Đặc điểm ngộ độc ở trẻ nhập khoa hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 109 ĐẶC ĐIỂM NGỘ ĐỘC Ở TRẺ NHẬP KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Lê Phước Truyền*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên**, Trần Diệp Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm ngộ độc ở trẻ nhập khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2014 – 31/12/2016. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Có 31 trẻ bị ngộ độc trong lô nghiên cứu, tỉ lệ nữ/nam là 4,2/1; phần lớn trẻ trên 10 tuổi và ở TP.HCM. Ngộ độc nhiều nhất theo thứ tự là: paraquat (39%), paracetamol (19%), phospho hữu cơ (16%), an thần – chống trầm cảm (13%). Phần lớn các trẻ được phát hiện sớm sau ngộ độc. Đa số là do tự tử, có 1 trường hợp bị đầu độc. Nguyên nhân tự tử thường do mâu thuẫn tình cảm trong gia đình (80%), bạn bè (16%). Trẻ ngộ độc do vô ý thường nhỏ hơn 5 tuổi. Các tổn thương cơ quan tuỳ theo loại ngộ độc gồm gan, thận, phổi, thần kinh. Có những trường hợp còn xử trí chưa thích hợp ở tuyến trước.Trong 3 trẻ tử vong tại bệnh viện, có 1 trẻ ngộ độc paraquat, 1 trẻ ngộ độc phospho hữu cơ nặng, 1 trẻ ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật Hapmisu; ó 6 trẻ ngộ độc paraquat khi được cho về đã có suy thận. Kết luận: Trong nghiên cứu này, các trường hợp tử vong thường do ngộ độc paraquat hay do đến bệnh viện trễ, nguyên nhân thường do tự tử. Cần có biện pháp hỗ trợ từ nhiều phía: gia đình, xã hội, nhà trường để giúp đỡ trẻ. Từ khóa: Ngộ độc, trẻ em, paraquat, phospho hữu cơ, paracetamol. ABSTRACT THE FEATURES OFACUTE POISONING CHILDREN FROM INTENSIVE CARE UNIT – CHILDREN’S HOSPITAL 1 Le Phuoc Truyen, Phung Nguyen The Nguyên, Tran Diep Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 4- 2018: 109 – 117 Objective: To investigate the features ofacute poisoning children from Intensive Care Unit – Children’s Hospital 1 from 01/01/2014 to 31/12/2016. Method: Descriptive, case series study Results: There were 31 childrens poisoning in our study, female/male ratio are 4.2/1; most of the cases were older than 10 years old and live in Ho Chi Minh city. Causes of poison were paraquat (39%), paracetamol (19%), organophosphate (16%), sedative – antidepressants (13%). Most of children were known sortly after poisoning. Most of them were suspected suicides, just one case weremalicious. There are usually several causes for suicide, mostly come from unresolved conflict at home (80%), or with friends (16%). The unintentional poisoning were usually younger than 5 years old. Multi-organ dysfunction organs including liver, kidney, lung, nervous system depend on cause of poison. Some of cases were managed inappropriate in the front-line hospital. 3 children were fatal in hospital, because of paraquat, organophosphate and Hapmisu poison (plant pest management product), 6 children with paraquat poison were discharge from hospital had renal failure. *Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tác giả liên lạc: BS Lê Phước Truyền ĐT: 0946898460 Email: dr.letruyen@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 110 Conclusion: In our study, all of fatal cases were paraquat poison or late hospitalized, because of suicides. Supporting suicide children shound intergrate of home, school and society. Key words: Poison, children, paraquat, organophosphate, paracetamol. