Đặc điểm sốc nhiễm trùng tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐẶC ĐIỂM SỐC NHIỄM TRÙNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Võ Công Đồng∗, Phùng Nguyễn Thế Nguyên∗, Nguyễn Thị Hữu∗∗ TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu 37 trường hợp SNT tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 2000-2003, kết quả: tỷ lệ SNT là 13,5%, tỷ lệ tử vong ở trẻ SNT là 86,5%. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi trùng gram âm, đa phần là Klebsiella pneumonia, 2 trường hợp do Staphylococcus aureus và 2 do Candida albican. 94,6% xảy ra ở sơ sinh và nhũ nhi. 67,6% lựa chọn kháng sinh không thích hợp. 94,6% có tổng lượng dịch giờ đầu ≤ 20 ml/kg. Thuốc hỗ trợ tuần hoàn chủ yếu là dopamin và 83,3% được dùng ở liều dopaminergic và β. SUMMARY PEDIATRIC SEPTIC SHOCK AT CHILDREN HOSPITAL NO 2. Vo Cong Đong, Phung Nguyen The Nguyen, Nguyen Thi Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 33 - 37 A retrospective study was carried out in the 37 children with positive blood culture in septic shock at the Children Hospital No 2 between 2000-2003. The incidence of septic shock was 13.5% and mortality rate was 86.5%. The result of culture showed that 89.2% was gram negative strains, 70.3% of which were Klebsiella pneumonia. 35 cases (94.6%) occurred in neonates and infants. 94.6% cases received fluid resuscitation with a maximum volume of 20 ml/kg in the first hour. 63.3% of cardiovascular agents using was dopamine with dose having dopaminergic and β agonist. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhiễm trùng huyết (NTH) ở trẻ hiện vẫn còn phổ biến và tỷ lệ tử vong còn cao (10-90%)(12). Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời NTH diễn tiến đến sốc nhiễm trùng (SNT), suy đa cơ quan và tử vong. Tỷ lệ tử vong khi bị SNT cao gấp nhiều lần khi NTH không sốc(18). Tuy vậy, 1 số báo cáo gần đây cho thấy việc nhận biết sớm và hồi sức tích cực giúp giảm đáng kể tình trạng tử vong của trẻ bị SNT(5). Trong điều kiện nước ta, điều trị và theo dõi SNT còn dựa vào kinh nghiệm lâm sàng. Nhiều trường hợp hồi sức tích cực chưa được chú trọng, dẫn đến tình trạng SNT kéo dài và không hồi phục. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nầy để đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị đặc biệt là điều trị hồi sức với dịch và các thuốc hỗ trợ tuần hoàn, cũng như xác định tỷ lệ tử vong ở trẻ bị SNT tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2, góp phần giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhi bị NTH. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhi nhập Bệnh viện Nhi đồng 2 trong thời gian nghiên cứu thỏa những tiêu chuẩn sau: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: * Thân nhiệt > 38 oC hoặc < 36 oC. * Nhịp tim nhanh theo tuổi: - Mạch ≥ 160 lần/phút ở trẻ ≤ 12 tháng. 12- Mạch > 150 lần/phút ở > tháng. * Nhịp thở nhanh theo tuổi: - Nhịp thở ≥ 60 l/p ở sơ sinh. - Nhịp thở ≥ 50 l/p ở bệnh nhân < 12 tháng. - Nhịp thở ≥ 40 l/p ở bệnh nhân < 5 tuổi. ∗ Bộ môn Nhi-ĐHYD TP. Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi đồng 2. ∗∗ Bệnh viện Nhi đồng 2. 33 - Nhịp thở > 30 l/p ở bệnh nhân ≥ 5 tuổi. * Bạch cầu trong máu (trẻ > 1 tháng) > 12.000/mm3 hoặc bạch cầu < 4.000/mm3 hoặc bạch cầu non > 10%. Ở trẻ sơ sinh, bạch cầu > 20.000/mm3 hoặc < 5.000/mm3 hoặc bạch cầu non > 10%. * Sốc được chẩn đoán khi: giảm huyết áp ở trẻ lớn và/hoặc có đầy đủ các tiêu chuẩn sau ở sơ sinh và nhũ nhi - Giảm tưới máu cơ quan (rối loạn tri giác, thiểu niệu) - Chi ấm hay chi mát hay lạnh - Mạch nhanh - Mạch nảy mạnh hay nhẹ hoặc không bắt được. * Cấy máu dương tính. