Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 2

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 ÑAËC ÑIEÅM NHIEÃM KHUAÅN BEÄNH VIEÄN TAÏI KHOA HOÀI SÖÙC CAÁP CÖÙU BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 Ñaëng Vaên Quyù(*), Nguyeãn Thò Haïnh Leâ(**) Voõ Coâng Ñoàng(*) TOÙM TAÉT Töø thaùng 01 – 12/2001 coù 324 beänh nhaân ñöôïc choïn vaøo loâ nghieân cöùu. Trong ñoù 75 treû maéc NKBV (23,1%) hoaëc 20,8/1000 ngaøy beänh nhaân. ÔÛ treû sô sinh, nhieãm truøng huyeát tæ leä cao nhaát (45,7%), keá laø vieâm phoåi (34,8%). Ngöôïc laïi ôû tuoåi ngoaøi sô sinh, nhieãm truøng huyeát chieám 27,6%, vieâm phoåi chieám tæ leä cao hôn 48,3%. Caùc yeáu toá coù lieân quan ñeán NKBV goám tuoåi, suy dinh döôõng, caân naëng luùc sinh ôû treû sô sinh, caùc thuû thuaät can thieäp vaø ñieáu trò nhö ñaët noäi khí quaûn thôû maùy (p < 0,001), ñaët catheter trung öông (p < 0,001). Ñaëc bieät, thôøi gian löu noäi khí quaûn vaø catheter trung öông aûnh höôûng lôùn ñeán NKBV. Ôû nhoùm NKBV, trung bình soá ngaøy ñieàu trò taïi ICU laø 23,7 ± 2,3 ngaøy vaø tæ leä töû vong ôû caùc treû bò NKBV laø 37,3%. Veà taùc nhaân gaây beänh, tröïc khuaån Gram aâm chieám ña soá (61,1%) trong ñoù Klebsiela 24,8%, Pseudomonas 18,5% vi khuaån Gram döông chieám 21,1% vaø naám candida albicans 17,8%. Ñaõ xuaát hieän moät soá chuûng vi khuaån Klebsiella vaø Pseudomonas ña khaùng, ñaëc bieät laø khaùng vôùi caùc khaùng sinh chuû löïc hieän nay nhö cafepim, imipenem vaø amikacin. Qua nghieân cöùu naøy, ñeå giôùi haïn söï phaùt trieån caùc chuûng vi truøng ña khaùng thuoác vaø caûi thieän chaát löôïng ñieàu trò, chuùng toâi ñeà nghò phaûi thöïc hieän chieán löôïc khaùng sinh hôïp lyù vaø giaûm toái ña caùc can thieäp xaâm laán khoâng caàn thieát. SUMMARY THE CHARACTERISTICS OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN INTENSIVE CARE UNIT OF PEDIATRIC HOSPITAL NO2 Ñang Van Quy, Nguyen Thi Hanh Le, Vo Cong Ñong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1: 57 - 64 From January to December 2001. 324 consecutive ICU admissions were enrolled in our study with 75 patients developed nosocomial infections (NI) (23,1%). In neonate, the most frequent infection site was the bloodstream (45,7%), next was pneumonia (34,8%). The some factors associated with the development of NI included age, malnutrition, gestational weight, accessed central catheter mechanic ventilator. Especially, the mean length of stay in ICU was 23,7 ± 2,3 days and the nosocomial mortality 37,3% for NI group. In the result of isolated organisms, gramnegative bacteria possessed mostly (61,1%) with Klebsiella 24,8%, Pseudomonas 18,5%. The rests were gramnegative bacteria 21,1% and fungi 17,8%. The phenomena of resistance were found in some multidrug-resistant species of klebsiella and pseudomonas. Especially, they were resistant to powerful antibiotics such as cefepim, imipenem and amikacin. Based on the result, to restrict the development of multidrug-resistant