Đặc điểm nếp van dạ dày – thực quản ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 79 ĐẶC ĐIỂM NẾP VAN DẠ DÀY – THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG TIÊU HÓA TRÊN Nguyễn Thùy Trang*, Quách Trọng Đức** TÓM TẮT Mở đầu: Đặc điểm của nếp van dạ dày-thực quản (NVDD-TQ) theo phân loại Hill được ghi nhận là có liên quan đến bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (BTNDD-TQ). Tại Việt Nam, tỉ lệ BTNDD-TQ có xu hướng ngày càng phổ biến nhưng hiện vẫn còn rất ít các nghiên cứu về NVDD-TQ. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm NVDD-TQ ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên, và xác định các yếu tố nguy cơ có NVDD-TQ bất thường. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên các bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện ĐHYD TP. HCM có các triệu chứng tiêu hóa trên và được nội soi tiêu hóa trên. NVDD-TQ được đánh giá theo phân loại Hill: nếp van độ I-II được đánh giá là bình thường, nếp van độ III-IV được đánh giá là bất thường. Kết quả: Có 331 bệnh nhân trong nghiên cứu với tuổi trung bình là 37,3 ± 23,4. Tỷ lệ NVDD-TQ độ I, độ II, độ III và độ IV lần lượt là 10,9%, 52,9%, 34,4% và 1,8%. Tỉ lệ NVDD-TQ bất thường ở BN có BTNDD-TQ cao hơn rõ rệt so với ở nhóm BN không có BTNDD-TQ (52,6% so với 27,4%, p < 0,001). Hai yếu tố nguy cơ độc lập có bất thường NVDD-TQ là nam giới (Tỉ số chênh = 2,19, khoảng tin cậy 95%: 1,04 – 4,6) và tuổi ≥ 40 (Tỉ số chênh = 0,34, khoảng tin cây 95%: 0,19 – 0,6). Kết luận: Bất thường NVDD-TQ khá thường gặp ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên. Hai yếu tố nguy cơ có bất thường NVDD-TQ là nam giới và tuổi < 40. Từ khóa: nếp van dạ dày-thực quản, bệnh trào ngược dạ dày-thực quản ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF GASTROESOPHAGEAL FLAP VALVE IN PATIENTS WITH UPPER GASTROINTESTINAL SYMPTOMS Nguyen Thuy Trang, Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 3 - 2017: 79 - 83 Background: The characteristics of gastroesophageal flap valve (GEFV) according to Hill’s classification is reported to associate with gastroesophageal reflux disease (GERD). In Vietnam, the prevalence of GERD has been recently increasing. However, there have been limited data regarding the prevalence and the risk factors of abnormal GEFV. Objectives: To evaluate the characteristics of GEFV in patients with upper gastrointestinal symptoms and to determine the risk factors of abnormal GEFV. Methods: A cross-sectional study was conducted on out-patients with upper gastrointestinal symptoms at the University Medical Center in Ho Chi Minh City. All patients underwent upper gastrointestinal endoscopy. GEFV was assessed according to the Hill’s classification. The GEFV in grade I and II were considered as normal while GEVF in grade III – IV were considered as abnormal valve. Results: There were 331 patients in our study. The mean age was 37.3 ± 23.4. The rates of GEFV grade I, II, * Khoa Nội điều trị theo yêu cầu, BV Thống Nhất ** Bộ môn Nội tống quát, ĐHYD TP. HCM Tác giả liên lạc: TS Quách Trọng Đức. ĐT: 0918080225, Email: drquachtd@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 80 III and IV were 10.9%, 52.9%, 