Đặc điểm mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u tuyến ức không có nhược cơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 40 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC, GIAI ĐOẠN BỆNH, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC KHÔNG CÓ NHƯỢC CƠ Huỳnh Quang Khánh*, Trần Quyết Tiến* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đánh giá mô bệnh học, giai đoạn bệnh và hiệu quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến ức giai đoạn I, II so sánh với mở xương ức. Phương pháp nghiên cứu: đoàn hệ tiền cứu từ 7/2010-7/2013 tại khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy. Chọn bệnh trong mổ u tuyến ức giai đoạn I, II. Trên phim CT ngực u tuyến ức trong thùy, có ranh giới rõ với tĩnh mạch thân tay đầu. Kết quả: Chúng tôi phân tích 64 bệnh nhân u tuyến ức được mổ điều trị. Nhóm mổ nội soi 29 trường hợp, nhóm mở xương ức 35 trường hợp. Không có tử vong hay chuyển mổ mở. Đa số các trường hợp là u tuyến ức nhóm A (50%), kế đó là các trường hợp carcinôm tuyến ức (21,9%), AB chiếm 12,5%, B1 4,7%, B2 4,7%, B3 6,2%. Đa số các trường hợp u tuyến ức giai đoạn I (67,2%), kế đến là giai đoạn II (17,2%), giai đoạn III (14,1%), cuối cùng là giai đoạn IV (1,6%). Kích thước u trung bình trong nhóm mổ nội soi là 7,48 ± 2,32 cm nhóm mở xương ức là 8,17 ± 2,44 cm (p = 0,256). Thời gian mổ trung bình (phút) 89,65 ± 43,77 (nội soi) và 116,85 ± 45,16 mở xương ức (p = 0,018). Máu mất trung bình 56,72 ± 59,39 ml trong mổ nội soi ít hơn trong nhóm mở xương ức176,28 ±203,12 ml (p = 0,003). Thời gian hậu phẫu tương ứng 5,13 ± 1,40 ngày và 7,68 ± 1,93 ngày (p < 0.0001). Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình (ngày) 2,10 ± 0,30 và 3,08 ± 0,74 (p<0,001). Điểm đau sau mổ tương ứng 4,82 ±1,48 và 6,67 ± 1,40 (p<0,001). Tỉ lệ biến chứng 0,0% (VTS) và 2,9% (TS) với p = 0,359. Theo dõi trung bình 20,54 ± 10,62 tháng (từ 2 đến 38 tháng) ở cả nhóm mổ nội soi và nhóm mở xương ức. Có 1 trường hợp bệnh nhân giai đoạn III di căn màng phổi sau 6 tháng mổ nội soi, 1 trường hợp bệnh nhân giai đoạn II tái phát sau 12 tháng mổ nội soi. Các bệnh nhân còn lại không tái phát. Kết luận: Về đặc điểm mô bệnh học trong u tuyến ức chủ yếu là nhóm A (50%) và nhóm C (21,9%). Về liên quan giữa mô bệnh học với giai đoạn bệnh: ở giai đoạn sớm loại mô học thường là nhóm A, còn giai đoạn muộn loại mô học thường là nhóm C. Kết quả phẫu thuật cho thấy mổ nội soi trong điều trị u tuyến ức tốt hơn về thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian hậu phẫu, thời gian lưu ống dẫn lưu, đau sau mổ so với mở xương ức. Kết quả trung hạn không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm. Do vậy phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức nên xem xét áp dụng trong điều trị u tuyến ức giai đoạn sớm. Từ khóa: U tuyến ức, mô bệnh học, giai đoạn bệnh, phẫu thuật nội soi lồng ngực, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ, mở xương ức. ABSTRACT THE PATHOLOGY, STAGING AND RESULTS OF THORACOSCOPIC SURGERY RESECTION FOR THYMOMA WITHOUT MYASTHENIA GRAVIS Huynh Quang Khanh, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 40 – 48 Purpose: This study was