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân sẽ được loại khỏi nghiên cứu nếu nghi ngờ có sốc tim hay suy tim góp phần với bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, sung huyết tĩnh mạch phổi. - Không đầy đủ tiêu chuẩn trên trong hồ sơ bệnh án. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu. Chúng tôi hồi cứu tất cả các bệnh nhân NTH có kết quả cấy máu dương tính nhập Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 12 năm 2003, chọn những trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ trên. Tất cả số liệu được thu thập vào bệnh án mẫu và được xử lý bằng phần mềm SPSS 12.0. KẾT QUẢ Tỷ lệ sốc nhiễm trùng Có 275 trường hợp NTH trong thời gian nghiên cứu, với 37 (13,5%) trường hợp SNT. Trong đó 29 (78,4%) trường hợp là SNT do nhiễm trùng trong thời gian nằm viện, chủ yếu nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) tại khoa Hồi sức 18 (60,1%) trường hợp và khoa Sơ sinh 10 (34,5%) trường hợp. Trong 37 trường hợp SNT, 32 (86,5%) trường hợp tử vong. 5 trẻ sống bao gồm 2 trẻ sơ sinh, 2 trẻ nhũ nhi và 1 trẻ lớn. Các đặc điễm dịch tễ học của trẻ SNT 28 (75,7%) trẻ sơ sinh, 7 (18,9%) trẻ nhũ nhi, 2 (5,4%) trẻ lớn. Nam (59,5%) bị SNT có cao hơn nữ. Không có sự khác biệt về tử vong giữa 2 giới (p = 0,067). Tác nhân gây bệnh 33 (89,2%) trường hợp NTH do vi trùng gram âm, trong đó chủ yếu là klebsiella pneumonia. Klebsiella pneumonia là tác nhân chính gây NTH sơ sinh và nhũ nhi tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu. Bảng1. Tác nhân gây sốc nhiễm trùng Tác nhân Tần suất % Klebsiella pneumonia 26 70,3 E. coli 2 5,4 Acinetobacter sp 2 5,4 Enterobacter cloacae 1 2,7 Chryseomonas luteola 1 2,7 Pseudomonas sp 1 2,7 Staphylococcus aureus 2 5,4 Candida albican 2 5,4 Biểu hiện lâm sàng Bảng 2. Tần suất các triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng Tần suất % Mạch nhanh 37 100 Phục hồi da > 3 giây 30 81,1 Da nổi bông 27 73 Môi tái 25 67,6 Thở nhanh 22 59,5 Thiểu niệu 22 59,5 Xuất huyết da 19 51,4 Gan > 2 cm 16 43,2 Sốt 15 40,5 Xuất huyết tiêu hóa 13 36,1 Hoại tử da 6 16,2 33 (89,2%) trẻ có rối loạn tri giác, trong đó 1 (2,7%) bứt rứt, 28 (75,6%) li bì, lơ mơ và 4 (10,8%) trẻ mê. Vào thời điểm phát hiện sốc hầu hết trẻ đều có giảm trương lực mạch; 12 (32,4%) trẻ mạch không bắt được. 34 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Cận lâm sàng Bảng 3. Cận lâm sàng Cận lâm sàng Tần suất (%) Thiếu máu † 8 (21,6%) Tăng bạch cầu 4 (10,8%) Giảm bạch cầu 11 (29,7%) Giảm tiểu cầu † 28 (75,5%) CRP > 20 mg/l 29 (78,4%) Suy thận (creatinin > 1,5 mg%) 3 (9,4%) SGOT > 100 U/L 10 (30,3%) SGPT > 100 U/L 5 (15,2%) DIC 6 (16,7%) Thiếu máu theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới năm 2001(19). Giảm tiểu cầu ở trẻ > 1 tháng khi số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3, giảm tiểu cầu ở sơ sinh khi số lượng tiểu cầu < 150.000/mm3 Không có sự khác biệt về tử vong giữa các nhóm (p> 0,05). 25 (67,6%) trường hợp không phát hiện ngõ vào, 12 (32,4%) trường hợp có ngõ vào. Trong đó tiêu hóa 16,2%, hô hấp 10,8%, catheter 2,7% và da 2,7%. Điều trị 25 (67,6%) trường hợp lựa chọn kháng sinh không thích hợp, nhưng không có sự khác biệt về tử vong với nhóm dùng kháng sinh ban đầu thích hợp (p = 0,7). 