Đặc điểm rối loạn nội tiết của các trường hợp u thượng thận tiết aldosterone đã phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 73 ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NỘI TIẾT CỦA CÁC TRƯỜNG HỢP U THƯỢNG THẬN TIẾT ALDOSTERONE ĐÃ PHẪU THUẬT Trần Quang Nam*, Nguyễn Thị Bội Ngọc**, Nguyễn Thy Khuê* TÓM TẮT Mở đầu: Cường aldosterone nguyên phát (CANP) là nguyên nhân thường gặp của tăng huyết áp do nguyên nhân nội tiết. Việc chẩn đoán cường aldosterone nguyên phát đã có nhiều tiến bộ được áp dụng trong thực hành ở nước ta trong những năm gần đây. Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm rối loạn nội tiết của các bệnh nhân CANP do u thượng thận đã được phẫu thuật. Phương pháp: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng: Bệnh nhân có u tuyến thượng thận tiết aldosterone được phẫu thuật cắt u tại bệnh viện Nhân dân 115 và bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2014. Kết Quả: Có 57 bệnh nhân CANP do u thượng thận được nhận vào nghiên cứu, trong đó có 44/57 (77,2%) nữ. Tuổi trung vị là 42 (34-50) năm. Tất cả các bệnh nhân đều được khảo sát CANP do có tăng huyết áp và hạ kali máu. Thời gian trung vị có tăng huyết áp trước là 3 (1-8) năm. Nồng độ kali trung vị là 2,28 (2,0 – 2,8) mmol/L. Trung vị của Aldosterone huyết tương của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 34 (28,5 – 47,3) ng/dL. Trung vị nồng độ renin huyết tương 3,9 (1,1 – 11,1) ng/L. Trung vị của tỉ số aldosteron huyết tương/nồng độ renin huyết tương là 8,4 (3,8 – 31,3). Đa số bệnh nhân có u thượng thận trái 32/57 (56,1%). Trung vị của kích thước u thượng thận là 18 (16 – 23,5) mm. Ghi nhận 4 trường hợp được chẩn đoán là tăng sản thượng thận trên giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, có thể đây là nguyên nhân tăng sản thượng thận 1 bên gây CANP. Kết luận: Bệnh nhân có tăng huyết áp và hạ kali máu là dấu hiệu chính để tầm soát chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát trong nghiên cứu này. Trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam, những bệnh nhân tăng huyết áp không hạ Kali thường không được đo aldosterone và renin huyết tương mặc dù có chỉ định tầm soát theo khuyến cáo. Do đó cần có kế hoạch phát triển xét nghiệm đo tỉ số aldosteron huyết tương/nồng độ renin huyết tương tầm soát chẩn đoán CANP cho những bệnh nhân có chỉ định theo khuyến cáo của các hiệp hội nội tiết. Từ khóa: cường aldosterone nguyên phát, tăng huyết áp, nồng độ aldosterone huyết tương, nồng độ renin huyết tương ABSTRACT ENDOCRINE DISORDERS IN PATIENTS WITH ADRENAL TUMORS UNDERWENT SURGERY Tran Quang Nam, Nguyen Thi Boi Ngoc, Nguyen Thy Khue * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 73– 78 Background: Primary aldosterone’s is common cause of endocrine hypertension. There has been progress in management of primary aldosteronism. * Bộ Môn Nội Tiết, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. ** Bệnh viện Nhân dân 115, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Quang Nam ĐT: 0908386382 Email: tranqnam@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 74 Objectives: To assess hormonal dysfunctions in patients with adrenal tumors having surgery. Method: Retrospective case series report. Participants: A retrospective review of patients with primary aldosteronism due to adrenal tumors. These patients underwent adrenalectomy in 2 tertiary hospitals (medical university hospital and People’s hospital 115) from January 2010 to December 2014. Results: There were 57 patients who had aldosterone-producing adenoma [44 of 57 patients (77.2%) were female]. Median age was 42 (34-50) years of age. Hypertension and hypokalemia was the main reasons for evaluation of primary aldosteronism in majority of patients. Median of