Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh sớm tại đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh, Bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang từ 01/2015 đến 12/2016

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 234 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH SỚM TẠI ĐƠN VỊ CHĂM SÓC TÍCH CỰC SƠ SINH, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG TỪ 01/2015 ĐẾN 12/2016 Võ Hữu Đức*, Tạ Văn Trầm* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Có 864 trẻ nhập NICU. Có 48 ca nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: tỉ lệ 5,55%. Trong đó: NTSS: 45,83%, NTHSS: 29,16%, VNMN: 25%. Trẻ bị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm đa số là trẻ đẻ non 79%, Vàng da sớm 45,83%, Bú kém, ọc sữa 87,5%, Sốt 45,83%, Lừ đừ 83,33%, Bạch cầu tăng >20.000: 39,59%, giảm<5000: 37,5%, CRP >10: 87,5%. Kết luận: Tỷ lệ trẻ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là 5,55%. Các dấu hiệu lâm sàng: vàng da sớm, sốt, lừ đừ, bú kém chiếm đa số. Cận lâm sàng: tăng Bạch cầu, tăng CRP. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là: Vỡ ối sớm > 3 giờ trước sinh, bất thường nước ối, lâm sàng lừ đừ, bú kém và CRP máu tăng cao. Từ khóa: Trẻ sơ sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF EARLY NEWBORN INFECTIONS AT NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT, TIEN GIANG GENERAL HOSPITAL FROM 01/2015 TO 12/2016 Vo Huu Duc, Ta Van Tram.* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 ‐ No 4‐ 2018: 234 – 238 Objective: To examine the epidemiological, clinical, and clinical characteristics of neonates with early neonatal infection. Method: Retrospective study, description serialized case. Results: Number of studies: From 01/2015-12/2016: 864 childrens were admitted to Neonatal Intensive Care Unit (NICU). There were 48 cases of early neonatal infection: 5.55%. In which: Newborn infections: 45.83%, Neonatal Sepsis: 29.16%, Brain Meningitis: 25%. Early neonatal infections are preterm infants 79%, premature jaundice 45.83%, poor feeding, 87.5%, fever 45.83%, slow contact: 83.33%, White blood cell > 20,000: 39.59%, or down 10: 87.5%. Conclusion: The percentage of early neonatal sepsis is 5.55%. Early clinical signs are jaundice, fever, slow exposure, poorly feeding. Para- clinical: increased white blood cell, increased CRP. Factors associated with early neonatal sepsis include: Early amniocentesis > 3 hours before birth, abnormal amniotic fluid, slow contact, poor feeding and increased blood CRP. Key words: Neonates, early neonatal infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sơ sinh (NTSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng. Tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 0,1 ‐ 1% số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này cao gấp 10 lần ở *Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang. Tác giả liên lạc: BS Võ Hữu Đức, ĐT: 0913879279, Email: vohuuduc1@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 235 trẻ đẻ non(1). Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc và tử vong do nhiễm khuẩn mẹ ‐ con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu Phi từ 6 đến 21%). Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là nhiễm khuẩn xảy ra trong khoảng 72 giờ đầu sau sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh muộn là nhiễm khuẩn xảy ra sau 72 giờ đến 30 ngày tuổi. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn sơ sinh sớm chủ yếu xảy ra trong thai kỳ và trong lúc sinh. Ngày nay với sự phát triển của ngành sản khoa trên thế giới vấn đề đặt ra là khi sinh đẻ phải an toàn cho mẹ và cho ra đời các trẻ sơ sinh khỏe mạnh. Theo dõi và xác định rõ những yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm những biến đổi lâm sàng, những biến đổi về huyết học có thể phát hiện sớm bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh cho phép xử trí sớm góp phần đáng kể giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh. Nhiễm khuẩn sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp, tỉ lệ tử vong cao và dễ để lại các di chứng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, trong đó các nước đang phát triển chiếm 98% (châu Á: 27 ‐ 69%, châu Phi: 6 ‐ 21%). Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các vi khuẩn Gram (‐) và tụ cầu. Vi khuẩn có thể gây bệnh cho thai nhi từ trong tử cung, trong lúc đẻ hoặc sau đẻ. Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Những trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh phát hiện muộn thường nặng và điều trị kết quả không cao. Nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. tại khoa Hồi sức tích cực‐ Chống độc Nhi, bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thời gian nghiên cứu Từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2016. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Các trẻ sơ sinh được chẩn đoán là nhiễm khuẩn sơ sinh sớm trước 72 giờ sau sinh, nhập viện vào khoa Hồi sức tích cực‐Chống độc Nhi trong thời gian nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Không thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả. Cách chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện liên tiếp, hàng loạt ca. Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu được mã hóa và được xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0, Excel. Sử dụng phép kiểm χ2 và Exact Fisher để kiểm định, có ý nghĩa khi p < 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ 01/2015 đến 12/2016, có 864 trẻ bị Nhiễm khuẩn sơ sinh nhập vào phòng NICU khoa Hồi sức tích cực Chống độc Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, có 48 trẻ được chẩn đoán là nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, được điều trị và thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu. Đặc điểm dịch tễ các trẻ trong nhóm nghiên cứu Số lượng nghiên cứu: Từ 01/2015‐12/2016: có 864 trẻ nhập NICU vì NTSS NTSS sớm < 72 giờ: 48 ca, tỉ lệ 5,55%. Trong đó: NTSS: 22 chiếm 45,83%. NTHSS: 14 chiếm 29,16%. VNMN: 12 chiếm 25,00%. Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ. Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Giới tính Nam Nữ 26 22 54,16 45,83 Đường sanh Sanh mổ Ngã âm đạo 20 28 41,69 58,33 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 236 Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Thời gian từ lúc vỡ ối đến lúc sanh <3 giờ 3- 6 giờ > 6 giờ 11 18 19 22,92 37,50 39,58 Màu sắc nước ối Trắng trong Trắng đục Vàng sậm Xanh loãng Xanh sệt 10 8 15 6 9 20,83 16,66 31,25 12,50 18,75 Nhận xét: Các trẻ khi nhập viện có tỉ lệ nam nhiều hơn nữ, thời gian vỡ ối trên 3 giờ. Có nước ối biến đổi màu sắc chiếm đa số trẻ bị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm Lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Lâm sàng Vàng da trước 48 giờ Bú kém, bú ọc Sốt > 38°C Lừ đừ Không có triệu chứng 22 42 22 40 06 45,83 87,50 45,83 83,33 12,50 Cận lâm sàng Bạch cầu (số lượng /mm 3 ) ≤ 5.000 > 5.000 – < 20.000 ≥ 20.000 18 11 19 37,50 22,91 39,59 CRP (mg/l) trước khi điều trị < 10 > 10 – 20 > 20 6 14 28 12,50 29,16 58,33 Nhận xét: Các dấu hiệu lâm sàng lừ đừ, bú kém chiếm đa số ở trẻ bị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. Cận lâm sàng nổi bật dấu hiệu tăng CRP. Đặc điểm điều trị Bảng 3: Đặc điểm điều trị Đặc điểm Số ca Tỷ lệ (%) Cefotaxim + Ampicilin + Gentamycin 22 45,83 Cefotaxim + Ampicilin + Amikacin 11 37,50 Cefotaxim + Ampicilin Cefotaxim + Gentamycin 9 6 18,75 12,50 Thời gian điều trị Kháng sinh (ngày) < 7 8-14 >14 06 28 14 12,50 58,33 29,16 Nhận xét: Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh bắt đầu là 3 kháng sinh được sử dụng nhiều nhất. Bảng 4: Các yếu tố liên quan tình trang nhiễm khuẩn sớm. Đặc điểm Tỷ lệ (%) P Giới tính Nam Nữ 54,16 45,83 0,26 Đường sanh Sanh mổ ngã âm đạo 41,69 58,33 0,12 Thời gian từ lúc vỡ ối đến lúc sanh <3 giờ 22,92 0,02 > 3 giờ 77,08 Màu sắc nước ối Trắng trong Biến đổi màu sắc, mùi hôi 20,83 79,16 < 0,01 CRP <10 >10 12,50 87,50 < 0,01 Bạch cầu ≤ 5.000 > 5.000 – < 20.000 ≥ 20.000 37,50 22,91 39,59 0,2 Nhận xét: Các yếu tố liên quan tình trạng nhiễm khuẩn sớm là thời gian vỡ ối > 3 giờ, sự thay đổi màu sắc nước ối và tăng sớm CRP trong máu. BÀN LUẬN Nhiễm khuẩn sơ sinh là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 gây tử vong sơ sinh sau nguyên nhân suy hô hấp. Ở các nước phát triển như ở Pháp 4/1000 trẻ sơ sinh bị mắc bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh, ở các nước đang phát triển tỷ lệ khoảng 50/1000 trẻ sinh sống(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là 55/1000 cũng tương tự với y văn. Theo Trần Diệu Linh, trong 2 năm 2013‐2014 có 195 ca mắc NKSS sớm /11.480 ca bệnh lý tại Trung Tâm Sinh Sản, tỷ lệ mắc 1,7%(4). Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm (2005), tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang cho thấy tỉ lệ mắc NKSS sớm là 0,5%, thời gian nghiên cứu 48 giờ sau sinh. Bệnh viện Nhi Trung Ương 2,1%, thời gian nghiên cứu <7 ngày sau sinh. Trần Diệu Linh, Trung tâm Chăm sóc và Điều trị Sơ sinh, Bệnh viện Phụ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 237 Sản TW 2013‐2014, NKSS sớm chủ yếu ở trẻ trai 66,7% và gái 33,3%(4). Tương tự Phạm Thị Xuân Tú (70,3% và 29,7%) và Nguyễn Tuấn Ngọc 62,3% và 37,7%(3). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ các bé trai mắc bệnh cao hơn bé gái. Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi, Đại học Huế, Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là bệnh lý phổ biến trong mô hình bệnh tật sơ sinh tuần đầu sau đẻ, chiếm tỉ lệ cao nhất ở loại sơ sinh đẻ non (42,86%), thai già tháng (35,48%), đủ tháng (9,74%)(2). Trong nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, cách lây nhiễm chủ yếu bao gồm: Lây nhiễm trước sinh: truyền bằng đường máu qua nhau thường do vi rút như Rubeole, Cytomegalovirus, vi khuẩn E. coli, Listeria; hay bằng đường tiếp xúc như viêm màng ối lây nhiễm trong khi sinh: do nhiễm khuẩn ối, vỡ ối sớm > 6 giờ; lây nhiễm qua đường sinh dục mẹ bị viêm hoặc lây nhiễm qua những dụng cụ trong khi can thiệp những thủ thuật sản khoa. Các dạng lâm sàng: dạng nhiễm khuẩn huyết, dạng viêm màng não mủ, dạng khu trú, dạng tại chỗ. Trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm có thể không có triệu chứng đặc hiệu hoặc chỉ có triệu chứng mơ hồ. Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và dị tật bẩm sinh ở sơ sinh đẻ non cao hơn các loại sơ sinh khác. Sơ sinh đẻ non thường bị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm vì cơ thể trẻ rất nhạy cảm với nhiễm khuẩn do thiếu hụt miễn dịch, thiếu C3, IgA, IgM, đại thực bào, lympho hoạt tính làm thay đổi toàn bộ các giai đoạn chống lại nhiễm khuẩn. Điều này giải thích bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh sớm qua đường mẹ ‐ thai thường hay tiến triển nặng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các mẹ có các yếu tố nguy cơ như ối vỡ sớm, nước ối xấu. Phân theo lứa tuổi sơ sinh cho thấy, sơ sinh già tháng mắc nhiễm khuẩn sơ sinh sớm vẫn chiếm tỉ lệ cao hơn lứa tuổi khác. Sơ sinh già tháng bị bệnh chiếm 78,5%, trong đó nhiễm khuẩn sơ sinh sớm chiếm 35,48%, ngạt chiếm 19,35%, vàng da chiếm 10,75%. Lứa tuổi sơ sinh già tháng có thể tử vong vì bệnh NTSS sớm trong tuần đầu sau đẻ. Từ đó Bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc trực tiếp trẻ sơ sinh già tháng phải cảnh giác phát hiện và xử trí sớm bệnh lý này. Triệu chứng lâm sàng của Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thường không rõ ràng, ít đặc hiệu, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi thấy được có 2 dấu hiệu có liên quan đến bệnh lý Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm đó là: Tri giác lừ đừ và Bú kém, ọc sữa. Trần Diệu Linh, Bệnh viện Phụ Sản TW 2013‐2014 có dấu hiệu thần kinh 27,6%(4). Nghiên cứu của Trần Thị Bích Huyền, 2013 cho thấy Bú kém, ọc sữa: 18%(5). Phân tích các yếu tố cận lâm sàng có liên quan: chúng tôi nhận thấy các yếu tố thời gian ối vỡ, sự biến đổi màu sắc nước ối, và CRP của con có liên quan đến nhiễm khuẩn sớm của trẻ sơ sinh, ngay từ khi còn trong tử cung mẹ tất cả trẻ sơ sinh có nhiễm khuẩn đều có tình trạng CRP (Protein C reactive) dương tính cao. Đây là một loại protein có trong giai đoạn viêm cấp được tổng hợp tại gan, CRP không qua nhau thai, tăng nhanh 6 – 10 giờ sau khi nhiễm khuẩn, thời gian bán hủy ngắn, giảm nhanh sau khi nhiễm khuẩn được kiểm soát. Vì thế sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn, CRP trở về âm tính nhanh. CRP được coi là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh(1). Nghiên cứu của Trần Diệu Linh, Bệnh viện Phụ Sản TW, các trường hợp NKSS sớm có xét nghiệm CRP dương tính là 70,3%(4). Điều trị nguyên nhân, dùng kháng sinh sớm khi chưa có kết quả vi khuẩn học thông thường dựa vào 3 chủng vi khuẩn thông thường gây nhiễm khuẩn sơ sinh sớm (liên cầu khuẩn nhóm B, Colibacille, Listeria), Colibacille đề kháng nhiều với Ampicilline, Listeria không nhạy với Cephalosporine thế hệ thứ 3, do đó có nhiều tác giả khuyên nên phối hợp 3 thứ kháng sinh cùng lúc khi lâm sàng có biểu hiện rõ nhiễm khuẩn, sau đó giảm bớt một thứ kháng sinh tùy vào kết quả vi khuẩn học. Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 238 sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi rút ra kết luận như sau: Tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là 5,55 %. Các dấu hiệu lâm sàng vàng da sớm, sốt, lừ đừ, bú kém chiếm đa số. Cận lâm sàng: tăng Bạch cầu, tăng CRP. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh sớm là: Vỡ ối sớm > 3 giờ trước sinh, bất thường nước ối, lâm sàng lừ đừ, bú kém và CRP máu tăng cao. KIẾN NGHỊ Khai thác bệnh sử trẻ sơ sinh chú ý hỏi thời gian vỡ ối, tính chất nước ối. CRP nên thực hiện sớm và kiểm tra để chẩn đoán và theo dõi điều trị ở trẻ mắc nhiễm khuẩn sơ sinh sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmed Z, Ghafoor T, Waqar T (2005). Diagnostics value of C‐reactive protein and hematological parameters in neonatal sepsis. J Coll Physician Surgpak; 15(3): p.152‐156. 2. Nguyễn Thị Kiều Nhi (2008). Nghiên cứu mô hình bệnh tật giai đoạn sớm tại Khoa Sản Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế, Luận án tiến sĩ Y học, chuyên ngành Nhi, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr.25. 3. Nguyễn Tuấn Ngọc (2009). Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn Thạc sĩ Y học, chuyên ngành Nhi, Đại học Y Dược Thái Nguyên, tr.31. 4. Trần Diệu Linh (2014). Một số nhận xét về tình hình Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm ở Trẻ đủ tháng tại Trung tâm Chăm sóc và Điều trị Sơ sinh, Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Hội nghị Khoa học, Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2014, tr.50‐51. 5. Trần Thị Bích Huyền (2013). Tình hình Nhiễm trùng sơ sinh sớm tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cơ sở 2, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 17, Phụ bản của Số 4, tr. 92‐96. Ngày nhận bài báo: 14/03/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018