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy 20-30% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch liên quan đến ung thư và tỷ lệ này khuynh hướng ngày càng gia tăng. Trong nghiên cứu sổ bộ RIETE 2013, nguyên nhân ung thư chiếm 17,1% tổng số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch(4). Hiện nay, ở Việt Nam ít có nghiên cứu về huyết khối ở bệnh nhân ung thư. Bệnh viện Nhân Dân Gia Định là đơn vị liên kết với bệnh viện Ung bướu trong điều trị nội khoa bệnh nhân ung thư, đặc biệt là các bệnh lý có liên quan đến tim và mạch máu. Đề tài nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch đang điều trị tai khoa Nội tim mạch, bệnh viện Nhân dân Gia Định, qua đó tiến tới xây dựng phác đồ điều trị và theo dõi lâu dài bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch góp phần vào việc chăm sóc giảm nhẹ và kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chung Khảo sát huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư tại khoa Nội tim mạch, bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Mục tiêu chuyên biệt Đặc điểm bệnh nhân ung thư có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Đặc điểm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Tình hình sử dụng thuốc kháng đông. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả cắt ngang. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ung thư có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhập khoa Nội tim mạch, bệnh viện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 39 Nhân dân Gia Định từ tháng 6/2017 - 4/2018. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thu thập dữ liệu Bệnh nhân nhập viện được hỏi bệnh sử và thăm khám theo mẫu thu thập số liệu. Các kết quả cận lâm sàng thu thập từ hồ sơ bệnh án. Cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu: n = Z2(1-α/2). P(1-P)/d2 Với: Z = 1,96;1- P = 0,76; d = 0,1. P = 0,11 là tỉ lệ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân ung thư có thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch theo nghiên cứu của tác giả A. Bura(3). Do đó n = 37. Định nghĩa biến số Vị trí ung thư Dựa trên kết quả hình ảnh học và giải phẫu bệnh nếu thực hiện chẩn đoán ở khoa tim mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định hoặc dựa trên chẩn đoán của bệnh viện Ung Bướu nếu bệnh nhân được chuyển đến khoa tim mạch để điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Chẩn đoán dựa trên kết quả MSCT ngực có cản quang đối với thuyên tắc phổi và siêu âm doppler tĩnh mạch đối với thuyên tắc huyết khối ở tĩnh mạch chi dưới và các tĩnh mạch ngoại biên khác KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 6/2017 đến tháng 4/2018, trên 47 bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch chúng tôi ghi nhận các kết quả sau. Đặc điểm bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch Bảng 1: Đặc điểm dân số học Kết quả Tuổi (năm) 56,5+/- 14,3 Giới nữ 40 (85,1%) Khu vực sống: Thành phố Hồ Chí Minh Tỉnh thành khác 18 (38,3%) 29 (61,7%) Bảng 2: Lý do nhập viện Phù chân Phù tay Khó thở Khác 32 (68%) 2 (4,3%) 5 (10,6%) 8 (17,1%) Bảng 3: Vị trí ung thư Loại ung thư N Tỷ lệ Cổ tử cung 18 38,3% Gan 7 14,9 % Buồng trứng 5 10,7% Vú 4 8,5% Đại tràng 4 8,5% Âm hộ 2 4,3% Phổi 2 4,3%% Hạ hầu 1 2,1% Dây thanh 1 2,1% Vòm hầu 1 2,1% Dạ dày 1 2,1% Thận 1 2,1% Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch Bảng 4: Vị trí thuyên tắc huyết khối Tĩnh mạch chi dưới Tĩnh mạch chi trên Động mạch phổi Vị trí khác 37 (78,9%) 2 (4,2%) 6 (12,7 %) 2 (4,2%) Đối với huyết khối tĩnh