hypertension duration in history was 3 (1-8) years. Median plasma potassium was 2.28 (2.0 – 2.8) mmol/L. Median plasma aldosterone was 34 (28.5 – 47.3) ng/dL. Median plasma renin was 3.9 (1.1 – 11.1) ng/L. Median plasma aldosterone concentration to plasma renin concentration ratio was 8.4 (3.8 – 31.3). Median adrenal tumor size was 18 mm (from 16 to 23.5 mm). Four cases were postoperatively diagnosed to have unilateral adrenal hyperplasia in pathology. Conclusion: Hypertension and hypokalemia was the key manifestations for screening of primary aldosteronism in this study. Plasma aldosterone concentration to plasma renin concentration ratio should be measured in all patients who have indications of screening for primary aldosteronism regardless of hypokalemia. Key words: primary aldosteronism, hypertension, plasma aldosterone concentration, plasma renin concentration ĐẶT VẤN ĐỀ Cường aldosterone nguyên phát là nguyên nhân thường gặp của tăng huyết áp do nguyên nhân nội tiết, do vỏ thượng thận tăng tiết tự chủ quá mức aldosterone. Tần suất của CANP trong dân số bệnh nhân tăng huyết áp thay đổi theo tùy nghiên cứu và ngưỡng chẩn đoán, dao động từ 2% đến 15%(2,3,6). Đặc điểm lâm sàng có tăng huyết áp, hạ kali máu và có thể tổn thương cơ quan (xuất huyết não, nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp)(5). Cường aldosteron nguyên phát thường do adenom vỏ thượng thận bài tiết aldosterone (Aldosterone- producing adenoma: APA) hoặc tăng sản vô căn 2 bên thượng thận (idiopathic hyperaldosteronism: IHA). Ngoài ra, cũng có thể gặp nguyên nhân tăng sản tuyến vỏ thượng thận 1 bên (unilateral adrenal hyperplasia), glucocoticoid-remediable aldosteronism và ung thư tuyến vỏ thượng thận (adrenal carcinoma). Các nghiên cứu bệnh nhân CANP cho thấy chỉ có 9 – 37% có hạ kali máu và 2/3 số bệnh nhân có kali máu bình thường. Do đó nếu chỉ dựa vào hạ kali để chẩn đoán sẽ bị bỏ sót nhiều trường hợp CANP kali máu bình thường(1). Theo khuyến cáo của các hiệp hội nội tiết, tỉ số aldosterone huyết tương/ hoạt tính renin huyết tương được sử dụng làm xét nghiệm tầm soát CANP. Nồng độ renin huyết tương cũng được chấp nhận dùng thay thế cho hoạt tính renin. Tỉ số aldosterone huyết tương(ng/dL)/ nồng độ renin huyết (ng/L) (ARR) dùng tầm soát với ngưỡng giá trị > 3,8 tới 7,7(1). Trong những năm gần đây, ở Việt Nam tỉ số aldosterone huyết tương/ nồng độ renin huyết tương đã được dùng khá phổ biến trong chẩn đoán CANP. Trong nghiên cứu này, chúng tôi hồi cứu đánh giá đặc điểm rối loạn nội tiết của các bệnh nhân có CANP đã được phẫu thuật nhằm rút kinh nghiệm trong thực hành lâm sàng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu hồi cứu hàng loạt ca có u tuyến thượng thận tiết aldosterone Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 75 được phẫu thuật cắt u thực hiện tại bệnh viện Nhân dân 115 và bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2014. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh (1) Bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến thượng thận tiết aldosterone và đã được phẫu thuật cắt u, (2) Có kết quả giải phẫu bệnh là u vỏ tuyến thượng thận hoặc tăng sản tuyến thượng thận. Tiêu chuẩn loại trừ (1) Chẩn đoán trước mổ là u tuyến thượng thận tiết aldosterone nhưng không được phẫu thuật vì các lý do: bệnh nhân từ chối phẫu thuật, có nhiều bệnh lý nặng đi kèm không thể thực hiện phẫu thuật được, quá chỉ định phẫu thuật. (2) Giải phẫu bệnh của khối u sau mổ là tổn thương mô không phải là tuyến thượng thận. (3) Hồ sơ không đủ dữ liệu để phân tích. Phương pháp thu thập số liệu Thông qua hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án của bệnh viện xác định danh sách bệnh nhân có u thượng thận. Số liệu của bệnh nhân được thu thập từ bệnh án có chẩn đoán u