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc ở trẻ em là một vấn đề thường gặp với các bác sĩ cấp cứu. Hàng năm, hơn 50.000 trẻ em dưới 5 tuổi đến khám tại các phòng cấp cứu với lo lắng về việc tiếp xúc với thuốc không chủ ý và gần một nửa trong số tất cả các cuộc gọi đến các trung tâm chống độc là dành cho trẻ em dưới 6 tuổi. Mặc dù các trường hợp uống nhầm ở trẻ em hiếm khi gây tử vong, các thuốc thường gây ngộ độc và tử vong ở trẻ em bao gồm thuốc giảm đau dạng thuốc phiện, thuốc an thần/thuốc ngủ và thuốc tim mạch. Các y học chứng cớ trong đánh giá và quản lý các trường hợp ngộ độc ở trẻ em thông thường bao gồm phần lớn các báo cáo trường hợp và các nghiên cứu hồi cứu(3). Nước ta đang trong giai đoạn kinh tế phát triển, hội nhập Tổ Chức Thương Mại Thế Giới, xuất khẩu nhiều lúa gạo, cà phê, tiêu, điều, nhập khẩu nhiều phân bón, hoá chất bảo vệ thực vật và nhiều loại hoá chất khác. Thuốc diệt cỏ paraquat và thuốc trừ sâu phospho hữu cơ được sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp, vì vậy ngộ độc cấp dễ sảy ra và tỉ lệ tử vong còn cao(11) . Ngộ độc vẫn còn là nguyên nhân thường gặp ở trẻ mà bác sĩ Nhi cấp cứu phải đối mặt, và vấn đề ngày càng nghiêm trọng. Theo ủy ban phòng ngừa và kiểm soát ngộ độc Hoa Kỳ, ước tính có khoảng hơn 4 triệu trường hợp ngộ độc hàng năm với khoảng 300.000 trường hợp phải nhập viện. Ngộ độc vẫn là vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng kể ở trẻ em. Theo Bergen G, hàng năm có hơn 1 triệu trường hợp ngộ độc ở trẻ nhỏ hơn 6 tuổi, 130.000 đến 140.000 trường hợp ngộ độc ở trẻ 6-12 tuổi, 150.000 đến 160.000 trường hợp ngộ độc ở trẻ từ 13-19 tuổi. Hơn 90% các trường hợp ngộ độc sảy ra ở nhà. Theo Mowry JB, phần lớn các trường hợp ngộ độc ở trẻ nhỏ là vô ý. Ngược lại, hơn một nửa ngộ độc ở trẻ 13-19 tuổi là do tự tử. Vào năm 2014, có 14 trường hợp trẻ < 6 tuổi, 10 trường hợp trẻ 6-12 tuổi và 61 trường hợp trẻ 13-19 tuổi tử vong do ngộ độc(7,9). Theo nghiên cứu của Bạch Văn Cam từ năm 2003-2007 ở 83 trường hợp ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật (TBVTV) nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 (BVNĐ1) từ ngày 1/1/2003 - 31/12/2007. Tuổi trung bình 9,65 ± 5,19 tuổi, hầu hết ngộ độc qua đường miệng (97,6%). Bệnh nhi ở tỉnh chiếm gần 3/4 số ca. Ngộ độc do tự tử chiếm tỷ lệ cao nhất 57,8%, tập trung ở nhóm 13 - 15 tuổi (79,2%), đặc biệt có 9 trẻ bị đầu độc do cha/mẹ. Thời gian từ lúc ngộ độc đến BVNĐ1 trung bình là 18,5 ± 44,3 giờ. Tần suất ngộ độc của thuốc diệt cỏ, thuốc trừ sâu, thuốc diệt chuột theo thứ tự là 46,9%, 30%, 20,4%. Tác nhân gây ngộ độc nhiều là paraquat 22,9%, carbamat 8,4% và thuốc diệt chuột Trung Quốc (sodium monofluoroacetat, thuốc ngoài danh mục) 9,6%. Hội chứng Muscarinic, Nicotinic, thần kinh trung ương gặp trong ngộ độc phospho hữu cơ là 100%, 50%, 75% và carbamat là 71,4%, 42,9%, 71,4%. Co giật gặp trong ngộ độc chlor hữu cơ và thuốc diệt chuột Trung Quốc là 50% và 12,5%. Trong khi đó triệu chứng loét họng, suy hô hấp, vàng da ở ngộ độc paraquat là 89,5%, 73,7% và 42,1%. Không có trường hợp nào được cho uống than hoạt trong sơ cứu tại nhà. Tỉ lệ sử dụng than hoạt tại tuyến trước thấp (50,7%)(1). Tại BVNĐ1 có 59% ca được rửa dạ dày, 74,7% ca dùng than hoạt và tất cả trẻ ngộ độc phospho hữu cơ và carbamat được cho atropin, trong đó có 4 trường hợp phối hợp với pralidoxim (PAM). Ngộ độc paraquat có 5 trẻ được thay huyết tương. Có 2 trường hợp viêm phổi hít sau rửa dạ dày và uống than hoạt tại tuyến trước được cứu sống. Tử vong 8 trường hợp chiếm tỉ lệ 9,6%, trong đó paraquat (4 ca), phospho hữu cơ (1 ca), carbamat (1 ca), thuốc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 111 diệt chuột Trung Quốc (1 ca), thuốc trừ sâu không rõ loại (1 ca)(1). Nghiên cứu này mô tả các đặc điểm của trẻ bị ngộ độc được điều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc của BV Nhi Đồng 1- đơn vị hàng đầu điều trị bệnh nặng. Các đặc điểm onày sẽ giúp các bác sĩ tuyến tỉnh, các đơn vị điều trị khác có thêm thông tin về tình hình, đặc điểm các ngộ độc ở trẻ em và kết quả cũng như các biện pháp can thiệp điều trị. Do thay đổi tình hình kinh tế xã hội, các nguyên nhân gây ngộ độc đã thay đổi nhiều, dữ liệu về ngộ độc ở trẻ ắt hẳn sẽ hữu ích cho công tác chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho bệnh nhi. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm trả lời câu hỏi tình hình ngộ độc tại bệnh viện Nhi Đồng trong năm 2016 như thế nào? Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm ngộ độc ở trẻ nhập khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2014 – 31/12/2016. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán ngộ độc điều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/01/2014 đến tháng 31/12/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn đưa vào Trẻ được chẩn đoán ngộ độc trong thời gian nghiên cứu dựa vào lâm sàng hay xét nghiệm. Gia đình đồng ý. Tiêu chuẩn loại trừ Gia đình thân nhân không đồng ý cho lấy mẫu. Cỡ mẫu Lấy trọn. Thu thập số liệu Theo bệnh án mẫu. KẾT QUẢ Có 31 trẻ ngộ độc thoả mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu. Đặc điểm dân số nghiên cứu Có 4 trẻ dưới 10 tuổi, chiếm 13%; có 27 trẻ trên 10 tuổi, chiếm 87%. Tuổi trung vị là 14 tuổi (12; 15 tuổi). Trẻ nhỏ nhất là 2 tuổi; lớn nhất là 16 tuổi. Nữ chiếm nhiều hơn nam, 25 trường hợp là nữ chiếm 81%, 6 trường hợp là nam chiếm 19%. Phần lớn trẻ ở thành phố Hồ Chí Minh (10 trường hợp), Long An (4), Tiền Giang (3); ngoài ra còn có Bến Tre, Bình Phước, Khánh Hoà, Tây Ninh, Vĩnh Long (2), và Cần Thơ, Đồng Tháp, Kiên Giang, Trà Vinh (1). Trong 31 trẻ này, có 3 trẻ còn nhỏ (2 tuổi, 3 tuổi), 28 trẻ trong độ tuổi đi học. Trong 28 trẻ này, có 3 trẻ đã nghỉ học vì học kém, điều kiện gia đình. Trong 25 trẻ đang đi học, có 16 trẻ đang học đúng lớp theo tuổi, 11 trẻ học học kém hơn, vì học kém, ở lại lớp. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Chẩn đoán Trong 31 trẻ ngộ độc, có 61% là hoá chất, 39% là thuốc. Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng đặc hiệu và khám trong 12 trường hợp chiếm 39%. Chẩn đoán xác định dựa vào cả bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm trong 19 trường hợp chiếm 61%. Trong 31 trẻ ngộ độc: 30 trẻ tiếp xúc qua đường uống, chỉ có 1 trẻ tiếp xúc qua đường hít. Tất cả các trẻ trong lô nghiên cứu đều ngộ độc tại nhà. Bảng 1: Phân bố chẩn đoán ngộ độc(N=31) Phân bố chẩn đoán ngộ độc Tần suất (%) Ngộ độc Paraquat 12 (39%) Ngộ độc Paracetamol 6 (19,3%) Ngộ độc Phospho hữu cơ 5 (16,1%) Ngộ độc An thần, chống trầm cảm 4 (12,8%) Ngộ độc Thuốc anti-Histamin 2 (6,4%) Ngộ độc Khí gas máy lạnh 1 (3,2%) Ngộ độc Thuốc BVTV Hapmisu 1 (3,2%) Tổng 31 (100%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 112 Bảng 2: Thời gian từ lúc ngộ độc đến khi phát hiện Thời gian N (%) < 6h 18 (58%) 6-24 h 10 (32%) > 24h 3 (10%) Nhận xét: Phần lớn các trẻ được phát hiện sớm sau khi ngộ độc. Các trẻ nhỏ khi ngộ độc khai tự khai với gia đình hoặc được phát hiện khi có biểu hiện triệu chứng. Các trẻ ngộ độc do tự tử thường không tự khai nên thời gian từ khi ngộ độc đến khi phát hiện thường trễ hơn. Bảng 3: Thời gian phát hiện đến khi đến bệnh viện Thời gian N (%) < 1 giờ 11 (355,4) 1 – 6 giờ 10 (32,3) 6 – 24 giờ 10 (32,3) Nhận xét: Hầu hết các trẻ sau khi được phát hiện ngộ độc được đưa đến bệnh viện sớm trong vòng 6h đầu. Các trường hợp đưa đến bệnh viện trễ hơn 6h do không có người nhà bên cạnh. Nguyên nhân ngộ độc Tự tử (25 trường hợp), uống nhầm (5 trường hợp), bị đầu độc (1 trường hợp). Trẻ bị đầu độc là bé gái, 14 tuổi, nhà ở Khánh Hoà; em và bạn trai 15 tuổi bị gia đình ngăn cấm yêu đương. Bạn trai em uống parquat tự tử trước, sau đó ép em uống chung. Bạn trai em bị tử vong vì suy hô hấp sau đó. Lâm sàng, em có loét họng do tổn thương của paraquat, kết quả xét nghiệm paraquat trong máu dương tính. Lúc nhập viện, em tỉnh táo, khám có loét họng, chưa thở co kéo, creatinin = 146 mcmol/l, x-quang ngực thẳng có hình ảnh xơ phổi. Emm được cho về sau đó. Trình độ học vấn ba mẹ trẻ Trình