Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tăng cường Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ÑAËC ÑIEÅM NHIEÃM KHUAÅN BEÄNH VIEÄN TAÏI KHOA HOÀI SÖÙC TAÊNG CÖÔØNG BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 1 Hoaøng Troïng Kim**, Nguyeãn Hoaøi Phong* Töø thaùng 05/2003 ñeán thaùng 01/2004 coù 255 beänh nhi taïi Khoa hoài söùc taêng cöôøng treû em vaøo loâ nghieân cöùu, trong ñoù 50 tröôøng hôïp maéc nhieãm khuaån beänh vieän (NKBV) (19,6%). Theo tieâu chuaån chaån ñoaùn cuûa toå chöùc y teá theá giôùi, vieâm phoåi beänh vieän chieám tyû leä cao nhaát (62,3%), keá ñeán nhieãm khuaån taïi vò trí ñaët catheter maïch maùu (18%), nhieãm khuaån huyeát beänh vieän (16%). Caùc yeáu toá coù lieân quan NKBV goàm:(1) tuoåi < 1 tuoåi(OR#2,1), (2) suy dinh döôõng(OR#4,0), beänh maõn tính, (OR#4,17), (3) caùc thuû thuaät can thieäp chaån ñoaùn vaø ñieàu trò nhö boäc loä tónh maïch, ñaët thoâng daï daøy, ñaët noäi khí quaûn thôû maùy (OR# 9,7-14,50). Trong nhoùm NKBV, soá ngaøy ñieàu trò trung bình taïi khoa PICU laø 12,4 ±1.3 ngaøy, tyû leä töû vong laø 39,9%.taùc nhaân gaây NKBV phaân laäp töø maùu, dòch huùt pheá quaûn, muû vaø nöôùc tieåu 84,5% laø vi truøng gram aâm, Acinetobacter (34,5%), coøn laïi S.aureus (5,4%): S.coagulase(-)7,2%, naám chieám (1,8%). Keát quaû khaùng sinh ñoà cho thaáy vi truøng gram aâm khaùng 100% vôùi Ampicillin, khaùng raát cao vôùi gentamycin, cefotaxime, ceftazidime. Ñaõ xuaát hieän moät soá chuûng klebsiella vaø pseudomonas ña khaùng, ñaëc bieät chuùng khaùng raát cao ñoái vôùi khaùng sinh chuû löïc hieän nay nhö Amikacin, Cefepime, Imipenem. Ñoái vôùi tuï caàu: chuùng khaùng raát cao ñoái vôùi Methiciline, nhaïy 100% vôùi Vancomycin. Qua nghieân cöùu naøy, chuùng toâi ñeà nghò thöïc hieän chieán löôïc khaùng sinh hôïp lyù vaø giaûm toái ña can thieäp xaâm laán khoâng caàn thieát. SUMMARY THE FEATURE OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN INTENSIVE CARE UNITE AT PAEDIATRIC HOSPITAL 1 Hoang Trong Kim, Nguyen Hoai Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 147 – 153 From May 2003 to January 2004, 255 consecutive PICU were enrolled in our study with 50 patients developed nosocomial infections (NI)(19,6%). Following the criteria of World Health Organization (WHO), the common nosocomial infections were pneumonia accounting for 62,3%, vascular catheter infection 18%, septicemia 16%. Factors related to nosocomial infections were: age under 1 years. (OR#2,1), (2) malnutrition(OR#4,0), chronic diseases (OR#4,17), (3) invasive procedures including intravenous catheter placement, gastric sonde, intubation-mechanic ventilator (OR# 9,7-14,50). The mean length of stay in PICU was 12,4 ±1.3 days and the nosocomial mortality was 39,9% for NI group. Cultures from blood, pus, tracheal aspiration, and urine showed mainly gram negative bacteria 84,5%, Acinetobacter (34,5%), Klebsiela 16,4%, Pseudomonas 14,5%. the rest were S.aureus (5,4%): S.coagulase(-) 7,2%, fungi 1,8%. 