tuyến thượng thận đã phẫu thuật cắt u. Các bệnh nhân được thu thập các số liệu sau: tuổi, giới tính, hoàn cảnh phát hiện, các triệu chứng, tiền căn bệnh lý; Các dấu hiệu lâm sàng: tăng huyết áp (THA), yếu liệt cơ; Xét nghiệm sinh hóa: kali máu, dự trữ kiềm máu, đo nồng độ aldosterone huyết tương, nồng độ renin huyết tương, nghiệm pháp ức chế aldosteron bằng tải truyền NaCl 0,9% 2000ml truyền tĩnh mạch trong 4 giờ; Kết quả hình ảnh học: chụp cắt lớp điện toán (computerized tomography: CT), hoặc chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging: MRI) của tuyến thượng thận; Chẩn đoán trước mổ; hội chẩn với chuyên khoa nội tiết trước phẫu thuật, diễn tiến phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật; kết quả giải phẫu bệnh. Xác định chẩn đoán trong nghiên cứu Chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát Chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát khi bệnh nhân có các đặc điểm sau: (1) tăng huyết áp và kali máu giảm; (2) nồng độ aldosteron máu > 15 ng/dL, renin trong giới hạn tham chiếu hoặc thấp hơn; (3) Aldosterone huyết tương > 10 ng/dL sau nghiệm pháp ức chế bằng tải NaCL. Chẩn đoán bướu thượng thận tiết aldosteron (hội chứng Conn) Khi thỏa các đặc điểm: (1) Đã được chẩn đoán xác định cường aldosteron nguyên phát; (2) Chụp CT thượng thận có u thượng thận 1 bên, và thượng thận đối bên bình thường; (3) Giải phẫu bệnh là bướu vỏ thượng thận hoặc tăng sản thượng thận. 3) Sau cắt bướu kali máu bình thường mà không uống bù kali. - Xác định kích thước bướu thượng thận dựa vào kết quả chụp CT hoặc chụp MRI tuyến thượng thận là đường kính lớn nhất của bướu tính bằng mm. Nồng độ Aldosterone huyết tương và nồng độ renin huyết tương được lấy mẫu cùng thời điểm và định lượng bằng phương pháp ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay). Ở cả Bệnh viện Nhân dân 115 và Bệnh viện Đại học Y Dược, 2 xét nghiệm này được gửi đo ở trung tâm Y khoa MEDIC, 254 Hòa Hảo, quận 10, TP Hồ Chí Minh. Giá trị tham chiếu của nồng độ Aldosterone huyết tương là: 1,3 – 31,5 ng/dL (tư thế nằm) và 2,5 – 31,5 ng/dL (tư thế đứng) và nồng độ renin huyết tương là: 4,6- 31,9 ng/L (tư thế nằm) và 7,5 – 42,3 ng/L (tư thế đứng). Nghiên cứu được thực hiện sau khi đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 76 y đức của Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Nhân dân 115. Xử lý thống kê Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu có phân phối bình thường, hoặc trung vị nếu có phân phối không bình thường. Các biến số rời được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm. KẾT QUẢ Trong thời gian hơn 4 năm có 57 trường hợp CANP đã phẫu thuật được thu thập. Đa số là nữ chiếm 77,2%. Tỉ lệ tăng huyết áp là 98,2%. Hầu hết tất cả các bệnh nhân đều có tăng huyết áp và hạ kali máu. Số người bị yếu chi được ghi nhận có 52,6% bệnh nhân. (bảng 1). Bảng 1. Đặc điểm của các bệnh nhân u tuyến thượng thận tiết aldosterone Đặc điểm lâm sàng (N=57) Kết quả Giới tính nữ, n (%) 44 (77,2) Tuổi, năm 42 (34 – 50) ¥ Tăng huyết áp, n(%) 56 (98,2) Thời gian tăng huyết áp, năm 3 (1 – 8) ¥ Yếu chi do hạ kali máu, n (%) 30 (52,6) Kali máu* , mmol/L 2,28 (2,0 – 2,8) ¥ Dự trữ kiềm** (mmol/L) (n=11) 29,2 (22,4 – 31,5) ¥ ¥ trình bày trung vị (khoảng tứ vị) * 55 ca có kết quả kali máu, **Có 11 ca được đo dự trữ kiềm Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có nồng độ renin trong giới hạn tham chiếu hoặc nhỏ hơn giới hạn tham chiếu. Tỉ số nồng độ aldosterone/nồng độ renin huyết tương trung vị là 8,4. Đa số bệnh nhân có tỉ số này lớn hơn 3,8 là ngưỡng dùng để tầm soát CANP được khuyến cáo khi sử dụng xét nghiệm nồng độ renin. Tất cả các bệnh nhân được thực hiện nghiệm pháp ức chế bằng tải muối NaCl đều có aldosterone không ức chế được dưới 10 ng/dL sau