độ học vấn của ba trẻ Có 2 trường hợp ba trẻ có trình độ đại học, nghề nghiệp là công nhân viên, 2 trẻ ngày ngộ độ là do vô ý, một trường hợp là trẻ 3 tuổi uống nhầm promethazine, trường hợp thứ hai là trẻ nữ 8 tuổi, ngộ độc khí gas máy lạnh chung với gia đình Bảng 4: Trình độ học vấn ba mẹ trẻ Trình độ học vấn Tần suất (%) Cấp 1 17 (55%) Cấp 2 5 (16%) Cấp 3 7 (22.5%) Đại học 2 (6.5%) Có 17 trường hợp cha mẹ trẻ chỉ học hết cấp 1, cha mẹ trẻ làm nông, công nhân, thợ, lao động tự do. Các trường hợp trẻ tự tử có cha mẹ học vấn ít, nghề nghiệp công nhân, nông dân, lao động tự do, kinh tế gia đình khó khăn. Trẻ ngộ độc do tự tử Có 25 trường hợp tự tử, trong đó nguyên nhân tự tử do mẫu thuẫn, tình cảm trong gia đình là 20 trường hợp (80%), mâu thuẫn tình cảm với bạn bè là 4 trường hợp (16%), mâu thuẫn với bạn bè bên ngoài là 1 trường hợp (4%). Trẻ mâu thuẫn với bạn là trẻ nam 15 tuổi, học lớp 9, nhà ở quận 8, do bị bạn chọc nên uống cinnarizine của ba. ở lứa tuổi này, trẻ háo thắng, tâm lý chưa ổn định, dễ bị các kích thích bên ngoài từ bạn bè. Sau khi cãi nhau với bạn trẻ về nhà giấu gia đình, lấy cinnarizine của ba để uống. 6h sau uống trẻ có triệu chứng mới được gia đình phát hiện, đưa vào bệnh viện trong tình trạng mê, được đặt nội khí quản, rửa dạ dày, than hoạt. Trẻ tỉnh lai rút được nội khí quản sau 5h ngày. Có 4 trẻ mâu thuẫn với bạn bè. Tất cả các trẻ này đều 15 tuổi. Có 2 trẻ nữ, ngộ độc do uống paracetamol, hai trẻ này tự tử do buồn bạn trai và bỏ nhà đi chơi với bạn trai bị ba mẹ la nên uống thuốc để tự tử. Hai trẻ này được nhập viện trong tình trạng tỉnh, được rửa dạ dày, than hoạt và cho N-acetylcysteine (NAC) và xuất viện sau đó. Hai trẻ còn lại là hai trẻ nam, do mâu thuẫn với bạn bà nên tự tử bằng uống paraquat. Có một trẻ giận, chia tay bạn gái, đã giấu gia đình uống paraquat tự tử. Trẻ này được phát hiện trễ sau 5 ngày, nhập viện trong tình trạng lơ mơ, đã được đặt nội khí quản, xét nghiệm paraquat máu dương tính, creatinin máu là 582 mcmol/l, X-Quang xơ phổi. Trẻ tử vong sau đó. Một trẻ còn lại cũng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 113 là trẻ nam, nhưng là đồng tính nam, đang yêu đương với bạn trai cùng lớp, bị gia đình ngăn cấm, em bỏ đi chơi với bạn trai, bị gia đình ngăn cấm, em tự tử bằng uống paraquat. Trẻ này đã tự tử nhiều lần trước đó, nhưng được cứu. Lần này trẻ pha paraquat với nhớt xe máy bởi trẻ biết được nếu pha paraquat với nhớt xe máy trẻ sẽ không được rửa dạ dày. Em nhập viện 9h sau khi uống paraquat trong tình trạng tỉnh. Chưa suy hô hấp, nhưng creatinin máu là 120 mcmol/l, x-quang ngực có hình ảnh xơ phổi, em được cho về sau đó. 20 trẻ còn lại tự tử do mâu thuẫn trong gia đình. Trong đó, có trẻ do bị ba la, mẹ la, ông nội la, bà nội la. Nguyên nhân bị la có thể do học kém, cúp học, bỏ đi chơi với bạn, nuôi gà đá. Có những trường hợp trẻ không do bị la mà do ba mẹ mâu thuẫn, trẻ buồn nên tự tử, hay do trẻ sợ ba hay mẹ rời xa trẻ. Mỗi trẻ có một hoàn cảnh khác nhau. Do trẻ còn nhỏ, tâm lý chưa ổn định, nhưng tác động dù nhỏ ở gia đình kèm theo tâm lý của trẻ có thể làm cho trẻ uống thuốc tự tử, để lại nhưng hậu quả đáng tiếc. Trong 25 trẻ ngộ độc do tự tử, có 3 trẻ tử vong trong bệnh viện, có 6 trẻ ngộ độc paraquat khi được cho về đã có suy thận. Trong 16 trẻ còn lại, có 6 trẻ ngộ độc paracetamol, 5 trẻ ngộ độc paraquat, 3 trẻ ngộ độc phospho hữu cơ, 1 trẻ ngộ độc amitriptyline, 1 trẻ ngộ độc kháng histamin thế hệ thứ nhất là cinnarizine. Những trẻ ngộ độc vô ý Có 5 trẻ ngộ độc vô ý. Trong đó, có 4 trẻ nhỏ hơn 5 tuổi, 1 trẻ 8 tuổi. Trẻ 8 tuổi này ngộ độc qua đường hít. Trường hợp này, cả nhà ngủ trong phòng máy lạnh, máy lạnh này mới được làm lại mấy ngày trước, cả nhà bị ngộ độc khi cùng nằm trong phòng lạnh. Được hàng xóm phát hiện và đưa đến bệnh viện. Mẹ và chị của