34.4% and 1.8%, respectively. The abnormal GEFV rate in patients with GERD was significantly higher than that in patients without GERD (52.6% vs. 27.4%, respectively, p < 0.001). Two independent risk factors of abnormal GEFV were male (OR = 2.19, CI 95%: 1.04 – 4.6) and age ≥ 40 (OR = 0.34, CI 95% 0.19 – 0.6). Conclusions: Abnormal GEFV was common among patients with upper gastrointestinal symptoms. Male and age < 40 were two independent factors which positively associated with abnormal GEFV. Key words: gastroesophageal flap valve, gastroesophageal reflux disease ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (BTNDD-TQ) là 1 gánh nặng kinh tế lớn khi làm giảm rõ rệt chất lượng sống và năng suất lao động của người bệnh và đang có xu hướng gia tăng ở các nước châu Á và Việt Nam nói riêng. Viêm trào ngược dạ dày-thực quản (VTNDD- TQ) nói riêng tại Việt Nam trong những năm gần đây đã lên đến 15,4% ở bệnh nhân (BN) có triệu chứng tiêu hóa trên, cao hơn tần suất loét dạ dày (8,2%) và loét tá tràng (6,7%) (10). Phân độ nếp van dạ dày-thực quản (NVDD-TQ) theo Hill đã được chứng minh là công cụ đơn giản và hữu ích giúp dự đoán trào ngược dạ dày-thực quản, tốt hơn cả áp lực cơ vòng thực quản dưới(3,8). Tuy nhiên, ở Việt Nam, còn rất ít các nghiên cứu về tần suất và các yếu tố nguy cơ có NVDD-TQ bất thường. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm đánh giá đặc điểm NVDD-TQ ở các BN có triệu chứng tiêu hóa trên và xác định các yếu tố liên quan đến bất thường NVDD-TQ ở bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các BN ngoại trú đến khám tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM trong thời gian từ tháng 03/2015 đến tháng 06/2015 được chọn lựa theo các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chọn bệnh ≥18 tuổi. Có triệu chứng đường tiêu hóa trên (đau trên rốn liên quan bữa ăn, ăn mau no, đầy bụng, ợ nóng, ợ chua, buồn nôn hoặc nôn). Được chỉ định nội soi tiêu hóa trên. Tiêu chuẩn loại trừ BN có 1 trong các tiêu chuẩn sau: BN từ chối tham gia nghiên cứu. Dùng kháng sinh ≤ 4 tuần và / hoặc thuốc ức chế bơm proton ≤ 4 tuần trước khi đến khám. Đã từng phẫu thuật đường tiêu hóa trên hay có một trong các bệnh lý sau đây: ung thư thực quản, chít hẹp thực quản, ung thư dạ dày, giãn tĩnh mạch thực quản, xuất huyết tiêu hóa tiến triển. Dạ dày còn thức ăn. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang mô tả, chọn mẫu thuận tiện. Cỡ mẫu được tính theo công thức: Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu; d: sai số cho phép, d = 0,05; α: xác suất sai lầm loại I, chọn α = 0,05; Z(1- α/2) = 1,96; p = 0,27 là tỷ lệ ước đoán quần thể được tính dựa trên tỉ lệ bất thường NVDD- TQ theo nghiên cứu tại Đài Loan năm 2006(7). Từ đó, tính được cỡ mẫu tối thiểu n = 303 (người). Phương pháp tiến hành Tất cả BN tham gia nghiên cứu được hỏi và đánh giá chiều cao, cân nặng, vòng bụng, tỷ số eo-mông và triệu chứng lâm sàng theo thang điểm GERDQ. Sau đó, BN được tiến hành nội soi tiêu hóa trên và đánh giá mức độ tổn thương thực quản do viêm trào ngược theo phân loại Los Angeles; làm thử nghiệm urease nhanh dựa Z2-1- α /2 P(1 – P) d2 n = Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 81 trên mẫu mô sinh