nghiệm pháp. (bảng 2). Bảng 2: Kết quả các xét nghiệm nồng độ aldosterone, renin huyết tương và nghiệm pháp ức chế bằng tải NaCl Xét nghiệm Kết quả Aldosterone huyết tương (ng/dL) (n=48) 34 (28,5 – 47,3) Aldosterone > 15 ng/dL (n =48) 46 (80,7%) Renin huyết tương (pg/L) (n=42) 3,9 (1,1 – 11,1) Tỷ số aldosterone / renin (n=42) 8,4 (3,8 – 31,3) Tỷ số aldosterone / renin > 3,8 (n=42) 32 (56,1%) Nồng độ adosterone sau nghiệm pháp ức chế bằng truyền muối NaCL 0,9% (ng/dL) (n=41) 33,5 (27,1 – 39,2) Nồng độ aldosterone > 10 ng/dL sau nghiệm pháp ức chế bằng tải NaCL 40 (97,6%) £Trung vị (khoảng tứ vị) U thượng thận bên trái chiếm đa số trong dân số nghiên cứu (56,1%). Trước phẫu thuật cắt u thượng thận, tất cả các bệnh nhân đều được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa nội tiết để đánh giá và điều trị phối hợp. Có 4 bệnh nhân có giải phẫu bệnh là tăng sản thượng thận. Những trường hợp này trước phẫu thuật, kali máu thấp từ 2 – 3,15 mmol/L, tất cả bệnh nhân này sau phẫu thuật kali trở về bình thường. Tỉ số aldosterone/renin ở những bệnh nhân này lần lượt là 3,4; 11,4; 30,8 và 52,5. Kích thước u thượng thận dao động từ 12mm tới 37 mm. (bảng 3). Bảng 3. Vị trí và giải phẫu bệnh của u tuyến thượng thận tiết aldosterone Đặc điểm (n = 57) Kết quả Vị trí u thượng thận Bên phải, n (%) 25 (43,9) Bên trái, n (%) 32 (56,1) Kích thước u (mm) 18 (16 – 23,5) £ U vỏ tuyến thượng thận, n (%) 53 (93) Tăng sản thượng thận, n (%) 4 (7) £Trung vị (khoảng tứ vị) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Nội Tiết 77 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi 57 trường hợp u tuyến thượng thận tiết aldosterone đã được phẫu thuật có tuổi trung vị là 44 năm, đa số là nữ 77,2%. Trong nghiên cứu này, tăng huyết áp, hạ kali máu là dấu hiệu lâm sàng chính để định hướng bác sĩ đi tìm chẩn đoán CANP. Tuy nhiên theo những nghiên cứu gần đây dùng tỉ số aldosterone/renin để tầm soát cho thấy chỉ có 9-37% bệnh nhân có hạ kali máu(4). Như vậy, tăng huyết áp với kali máu bình thường là biểu hiện thường thấy hơn ở bệnh nhân cường aldostetone nguyên phát. Như vậy, dấu hiệu hạ kali có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán CANP. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được đo tỉ số aldosterone/renin huyết tương để tầm soát chẩn đoán khi có chỉ định. Trong thực hành hiện nay ở Việt Nam, đây là sự cải thiện đáng kể trong xử trí các trường hợp nghi nghờ có CANP. Nghiên cứu về u thượng thận tiết aldosterone trước đây đã được báo cáo những năm 2006 thì lúc đó chỉ có rất ít bệnh nhân được đo tỉ số aldosterone/renin huyết tương. Vào thời điểm lúc đó chẩn đoán chỉ hoàn toàn dựa vào bệnh nhân có tăng huyết áp kèm hạ kali máu, sau đó cho chụp CT tuyến thượng thận phát hiện ra u thượng thận 1 bên để xác định chẩn đoán CANP(8). Mặc dù trong nghiên cứu này tất cả các trường hợp u thượng thận có tăng tiết aldosterone đã áp dụng tỉ số aldosterone/renin huyết tương để chẩn đoán trước khi phẫu thuật, nhưng thực tế tỉ số này vẫn chưa được dùng theo khuyến cáo để tầm soát CANP cho các trường hợp có chỉ định theo khuyến cáo nhưng kali máu bình thường (ví dụ: tăng huyết áp nặng, tăng huyết áp kháng trị)(5). Chính vì lý do đó, hiện nay chúng tôi vẫn chưa xác định được trường hợp nào có CANP với kali máu bình thường. Ngưỡng của tỉ số nồng độ aldosterone/nồng độ renin huyết tương dùng để tầm soát CANP vẫn chưa được xác định cho thực hành ở nước ta, do đó trong tương lai cần có nghiên cứu để xác định ngưỡng này để có thể phát hiện tốt hơn CANP. Kích thước trung vị của u thượng thận tiết aldosterone trong nghiên cứu của chúng tôi là 18 mm, cũng tương tự với nghiên cứu hồi cứu CANP trước đây được báo cáo là 20,3 mm(8). Kết quả trên cũng phù hợp với các nghiên cứu ở nước ngoài thì đường kính trung