mạch chi dưới: 65,9% xuất hiện ở một chân và 12,7% có ở hai chân. Bảng 5: Thời gian phát hiện triệu chứng Dưới 1 tuần 1-4 tuần Trên 4 tuần 17 (36,1%) 11 (23,4%) 19 (40,5%) Bảng 6: Thời điểm phát hiện huyết khối Đang điều trị ung thư Chưa điều trị ung thư 36 (76,6%) 11 (23,4%) Tình hình sử dụng thuốc kháng đông Bảng 7: Tỉ lệ các loại thuốc kháng đông Enoxaparin Acenocoumarol NOACS 41 (87,4%) 3 (6,3%) 3 (6,3%) Biến chứng xuất huyết trong quá trình điều trị kháng đông: 2,1% (1 trường hợp). BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch Bảng 8: Tuổi Chúng tôi Nauman Zahir (12) Giancarlo Agnelli (1) 56,5 55,4 63,6 Theo nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư có huyết khối tĩnh mạch là 56,5, tương đương với tác giả Nauman Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 40 Zahir (2017). Điều này một phần tần suất ung thư bắt đầu xuất hiện nhiều hơn ở người trẻ. Ngoài ra theo thực trạng ở Việt nam những người lớn tuổi thường có khuynh hướng ít đi khám bệnh, nếu có mắc bệnh có thể điều trị tại nhà mà không được đưa đến bệnh viện. Do vậy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch liên quan đến ung thư ở người trẻ được thống kê cao hơn người lớn tuổi. Bảng 9: Giới tính và phân bố theo khu vực sống Tỷ lệ Chúng tôi L.M.Sun (9) Nam 14,9% 48% Nữ 85,1% 51% Nữ trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn nam. Do trong nghiên cứu của chúng tôi loại ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất có huyết khối là ung thư cổ tử cung. Theo nghiên cứu của Bộ y tế Việt nam cho thấy ung thư tử cung và cổ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất ở nữ giới. Có thể do đặc điểm loại ung thư ở vùng chậu nên dễ gây ra biến chứng chèn ép dẫn đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch nhiều hơn. Ngoài ra huyết khối tĩnh mạch chi là lý do nhập viện dễ nhận thấy hơn thuyên tắc phổi. Đa số bệnh nhân của chúng tôi sống ở tỉnh (61,7%). Điều này cũng đã được đề cập đến trong những năm gần đây về mối liên quan giữa ung thư và tình trạng ô nhiễm môi trường ở những vùng nông thôn Việt nam. Vị trí ung thư Ung thư cổ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất (38,3%), sau đó là ung thư gan (14,8%), buồng trứng (10,6 %), vú (8,5%). Thống kê của chúng tôi tương đương với kết quả của bệnh viện K Trung ương về phân loại ung thư phổ biến ở Việt Nam năm 2018. Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch chân thường dễ nhận thấy do bệnh nhân cảm thấy chi dưới sưng to. Trong khi đó đa số bệnh nhân tử vong vì thuyên tắc phổi không có triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu trước đó. Bảng 10: Vị trí huyết khối Chúng tôi A. Bura (3) AG Ording (7) Chi dưới 78,9 % 53,9% 39% Phổi 12,7 % 11,7% 35% Khác 8,4% 26% Bảng 11: Thời điểm phát hiện huyết khối Thời điểm phát hiện huyết khối Chúng tôi Magid H Amer(2 ) Chưa điều trị ung thư 23,4% 41,7% Điều trị ung thư 76,6% 51,3% Tỷ lệ phát hiện huyết khối tĩnh mạch khi bệnh nhân được điều trị (76,6%) cao hơn nhóm chưa được điều trị. Theo tác giả Anna Falanga ở bệnh nhân ung thư đã có nguy cơ tăng đông. Khi bệnh nhân ung thư có phẫu thuật, hoá trị liệu hoặc xạ trị sẽ là gia tăng nguy cơ huyết khối ở nhóm bệnh nhân này. Theo Khorana nguy cơ huyết khối và thuyên tắc phổi sẽ tăng dần trong suốt quá trình điều trị ở bệnh nhân ung thư(5). Tình hình sử dụng thuốc kháng đông Đa số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị bằng Enoxaparin (87,2%) theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam. Một tỉ lệ nhỏ (6,4%) bệnh nhân của chúng