pathogens and to improve quality of treatment, we suggest to give an appropriate strategy of using of antibiotics and to decrease unnecessary invasive interventions.. (*) Boä moân Nhi tröôøng Ñaïi hoïc Y Döôïc Tp. HCM (**) Khoa Hoài Söùc beänh vieän Nhi Ñoàng 2* TS BS Giaûng vieân chính Boä Moân Nhi, ÑHYD TPHCM, Beänh Vieän Nhi Ñoàng 1. Chuyeân ñeà Nhi 57 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc ÑAËT VAÁN ÑEÀ Nhieãm khuaån Beänh vieän (NKBV) laø nhieãm khuaån maéc phaûi trong thôøi gian naèm vieän (thöôøng sau 48 giôø nhaäp vieän) vaø khoâng hieän dieän cuõng nhö khoâng ôû trong giai ñoaïn uû beänh taïi thôøi ñieåm nhaäp vieän. Nhieãm khuaån beänh vieän thöôøng xaûy ra ôû nhöõng khoa coù nguy cô cao, coù nhieàu beänh naëng, nguy hieåm vaø beänh nhaân chòu can thieäp thuû thuaät quan troïng nhö ôû khoa sô sinh, khoa boûng, khoa thaän nhaân taïo vaø khoa saên soùc taêng cöôøng. NKBV laø moät bieán chöùng naëng goùp phaàn quan troïng laøm gia taêng chi phí ñieàu trò vaø tæ leä töû vong ôû nhöõng beänh nhaân naèm vieän, nhaát laø beänh nhaân ôû khoa Hoài söùc caáp cöùu. Khoa Hoài söùc Beänh vieän Nhi Ñoàng 2 haèng naêm nhaän khoaûng 500 beänh nhi chieám khoaûng 1,3% toång soá nhaäp vieän. Vôùi ña daïng caùc loaïi beänh taät nhö beänh hoài söùc noäi, ngoaïi khoa vaø goàm nhieàu löùa tuoåi, caû sô sinh, ñaây laø löùa tuoåi coù nguy cô nhieãm khuaån beänh vieän cao nhaát. Chöa coù moät nghieân cöùu toaøn dieän veà NKBV taïi khoa naøy, chæ coù caùc nghieân cöùu veà töøng taùc nhaân gaây beänh. Theo taùc giaû Nguyeãn Thò Haïnh Leâ nhieãm khuaån beänh vieän do Pseudomonas aeruginosa 9 tröôøng hôïp trong naêm 1999. Vôùi nhöõng lyù do neâu treân, vieäc toå chöùc moät chöông trình kieåm soaùt nhieãm khuaån beänh vieän vaø chieán löôïc söû duïng khaùng sinh choáng nhieãm khuaån beänh vieän laø moät coâng vieäc raát caàn thieát vaø quan troïng trong söï phaùt trieån cuûa beänh vieän cuõng nhö cuûa Ngaønh y teá noùi chung vaø Beänh vieän Nhi Ñoàng 2 noùi rieâng, maø tröôùc tieân phaûi naém ñöôïc tình hình nhieãm truøng cuõng nhö moâi tröôøng dòch teã hoïc beänh vieän taïi khoa hoài söùc. Töø ñoù goùp phaàn höôùng daãn söû duïng khaùng sinh ban ñaàu ñieàu trò nhieãm khuaån beänh vieän theo phoå vi truøng thöôøng gaëp. Goùp phaàn vaøo chöông trình giaùm saùt vaø kieåm soaùt NKBV, caûi thieän chaát löôïng vaø giaûm giaù thaønh ñieàu trò. Muïc tieâu nghieân cöùu Muïc tieâu toång quaùt Moâ taû ñaëc ñieåm nhieãm khuaån beänh vieän taïi khoa Hoài söùc caáp cöùu Beänh vieän Nhi Ñoàng 2. Muïc tieâu chuyeân bieät Xaùc ñònh tæ leä nhieãm khuaån beänh vieän trong thôøi gian nghieân cöùu. Xaùc ñònh tæ leä phaân boá caùc yeáu toá thuaän lôïi: tuoåi, giôùi, caân naëng luùc sinh (ôû treû sô sinh), dinh döôõng, beänh caên baûn, thôøi gian naèm khoa hoài söùc, thuû thuaät xaâm laán. Xaùc ñònh tæ leä caùc taùc nhaân gaây beänh, tæ leâ khaùng thuoác cuûa chuùng. Tæ leä töû vong nhieåm khuaån beänh vieän. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP Phöông phaùp nghieân cöùu Moâ taû tieàn cöùu coù phaân tích. Ñoái töôïng nghieân cöùu Ñoái töôïng nghieân cöùu laø taát caû nhöõng beänh nhi nhaäp khoa Hoài söùc caáp cöùu Beänh vieän Nhi Ñoàng 2 töø thaùng 01 ñeán thaùng 12/2001, coù thôøi gian löu laïi khoa treân 48 giôø vaø theo doõi ñeán 48 giôø sau khi rôøi khoa. Chaån ñoaùn NKBV döïa vaøo tieâu chuaån chaån ñoaùn cuûa CDC 1988. Tieâu chí loaïi tröø Nhöõng beänh nhi ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn nhieãm khuaån beänh vieän töø caùc khoa laâm saøng khaùc tröôùc khi chuyeån ñeán khoa Hoài söùc caáp cöùu. Beänh nhi coù bieåu hieän nhieãm truøng vaø caùc taùc nhaân gaây beänh laø nhöõng vi truøng thöôøng truù ôû moâi tröôøng beänh vieän trong voøng 48 giôø sau khi vaøo khoa Hoài söùc. Döõ kieän thu nhaäp goàm: tuoåi, giôùi, caân naëng, chaån ñoaùn, coù phaãu thuaät hay khoâng, thuû thuaät xaâm laán: catheter, noäi khí quaûn, sonde tieåu, can thieäp ñieàu trò: khaùng sinh, nuoâi aên tónh maïch vaø chæ soá söû duïng duïng cuï (device utilization ratio) ñöôïc tính baèng (soá ngaøy löu catheter trung öông + soá ngaøy sonde tieåu + soá ngaøy ñaët noäi khí quaûn thôû maùy)/ soá ngaøy naèm khoa Hoài söùc caáp cöùu tính ñeán khi xaùc ñònh coù nhieãm khuaån beänh vieän, rieâng nhoùm khoâng nhieãm khuaån beänh vieän thì laáy thôøi gian naèm hoài söùc. Chuyeân ñeà Nhi 58 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Baûng 1. Phaân boá taàn suaát NKBV vaø theo vò trí NKBV/ 1000 ngaøy – beänh nhaân Loaïi NKBV Soá ca tích luyõ Soá ngaøy-Beänh nhaân Taàn suaát NKBV 75 3596 20,8 NTH 29 3596 8,06 VPBV 30 3596 8,34 NKVM 15 3596 4,17 NTÑT 1 3596 0,28 Baûng 2. Phaân boá taàn suaát NKBV ñaëc hieäu cho töøng loaïi coù lieân quan treân 1000 ngaøy – thieát bò Loaïi NKBV Soá ca tích luyõ Soá ngaøy – thieát bò Taàn suaát NTH/catheter 16 1344 11,9 VP/NKQ – thôû maùy 27 1682 16,1 NTÑT/oáng thoâng tieåu 1 605 1,6 Phaân boá giôùi tính Tæ leä beänh nhi nam (49 tröôøng hôïp, chieám 65,3%) cao hôn beänh nhi nöõ (26 tröôøng hôïp, chieám 34,7%). Tæ soá nam/nöõ = 1,9/1. ÔÛ sô sinh, tæ leä beänh nhi nam (28/46 tröôøng hôïp, chieám 60,9%) cao hôn beänh nhi nöõ (18/46 tröôøng hôïp, chieám 39,1%). Tæ soá nam/nöõ = 1,6/1. ÔÛ treû ngoaøi tuoåi sô sinh, tæ leä beänh nhi nam cuõng chieám öu theá vôùi 21 (72,4%) beänh nhi nam vaø 8 (27,6%) beänh nhi nöõ vaø tæ soá nam/nöõ = 2,6/1. Tuoåi 4.0% 61.3% 1 - 5 tuoå i, 12.0% 1 - 12 thaùng, 22.7% Hình 1. Phaân boá tæ leä NKBV theo tuoåi cuûa beänh nhi Beänh lyù caên baûn Chuùng toâi nhaän thaáy, beänh lyù phaãu thuaät dò daïng ñöôøng tieâu hoaù (teo thöïc quaûn baåm sinh, taéc ruoät – baùn taéc ruoät do teo ruoät non, xoay ruoät baát toaøn, khoâng haäu moân, ) chieám tæ leä hôn 50%, keá ñoù laø caùc beänh cuûa sô sinh non thaùng, beänh lyù hoâ haáp (10,9%). Ñoái vôùi treû em ngoaøi tuoåi sô sinh, beänh lyù ñöôøng hoâ haáp chieám tæ leä cao nhaát (37,9%), keá laø beänh lyù phaãu thuaät ñöôøng tieâu