thiết. Đặc điểm của NVDD-TQ theo phân độ Hill được đánh giá như hình 1. (A) Độ I: nếp gấp rõ, lỗ tâm vị ôm chặt ống soi. (B) Độ II: nếp gấp còn rõ nhưng không bằng độ I, lỗ tâm vị mở ra đóng vào nhanh theo hô hấp. (C) Độ III: nếp gấp không rõ và lỗ tâm vị không ôm chặt ống soi. (D) Độ IV: không còn nếp gấp, vùng nối dạ dày thực quản mở và có thể thấy được biểu mô thực quản ở tư thế quặt ngược ống soi ở dạ dày. Hình 1: Phân độ NVDD-TQ theo phân loại của Hill. Định nghĩa trong nghiên cứu: - BN được đánh giá là có bệnh trào ngược dạ dày – thực quản không viêm (BTNDD-TQKV) nếu điểm GERDQ ≥ 8 nhưng không có viêm trào ngược dạ dày - thực quản (VTNDD-TQ). BN được đánh giá là có BTNDD-TQ nếu có điểm GERDQ ≥ 8 và / hoặc có VTNDD-TQ trên nội soi. - Dạng NVDD-TQ độ I và độ II được đánh giá là bình thường, độ III và độ IV được đánh giá là bất thường. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Sử dụng thống kê mô tả để tính tần suất, trung tình và tỉ lệ. Sử dụng phân tích hồi quy logistic đa biến để đánh các yếu tố nguy cơ liên quan bất thường NVDD-TQ. KẾT QUẢ Có 331 BN với tỷ số nam:nữ là 0,92:1 và tuổi trung bình là 37,3 ± 23,4 (lớn nhất là 83, nhỏ nhất là 18). Đặc điểm triệu chứng cơ năng, kết quả nội soi và chẩn đoán các bệnh lý tiêu hóa trên được khảo sát trong nghiên cứu được thể hiện trong các bảng 1 và 2. Bảng 1: Than phiền chính của bệnh nhân trong nghiên cứu Than phiền chính Nhóm BN chung Nhóm BN BTNDD-TQ n % n % Đau thượng vị 162 48,9 42 36,2 Đầy bụng 60 18,1 25 21,6 Ợ trớ 21 6,4 15 12,9 Ợ nóng 31 9,4 16 13,8 Buồn nôn/nôn 41 12,4 13 11,2 Nghẹn 9 2,7 4 3,4 Ợ hơi 7 2,1 1 0,9 Nhận xét: Đau thượng vị và đầy bụng là những than phiền chính của BN kể cả những BN có BTNDD-TQ. Ợ nóng và ợ chua/ợ trớ tuy là triệu chứng điển hình của BTNDD-TQ nhưng ít khi là than phiền chính của BN. Bảng 2: Tỷ lệ một số bệnh tiêu hóa trên khảo sát trong mẫu nghiên cứu Chẩn đoán n % Viêm dạ dày 321 97 Loét dạ dày-tá tràng 9 2,7 BTNDD-TQKV 55 16,6 VTNDD-TQ LA-A LA-B LA-C LA-D 61 51 9 1 0 18,4 15,4 2,7 0,3 0 Viêm dạ dày kèm BTNDD-TQ 113 34,1 Viêm dạ dày kèm BTNDD-TQKV 54 16,3 Viêm dạ dày kèm VTNDD-TQ 59 17,8 Loét dạ dày-tá tràng kèm BTNDD-TQKV 1 0,3 Loét dạ dày-tá tràng kèm VTNDD-TQ 1 0,3 Nhận xét: Tần suất BTNDD-TQ là 35%, cao hơn hẳn tần suất của loét dạ dày-tá tràng (9%). VTNDD-TQ chiếm tỷ lệ cao hơn BTNDD-TQKV. Không ít trường hợp viêm loét dạ dày-tá tràng có BTNDD-TQ kèm theo. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 82 Đặc điểm của NVDD-TQ theo phân loại Hill được trình bày ở bảng 3. Tỉ lệ NVDD-TQ bất thường ở BN có BTNDD-TQ cao hơn rõ rệt so với ở nhóm BN không có BTNDD-TQ (52,6% so với 27,4%, p < 0,001) (bảng 4). Khi phân tích đa biến, chúng tôi ghi nhận tỷ số chênh = 2.93 (KTC 95%: 1,76 – 4,88). Bảng 3: Phân độ NVDD-TQ theo Hill. Phân độ NVDD-TQ N % Độ I 36 10,9 Độ II 175 52,9 Độ III 114 34,4 Độ IV 6 1,8 Tổng số 331 100 Nhận xét: NVDD-TQ độ II thường gặp nhất và độ IV ít gặp nhất. Bảng 4: Liên quan giữa BTNDD-TQ và bất thường NVDD-TQ. NVDD-TQ BTNDD-TQ Không Có Bình thường 156 (72,6%) 55 (47,4%) Bất thường 59 (27,4%) 61 (52,6%) Tổng 215 (100%) 116 (100%) Bảng 5: Các yếu tố liên quan bất thường NVDD-TQ. Yếu tố Phân tích đa biến Tỷ số