tôi được sử dụng NOACS vào thời gian đầu phát hiện huyết khối tĩnh mạch nhưng sau đó đã được chuyển sang Enoxaparin khi chẩn đoán xác định có ung thư kèm theo. Trong nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp ung thư cổ tử cung đang điều trị bằng Enoxaparin có biến chứng xuất huyết âm đạo. Xuất huyết ở bệnh nhân này không thể phân biệt do tác dụng phụ của thuốc hoặc do biến chứng của ung thư cổ tử cung. Trong trường hợp này chúng tôi chuyển sang điều trị bằng phương pháp đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Nghiên cứu chúng tôi mang đến một bức tranh sơ khởi về đặc điểm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở nhóm bệnh nhân ung thư. Dân số nghiên cứu có tuổi trung bình là 56,5. Đa số là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 41 giới nữ và đến từ các tỉnh ngoài thành phố Hồ Chí Minh. Các loại ung thư thường gặp trong dân số của chúng tôi bao gồm ung thư cổ tử cung (38,3%), ung thư gan (14,8%), ung thư buồng trứng (10,6%) và ung thư vú (8,5%). Vị trí thuyên tắc huyết khối thường gặp ở tĩnh mạch chi dưới (78,9%) và động mạch phổi (12,7%). 76,6% các bệnh nhân phát hiện thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch khi đang điều trị ung thư. Hầu hết các bệnh nhân đều được điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng enoxaparin (87,2%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agnelli G , Bolis G, Capussotti L et al ( 2006), “ A Clinical Outcome-Based Prospective Study on Venous Thromboembolism After Cancer Surgery. The @RISTOS Project “, Ann Surg, 243(1), pp: 89–95. 2. Amer MH (2013),“Cancer-associated thrombosis: clinical presentation and survival”, Cancer Manag Res, 5, pp: 165–178. 3. Bura A, Cailleux N, Bienvenu V (2004), Incidence and prognosis of cancer associated with bilateral venous thrombosis: a prospective study of 103 patients’’, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2, pp: 441–444. 4. Gussoni G, Frasson S, La Regina M et al ( 2013), “Three-month mortality rate and clinical predictors in patients with venous thromboembolism and cancer. Findings from the RIETE registry”,Thrombosis Research, 131;pp 24–30. 5. Khorana AA , Carrier M, Garcia DA et al ( 2016), “Guidance for the prevention and treatment of cancer-associated venous thromboembolism”, J Thromb Thrombolysis, 41, pp: 81–91 6. Mazzolai1 L, Aboyans V, Ageno W (2017),” Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function”, European Heart Journal, 00; 1-14. 7. Ording AG, Horváth-Puhó E, Garne JP (2014), “Impact of comorbidity on risk of venous thromboembolism in patients with breast cancer: a Danish population-based cohort study”, BMJ Open, 4-005082. 8. Stubbs MJ, Mouyis M et al (2018), ‘’ Deep vein thrombosis’’, BMJ; 360:k351 9. Sun LM, Chung WS., Lin CL, Liang JA, Kao CH (2016), “Unprovoked venous thromboembolism and subsequent cancer risk: A population-based cohort study”, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 14, pp: 495-503. 10. Wang KL, Yap ES, Goto S (2018) “The diagnosis and treatment of venous thromboembolism in Asian patients”, Thrombosis Journal, 16: 4. 11. Wilbur J, Shian B (2012), ‘Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism’, Am Fam Physician, 86(10), p: 913- 919. 12. Zahir MN (2017) “Incidence of Venous Thromboembolism in cancer patients treated with Cisplatin based chemotherapy - a cohort study” BMC Cancer; 17: 57. Ngày nhận bài báo: 15/06/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/07/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018