undertaken to investigate the pathology, staging and efficacy of a video * Khoa Ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Huỳnh Quang Khánh ĐT: 0908115780 Email: huynhquangkhanhbvcr@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 41 thoracoscopic surgery (VTS) approach for stage I and II thymoma through comparisons with the trans-sternal (TS) approach. Methods: a prospective cohort two group VTS approach and trans-sternal (TS) approach. From July 2010 to July 2013 at Thoracic Surgery Department Cho Ray hospital. The indications for VTS or TS resection were clinical stage I or II thymoma. On Chest CT scan, the tumor was located within the thymic lobes and separated from the brachiocephalic vein. Results: 64 patients underwent total thymectomy (29 by VTS and 35 by the trans-sternal approach). The pathology: most of them are type A (50%), next are type C (21.9%), type AB (12.5%), B1 (4.7%), B2 (4.7%), B3 (6.2%). The staging: Most of them are stage I (67.2%), next are stage II (17.2%), stage III (14.1%), stage IV (1.6%). The mean tumor size was 7.48 ± 2.32 cm for VATS and 8.17 ± 2.44 cm for the trans-sternal group (p = 0.256). The mean lengths of the operation were 89.65 ± 43.77 min and 116.85 ± 45.16 min (p = 0.018), respectively. The mean intraoperative blood loss was significantly lower in VTS, at 56.72 ± 59.39 ml, than the 176.28 ±203.12 ml lost in the trans-sternal group (p = 0.003) respectively. The mean lengths of postoperative stays (LOS) were 5.13 ± 1.40 days and 7.68 ± 1.93 days (p < 0.0001), respectively. The median chest tube duration (days) were 2.10 ± 0.30 and 3.08 ± 0.74 (p<0.001), respectively. The median pain score postoperative was 4.82 ±1.48 and 6.67 ± 1.40 (p<0.001), respectively. Complication rates were 2.9% (TS) versus 0.0% (VTS), p = 0.359. None of operative mortality observed or none of VTS was converted to open procedures. The mean follow-up periods were 20.54 ± 10.62 (2-38) months following VTS and TS groups. One stage III patient developed pleural dissemination six months after VTS resection. One stage II patient had recurrence 12 months after VTS. Other patients survived with no recurrence. Conclusions: The pathology: most of them are type A (50%), next are type C (21.9%). The early stage is relative with type A and the late stage is relative with type C. VTS resection of early stage thymoma can be performed with shorter operative time, less blood loss, shorter LOS, shorter chest tube duration and less postoperative pain score than to the trans-sternal approach. VTS resection should thus be considered as a viable option for treatment. Keywords: Thymoma, pathology, staging, video thoracoscopic surgery-VTS, VATS, Trans-sternal (TS). ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến ức là tổn thương thường gặp nhất trong các loại u vùng trung thất trước chiếm khoảng 30% trường hợp ở người lớn, tuổi trung bình 40 – 60, tỉ lệ nam/nữ là 1:1. Theo thống kê của Hội Ung Thư Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân. Thể mô học hay gặp nhất là ung thư tuyến ức và u tuyến ức type A. Tuy nhiên tất cả các trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính(10). U tuyến ức là loại ung thư phát triển chậm. Khi được điều trị ở giai đoạn sớm bệnh nhân có nhiều cơ may sống lâu dài. Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị đều có vai trò nhất định trong quản lý bệnh. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là biện pháp chủ đạo trong điều trị u tuyến ức. Điều trị u tuyến ức dựa theo giai đoạn và khả năng mổ được hay không(2). Các phẫu thuật đuợc chọn lựa gồm phẫu thuật mở xương ức (Trans-sternal- TS) và phẫu thuật nội soi –VTS (hay nội soi có hỗ trợ -VATS). Trong những năm gần đây, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị u trung thất ngày càng nhiều, tuy nhiên chưa có báo cáo nào về mô bệnh học, giai đoạn bệnh cũng như so sánh kết quả phẫu thuật của hai phương pháp này. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi phân tích một nghiên cứu đoàn hệ có so sánh kết quả sớm và trung hạn trong điều trị u tuyến ức. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 42 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đoàn hệ tiền cứu 64 trường hợp u tuyến ức được phẫu thuật điều trị bằng phẫu thuật nội soi hay mở xương ức. Thời gian: từ 07/2010 đến 07/2013 tại khoa ngoại Lồng Ngực bệnh viện Chợ Rẫy. Các bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến ức, được hội chẩn khoa có chỉ định mổ, việc quyết định mổ nội soi hay mổ mở do hội chẩn quyết định. Chúng tôi chỉ quan sát thu thập số liệu, phân tích kết quả, không can thiệp vào quá trình điều trị của khoa. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Lâm sàng: các bệnh nhân có chẩn đoán u tuyến ức chưa có hội chứng trung thất trên lâm sàng, chưa có di căn hạch thượng đòn. - Trên hình ảnh CT ngực có cản quang: u tuyến ức trong thùy, có ranh giới rõ với tĩnh mạch thân tay đầu, chưa có xâm lấn vào các cơ quan quan trọng trong trung thất như: tim, mạch máu lớn, khí quản, phế quản, thực quản. - Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u tuyến ức (Thymoma) hay ung thư tuyến ức (Carcinoma). Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhược cơ - Nang tuyến ức - Tăng sản tuyến ức - U tuyến ức có kèm theo các phẫu thuật khác như: u phổi, kén khí phổi, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi. Phương pháp tiến hành Các bệnh nhân được khám lâm sàng và cận lâm sàng để xác định chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh. Chẩn đoán u tuyến ức chủ yếu dựa trên lâm sàng và CT ngực có cản quang. Các yếu tố trước mổ cần đánh giá như: tuổi, giới, kích thước u, giai đoạn. Bệnh nhân mê nội khí quản 2 nòng, thông khí một phổi, nằm nghiêng 300 cho mổ nội soi. * Nhóm mổ nội soi: - Nội soi hoàn toàn (VTS): sử dụng 3 lỗ trocart (2 trocart 10mm, 1 trocart 5mm). Hay nội soi hỗ trợ (VATS): sử dụng 1 trocart 10mm, 1 trocart 5mm, đường mở hỗ trợ 3-4cm). Khi cần đưa các dụng cụ hỗ trợ như trong mổ mở vào để thao tác, cầm nắm - Chuyển mổ mở: mở rộng vết mổ ngực. Khi đánh giá mổ nội soi không thực hiện được (do u quá lớn không có khoảng trống thao tác, hay có biến chứng không xử trí được qua nội soi như: tổn thương mạch máu lớn, tổn thương khí phế quản, thực quản, tim). Bóc tách u ra khỏi tổ chức xung quanh, cắt cầm máu các mạch máu bằng