100% of gram negative bacilli isolates were resistant to Ampicillin, highly resistant to Gentamycin, Cefotaxime, Ceftazidime. The phenomena of multidrug-resistant were found in some multidrug-resistant species such as Klebsiella and Pseudomonas, especially, powerful antibiotics such as Amikacin, Cefepime and Imipenem were not sensitive to them. For Staphylococci: they highly resistant to Methiciline, 100% sensitivity to Vancomycine. Based on this results, we suggest to give an appropriate strategy of using of antibiotics for treatment children in PICU. Decrease unnecessary invasive interventions is an alternative methods of infections. * Boä Moân Nhi, Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM 147 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Nhieãm khuaån beänh vieän (NKBV) laø nhöõng nhieãm khuaån maéc phaûi trong thôøi gian naèm vieän. Nhieãm khuaån naøy khoâng hieän dieän cuõng nhö khoâng ôû trong giai ñoaïn uû beänh taïi thôøi ñieåm nhaäp vieän.Thôøi gian sau 48 - 72 giôø naèm vieän. NKBV laø moät trong nhöõng bieán chöùng naëng thöôøng gaëp ôû beänh nhaân naèm vieän daøi ngaøy, laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân chính gaây töû vong cho BN naèm vieän. NKBV ñaõ aûnh höôûng raát lôùn ñeán thôøi gian, söùc khoûe, taâm lí xaõ hoäi, vaø ñeå laïi nhöõng di chöùng, aûnh höôûng ñeán chaát löôïng cuoäc soáng cuûa beänh nhi(4,5,8,9,14,21,29,30). NKBV xaûy ra ôû nhöõng khoa coù nguy cô cao nhieàu beänh naëng, nguy hieåm, nhieàu thuaät xaâm laán nhö: sô sinh, phoûng, thaän nhaân taïo vaø khoa saên soùc taêng cöôøng. Khoa HSTC beänh vieän NÑI, haøng naêm nhaän khoaûng 700 beänh nhaân chieám toång soá 3% beänh nhi nhaäp vieän nhöng laïi chieám ñeán 20-30% toång soá NKBV (4),(5). Nguy cô NKBV raát cao vaø taêng tyû leä töû vong cho beänh nhaân. Maëc duø beänh vieän Nhi Ñoàng 1 ñaõ coù nhieàu bieän phaùp phoøng choáng NKBV, tuy nhieân taàn suaát naøy vaãn coøn cao töø 6,2%-24,1%(2).Coâng taùc phoøng choáng NK thay ñoåi theo thôøi gian, ôû töøng thôøi ñieåm khaùc nhau NKBV coù nhöõng ñaëc ñieåm vaø yeáu toá nguy cô khaùc nhau. Do vaäy ñaùnh giaù tình hình, ñaëc ñieåm NKBV vaø tìm hieåu moät soá yeáu toá nguy cô, töø ñoù tieán haønh kieåm soaùt NKBV laø nhieäm vuï coù yù nghóa raát quan troïng, mang tính thôøi söï ñeå töø ñoù giuùp cho vieäc giaùm saùt, chaån ñoaùn sôùm, chaån ñoaùn ñuùng nhöõng tröôøng hôïp NKBV nhaèm naâng cao hieäu quaû ñieàu trò. Goùp phaàn giaûm tyû leä maéc beänh, giaûm tyû leä töû vong, cuõng nhö chi phí ñieàu trò do NKBV gaây ra, ñoàng thôøi naâng cao hieäu quaû chaêm soùc beänh nhaân.Tröôùc vaán ñeà thöïc teá caàn thieát nhö vaäy, chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu ñaëc ñieåm NKBV taïi khoa HSTC beänh vieän Nhi Ñoàng I theo tieâu chuaån TCYTTG(10),(21). Muïc tieâu nghieân cöùu Muïc tieâu toång quaùt Moâ taû ñaëc ñieåm nhieãm khuaån beänh vieän taïi khoa HSTC Beänh Vieän Nhi Ñoàng 1 töø thaùng 5/2003 ñeán 01/2004. Muïc tieâu cuï theå 1.Xaùc ñònh tyû leä NKBV theo tieâu chuaån TCYTTG taïi khoa HSTC. 2.Xaùc ñònh tyû leä NKBV phaân boá theo: tuoåi, giôùi, tình traïng dinh döôõng, beâïnh caên baûn, thôøi gian ñieàu trò, caùc thuû thuaät xaâm laán vaø moái lieân quan giöõa NKBV vôùi caùc yeáu toá naøy. 3.Xaùc ñònh tyû leä taùc nhaân gaây NKBV vaø tyû leä khaùng thuoác. 4.Xaùc ñònh tyû leä töû vong do NKBV. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Tieâu chí choïn beänh Taát caû caùc beänh nhi vaøo khoa Hoài Söùc Taêng Cöôøng Beänh Vieän Nhi Ñoàng 1 vaø coù thôøi gian löu laïi khoa treân 48 giôø vaø trong voøng 48 giôø sau khi ra khoûi khoa hoài söùc. Chaån ñoaùn NKBV theo tieâu chuaån WHO 2002 (baûng1.). Tieâu chí loaïi tröø. Beänh nhi ñöôïc chaån ñoaùn NKBV töø caùc khoa khaùc chuyeån ñeán tröôùc khi vaøo khoa HSTC. Beänh nhi coù bieåu hieän nhieãm khuaån vaø taùc nhaân gaây beänh laø vi khuaån thöôøng truù beänh vieän sau 48 giôø rôøi khoa hoài söùc Beänh chuyeån ra khoûi khoa HSTC hoaëc töû vong tröôùc 48 giôø. Phöông phaùp nghieân cöùu. Tieàn cöùu, caét ngang moâ taû haøng loaït ca coù phaân tích Thôøi gian nghieân cöùu : töø thaùng 05/2003 ñeán 01/2004 Choïn maãu nghieân cöùu. Choïn maãu khoâng xaùc xuaát, taát caû nhöõng beänh nhaân nhaäp khoa HSCC ñuû tieâu chuaån seõ ñöôïc choïn. 148 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Xöû lyù soá lieäu Phaàn meàm EPI INFO version 6.04 b ñöôïc duøng ñeå nhaäp vaø quaûn lyù soá lieäu. Phaàn meâm thoáng keâ STATA version 6.0 ñöôïc duøng ñeå phaân tích soá lieäu Baûng 1: Tieâu chuaån ñôn giaûn ñeå giaùm saùt nkbv theo TCYTTC-2002 (10),(21) Nhieãm khuaån beänh vieän Daáu hieäu chaån ñoaùn Nhieãm khuaån veát moå - Baát kyø hieän töôïng vieâm tieát muû, vieâm moâ teá baøo, aùpxe, chaûy muû veát moå trong voøng moät thaùng sau phaãu thuaät. Nhiễm khuẩn ñöôøng tieát nieäu - Caáy nöôùc tieåu ≥105 khuùm vi khuaån/ml (1 hoaëc 2 maãu caáy) coù hay khoâng keøm theo trieäu chöùng laâm saøng. Vieâm phoåi beänh vieän ≥ 2 trieäu chöùng sau xuaát hieän 48 giôø sau khi nhaäp khoa Hoài söùc: Ho, khaïc ñaøm coù muû, X Q phoåi: thaâm nhieãm môùi phuø hôïp nhieãm truøng. Nhieãm khuaån tại catheter maïch maùu - Phaûn öùng vieâm, hay dòch tieát coù muû taïi nôi ñaët catheter. Nhieãm khuaån huyeát - Soát hay laïnh run vôùi ít nhaát caáy maùu moät laàn döông tính. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU VAØ BAØN LUAÄN Tyû leä nhieãm khuaån beänh vieän Trong soá 255 beänh nhi ñöôïc choïn vaøo loâ nghieân cöùu, 50 beänh nhi maéc NKBV theo tieâu chuaån WHO chieám tyû leä 19,6%. Theo nhieàu nghieân cöùu, tyû leä NKBV taïi khoa HSTC raát khaùc nhau tuyø thuoäc töøng thôøi ñieåm, töøng beänh vieän vaø tuyø thuoäc vaøo muïc tieâu nghieân cöùu khaùc nhau(8,13,14,16,22,24).Tyû leä NKBV trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi thaáp hôn so vôùi caùc nghieân cöùu khaùc trong nöôùc töø 23,1%- 53,8%(8,14), trong khi caùc nghieân cöùu khaùc taïi Myõ tyû leä naøy töø 6,2-24,1%(31). Tyû leä naøy khaùc nhau coù theå do daân soá nghieân cöùu, thôøi ñieåm nghieân cöùu khaùc nhau. Nhieãm khuaån beänh vieän phaân boá theo tuoåi vaø giôùi Tyû leä NKBV giöõa 2 giôùi khoâng khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ. Khi xeùt rieâng 2 nhoùm nhoû vaø lôùn hôn 1 tuoåi, chuùng toâi nhaän thaáy söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà taàn suaát NKBV (p <0,05). Nhö vaäy treû döôùi 1 tuoåi coù nguy cô maéc NKBV cao hôn nhoùm treân 1 tuoåi 2,1 laàn. Ñieàu naøy cuõng phuø hôïp vôùi nhaän xeùt cuûa caùc taùc giaû khaùc tuoåi caøng nhoû nguy cô NKBV caøng cao(4,6,13,16,21,29). Baûng 2. Phaân boá NKBV theo tuoåi vaø giôùi. Soá ca Tyû leä Nam 27 54% Giôùi nöõ 23 46% < 1tuoåi 18 36% 1-5 tuoåi 11 22% Tuoåi >5 tuoåi 21 42% Phaân boá theo vò trí NKBV / 100 beänh nhaân nhaäp khoa HSTC 50 tröôøng hôïp NKBV ñöôïc phaân boá theo töøng vò trí nhö sau: VPBV chieám tyû leä cao nhaát 62,3%, keá ñeán nhieãm khuaån taïi vò trí ñaët catheter maïch maùu 18%, NKHBV 16%, trong khi ñoù NKVM 5%, NKÑTN 1,7%. Khoa HSTC trong nghieân cöùu laø khoa HS beänh noïâi khoa, vì theá daãn ñeán cheânh leäch tyû leä giöõa caùc vò trí NKBV. NKÑTN trong nghieân cöùu chuùng toâi thaáp hôn caùc