chênh (KTC 95%) p Nam giới 2,19 (1,04 – 4,6) 0,038 Tuổi ≥ 40 0,34 (0,19 – 0,6) <0,001 Béo phì 1,67 (0,85 – 3,29) 0,14 Béo bụng 0,99 (0,54 – 1,81) 0,95 Hút thuốc lá 1 (0,5 – 2,01) 0,997 Uống rượu bia 1,15 (0,59 – 2,24) 0,69 Nhận xét: Nam giới và tuổi <40 có liên quan thuận với bất thường NVDD-TQ. BÀN LUẬN Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tần suất BTNDD-TQ ở BN có triệu chứng tiêu hóa trên cao hơn rõ rệt so với loét dạ dày – tá tràng. Tuy nhiên, BTNDD-TQ chủ yếu là ở dạng không có tổn thương trên nội soi hoặc tổn thương viêm trào ngược ở mức độ nhẹ. Kết quả này phù hợp với xu hướng chung ở các nước châu Á và các nghiên cứu về BTNDD-TQ ở Việt Nam đã công bố trước đây(9). Điểm lý thú về mặt lâm sàng là triệu chứng ợ trớ và ợ nóng thường được đánh giá là triệu chứng trào ngược điển hình của BTNDD-TQ không phải là than phiền chính yếu ở nhóm BN bị BTNDD-TQ. Một nghiên cứu cách đây hơn 12 năm do nhóm của chúng tôi thực hiện trên hơn 3,000 bệnh nhân được nội soi dạ dày cũng đã ghi nhận điểm đặc biệt này.(10) Điều này cho thấy dường như BN Việt Nam dung nhận triệu chứng trào ngược điển hình tốt hơn là các triệu chứng đau thượng vị và đầy bụng (bảng 1) và không có sự thay đổi về đặc điểm than phiền chính yếu ở các BN bị BTNDD-TQ trong suốt một quãng thời gian khá dài và mặc dù kiến thức về bệnh hiện tại đã được thông tin rộng rãi hơn rất nhiều qua các phương tiện thông tin đại chúng. Điều này cũng cho thấy việc chẩn đoán BTNDD-TQ ở Việt Nam thật sự khó chính xác nếu chỉ đơn thuần dựa trên lâm sàng. Do tần suất BTNDD-TQ ở Châu Á có xu hướng ngày càng tăng. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu tìm hiểu về các yếu tố nguy cơ của bệnh ở Châu Á. Các yếu tố nguy cơ được biết đến bao gồm: lớn tuổi, nam giới, hút thuốc lá, béo phì(10,11,12). Tình trạng bất thường của NVDD-TQ cũng được đề cập đến trong một số nghiên cứu và cho thấy bất thường NVDD-TQ là một yếu tố độc lập có liên quan đến BTNDD- TQ(1,4). Có rất ít các số liệu của Châu Á về tần suất của bất thường NVDD-TQ. Iwamoto và cộng sự ghi nhận tần suất bất thường NVDD-TQ ở Nhật là 13,5% với tần suất BTNDD-TQ là 27% ở các BN được nội soi tiêu hóa trên(4). Trong một nghiên cứu khác tại Đài Loan, Lin và cộng sự ghi nhận tần suất bất thường NVDD-TQ là 27,3% với tần suất BNTDD-TQ là 41,3% ở người khỏe mạnh được nội soi dạ dày tầm soát bệnh(7). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tần suất bất thường nếp van là: 36,2% với đa số là nếp van độ III, rất ít trường hợp ở độ IV. Cũng tương tự như các nghiên cứu trước đây trên các dân số khác, chúng tôi cũng ghi nhận bất thường NVDD-TQ là một yếu tố nguy cơ độc lập của BTNDD-TQ. Kết quả này góp phần lý giải vì sao tần suất Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học 83 BTNDD-TQ có xu hướng cao hơn ở các dân số có tần suất bất thường NVDD-TQ nhiều hơn. Một nghiên cứu gần đây so sánh giữa hai nhóm BN người Nga gốc da trắng và người Hàn Quốc cũng cho thấy bất thường NVDD-TQ cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập của VTNDD-TQ bất kể chủng tộc. Theo nghiên cứu của chúng tôi, bất thường nếp van thường gặp ở nam giới hơn so với nữ giới. Kết quả này phù hợp với kết quả của Lin và Kim(5,7). Tương