hoaù, gan maät. Tình traïng dinh döôõng Döïa theo caân naëng/tuoåi, trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù 22/64 tröôøng hôïp suy dinh döôõng maéc NKBV (34,3%) cao hôn nhieàu so vôùi 16/140 tröôøng hôïp suy dinh döôõng bò NKBV (11,4%). χ2 (1) = 19,01: p < 0,001. OR = 3,97 (KTC 95%: 2,08 – 7,58). Can thieäp phaãu thuaät Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, 226 treû coù can thieäp phaãu thuaät (69,7%). Moái lieân quan giöõa yeáu toá coù can thieäp phaãu thuaät vôùi khaû naêng maéc NKBV khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. χ2(1) = 3,28; p = 0,085. OR = 0,61 (KTC 955: 0,35 – 1,04). Ñaët catheter trung öông Laøm taêng nguy cô NTH, χ2(1) = 18,49; p < 0,001. OR = 5,06 (KTC 95%: 2,28 – 11,23). Soá ngaøy löu catheter tónh maïch trung öông trung bình ôû nhoùm NTH laø 5,29 ± 1,37 ngaøy cao hôn haún ôû nhoùm khoâng NTH laø 1,01 ± 0,14 ngaøy. Söï khaùc bieät naøy coù yù nghóa thoáng keâ, vôùi T – test(322) = 6,83; p < 0,01. Ñaët noäi khí quaûn – thoâng khí cô hoïc Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, 34,2% tæ leä treû VPBV coù ñaët noäi khí quaûn thôû maùy (34,2%) cao hôn nhieàu so vôùi treû VPBV khoâng ñaët noäi khí quaûn (1,2%). χ2(1) = 77,2; p < 0,001. OR = 41,88 (KTC 95%: 12,25 – 143,27). Ñaët oáng thoâng tieåu 233 trong soá 324 treû trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù ñaët oáng thoâng tieåu chieám tæ leä 71,9%. Trong soá ñoù chæ coù 1 tröôøng hôïp phaùt trieån thaønh nhieãm truøng ñöôøng tieåu. Chuyeân ñeà Nhi 59 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Chæ soá söû duïng duïng cuï Chæ söû duïng duïng cuï ñöôïc tính baèng toång soá ngaøy löu NKQ, catheter trung öông vaø thoâng tieåu chia cho soá ngaøy naèm hoài söùc (84) (98). Baûng 3. Chæ soá söû duïng thieát bò xaâm laán taïi khoa HSCC Soá ngaøy – thieát bò Ngaøy- catheter Ngaøy- NKQ Ngaøy-oáng thoâng tieåu Soá ngaøy beänh nhaân Chæ soá SDDC 1344 1682 605 3596 1,009 Chæ soá söû duïng duïng cuï ôû nhöõng treû bò NKBV (1,21 ± 0,09) cao hôn haún ôû nhöõng treû khoâng bò NKBV (0,46 ± 0,07), T – test (322) = 10,4, p < 0,001. Trong nhöõng treû bò NKBV, chæ soá söû duïng duïng cuï ôû treû sô sinh (1,36 ± 0,12) cao hôn haún ôû nhöõng treû > 1 thaùng tuoåi (0,66 ± 0,07), T – test (73) = 5,24, p < 0,001. Taùc nhaân gaây beänh 50.3% 26.8% 17.8% 0.6% 4.5% 0% 20% 40% 60% Maùu Ñôøm - NKQ Muû veát moå Nöôùc tieåu Muû da - roán Hình 2.Phaân boá tæ leä vò trí maãu beänh phaåm caáy döông tính Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, coù 157 maãu beänh phaåm caáy döông tính chieám tæ leä cao nhaát laø 50,3%, keá ñoù laø caáy ñaøm huùt qua oáng noäi khí quaûn hoaëc caáy ñaàu oáng noäi khí quaûn (26,8%) vaø caáy muû veát moå (17,8%). Caùc taùc nhaân gaây beänh ñöôïc phaân laäp trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, caùc tröïc truøng Gram aâm chieám öu theá, trong ñoù haøng ñaàu laø K. pneumonia (24,2%) vaø P. aeruginosa (19,1%). Tæ leä S.aureus laø 12,7% vaø naám Candida spp chieám tæ leä ñaùng keå (17,8%). 