nghieân cöùu khaùc coù theå do daân soá beänh nhi ít ñaët thoâng tieåu hôn beänh nhaân ngöôøi lôùn(8,13,15,20,22). Yeáu toá coù lieân quan NKBV Baûng 3. Yeáu toá lieân quan NKBV Yeáu toá Coù NKBV Khoâng NKBV OR Thuû thuaät xaâm laán - NKQ-Thôû maùy 37 44 14,5 - Thoâng daï daøy 36 96 12,2 - Boäc loä TM 4 23 9,74 Beänh maõn tính 11 13 4,17 Ñieàu trò KS tröùôc khi vaøo HS 35 74 4,13 Suy dinh döôõng 12 15 4,0 Tuoåi < 1 tuoåi 18 42 2,1 Trong soá nhöõng tröôøng hôïp VPBV ña soá ñeàu lieân quan ñeán ñaët NKQ. Ñaët NKQ laøm taêng nguy cô VPBV(p< 0,001) vaø OR=14,5. Ñaët noäi khí quaûn thoâng khí cô hoïc laøm phaù vôõ cô cheá baûo veä sinh lyù bình thöôøng cuûa heä hoá haáp, deã gaây taéc ngheõn öù ñoïng ñaøm nhôùt, taïo ñieàu kieän cho taùc nhaân gaây beänh ñöôøng hoâ haáp treân xaâm nhaäp vaø phaùt trieån. Beänh nhaân naëng ñöôïc nuoâi aên qua thoâng daï daøy deã nguy cô hít saëc chaát noân, oùi chöùa vi khuaån töø ñöôøng tieâu hoaù. Taát caû caùc yeáu toá thuaän lôïi ñoù gaây ra NK ñöôøng hoâ haáp döôùi vaø vieâm phoåi. Keát quaû naøy töông töï vôùi Rakesh vaø 149 coäng söï, VPBV treân 95% lieân quan vôùi thôû maùy(26), Serra vaø coäng söï thì taàn suaát naøy laø 23,9 trong ñoù VPBV lieân quan thôû maùy 90,9%(25). Xeùt moái lieân quan giöõa thoâng daï daøy vaø VPBV, keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy nhoùm nhoùm coù nuoâi aên daï daøy nguy cô VPBV cao hôn 12 laàn so vôùi nhoùm khoâng nuoâi aên qua thoâng daï daøy vôùi (p < 0,001). Gilliam CH vaø coäng söï nghieân cöùu tyû leä NKBV taïi beänh vieän nhi thuoäc Hoa Kyø ghi nhaän thoâng daï daøy laø nguoàn chöùa vi khuaån ña khaùng thuoác(23). Tyû leä NKHBV treân beänh nhaân coù BLTM cao hôn raát nhieàu so vôùi nhoùm khoâng coù BLTM, söï khaùc bieät naøy coù yù nghóa thoáng keâ (p<0,001) vaø OR=9,74. Ñaëc bieät taïi moâi tröôøng hoài söùc, vieäc thöïc hieän catheter maïch maùu raát nhieàu, nguy cô NKH khoù traùnh khoûi(1,2,21,28). Beänh nhaân maéc beänh maõn coù nguy cô maéc NKBV cao hôn nhoùm beänh nhaân khoâng bò NKBV khoaûng 4 laàn vôùi (p< 0.001). Keát quaû naøy cuõng phuø hôïp vôùi caùc taùc giaû khaùc(3,16,22,34). Söû duïng khaùng sinh tröôùc coù theå laøm gia taêng NKBV leân 4 laàn vôùi (p< 0,001). Tuy nhieân, BN coù ñieàu trò khaùng sinh tröôùc laø nhöõng BN coù tình traïng nhieãm truøng roõ hay ñang ôû trong tình traïng nguy kòch ñe doïa töû vong. Nhöõng beänh caûnh naøy nguy cô NKBV raát cao, ñoàng thôøi khi söû duïng khaùng sinh tröôùc ñoù coù theå laøm maát caân baèng veà nguoàn VK coäng sinh vaø VK gaây beänh, phaù vôõ söï haèng ñònh naøy, daãn ñeán söï troãi daäy cuûa moät soá taùc nhaân gaây beänh töø ñoù gaây NKBV. Taát caû caùc yeáu toá treân daãn ñeán gia taêng nguy cô NKBV treân nhöõng BN coù ñieàu trò khaùng sinh tröôùc. Keát quaû naøy töông töï caùc taùc giaû khaùc ñaõ ñeà caäp(4,11,19,21,25,28,33). Treû suy dinh döôõng (SDD) nguy cô maéc NKBV cao gaáp 10 laàn so vôùi treû khoâng SDD vôùi (p< 0.001). Ôû treû SDD, söùc ñeà khaùng ñoái vôùi beänh taät giaûm, toác ñoä laønh beänh chaäm, taùc duïng cuûa moät soá khaùng sinh bò aûnh höôûng, töø ñoù aûnh höôûng thôøi gian ñieàu trò, laøm taêng tyû leä NKBV. Keát quaû cuûa chuùng toâi cuõng töông töï keát quaû caùc nghieân cöùu khaùc, SDD laø yeáu toá thuaän lôïi, nguy cô cao maéc NKBV(14,19,28). Taàn suaát NKBV coù baèng chöùng vi khuaån hoïc Tieâu chuaån chaån ñoaùn NKBV cuûa chuùng