26 7 4 ĐIỆN GIẢI KEO CHẾ PHẨM MÁU Biểu đồ 1. Tần suất dịch sử dụng chống sốc ban đầu. Dịch được sử dùng nhiều nhất là điện giải với 25 trường hợp NaCl 0,9%, 1 dùng Lactate Ringer. Có 4 trẻ được truyền máu và plasma tươi. Dung dịch đại phân tử được dùng là albumin 5 trường hợp và 2 là gelafundin Trong giờ điều trị đầu tiên, chỉ có 2 trường hợp có tổng dịch là 30 ml/kg/giờ, các trường hợp còn lại có tổng lượng dịch giờ đầu là 20ml/kg/giờ. Đây cũng là liều khởi đầu chống sốc trong điều trị SNT. Đánh giá sau bù dịch chống sốc giờ đầu có 35 (94,6%) trường hợp trẻ không đáp ứng. Dopamine là thuốc vận mạch được dùng nhiều nhất (63,3%) và là thuốc được chọn dùng đầu tiên (100%), kế đến là phối hợp với dobutamine (33,3%), có 1 trường hợp phối hợp thêm nor-epinephrine. Có 4 trường hợp liều tối đa của dopamine là 10 μg/kg/phút, và 1 trường hợp là 15 μg/kg/phút, còn lại 83,3% trường hợp liều ≤ 7,5 μg/kg/phút. Liều dùng thông thường nhất là 5 μg/kg/phút (40,5%). 25 trường hợp không đáp ứng với cả vận mạch, những trẻ nầy tử vong trong bệnh cảnh sốc không hồi phục (67,6%). BÀN LUẬN Những nghiên cứu khác nhau có tỷ lệ SNT khác nhau: theo Hà Mạnh Tuấn(3), nghiên cứu NTH tại BV Nhi đồng năm 1991-1992 thì tỷ lệ SNT không kể sơ sinh là 32,1%. Tỷ lệ nầy ở trẻ sơ sinh theo Nguyễn Ngọc Rạng là 10,5%(1). Các nghiên cứu NTH tại Hoa kỳ tỷ lệ SNT từ 5-30%. Theo Paul E. Marik, Joseph Varon (14) tỷ lệ NTH và SNT trong những thập niên gần đây còn tăng cao. Tình trạng gia tăng nầy có thể do những tiến bộ trong công tác hồi sức, nhiều bệnh nặng được cứu sống, nhiều can thiệp được tiến hành hơn, nhưng cũng có thể do tình trạng suy giảm miễn dịch của cơ thể. Kết quả nghiên cứu nầy cho thấy NTH và SNT đa số ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi, lứa tuổi mà sức đề kháng của cơ thể kém. 89,2% trường hợp là SNT do vi trùng gram âm. Hầu hết các nghiên cứu cũng cho thấy vi trùng gram âm là tác nhân chủ yếu gây NTH và sốc nhiễm trùng. Không có trường hợp NTH sơ sinh nào do streptococcus agalatiae hay L. monocytogenes. Klebsiella pneumonia là tác nhân gây SNT cao nhất, hầu hết là NTBV, vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh, nhất là cephalosporin thế hệ 3. Điều nầy phản ánh công tác phòng NTBV chưa tốt và tình trạng sử dụng rộng rãi kháng sinh 35 trên làm tính đề kháng tăng cao. 40,5% trường hợp của chúng tôi phối hợp kháng sinh cho vi trùng gram âm và gram dương. Theo Keneth Cruz và Steven Hollenberg(10) việc dùng kháng sinh sớm, thích hợp làm giảm tỷ lệ tử vong, cũng theo tác giả khoảng 40-50% trường hợp tác nhân gây bệnh thường không phân lập được do vậy nên dùng kháng sinh cho cả vi trùng gram dương và gram âm. Nhiều nghiên cứu về NTH cho thấy dùng kháng sinh ban đầu không thích hợp có tỷ lệ tử vong cao hơn lựa chọn thích hợp(2,8,11). Theo Emad F. Ibrahim NTBV do các tác nhân đa kháng là yếu tố làm cho việc chọn lựa kháng sinh không thích hợp(7). Hầu hết các trẻ sốc với mạch nhanh, nhẹ và chi lạnh. 32,4% trường hợp mạch không bắt được. Số trường hợp theo dõi huyết áp đúng và đủ chưa nhiều. Không có trường hợp nào có đo huyết áp qua catheter động mạch. Việc phát hiện sớm sốc là cần thiết trong quá trình theo dõi trẻ, chẩn đoán sớm và hồi sức tích cực làm giảm tỷ lệ tử vong. Không có trường hợp nào phát hiện trong giai đoạn sốc ấm. Các biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn sốc mất bù có tỷ lệ cao: li bì, lơ mơ hay mê 86,5%, phục hồi da kéo dài 81,1%, thở nhanh 59,5%, thiểu niệu 59,5%. Vì tỷ lệ trẻ sơ sinh trong nghiên cứu có tỷ lệ cao, ở nhóm trẻ nầy NTH thường nặng, diễn tiến nhanh, tuy vậy qua nghiên cứu nầy chúng tôi cũng nhận thấy cần tăng cường khả năng chẩn đoán sớm