bình của u tiết aldosterone trong khoảng 1.6 cm đến 1.8 cm(7,10). Rất thú vị là sau khi phẫu thuật kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có 4 trường hợp là tăng sản thượng thận. Những bệnh nhân này trước phẫu thuật có bệnh cảnh điển hình là tăng huyết áp và hạ kali máu và trên kết quả CT thượng thận kích thước u thượng thận to rõ rệt. Hơn nữa sau phẫu thuật huyết áp và kali máu trở về bình thường. Như vậy, có lẽ đây là những trường hợp tăng sản thượng thận 1 bên (unilateral adrenal hyperplasia) gây tăng tiết aldosterone, do đó sau phẫu thuật bệnh nhân cũng có cơ hội cải thiện huyết áp và kali máu. Cần phân biệt với trường hợp tăng sản thượng thận 2 bên tăng tiết aldosterone không có chỉ định phẫu thuật mà chỉ dùng thuốc điều trị nội khoa(1). Tăng sản thượng thận 1 bên là nguyên nhân ít gặp. Theo tác giả Young cho thấy trong nguyên nhân gây CANP, tăng sản thượng thận 1 bên chiếm 2%, adenone vỏ thượng thận tiết aldosterone 1 bên chiếm 35%, đa số do tăng sản thượng thận 2 bên chiếm 60%(9). KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này, bệnh nhân có tăng huyết áp và hạ kali máu là chỉ định chính để tầm soát chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát bằng tỉ số aldosterone huyết tương/renin huyết tương. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Nội Khoa 78 Tuy nhiên trong thực tế, bệnh nhân CANP không hạ Kali thường gặp hơn, do đó nhiều khả năng một số bệnh nhân CANP không được phát hiện. Nên quan tâm sử dụng tỉ số aldosterone huyết tương/renin huyết tương trong một số trường hợp khác như tăng huyết áp ở người trẻ, tăng huyết áp kháng trị. Ngoài ra, cần có thêm các nghiên cứu để xác định giá trị và ngưỡng tầm soát của tỉ số aldosterone huyết tương/renin huyết tương trong thực hành ở nước ta. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, et al (2008), "Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline". J Clin Endocrinol Metab, 93(9), 3266-3281. 2. Gordon RD (1994), "High incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertention." Clinical And Experimental Pharmacology And Physiology, 21;315-318. 3. Loh KC, Koay ES, Khaw MC, Emmanuel SC, Young WF Jr (2000), "Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore". J Clin Endocrinol Metab, 85(8), 2854-2859. 4. Mulatero P (2004), "Increased Diagnosis of Primary Aldosteronism, Including Surgically Correctable Forms, in Centers from Five Continents". J Clin Endocrinol Metab 89: 1045–1050. 5. Nishikawa T, Omura M, Satoh F, Shibata H, Takahashi K, Tamura N, et al (2011), "Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism--the Japan Endocrine Society 2009". Endocr J, 58(9), 711-721. 6. Piaditis G, Markou A, Papanastasiou L, Androulakis II, Kaltsas G (2014) "Progress in aldosteronism: a review of the prevalence of primary aldosteronism in pre-hypertension and hypertension". Eur J Endocrinol, 172(5), R191-203. 7. Trần Quang Nam, Mukherjee JJ, Lee KO (2003), "Nhận xét 23 trường hợp cường Aldosterone nguyên phát được chẩn đoán tại bệnh viện trường đại học quốc gia Singapore". Y học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề nội tiết, tập 7 (phụ bản của số 1), 39-44. 8. Trần Quang Nam, Nguyễn Thy Khuê (2011), " Nhận xét các rối loạn nội tiết của bệnh nhân có bướu tuyến thượng thận trước phẫu thuật". Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 15(Phụ bản của Số 1), 240-247. 9. Young WF (2007), "Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome". Clin Endocrinol (Oxf), 66(5), 607-618. 10. Young WFJr, Klee GG (1988), "Primary aldosteronism. Diagnostic evaluation". Endocrinol Metab Clin North Am, 17(2), 367-395. Ngày nhận bài báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/01/2017 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017