24.2% 19.1% 10.2% 3.8% 3.8% 12.7% 7.0% 1.3% 17.8% 0% 10% 20% 30% Kleb Pseud E coli Acine Enterobac S. aureus Coa(- )satph Enteroco Candia Hình 3. Phaân boá tæ leä caùc taùc nhaân gaây beänh trong NKBV Chuyeân ñeà Nhi 60 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Taùc nhaân gaây beänh trong nhieãm truøng huyeát Trong nhieãm truøng huyeát, tæ leä phaân laäp ñöôïc K. pneumonia laø 31,6%, S. aureus laø 12,6%, S. coagulase (-) laø 11,4%. Nhieãm truøng huyeát do C. albicans chieám tæ leä cao (29,1%). 31.6% 6.3% 6.3% 1.3% 1.3% 12.6% 11.4% 29.1% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Kleb Pseud Enterobac Acine E coli S. aureus S. Co(-) Candida Hình 4. Phaân boá tæ leä taùc nhaân gaây beänh trong nhieãm truøng huyeát Taùc nhaân gaây beänh trong vieâm phoåi Khaùc vôùi nhieãm truøng huyeát, taùc nhaân gaây beänh trong vieâm phoåi ñöùng haøng ñaàu laø P. aeruginosa (45,2%). Keá ñeán laø K. pneumonia (14,3%), S. aureus (11,9%). 14.3% 45.2% 9.5% 7.1% 11.9% 4.8% 7.1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Kleb Pseud E coli Acine S. aureus Coa(-) staph Candida Hình 5. Phaân boá tæ leä caùc taùc nhaân gaây beänh trong vieâm phoåi Taùc nhaân gaây beänh trong nhieãm khuaån veát moå Taùc nhaân gaây beänh ñöôïc phaân laäp trong nhieãm khuaån veát moå, E. coli chieám tæ leä cao nhaát (39,3%), keá ñeán laø K. pneumonia (17,9%), P. aeruginosa (10,7%) vaø S. aureus (10,7%). 17.9% 10.7% 39.3% 7.1% 3.6% 10.7% 7.1% 3.6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Kleb Pseud E coli Acine Enterobac S. aureus Enteroco Candida Chuyeân ñeà Nhi 61 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Hình 6. Phaân boá tæ leä taùc nhaân gaây NKVM Taùc nhaân gaây beänh trong nhieãm truøng ñöôøng tieåu Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, chæ coù moät soá tröôøng hôïp nhieãm truøng ñöôøng tieåu vaø caáy nöôùc tieåu ≥ 105 khuùm vi truøng P.aeruginosa/mL. Khaùng thuoác cuûa caùc taùc nhaân gaây NKBV ôû khoa HSCC Söï ñeà khaùng khaùng sinh cuûa Klebsiella pneumonia Nhö ñaõ trình baøy ôû treân, K.pneumonia laø taùc nhaân gaây beänh ñöùng haøng ñaàu taïi khoa HSCC cuûa chuùng toâi. Chuùng khaùng haàu heát nhöõng khaùng sinh hoï cephalosporin theá heä 3 (khaùng cefotriaxon laø 74,4% vaø khaùng ceftazidim laø 65,8%). Khaùng cefepim (cephalosporin theá heä 4 ñöôïc söõ duïng trong vaøi naêm gaàn ñaây) laø 5,7% vaø amikacin laø 29,7%. Chöa thaáy khaùng vôùi Imipenem. Söï ñeà khaùng sinh cuûa Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa laø moät taùc nhaân gaây beänh quan troïng taïi caùc khoa HSCC, trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi (n = 30), chuùng khaùng haàu heát caùc khaùng sinh phoå roäng. Khaùng vôùi caùc khaùng sinh hoï cephalosporin theá heä 3 (khaùng cefotaxim, ceftriaxon laø 75,9% vaø khaùng ceftazidim laø 51,7%). Khaùng cefepim laø 20,8% vaø amikacin laø 10,7%. Ñaëc bieät, tæ leä khaùng Imipenem (khaùng