trẻ được đưa sang bệnh viện người lớn, trẻ được đưa vào bệnh viện Nhi Đồng 1 trong tình trạng lơ mơ, được thở oxy cannula, trẻ tỉnh lại dần và xuất viện sau 5 ngày. 4 trẻ còn lại, ngộ độc do uống nhầm, có 3 trẻ ngộ độc thuốc, 1 trẻ ngộ độc phospho hữu cơ. Ngộ độc phospho hữu cơ là trẻ 5 tuổi, uống nhầm phospho hữu cơ khi chơi đồ hàng. Gia đình trẻ đựng phospho hữu cơ cò lại trong chai nước giải khát, trẻ lấy ra chơi và uống nhầm. Trẻ này bị suy hô hấp được đặt nội khí quản, rửa dạ dày, sử dụng atropin, PAM, trẻ tỉnh dần, được rút nội khí quản và xuất viện sau 1 tuần. Còn 3 trẻ uống thuốc gồm thuốc paracetamol (acetaminophen), promethazine, phenobarbital. Các thuốc này có sẵn trong gia đình. Do không được cất cẩn thận nên trẻ lấy uống và bị ngộ độc. Trẻ ngộ độc paracetamol được điều trị với N-acetylcysteine (NAC), 2 trẻ còn lại được điều trị hỗ trợ. Cả 3 trẻ này đều được xuất viện sau đó. Tất cả các trẻ ngộ độc vô ý đều sống. Cơ quan tổn thương Cơ quan tổn thương ghi nhận gồm gan, thận, phổi, thần kinh. Có 5 trường hợp có tổn thương gan. Tổn thương gan là tăng men gan AST, ALT, không có trường hợp nào tăng bilirubin máu. Trong 5 trường hợp đó, có 3 trường hợp tăng men gan là do ngộ độc paracetamol, 2 trường hợp còn lại, một trường hợp là ngộ độc paraquat giai đoạn trễ, một trường hợp là ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật hapmisu nhập viện trong giai đoạn trễ, bệnh nhân bị sốc kéo dài, lactate = 25, 97 tổn thương đa cơ quan, tổn thương gan trong bệnh cảnh tổn thương đa cơ quan. Có 8 trường hợp tổn thương thận, creatinin tăng cao. Trong 8 trường hợp đó, có 7 trường hợp là do ngộ độc paraquat, trường hợp còn lại là ngộ độc hapmisu sốc kéo dài. Có 12 trường hợp có tổn thương phổi là xơ phổi, tất cả các trường hợp này đều là do uống paraquat. Tổn thương thần kinh, biểu hiện là rối loạn tri giác trong các trường hợp ngộ độc thuốc an Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 114 thần, chống trầm cảm, antihistamin, phospho hữu cơ mức độ nặng. Kết quả Có 3 trẻ tử vong tại bệnh viện. Sống 28 trường hợp còn lại, có 7 trẻ ngộ độc paraquat khi được cho về đã có suy thận, trong đó có một trẻ ngộ độc paraquat do đầu độc khi về đã có suy thận. Có 5 trẻ ngộ độc do vô ý đều sống. Thời gian nằm viện trung vị là 7 ngày (3, 14 ngày). Trong 3 trẻ tử vong tại bệnh viện, có 1 trẻ ngộ độc paraquat, 1 trẻ ngộ độc phospho hữu cơ nặng, 1 trẻ ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật Hapmisu. Trẻ ngộ độc phospho hữu cơ nặng và thuốc bảo vệ thực vật Hapmisu nhập viện trễ, bệnh nhân sốc, tổn thương đa cơ quan. Xử trí tại hiện trường 18 trường hợp có xử trí tại hiện trường (chiếm 58%). Xử trí tại hiện trường chủ yếu là móc họng cho ói, những trường hợp còn lại trẻ được nhanh chóng đưa đến bệnh viện. Cho đến hiện nay, để xử trí các ngộ độc tại hiện trường chủ yếu là nhanh chóng đưa nạn nhân ra khỏi khu vực nguy hiểm, nếu các thuốc không gây hít sặc có thể mọc họng cho ói, sau đó nhanh chóng đưa nạn nhân đến bệnh viện. Xử trí tại tuyến trước 27 trường hợp có xử trí tại tuyến trước, có 3 trường hợp xử trí không thích hợp, bao gồm: một trường hợp trẻ được chẩn đoán ngộ độc phospho hữu cơ, không rửa dạ dày, một trường hợp trẻ được chẩn đoán ngộ độc phospho hữu cơ, có rửa dạ dày, không cho atropin, một trường hợp trẻ được chẩn đoán ngộ độc paraquat, thở oxy cannula, chuyển bệnh viện Nhi Đồng 1. Các xử trí tại tuyến trước chủ yếu gồm rửa dạ dày, than hoạt, atropin - PAM (ngộ độc phospho hữu cơ), N-acetylcysteine (NAC) (ngộ độc paracetamol), nhanh chóng chuyển đến bệnh viện Nhi Đồng 1 để thay huyết tương (ngộ độc paraquat). Xử trí tại cấp cứu Các xử trí tại cấp cứu gồm đặt nội khí quản cho trẻ có suy hô hấp. Tất cả các trẻ không có chống chỉ định đều được rửa dạ dày, cho than hoạt theo đúng phác đồ. Có 11 trẻ được