toâi theo TCYTTG neân taát caû caùc tröôøng hôïp NKH ñeàu caáy maùu döông tính, trong ñoù 2 tröôøng hôïp vöøa phaân laäp ñaàu catheter vaø maùu. Ñoái vôùi NKVM khoâng tröôøng hôïp naøo phaân laäp ñöôïc taùc nhaân gaây beänh. Trong khi ñoù VPBV 38 tröôøng hôïp coù 26 tröôøng hôïp chieám 68,4% phaân laäp ñöôïc taùc nhaân töø caáy ñaøm qua NKQ hoaëc caáy ñaàu NKQ, trong soá naøy coù 12 tröôøng hôïp phaân laäp ñöôïc ≥ 2 taùc nhaân (31%). Taát caû caùc ca VPBV ñeàu coù thay ñoåi treân X- quang phoåi, 70% thay ñoåi tính chaát ñaøm. Moät tröôøng hôïp NKÑTN caáy nöôùc tieåu döông tính. Taùc nhaân gaây beänh Trong taát caû caùc maãu beänh phaåm phaân laäp ñöôïc taùc nhaân gaây beänh, tröïc truøng gram aâm chieám öu theá. Ñöùng ñaàu laø Acinetobacter spp (34,5%), Klebsiella pneumonia (16,4%) vaø Pseudomonas aeruginosa (14,5%), E. coli (9,1%), Enterobacter cloacea (7,3%). Coøn laïi laø gram döông,trong ñoù Staphylococus coagulasae negative (7,2%), Staphylococus aureus (5,4%), naám Candida spp (1,8%). Keát quaû naøy cuõng töông töï caùc nghieân cöùu khaùc, maëc duø tyû leä phaân boá coù khaùc nhau nhöng gram aâm vaãn öu theá(8),(14). Möùc ñoä khaùng thuoác cuûa taùc nhaân gaây NKBV taïi khoa HSTC NKBV vaø khaùng thuoác laø caëp baøi truøng luoân song haønh vôùi nhau. Ñaây laø moät trong nhöõng quan taâm lôùn nhaát cuûa caùc Baùc syõ thöïc haønh laâm saøng, nhöõng nhaø quaûn lyù vaø ñieàu döôõng chaêm soùc beänh nhaân. Vôùi thôøi ñaïi khaùng sinh ña daïng hieän nay, thì vaán ñeà khaùng khaùng sinh cuõng ñang laø vaán ñeà buøng noå toaøn caàu. Söï khaùng thuoác cuûa Acinetobacter spp. Baûng 4. Söï khaùng thuoác cuûa Acinetobacter. spp Chuùng toâi (2004) (%) Voõ Hoàng Lónh(8) (2000) (%) Haø Maïnh Tuaán (13)(1997) (%) Cefotaxime 84,2 86,7 80 Ceftazidime 63,2 76,2 57,1 Ceftriaxone 26,3 78,9 Gentamycin 84,2 88,9 Ciprofloxacine 68,8 68,2 58,6 150 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Chuùng toâi (2004) (%) Voõ Hoàng Lónh(8) (2000) (%) Haø Maïnh Tuaán (13)(1997) (%) Cefepime 60 66,7 Imepenem 10,5 25 Nhö vaäy möùc ñoä ñeà khaùng khaùng sinh cuûa taùc nhaân naøy gia taêng nhanh choùng trong thôøi gian gaàn ñaây. Söï khaùng thuoác cuûa Klebsiella pneumonia. Klebsiella pneumonia laø taùc nhaân gaây NKBV ñöùng haøng thöù 2. Taùc nhaân ñöôïc quan taâm vaø nghieân cöùu nhieàu vì ñaëc tính khaùng khaùng sinh cuûa chuùng, ñoàng thôøi coù khaû naêng ñeà khaùng cheùo raát cao trong nhöõng tröôøng hôïp söû duïng nhieàu loaïi khaùng sinh. Ñaëc tính ña khaùng cuûa chuùng laø do khaû naêng saûn suaát men extended-spectrum beta-lactamase (ESBLs). Nhôø men naøy vi khuaån coù khaû naêng lan truyeàn tính khaùng thuoác raát nhanh qua caùc plasmid(16,17,18,27). Voû boïc cuûa chuùng coù khaû naêng baûo veä vi khuaån khoûi söï thöïc baøo cuõng nhö thaám qua cuûa caùc loaïi khaùng sinh. Chuùng ñaõ khaùng haàu heát taát caû caùc loaïi cephalosporin theá heä thöù 3 vôùi möùc ñoä khaù cao chuùng khaùng 100% vôùi Cefotaxime, Ceftazidime 70%, Ceftriaxone 11,1%. Ñoái vôùi nhoùm Aminoglycoside taùc nhaân naøy khaùng vôùi möùc ñoä khaù cao (Gentamycin 70%, Amikacin laø 50%). Ñoái vôùi Ciprofloxacine laø Quinolone theá heä môùi möùc ñoä khaùng leân ñeán 70%. Chuùng ñaõ khaùng vôùi Axepime laø cephalosporin theá heä thöù 4 ñeán möùc raát cao 40%, Imipenem 10%. Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi phuø hôïp vôùi caùc baùo caùo tröôùc ñaây cuûa caùc taùc giaû trong nöôùc veà ñaëc tính khaùng khaùng sinh cuûa Klebsiella(7,13,14). Söï khaùng thuoác cuûa Pseudomonas aeruginosa. Pseudomonas aeruginosa cuõng laø moät trong nhöõng nhoùm taùc nhaân gaây NKBV raát ñöôïc quan taâm vì ñaëc tính khaùng thuoác cuûa chuùng. Qua so saùnh keát quaû treân, chuùng toâi nhaän thaáy möùc ñoä ñeà khaùng khaùng sinh cuûa chuùng toâi ôû möùc raát cao. Keát quaû naøy thaät söï baùo ñoäng vì chuùng ñaõ khaùng vôùi nhöõng thuoác môùi ñöôïc söû duïng vaøi naêm gaàn ñaây vôùi möùc nhö vaäy, gaây raát khoù khaên cho chieán löôïc choïn khaùng sinh ñieàu trò NKBV.Ñaëc bieät raát ñaùng suy nghó cho thöïc teá Vieät Nam chuùng ta trong khi ñôøi soáng kinh teá coøn giôùi haïn neân chi phí ñieàu trò laø ñieàu raát khoù. Baûng 5. Söï khaùng thuoác cuûa Pseudomonas aeruginosa Chuùng toâi (2004) (%) Ñaëng vaên Quyù (2002)(14) (%) Cefotaxime 100 75,9 Ceftazidime 62,7 51,7 Gentamycin 75,5 86,2 Amikacin 61 10,7 Ciprofloxacine 72 Cefepime 52 20,8 Imepenem 33 17,2 Söï khaùng thuoác cuûa Staphylococus coagulase(-) vaø Staphylococus aureus. Ñaây laø nhoùm vi khuaån Gram döông gaây NKBV chieám tyû leä cao trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi. Chuùng ñaõ khaùng hoaøn toaøn vôùi PenicillinG 100%, rieâng ñoái vôùi nhoùm Penicillin M möùc ñoä khaùng cao 66,2%, Erythromycin 87,8%, Rifamycin 14,3%. Chuùng toâi chöa ghi nhaän tröôøng hôïp naøo khaùng Vancomycin. Keát quaû cuûa chuùng toâi cuõng phuø hôïp vôùi keát quaû caùc taùc giaû khaùc(8,12,13,14,32). Caùc taùc nhaân naøy coøn nhaïy raát cao 100% vôùi Vancomycin. Nhoùm caàu truøng gram aâm khaùc. Caùc vi khuaån Gram aâm khaùc nhö: E. coli vaø Enterobacter khaùng cefotaxime raát cao töø 70-75,6%, khaùng ceftazidime töø 45-70%, möùc khaùng vôùi Amikacin coøn töông ñoái thaáp 20%. Khoâng ghi nhaän tröôøng hôïp naøo khaùng Imipenem. Aûnh höôûng cuûa NKBV. Theo ña soá caùc taùc giaû, NKBV seõ laøm gia taêng thôøi gian ñieàu trò, taêng chi phí ñieàu trò, nguy hieåm hôn laø NKBV laøm taêng nguy cô töû vong cuûa BN(8,13,14,22,29). Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, thôøi gian trung bình ñieàu trò taïi khoa HSTC cuûa nhoùm BN maéc NKBV laø 12,4 ngaøy cao hôn nhieàu so vôùi nhoùm khoâng maéc NKBV coù thôùi gian naèm ñieàu trò trung bình taïi khoa laø 5,3 ngaøy. Söï khaùc bieät naøy coù yù nghóa thoáng keâ (p< 0,001). Ña soá taùc nhaân gaây NKBV coù tyû leä khaùng khaùng sinh raát cao, neân vieäc choïn löïa khaùng sinh vaø ñieàu trò theâm khoù khaên vaø toán keùm. Taùc ñoäng tröïc tieáp ñeán 151 tieàn cuûa, coâng söùc vaø tinh thaàn cuûa thaân nhaân BN vaø BN. Ñoàâng thôøi aûnh höôûng raát lôùn ñeán BV, cuõng nhö xaõ hoäi. Haäu quaû nguy hieåm cuûa NKBV laø taêng nguy cô töû vong cho BN. Trong toång soá BN nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tyû leä töû vong thoâ 17%. Chuùng toâi nhaân thaáy 19/55 tröôøng hôïp töû vong do NKBV chieám 39,9% cao hôn nhieàu so vôùi 26/45 tröôøng hôïp töû vong khoâng do NKBV chieám tyû leä 12,6%. BN maéc NKBV nguy cô töû vong cao hôn nhoùm khoâng maéc NKBV laø 10,1 laàn (p< 0,001). KEÁT LUAÄN NKBV theo tieâu chuaån chaån ñoaùn cuûa TCYTTG. 