tự kết quả của Lin, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy bất thường nếp van thường gặp hơn ở tuổi <40 so với tuổi trên 40. Tuy nhiên, nghiên cứu của Contractor(2) và Iwamoto(4) lại cho thây tỷ lệ bất thường nếp van gia tăng theo tuổi trong khi một số nghiên cứu khác lại chưa ghi nhận có mối liên quan giữa tuổi và bất thường nếp van. Mối liên quan này vẫn chưa có cơ sở lý giải thỏa đáng nên vẫn cần được nghiên cứu thêm trong tương lai. Mặt khác, nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận mối liên quan giữa bất thường nếp van và tình trạng béo phì, béo bụng, hút thuốc lá hay uống rượu bia. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bất thường NVDD-TQ là yếu tố nguy cơ độc lập của BTNDD-TQ. Ở các BN có triệu chứng tiêu hóa trên, bất thường NVDD-TQ thường găp ở nam giới và độ tuổi < 40. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chang, KC, et al. (2014). Impacts of endoscopic gastroesophageal flap valve grading on pediatric gastroesophageal reflux disease. PLoS One; 9(9): pp. e107954 2. Contractor QQ, Akhtar SS, Contractor TQ (1999). Endoscopic Esophagitis and Gastroesophageal Flap Valve. J Clin Gastroenterol, 28 (3), pp. 233-237. 3. Hill LD, Kozarek RA, Richard A (1999). The gastroesophageal flap valve. J Clin Gastroenterol, 28 (3), pp. 194-197 4. Iwamoto M, Kato K, Mizuno S, et al. (2006). Evaluation of gastroesophageal flap valve is useful for diagnosing gastroesophageal reflux disease. Ailment Pharmacol Ther, 24 (4), pp. 141-146. 5. Kim JH, Hwang JK, Kim JH, et al. (2008). Endoscopic findings around the gastroesophageal junction: an experience from a tertiary hospital in Korea. Korean J Intern Med, 23 (3), pp. 127- 133. 6. Ko SH, Baeg MK, Jung HS et al (2016). Russian Caucasians have a higher risk of erosive reflux disease compared with East Asians: A direct endoscopic comparison. Neurogastroenterology & Motility 2016; pp. 1–7. 7. Lin BR, Wong JM, Chang MC, et al. (2006). Abnormal gastroesophageal flap valve is highly associated with gastroesophageal reflux disease among subjects undergoing routine endoscopy in Taiwan. J Gastroenterol Hepatol, 21, pp. 556-562. 8. Oberg S, Peters JH, DeMeester TR, et al. (1999). Endoscopic grading of the gastroesophageal flap valve in patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease (GERD). J Surg Endosc, 13, pp. 1184-1188. 9. Quách Trọng Đức (2014). Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản ở Việt Nam: Một số đặc điểm dịch tễ học và các thách thức trong chẩn đoán. Tạp chí Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam; số 9 (36): pp. 2293 – 2301. 10. Quách Trọng Đức (2006). Viêm trào ngược dạ dày - thực quản trên nội soi ở bệnh nhân Việt Nam có biểu hiện dyspepsia: tần suất, đặc điểm lâm sàng và nội soi. Y Học TP. Hồ Chí Minh; tập 15 phụ bản của số 4: pp. 27 – 34. 11. Võ Hồng Minh Công (2011). Khảo sát các yếu tố nguy cơ của viêm thực quản trào ngược. Y Học TP. Hồ Chí Minh; tập 10 phụ bản của số 1: pp. 18 – 22. 12. Wu JC (2008). Gastroesophageal reflux disease: An Asian perspective. J Gastroenterol Hepatol; 23 (12): pp. 1785-93 Ngày nhận bài báo: 29/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 15/05/2017