của các bác sỹ, tăng cường kiến thức về chăm sóc cũng như nhận biết những thay đổi ở trẻ cho điều dưỡng nhằm báo cho bác sỹ khi trẻ có vần đề. Việc bù dịch là nền tảng của điều trị sốc. Giảm thể tích tuần hoàn và giảm tiền tải do thoát dịch mao quản, tái phân phối trong hệ tuần hoàn và cung cấp không đủ dịch. Sốc xảy ra khi thể tích tuần hoàn giảm đến 25% (sốc còn bù), hay giảm từ 25-40% khi sốc mất bù và > 40% đối với sốc bất hồi phục(17). Theo Aileen Kirby và Brahm Goldstein(4) những trẻ được hồi sức tích cực với dịch trong giờ đầu có tỷ lệ tử vong thấp, theo 2 tác giả nầy thể tích dịch trong giờ đầu > 40 ml/kg cải thiện tỷ lệ tử vong. Tác giả so sánh tác dụng bất lợi của bù lượng lớn dịch nầy giữa các nhóm nhận thấy lượng dịch nầy không làm tăng tỷ lệ hội chứng suy hô hấp cấp hay phù phổi không do tim. Bù dịch trong SNT ở trẻ em theo Richard A. Saladino(15) khởi đầu 20 ml/kg trong 5-10 phút, và lượng dịch trong giờ đầu thường > 60 ml/kg. Theo Joseph A. Carcillo(9) cho nhanh 20 ml/kg và có thể cho đến 40-60 ml/kg trong 10 phút đầu, tác giả cho rằng điều trị nầy không làm tăng nguy cơ phù phổi. Trong giờ đầu tiên tổng dịch, ở một số trẻ, có thể cần đến 200 ml/kg. Qua phân tích trên chúng tôi nhận thấy tổng lượng dịch bù trong SNT của chúng tôi còn thấp, 94,6% lượng dịch trong giờ đầu không quá 20 ml/kg. Có nhiều lý do, tuy nhiên việc thiếu các phương tiện theo dõi nhất là đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch phổi bít khiến cho các bác sỹ không cho được lượng lớn dịnh trong giờ đầu tiên. Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa dung dịch keo hay điện giải(13). Ở trẻ sơ sinh cũng không có sự khác biệt giữa albumin và điện giải. Phần lớn SNT ở trẻ em có cung lượng tim thấp và kháng lực mạch máu cao, các nghiên cứu cho thấy cung lượng tim thấp có tỷ lệ tử vong cao. Vì vậy, bên cạnh hồi sức dịch tích cực, sử dụng vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim là hết sức cần thiết. Gary ceneviva và cộng sự(6) nghiên cứu sử dụng vận mạch ở trẻ SNT không đáp ứng với dịch (dịch giờ đầu > 60 ml/kg) cho thấy 58% có cung lượng tim thấp, 20% có cung lượng tim cao và kháng lực mạch máu thấp, 22% trẻ có cung lương tim thấp và kháng lực mạch máu thấp. Trong 48 giờ điều trị các tác giả nhận thấy bên cạnh việc điều chỉnh liều theo từng giai đoạn để phù hợp sinh lý bệnh, có 36% trẻ cần thêm thuốc vận mạch để giúp hồi phục sốc. Ở nhóm trẻ giảm cung lượng tim, 68% cần thêm thuốc dãn mạch. 50% trẻ nhóm có kháng lực mạch máu thấp cần thêm thuốc tăng sức co bóp. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu nầy là 20%. Tác giả dùng thuốc với liều cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (bảng 4). 36 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Bảng 4. Thuốc vận mạch và liều ở trẻ SNT sau khi cho dịch theo Gary ceneviva và cs (6) Thuốc ↑ co bóp cơ tim Co mạch Dãn mạch Dobutamine 11,2 ± 5,6 (5-40) Dopamine 4,9 ± 0,92 (4-8) 16 ± 1,2 (12-20) Epinephrine 0,13 ± 0,4 (0,05-0,2) 0,48 ± 0,22 (0,3-2) Norepinephrine 0,56 ± 0,35 (0,1-0,3) Nitroprusside 2,2 ± 0,7 (0,1-5) *Liều thuốc tính bằng μg/kg/phút. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thuốc vận mạch được chọn lựa đầu tiên là dopamine (100%) và có đến 63,3% chỉ dùng dơn thuần dopamine, có 33,3% phối hợp dobutamine, 1 trường hợp phối hợp nor- epinephrine, không có trường hợp nào dùng epinephrine. Chúng tôi cũng nhận thấy đa phần (83,3%) dopamine được dùng ở liều dopaminergic và liều tác dụng β. Chúng tôi không có sự hỗ trợ của các chỉ số CI (chỉ số tim) và SRVI (chỉ số kháng lực mạch máu hệ thống) vì vậy đã hạn chế việc điều chỉnh các thuốc trên của chúng tôi? Tỷ lệ tử vong do SNT của chúng tôi rất cao 86,5%. Theo William A Lynn(18), tử vong ở trẻ NTH liên quan đến diễn tiến của bệnh, 10-20% du khuẩn huyết, 20-30% NTH, 50% NTH nặng, 80% trong sốc nhiễm trùng. KẾT LUẬN Nghiên cứu SNT trên 37 trường hợp ở trẻ em chúng tôi nhận thấy: Tỷ lệ SNT của chúng tôi không cao, tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở trẻ SNT còn cao. Vi trùng gây bệnh chủ yếu là gram âm, nhiều nhất Klebsiella pneumonia, đa phần là NTBV. Trẻ bị SNT được phát hiện chủ yếu trong giai đoạn sốc lạnh và mất bù. Lượng dịch truyền và thuốc hổ trợ tuần hoàn không đủ và không kịp thời theo yêu cầu của tình trạng sốc dẫn đến sốc kéo dài và không hồi phục, hậu quả là tỷ lệ tử vong tăng cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Ngọc Rạng (2001). Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh: các yếu tố tiên lượng nặng và liệu pháp kháng sinh. Thời sự y dược học tháng 10/2001; 6(5): 258-261. 2. Lê Thị Thu Thảo (2001). Một số đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, và vi trùng học của nhiễm trùng huyết Gram âm. Y học thực hành- số 2/2001: 6-11 3. Hà Mạnh Tuấn (1992). Góp phần nghiên cứu nhiễm trùng huyết tại Bệnh viện Nhi đồng 1. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành nhi. 4. Kirby A., Goldstein B. (2003). Improved outcomes associated with early resuscitation in septic shock: do we need to resuscitate the patient or the physician? – Commentaries. Pediatrics. 5. Carcillo JA, Fields AI; Comite de Forca-Tarefa (2002) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock J Pediatr (Rio J). 78(6):449-66 6. Ceneviva G, Paschall A, Maffei F, Carcillo JA. (1998). Hemodyneamic support in fluid-refractory pediatric septic shock. 102 (2). 7. Ibrahim E.H et al (2000). The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest; 118(1): 146-155. 8. Gray J, Gossain S, Morris K (2001). Three years survey of bacteremia and fungemia in a pediatric intensive care unit. Pediatric Infectious Disease Journal; 20 (4): 416-421. 9. Carcillo JA., Cunnion RE. (1997). Septic shock. Critical care clinics; 13(3): 553-574. 10. Cruz K, Hollenberg S (2003). Update on septic shock: the latest approaches to treatment; how new treatment modalities may improve outcomes. Journal of Critical Illness. 11. Kollef MH et al (1999). Inadequate antimicrobial treatmeant of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest; 115(2): 462-474. 12. Sigfrido M. Rangel-Frausto (1999). Bacterial sepsis and septic shock: the epidermiology of bacterial sepsis. Infect Dis Clinics Of North Am. 13(2): 299-312. 13. Shapiro NI., Zimmer GD., Barkin AZ. (2002). Sepsis syndrome. Rosen ùs Emergency Medicine: Concepts And Clinical Practice. Marx. 5th ed: 1957-1969. 14. Marik PE, Varon J. (1998). The hemodynamic derangements in sepsis: implications for treatment strategies. Chest, Sept . 15. Saladino RA. (2004). Management of septic shock in the pediatric emergency department in 2004. Clinical Pediatric Emergency Medicine Vol 5 (1): 20-27. 16. Sparrow, Annie & Willis, Frank (2004) Management of septic shock in childhood. Emergency medicine 16 (2), 125-134 17. Sinha SK (2004). Shock and Hypotension in the Newborn. Copyright eMedicine. Com, Inc. 18. Lynn WA (2000). Sepsis. Armstrong: Infect Dis, 1st edition: 2-47.1-2-47.14. 19. World Health Organization (2001). Anaemia. The clinical use of blood: 38-56. 37