ainh phoå roäng ñöôïc xem laø maïnh nhaát hieän nay) laø 17,2%. Söï ñeà khaùng sinh cuûa caùc tröïc truøng Gram aâm khaùc Baûng 4. Phaân boá tæ leä khaùng sinh cuûa moät soá tröïc truøng Gram aâm Tæ leä khaùng thuoác (5) Khaùng sinh E.coil (n = 16) Acinetobacter (n = 6) Enterobater (n = 6) Ampicillin 87,5 100 83,3 Augmentin 50 66,7 33,3 Cefotaxim 56,2 100 33,3 Ceftriaxon 56,2 100 33,3 Ceftazidim 53,3 50 40 Cefepim 0,0 25 0,0 Gentamycin 93,8 83,3 66,7 Amikacin 0,0 16,7 0,0 Pefloxacin 37,5 33,3 33,3 Colimycin 6,2 0,0 0,0 Imipenem 0,0 0,0 0,0 Söï ñeà khaùng khaùng sinh cuûa Staphylococcus aureus Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, S. aureus (n = 20) ñaõ khaùng hoaøn toaøn côùi penicillin G (100%), khaùng vôùi penicillin M (Oxacilline) laø 705. tæ leä khaùng gentamycin laø 75%, khaùng amikacin laø 35%, khaùng pefloxacin laø 68,4% vaø chöa thaáy khaùng vôùi vabcomycin. Söï ñeà khaùng khaùng sinh cuûa vi khuaån Gram döông khaùc Tyû leä khaùng Penicilline G vaø M cuûa Staphylococcus coagulase negative laø 72,7% vaø 45,5%. Chöa thaáy khaùng vôùi vancomycin (0,0%). Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, Enterococci ñöôïc phaân laäp töø 2 maãu beänh phaåm muû veát moå. Moät tröôøng hôïp khaùng vôùi vancomycin (50%). Thôøi gian ñieàu trò taïi khao HSCC Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, thôøi gian ñieàu trò trung bình taïi khao HSCC cuûa caùc beänh nhi maéc NKBV (23,7 ± 2,3 ngaøy) cao hôn raát nhieàu so vôùi caùc beänh nhi khoâng maéc NKBV (7,3 ± 0,4 ngaøy). T – test (322) = 11.44,p<0.001. Thôøi gian trung bình töø luùc vaøo HSCC ñeán khi xuaát hieän NKBV Chuùng toâi thaáy, thôøi gian trung bình töø khi vaøo khoa HSCC ñeán khi phaùt hieän NKBV laø 8,7 ± 0,8 ngaøy, cao nhaát cho VPBV laø 10,5 ± 1,8 ngaøy vaø ngaén nhaát cho NKVM 6,7 ± 0,7 ngaøy. Baûng 5. Thôøi gian trung bình töø luùc vaøo HSCC ñeàn luùc phaùt hieän NKBV n Thôøi gian trung bình töø luùc vaøo HS – luùc NKBV (ngaøy) NKBV 75 8,7 ± 0,8 NTH 28 8,1 ± 0,9 VPBV 30 10,5 ± 1,8 NKVM 15 6,7 ± 0,7 NTÑT 1 7 Chuyeân ñeà Nhi 62 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Töû vong Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, tæ leä töû vong thoâ 9,9%, tæ leä beänh haáp hoái xin veá laø 2,4%. Trong ñoù, tæ leä töû vong thoâ ôû tuoåi sô sinh (töû vong 17,5% vaø haáp hoái xin veà 3,3%) cao hôn ôû treû treân 1 thaùng tuoåi raát nhieàu (töû vong 5,4% vaø haáp hoái xin veà 2%). χ2(1) = 46,4, p < 0,001, OR = 16,5 (KTC 95%:5,7 – 48,6). Xeùt moái töông quan giöõa töû vong vaø NKBV, chuùng toâi thaáy, 37,3% (28/75 tröôøng hôïp) treû NKBV töû vong cao hôn haún 4,8% (12/249 tröôøng hôïp) treû khoâng bò NKBV bò töû vong. χ2(1) = 56,3, p < 0,001, OR = 11,7 (KTC 95%: 5,6 – 24,8). BAØN LUAÄN Nhieãm khuaån beänh vieän Tæ leä NKBV ôû khoa HSCC chuùng toâi laø 23,1%. Neáu tính trong 1000 ngaøy – beänh nhaân laø 20,8. thöôøng gaëp laø nhieãm truøng huyeát, vieâm phoåi vaø nhieãm truøng veát moå. Beänh lyù cô baûn tröôùc