1.Tyû leä NKBV laø 19,6/100 treû nhaäp khoa HSTC, 2.Tuoåi caøng nhoû nguy cô NKBV caøng cao. Suy dinh döôûng, beänh maõn tính, ñaët catheter maïch maùu, NKQ - thôû maùy giuùp thôû, thôøi gian naèm hoài söùc daøi ngaøy laø nhöõng yeáu toá nguy cô cao maéc NKBV. 3.Taùc nhaân gaây NKBV laø vi khuaån gram aâm chieám öu theá. Haàu heát khaùng raát cao ñoái vôùi: Ampicillin, Gentamycin, vôùi nhoùm cephalosporin theá heä thöù 3 treân 70%. Chuùng toâi chöa ghi nhaän tröôøng hôïp gram döông naøo ñeà khaùng vôùi Vancomycin. Caùc khaùng sinh coøn hieäu quaû ñoái vôùi gram aâm laø Axepime vaø Timipenem, ñoái vôùi gram döông laø Vancomycin. 4. Tyû leä töû vong thoâ taïi khoa HSTC laø 17%. Tyû leä töû vong trong nhoùm maéc NKBV laø39,9%. BN maéc NKBV nguy cô töû vong cao hôn nhoùm khoâng maéc NKBV laø 10,1 laàn. p< 0,001.Nhö vaäy tyû leä töû vong coøn cao, vaán ñeà quan troïng laø thöïc hieän caùc bieän phaùp phoøng ngöøa vaø söû duïng khaùng sinh hôïp moät caùch lyù. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Baïch Vaên Cam (2003). Phoøng ngöøa nhieãm khuaån beänh vieän qua ñöôøng tieâm truyeàn. Taøi lieäu huaán luyeän kieåm soaùt nhieãm truøng beänh vieän.Beänh vieän nhi ñoàng 1, 66-67. 2. Baïch Vaên Cam (2000). Phoøng ngöøa nhieãm khuaån beänh vieän taïi khoa hoài söùc. Höôùng daãn thöïc haønh kieåm soaùt nhieãm truøng beänh vieän.Beänh vieän nhi ñoàng 1, 117-120. 3. Leâ Minh Ñaïi(1997). Nhieãm khuaån beänh vieän taïi khoa hoài söùc- saên soùc ñaëc bieät. 4. Nguyeãn Thò Thanh Haø (2000). Dòch teå hoïc nhieãm khuaån beänh vieän.Taøi lieäu huaán luyeän kieåm soaùt nhieãm truøng beänh vieän.Beänh vieän nhi ñoàng 1, 54-55. 5. Nguyeãn Thò Thanh Haø (2003). Toång quan coâng taùc choáng nhieãm khuaån beânh vieän. Taøi lieäu huaán luyeän kieåm soaùt nhieãm truøng beänh vieän. Beänh vieän nhi ñoàng 1, 1-4. 6. Nguyeãn Thò Thanh Haø (10/2002). Giaùm saùt nhieãm khuaån beänh vieän trong beänh vieän. Taøi lieäu huaán luyeän xaùc chaån nhieãm truøng beänh vieän vaø heä thoáng baùo caùo. Beänh vieän nhi ñoàng 1, 11-14. 7. Traàn Tònh Hieàn (2001). Khaùng thuoác: tình hình ôû khu vöïc Tp Hoà chí Minh vaø caùc tænh phía Nam. Hoäi thaûo veà khaùng sinh vaø nhieãm khuaån beänh vieän, 11-15. 8. Voõ Hoàng Lónh (2000). Khaûo saùt nhieãm khuaån beänh vieän taïi khoa hoài söùc ñaëc bieät beänh vieän Chôï Raåy. Luaän vaên toát nghieäp Baùc syõ noäi truù chuyeân ngaønh noäi, 1-73. 9. Toång quan coâng taùc choáng nhieãm khuaån beänh vieän. Taøi lieäu höôùng daãn quy trình choáng nhieãm khuaån beänh vieän. Boä y teá, taäp I, 2003, 13-15. 10. Tieâu chuaån ñôn giaûn ñeå giaùm saùt nhieãm truøng beänh vieän. Taøi lieäu taäp huaán xaùc chaån nhieãm truøng beänh vieän.Beänh vieän Nhi ñoàng 1,thaùng 10-2002. 11. Haø Maïnh Tuaán, Baïch Vaên Cam (1994). Caùc ñieàu kieän gaây nhieãm khuaån beänh vieän taïi khoa hoài söùc caáp cöùu treû vaø bieän phaùp phoøng ngöøa. Taøi lieäu huaán luyeän kieåm soaùt nhieãm truøng beänh vieän.Beänh vieän nhi ñoàng1, 10-17. 12. Haø Maïnh Tuaán (1998). Ñeà khaùng khaùng sinh cuûa vi truøng gaây nhieãm khuaån beänh vieän. Taøi lieäu huaán luyeän kieåm soaùt nhieãm truøng beänh vieän.Beänh vieän nhi ñoàng 1, 49-52. 13. Haø Maïnh Tuaán, Baïch Vaên Cam (2003). Möùc ñoä ñeà khaùng khaùng sinh cuûa vi truøng gaây nhieãm truøng beänh vieän taïi khoa hoài söùc taêng cöôøng treû em. Hoäi nghò khoa hoïc coâng ngheä kyõ thuaät laàn thöù 20, Ñaïi hoïc y Döôïc, 188-192. 