cho thuốc đối kháng đặc hiệu, các thuốc đối kháng đặc hiệu bao gồm: atropin – PAM (ngộ độc phospho hữu cơ), N- acetylcysteine (NAC) (ngộ độc paracetamol). Ngộ độc thuốc anti histamin, chống trầm cảm và an thần được tăng thải qua thận bằng truyền dịch. Điều trị tại hồi sức Các điều trị tại hồi sức gồm thở máy, thay huyết tương cho các trường hợp ngộ độc paraquat, atropin và PAM cho các trường hợp ngộ độc phospho hữu cơ. Tăng thải bằng truyền dịch gấp 1,5 nhu cầu và kiềm hoá nước tiểu cho các trường hợp ngộ độc thuốc chống trầm cảm, antihistamine. Điều trị tâm lý Các trường hợp ngộ độc do tự tử đều được điều trị tâm lý sau đó. BÀN LUẬN Theo y văn, paraquat là các thuốc diệt cỏ dipyridyl được sử dụng để diệt cỏ dại thường ở dạng dung dịch với nồng độ > 20% có thể gây loét khi uống hay tiếp xúc da mắt, niêm mạc. Các thuốc diệt cỏ dipyridyl là những chất gây độc toàn thân rất mạnh khi được hấp thu và có thể gây tổn thương đa cơ quan. Dạng hoạt hoá của các chất này kết hợp với nicotinamide adenosine dinucleotide phosphate (NADPH) tạo ra các gốc tự do có hoạt tính cao, bao gồm các ion âm superoxide dẫn đến chết tế bào và phá huỷ mô. Paraquat gắn kết chọn lọc với các tế bào phế nang và dẫn đến hoại tử, chết tế bào và tăng sinh mô liên kết và xơ hoá phổi sau đó. Paraquat được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hoá và đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 2h sau uống. BN uống sau khi ăn no làm chậm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 115 quá trình hấp thu đáng kể. Mặc dù được hấp thu rất ít qua da lành, paraquat có thể được hấp thu qua da bị tổn thương hay tiếp xúc nồng độ cao trong thời gian dài. Tử vong thường do uống nhưng cũng có thể qua đường tiêm bắp, qua âm đạo, qua da hay hiếm hơn là qua đường hít(8,13) . Các trẻ ngộ độc paraquat do tự tử ở lứa tuổi thiếu niên, tâm lý giai đoạn này chưa ổn định, dễ bị tác động bởi các yếu tố bên ngoài, ngoài ra trẻ còn phải chịu nhiều áp lực từ gia đình, nhà trường và xã hội, đặc biệt các trẻ có hoàn cảnh gia đình phức tạp. Do đó, xã hội cần có biện pháp hỗ trợ cho các trẻ này. Có 1 trường hợp bé gái bị ngộ độc paraquat do bị đầu độc, do chính bạn trai của em đầu đầu sau khi bản thân cũng uống paraquat tự tử vì bị gia đình hai bên ngăn cấm yêu đương. Do đó, cần phải hiểu rõ và từ từ thuyết phục trẻ khi trẻ có quan hệ tình cảm không thích hợp, tránh gây căng thẳng làm trẻ nghĩ quẩn. Trong nhóm nguyên nhân ngộ độc paraquat uống nhầm, ta thấy đây là một nguyên nhân thường gặp của ngộ độc cấp, đó là thuốc được đặt ở những nơi trẻ có thể nhìn thấy và lấy được một cách dễ dàng, cũng như để thuốc vào các vật chứa có thể gây nhầm lẫn là đồ ăn, nước uống. Do đó phải cất giữ cẩn thận các hóa chất và thuốc gây độc nói chung, đựng trong các vật chứa đựng chuyên dụng, có nhãn hiệu, tránh xa tầm tay của trẻ và dặn dò trẻ con, cũng như các thành viên khác trong gia đình cẩn thận khi tiếp xúc với các chất này(4) . Triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất, các sang thương vùng miệng hầu thường gặp. X- quang phổi có hình ảnh xơ phổi ở giai đoạn trễ. Các trẻ ngộc độc paraquat lượng nhiều có tổn thương thận, creatinin tăng cao. Trong 12 trường hợp ngộ độc paraquat trong lô nghiên cứu, có 10 trường hợp có kết quả xét nghiệm paraquat máu hoặc nước tiểu dương tính, 2 trương hợp kết quả âm tính nhưng biểu hiện lâm sàng rất điển hình. Đa số bệnh nhân được rửa dạ dày, dùng than hoạt hoặc Fuller’s Earth, truyền dịch tăng thải paraquat qua thận. Tuy nhiên vẫn còn một số trường hợp không rửa dạ dày, không dùng than hoạt hoặc Fuller’s Earth và cho thở oxy (chất xúc tác cho quá trình xơ phổi diễn ra nhanh hơn). Tại tuyến trước, xử trí đầy đủ nhất là rửa dạ dày (đối với trẻ có thời gian ngộ độc dưới 24 giờ), cho trẻ uống Fuller’s Earth, nếu không có