nhieãm khuaån beänh vieän Beänh lyù noäi khoa vaø ngoaïi khoa chieám tæ leä töông ñöông, do côõ maãu chuùng toâi coøn nhoû neân chöa thaáy ñöôïc söï khaùc bieät coù yù nghóa. Trong ñoù noåi baät laø nhoùm beänh lyù phaãu thuaät ñöôøng tieâu hoaù, beänh lyù hoâ haáp vaø nhieãm truøng sô sinh, sô sinh non thaùng, nheï caân. Giôùi tính Nam vaø nöõ ñeàu coù khaû naêng maéc NKBV nhö nhau. Tuoåi Tuoåi caøng nhoû tæ leä maéc NKBV caøng cao, tuoåi sô sinh chieám tæ leä cao nhaát. Caùc yeáu toá thuaän lôïi gaây nhieãm khuaån beänh vieän Veà tuoåi: sô sinh vaø nhuõ nhi bò NKBV vôùi tæ leä cao so vôùi treû lôùn vaø söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ (p < 0,05). Nhö vaäy, tuoåi caøng nhoû khaû naêng maéc NKBV caøng cao do söùc ñeà khaùng cô theå keùm. Tình traïng dinh döôõng (ôû treû treân 1 thaùng tuoåi): treû bò suy dinh döôõng maéc NKBV cao hôn nhoùm treû coù dinh döôõng bình thöôøng (p < 0,01). Rieâng treû sô sinh: ñaùnh giaù caân naëng luùc sinh cho thaáy treû em coù caân naëng luùc sinh caøng thaáp tæ leä maéc nhieãm khuaån caøng cao (p < 0,05) do chöùc naêng caùc cô quan chöa hoaøn chænh, heä thoáng mieãn dòch yeáu keùm, haøng raøo da nieâm maïc moûng manh, treû chòu nhieàu thuû thuaät xaâm laán vaø nuoâi aên tónh maïch keùo daøi. Caùc thuû thuaät xaâm laán: NKBV tæ leä thuaän vôùi tæ leä can thieäp thuû thuaät nhö ñaët NKQ thôû maùy (p< 0,001), catheter trung öông (p < 0,001), nuoâi aên tónh maïch vaø coù chæ soá söû duïng duïng cuï cao vaø nhöõng söï khaùc bieät naøy coù yù nghóa thoáng keâ. Hoaøn toaøn phuø hôïp vôùi y vaên, NKBV taêng cao ôû nhöõng beänh nhaâ chòu nhieàu can thieäp thuû thuaät xaâm laán. Keát quaû ñieàu trò Cho thaáy coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veá soá ngaøy ñieàu trò trung bình taïi ICU vaø veà tæ leä töû vong giöõa 2 nhoùm NKBV vaø khoâng NKBV. Soá ngaøy naèm hoài söùc ôû treû NKBV gaáp 3 laàn treû khoâng NKBV. Tæ leä töû vong ôû treû bò NKBV cao (37,3%). Vi khuaån gaây beänh Ña soá taùc nhaân gaây beänh laø caùc tröïc khuaån Gram aâm. Trong ñoù Klebsiella pneumoniae vaø Pseudomonas aeruginosa chieám öu theá, naám Candida albicans chieám 17,8%, caùc tröôøng hôïp nhieãm naám thöôøng gaëp ôû nhöõng beänh nhaân söû duïng khaùng sinh phoå roäng keùo daøi, suy giaûm mieãn dòch. Veà ñaëc ñieåm khaùng thuoác: ña soá caùc taùc nhaân gaây beänh trong NKBV taïi ICU ñaõ khaùng gaàn hoaøn toaøn caùc khaùng sinh: Augmentin, ceftaxim, ceftriaxon vaø gentamicin. Rieâng ñoái vôùi khaùng sinh chuû löïc cuõng ñaõ ghi nhaän coù söï ñeà khaùng. Tæ leä Klebsiella pneumoniae vaø Pseudomonas aeruginosa khaùng vôùi cefepim laø 5,7% vaø 20,8%. 