14. Ñaëng Vaên Quyù (2002). Ñaëc ñieåm nhieãm Khuaån beänh vieän taïi khoa hoài söùc caáp cöùa beänh vieän nhi ñoàng II. Luaän vaên toát nghieäp Baùc syõ noäi truù chuyeân ngaønh nhi. 15. Johnson A.P. Henwood, D.J el al (2003). Susceptibivity of gram-positive bacteria from ICU patients in UK hospital to antimicrobial agents. Journal of hospital infection, volume 54, issue 3, 179-187. 16. Andy J.P, el al (2001). Systemic Antibiotic Fail to Clear Mulitidrug-Resistant Klebsiell from a Pecdiatric ICU. Clinical investigations in critical care, volume 119,862- 868. 17. Boyle RJ, Garland SM (2002). Clinical implications of inducible beta lactaase activity in Gram negative bacteremia in children. Australia. Pediatric Infect Dis J, 21(10), 935-940. 18. Dajani AS (2002). Beta-lactam resistance: clinical implications for pediatric patients. J Int Med Res, volume 30; 2A-9A 19. Elward AM, Fraser VJ (2002). Ventilator- associated pneumonia in paediatric intensive care unit patients: Risk factor and outcomes.. J Crit Care. volume 109, issue 5,758-764. 20. Foxman B (2003). Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon,, volume 49, issue 2, 53-70. 21. G.Ducel et al(2002) Prevention of hospital acquired infections. A practical guide. World Health Organization, 2nd edition. 152 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 22. Gikas A, Roubelaki M (2002). Prevelance study of hospital-acquired infections in 14 Greek hospital: planing from the local to the national surveillance level. Greek Infections Control Network. J Hosp infect, volume 50, no.4, 269-275. 28. Lodha R (2001). Nosocomial infections in pediatric intensive care units. Indian J Pediatr, volume 68, issue 11; 1063-70. 29. Margaret C. Fisher (2002). Nosocomial Infections and Infection Control, Pediatric Infectious Diseases Principles and Practice, W.B. Saunders Company, 2nd edition, 1221-1244. 23. Gilliam CH, Jackson RJ (2002). Enteral feeding tubes are reservoir for nosocomial antibiotic resistant pathogens. J Pediatr Surg, volume 37, issue 7,1011-1012. 30. Mollitt DL (Apr 2002). Infection control: avoiding the inevitable. Surg clin north Am.; volume 82, issue 2, 365-78 24. J.Melo-Cristino (2002). The control of hospital infection in Portugal. Journal of hospital infaction, volume 51, 85-88. 31. National Nosocomial Infectios Surveillance (NNIS) System Report, data sumary from Janary 1992 to June 2002, Issue august. Aamss infect control 2002,30, 458- 475. 25. Latorre C, Serra M (2003). Prospective incidence study of nosocomial unfections ina pediatric intensive care unit. Pediatr Infect Dis J. volume 22, issue 6,490-4. 32. Staphylococus aureus resistant to vancomycin—United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002 Jul 5;volume 51,Issue 26,565-567. 26. Ledru S, Canonne J.P (1999). Epidemiololy follow up of multi drug resistant bacteria by the Laboratory of Microbiology in general hospital in Lens, France. Medicine et Maladies Infectieuses,, vol 29.no.8, 508-515. 33. T.Worthington, T.S.J. Elliott (2002). Is hospital- acquried intravascular catheter-related sepsis associated with outbreak strains of coagulase-egative staphylococci?.Journal of Hospital Infection, volume 46, 130-134. 27. Li J, Ma Y, Wang Z (2002). Klebsiella pneumoniae: epidemiology and analysis of risk factors for infections caused by resistant strains. Chin Med J(Engl),volume 115,Issue 8, 1158-1162. 34. Watson M (2002). Staphylococcus aureus bacteraemia in children:a 5- year retropective review. J Peaditr Child Health, volume 38, issue 3, 290-4. 153