Fuller’s Earth có thể dùng than hoạt, truyền dịch tăng thải paraquat qua đường thận, không cho trẻ thở oxy (trừ khi có biểu hiện tụt oxy máu) và nhanh chóng chuyển lên tuyến trên nếu không có các phương tiện lọc máu, thay máu. Phù hợp với nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng và cộng sự trước đó(2). Trong nghiên cứu của Hà Trần Hưng và cộng sự, tiên lượng bệnh nhân phụ thuộc vào lượng uống, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất chỉ 9 tuổi do uống nhầm một ngụm thuốc paraquat đã tử vong. Triệu chứng tiêu hoá thường gặp, các bệnh nhân nhập viện trong tình trạng tỉnh táo(6). Tổn thương gan, thận và xơ phổi là thường gặp, phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trường, Vũ Đình Thắng, Đỗ Quốc Huy về ứng dụng lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc paraquat ở 30 bệnh nhân ngộ độc paraquat nhập viện trong thời gian 2 năm (03/2009 - 03/2011) được điều trị bằng các biện pháp kinh điển kết hợp với lọc máu hấp phụ cho kết quả: 13 (43%) bệnh nhân sống, nồng độ paraquat/nước tiểu sau lọc máu hấp phụ giảm có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Biến chứng thường gặp nhất là giảm tiểu cầu (76,7%)(12). Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trường, lọc máu bằng cột than hoạt tính có thể có hiệu quả cho các bệnh nhân ngộ độc paraquat, làm giảm nồng độ paraquat trong huyết tương. Với dung dịch Pq 20%, chỉ cần uống 5 – 10 mL thì hầu hết cũng sẽ tử vong. Hơn nữa, nồng độ Pq trong máu đạt đỉnh là 2 giờ sau uống, thời gian bán hủy là 5 giờ, đạt mức tối đa trong phổi là 15 giờ(5); do đó cần phải tiến hành LMHP càng sớm càng tốt(12) . Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các bệnh nhân ngộ độc paraquat do uống nhầm, uống lượng ít, thường không suy hô hấp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 116 sớm và tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân ngộ độc paraquat do tự tử, uống lượng nhiều, suy hô hấp sớm, thường tử vong. Hơn nữa, các bệnh nhân khi đến bệnh viện Nhi Đồng thường trễ, sau 2 giờ nên thay huyết tương hiệu quả kém và chưa có trường hợp nào được lọc máu bằng cột than hoạt tính. Theo Nguyễn Đức Lư, ngộ độc phospho hữu cơ là thường gặp ở nước nông nghiệp đang phát triển như chúng ta. Các triệu chứng và hội chứng lâm sàng như muscarinic, nicotinic và thần kinh trung ương thường gặp tuỳ thuộc vào mức độ ngộ độc, men cholinesterase thường giảm tuy không tương xứng với mức độ lâm sàng, nguyên nhân tử vong thường do suy hô hấp, đặc biệt là suy hô hấp sớm trong 6 giờ đầu(11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ do uống nhầm, nên lượng phospho hữu cơ uống vào ít, mức độ ngộ độc nhẹ. Tuy nhiên, cũng có các trường hợp ngộ độc phospho hữu cơ do tự tử, lượng uống nhiều, suy hô hấp sớm, mức độ ngộ độc nặng, phải sử dụng atropin liều cao và pralidoxim kéo dài. Đặc biệt, có một trường hợp bệnh nhân tự tử bằng phospho hữu cơ, uống lượng nhiều và nhập viện trễ, bệnh nhân này tử vong dù được điều trị tích cực. Trong nghiên cứu của Nghiêm Phương Thảo ở 46 trường hợp ngộ độc paracetamol tại bệnh viện Nhi Đồng 1, nguyên nhân thường gặp nhất là tự tử (41,3%) và tò mò (30,4%). Phần lớn các trường hợp đến từ thành phố Hồ Chí Minh (82,6%). Triệu chứng tiêu hoá thường gặp nhất (32,6%), các thay đổi sinh hóa quan trọng là: giảm TP(26,1%), kéo dài TCK (13%), giảm fibrinogen (4,3%), tăng SGOT (5,3%), tăng SGPT (7,9%), hạ đường huyết (14%), tăng Ammoniac máu (77,8%). Đa số các trường hợp này không được xử trí tại nhà (73,9%) và không được xử trí đúng và đầy đủ tại tuyến trước. Tại bệnh viện Nhi Đồng, phần lớn các trường hợp được rửa dạ dày sớm (46% trước 3 giờ sau ngộ độc) và uống NAC sớm(10). Những kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Hà Trần Hưng nghiên cứu trên 210 bệnh nhân ngộ độc cấp có rối loạn tri giác, trong đó, ngộ độc thuốc an thần gây ngủ chiếm tỉ lệ cao nhất với 39,5%(5). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự cũng như nhiều tác giả khác đã báo cáo. Nguyên nhân có lẽ do ở nước ta thuốc tân dược được bày bán rộng rãi, ai cũng có thể tự mua thuốc mà không cần kê đơn, nhà nước chưa có một cơ chế quản lí thích hợp. Khác với ở người lớn, hầu như nguyên nhân ngộc độc thuốc an thầ gây ngủ là do tự tử, ở trẻ em còn có nguyên nhân do uống nhầm. Do đó, người lớn trong gia đình có người sử dụng thuốc an thần gây ngủ với mục đích điều trị cần bảo quản thuốc chặt chẽ, tránh để trẻ con trong độ tuổi hiếu động, thích tìm hiểu trong gia đình uống nhầm phải. Trẻ thường không tự mua thuốc an thần, chống trầm cảm, antihistamin để tự tử. Các trẻ tự tử bằng nhóm thuốc này trong nghiên cứu của chúng tôi là gia đình có người có sẵn các loại thuốc này với mục đích điều trị, trẻ lấy và uống. KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này, các trường hợp tử vong thường do ngộ độc paraquat hay do đến bệnh viện trễ, nguyên nhân thường do tự tử. Cần có biện pháp hỗ trợ từ nhiều phía: gia đình, xã hội, nhà trường để giúp đỡ trẻ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Văn Cam, Phạm Thị Thanh Thủy (2009) "Khảo Sát Đặc Điểm Ngộ Độc Thuốc Bảo Vệ Thực Vật Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 Trong Năm Năm 2003-2007". Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13 (5), tr.46. 2. Bùi Quốc Thắng, Tô Phúc Châu (2009) "Đặc Điểm Ngộ Độc Paraquat Ở Trẻ Em Nhập Khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Nhi Đồng 1 Năm 1998 - 2007". Tạp chí Y học TPHCM, 13 (1), tr.22- 27. 3. Calello DP, Henretig FM (2014) "Pediatric toxicology: specialized approach to the poisoned child". Emerg Med Clin North Am, 32 (1), p.29-52. 4. Glenn L (2015) "Pick your poison: what's new in poison control for the preschooler". J Pediatr Nurs, 30 (2), p.395-401. 5. Hà Trần Hưng, Hà Thị Bích Vân (2015) "Nguyên Nhân Gây Ngộ Độc Cấp Có Rối Loạn Ý Thức Tại Trung Tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai". Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, 97 (5), tr. 99- 106. 6. Hà Trần Hưng, Vũ Mai Liên (2015) "Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Các Bệnh Nhân Ngộ Độc Paraquat Tại Trung Tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai". Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, 97 (5), tr.21. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 117 7. Lowry JA, Fine JS (2015) "Pediatric fatality review of the 2013 National Poison Database System (NPDS): focus on intent". Clin Toxicol (Phila), 53 (2), p.79-81. 8. McGregor T, Parkar M (2009) "Evaluation and management of common childhood poisonings". Am Fam Physician, 79 (5),p. 397-403. 9. Mowry JB, Spyker DA (2016) "2015 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 33rd Annual Report". Clin Toxicol (Phila), 54 (10), p.924-1109. 10. Nghiêm Phương Thảo, Bùi Quốc Thắng (2010) "Đặc Điểm Dịch Tễ Ngộ Độc Paracetamol Tại Khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Nhi Đồng I Từ 01/01/2003 Đến 31/05/2009". Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14 (1), tr.35. 11. Nguyên Đức Lư, Hồ Ngọc Ánh (2011) "Nghiên Cứu Tình Trạng Ngộ Độc Hoá Chất Trừ Sâu Phospho Hữu Cơ Tại Một Số Tỉnh Miền Trung - Tây Nguyên". Y Học Thực Hành, 798 (12), tr.27. 12. Nguyễn Hồng Trường, Vũ Đình Thắng. (2011) "Nghiên Cứu Ứng Dụng Lọc Máu Hấp Phụ Bằng Cột Than Hoạt Tính Trong Điều Trị Ngộ Độc Paraquat". Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 15 (Supplement of No 4 - 2011), tr. 33-37. 13. Sandhu JS, Dhiman A (2003) "Outcome of paraquat poisoning - a five year study". Indian Journal of Nephrology, 13 (2), p.64-64. Ngày nhận bài báo: 09/03/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018