17,2% Pseudomonas aeruginosa khaùng vôùi Imipenem. Keát quaû naøy cho thaáy caàn coù moät chieán Chuyeân ñeà Nhi 63 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc löôïc söû duïng khaùng sinh thích hôïp taïi ICU ñeå haïn cheá taïo ra caùc chuûng vi truøng ña khaùng thuoác maø haäu quaû seõ gaây khoù khaên trong ñieáu trò vaø goùp phaàn gia taêng chi phí ñieàu trò. KEÁT LUAÄN Nhieãm khuaån beänh vieän taïi khoa hoài söùc caáp cöùu laø moät vaán ñeà quan taâm caáp baùch taïi caùc beänh vieän, ngoaøi nhöõng yeáu toá khaùch quan nhö tuoåi, tình traïng dinh döôõng, tình traïng beänh naëng, beänh nhaân haäu phaãu, caàn phaûi chuù yù caùc yeáu toá chuû quan goùp phaàn gaây NKBV taïi khoa naøy, ñoù laø: Haïn cheá nuoâi aên tónh maïch neáu coù theå. Haïn cheá caùc thuû thuaät xaâm laán neáu khoâng thaät söï caàn thieát nhö catheter trung öông, noäi khí quaûn, thôû maùy vaø sonde tieåu hoaëc coù theå ruùt sôùm khi khoâng caàn thieát löu keùo daøi. Coù theå neân ruùt ngaén thôøi gian naèm hoài söùc seõ giaûm ñöôïc nguy cô NKBV raát nhieàu. Vieäc söû duïng khaùng sinh: haàu heát NKBV ôû ñaây laø tröïc truøng Gram aâm ñöôøng ruoät neân coù theå khôûi ñaàu baèng khaùng sinh nhoùm cephalosporin (cefotaxim, cedtazidim, cefepim) + aminosid (netromycin, amikacin) sau ñoù thay ñoåi theo khaùng sinh ñoà, tröø nhöõng tröôøng hôïp coù nhieàu yeáu toá nghi ngôø vi khuaån Gram döông. Caàn löu yù caùc yeáu toá goùp phaàn laøm gia taêng NKBV, ngoaøi moâi tröôøng khoa ICU, söùc ñeà khaùng cuûa beänh nhaân, can thieäp thuû thuaät – ñieàu trò, coøn do laây nhieãm töø beänh nhaân naøy ñeán beänh nhaân khaùc qua baøn tay nhaân vieân y teá. Do ñoù ñeå giaûm NKBV, phöông phaùp toát nhaát vaø reõ tieàn nhaát laø phaûi röûa tay tröôùc khi saên soùc vaø thaêm khaùm beänh nhaân. Ñeå khao saùt vaø ñaùnh giaù chính xaùc hôn veà tình hình NKBV tai ICU caàn coù nhieàu nghieân cöùu saâu hôn veá töøng khía caïnh cuûa NKBV, thöïc hieän trong thôøi gian daøi hôn vaø coù côõ maãu lôùn hôn. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Nguyeãn Thò Ngoïc Anh vaø cs. Keát quaû chöông trình kieåm soaùt NKBV taïi 4 beänh vieän trong chöông trình hôïp taùc Vieät Nam – Ñan Maïch, 2000. 2 Baïch Vaên Cam, Haø Maïnh Tuaán. Caùc ñieàu kieän gaây NKBV ôû khoa Hoài söùc caáp cöùu treû em vaø bieän phaùp phoøng ngöøa, kieåm soaùt nhieãm khaån beänh vieän phaàn 1, BV NÑI, 1994:10-17. 3 Vuõ Minh Phuùc. Nhöõng vaán ñeà ñaëc bieät veà NKBV ñoái vôùi beänh nhi, Kieåm soaùt nhieãm khuaån beänh vieän phaàn 3, BV NÑI, 1994:1 – 25. 4 Taêng Chí Thöôïng. Khoa saên soùc ñaëc bieät, veà NKBV ñoái vôùi beänh nhi. Khieåm soaùt nhieãm khuaån beänh vieän phaàn 3, BV NÑI, 1994p75 – 82. 5 Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al: CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1998; 16: 128 – 140. 6 Jarvis WR, Edward JR, Culver DM, et al: Nosocomial infsction rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. Am J Med 1991; 91: 185S – 189S. 7 Jarvis WR: Epidemiology of nosocomial infections in pediatric patients. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 344 – 351. 8 Nalini Singh-Naz, Bruce M. Sprague, Kantulal M. Patel, Murray M. Pollack, Risk factors for nosocomial infection in critically ill children, Critical care medicine, vol 24, N05, 1996. Chuyeân ñeà Nhi 64