dao đốt siêu âm hay clip các mạch máu lớn. Tránh tổn thương thần kinh hoành, các tổ chức xung quanh như mạch máu lớn, khí phế quản. Nếu có tổn thuơng phổi do u dính nhiều, sẽ cắt bằng stapler hay khâu phổi. Trường hợp u lớn cần dụng cụ mổ mở hỗ trợ sẽ dùng đường mổ hỗ trợ. Sau khi bóc tách cắt u, lấy u ra ngoài qua lổ trocart 10, hay cắt nhỏ u cho vào bao bệnh phẩm lấy ra qua lổ trocart 10. Dẫn lưu màng phổi sau mổ qua lổ trocart 10. * Nhóm mổ mở xương ức: Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản một nòng. Các bước phẫu thuật cũng tương tự nhóm mổ nội soi. Ghi nhận các yếu tố: thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ, thời gian hậu phẫu, thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi, các biến chứng, thang điểm đau sau mổ. Theo dõi sau 6, 12 tháng: ghi nhận các yếu tố về điều trị hỗ trợ (hóa trị, xạ trị), u tái phát, mổ lại. KẾT QUẢ Trong 3 năm nghiên cứu trên 209 trường hợp u trung thất được mổ, trong đó có 64 trường hợp u tuyến ức, kết quả như sau: Giới Nam 28 trường hợp (43,8%), nữ 36 trường hợp (56,2%). Tuổi Trung bình 48,54 ± 13,70, nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 76 tuổi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 43 Bảng 1. Đặc điểm giải phẫu bệnh u liên quan tuyến ức Loại U Mổ NS Mổ mở Tổng U tuyến ức 25 25 50 Carcinôm tuyến ức 4 10 14 U mỡ tuyến ức 4 2 6 Nang tuyến ức 6 0 6 Tổng 39 37 76 Nhận xét: U liên quan đến tuyến ức chiếm đa số 76/209 (36,3%) trường hợp u trung thất. Chúng tôi chỉ chọn các trường hợp u tuyến ức và carcinôm tuyến ức vào nghiên cứu. Bảng 2. Phân loại mô học u tuyến ức theo WHO WHO Nhóm mổ NS n=29 Nhóm mổ mở n=35 Tổng n =64 p* A 15 (51,7%) 17 (48,6%) 32 (50,0%) 0,304 AB 3 (10,3%) 5 (14,3%) 8 (12,5%) WHO Nhóm mổ NS n=29 Nhóm mổ mở n=35 Tổng n =64 p* B1 3 (10,3%) 0 (0,0%) 3 (4,7%) B2 2 (6,9%) 1 (2,9%) 3 (4,7%) B3 2 (6,9%) 2 (5,7%) 4 (6,2%) C 4 (13,8%) 10 (28,6%) 14 (21,9%) (*): Kiểm chi bình phương. Bảng 3. Phân loại theo Masaoka Masaoka Nhóm mổ NS n=29 Nhóm mổ mở n=35 Tổng n =64 p* I 23 (79,3%) 20 (57,1%) 43 (67,2%) 0,266 II 3 (10,3%) 8 (22,9%) 11 (17,2%) III 3 (10,3%) 6 (17,1%) 9 (14,1%) IV 0 (0%) 1 (2,9%) 1 (1,6%) (*): Kiểm chi bình phương. Bảng 4. Liên quan giữa mô bệnh học và giai đoạn bệnh WHO I II III IV p* A 31 (72,1%) 0 (0,0%) 1 (11,1%) 0 (0,0%) <0,001 AB 3 (7,0%) 5 (45,5%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) B1 3 (7,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) B2 1 (2,3%) 1 (9,1%) 1 (11,1%) 0 (0,0%) B3 2 (4,7%) 0 (0,0%) 2 (22,2%) 0 (0,0%) C 3 (7,0%) 5 (45,5%) 5 (55,6%) 1 (100,0%) (*): Kiểm chi bình phương. Bảng 5. Đối chiếu kết quả trong, sau mổ giữa hai nhóm trong u tuyến ức Đặc điểm Nhóm mổ NS (n=29) Nhóm mổ mở (n=35) p* Kích thước u Kích thước u trung bình (cm) 7,48 ± 2,32 8,17 ± 2,44 0,256 Các đặc điểm trong mổ Thời gian mổ trung bình (phút) 89,65 ± 43,77 116,85 ± 45,16 0,018 Lượng máu mất trung bình trong mổ (ml) 56,72 ± 59,39 176,28 ±203,12 0,003 Các đặc điểm sau mổ Thời gian hậu phẫu trung bình (ngày) 5,13 ± 1,40 7,68 ± 1,93 <0,001 TG lưu ống dẫn lưu trung bình (ngày) 2,10 ± 0,30 3,08 ± 0,74 <0,001 TG tiêm thuốc giảm đau trung bình (ngày) 3,62 ± 1,63 5,68 ± 1,74 <0,001 Điểm đau trung bình 4,82 ±1,48 6,67 ± 1,40 <0,001 (*): Kiểm t test Trong nhóm u tuyến ức chúng tôi theo dõi đến thời điểm kết thúc nghiên cứu tháng 9/2013. Thời gian theo dõi trung bình 20,54 ± 10,62 tháng, ngắn nhất 2 tháng, dài nhất 38 tháng. Ghi nhận kết quả như trong bảng 6. Trong số 27 trường hợp không điều trị hỗ trợ trong nhóm mổ nội soi, có 2 trường hợp tái phát (1 trường hợp mổ lại sau đó hóa trị, 1 trường hợp hóa trị). Bảng 6. Đối chiếu kết quả giữa hai nhóm trong u tuyến ức Đặc điểm Nhóm mổ NS (n=29) Nhóm mổ mở (n=35) p* Kết quả sớm: Tốt Xấu 29 (100%) 0 (0,0%) 34 (97,1%) 1 (2,9%) 0,359 Kết trung hạn: Tốt Trung bình Mất theo dõi 25 (86,2%) 2 (6,9%) 2 (6,9%) 33 (94,3%) 0 (0,0%) 2 (5,7%) 0,278 (*): Kiểm chi bình phương. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 44 BÀN LUẬN Đặc điểm mô bệnh học trong u tuyến ức Tất cả các trường hợp u tuyến ức đều có khả năng xâm lấn nên phải được xem là ác tính. U tuyến ức là loại u trung thất phát triển chậm, khi được điều trị ở giai đoạn sớm bệnh nhân có nhiều cơ may sống lâu dài. Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị đều có vai trò nhất định trong “quản lý bệnh”. Trong đó phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là phương pháp chủ đạo trong điều trị u tuyến ức. Trong khi mổ, phẫu thuật viên đánh giá sự xâm lấn của u và đánh dấu các vùng nghi ngờ để chỉ dẫn cho các nhà giải phẫu bệnh kiểm tra về vi thể. Cắt bỏ toàn bộ tuyến ức mở rộng được khuyến cáo trong tất cả các trường hợp. Các bệnh nhân được cắt bỏ toàn bộ khối u có tiên lượng tốt nhất và phẫu thuật viên nên cố gắng làm điều này khi có thể(1). Trong nghiên cứu này, đa số các trường hợp là u tuyến ức nhóm A (50%), kế đó là các trường hợp carcinôm tuyến ức (21,9%). Không có sự khác biệt về loại giải phẫu bệnh giữa hai nhóm (p> 0,05). Tiên lượng của u tuyến ức thể tủy hoặc thể hỗn hợp tốt hơn các thể khác. Tỉ lệ sống thêm không bệnh trong 10 năm của các loại mô bệnh học A, AB, B1, B2, B3, C lần lượt là 100%, 100%, 83%, 83%, 35%, 28%. Như vậy hai loại u nhóm B3 và C có tiên lượng kém nhất(6). Tác giả Lucchi ở Ý nghiên cứu trong 14 năm mổ mở 123 trường hợp u tuyến ức cho thấy tỉ lệ nam nữ khá tương đồng với 60 nam/63 nữ, tuổi trung bình là 56. Phân loại mô học theo tổ chức y tế thế giới là: nhóm A 18%, nhóm AB 14%, nhóm B1 27%, nhóm B2 18%, nhóm B3 23%. Phân giai đoạn theo Masaoka là: giai đoại I 8%, IIA 27%, IIB 41%, III 11%, IVA 12%, IVB 1%(6). Liên quan giữa u tuyến ức với kết quả giữa hai nhóm Trong phẫu thuật u tuyến ức, có một số nguyên tắc(1): Tránh thực hiện sinh thiết nếu như việc đánh giá u tuyến ức là có thể mổ được. Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ hoàn toàn các tổn thương bao gồm cắt bỏ hoàn toàn tuyến ức. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn có thể đòi hỏi việc cắt bỏ các cấu trúc lân cậnbao gồm màng ngoài tim, các mạch máu lớn. Trong quá trình cắt bỏ tuyến ức, nên kiểm tra bề mặt màng phổi để tìm các di căn màng phổi. Đối chiếu một số đặc điểm về giai đoạn giữa 2 nhóm Có nhiều cách phân loại u tuyến ức như bảng phân loại Masaoka, bảng phân loại TNM và giai đoạn, bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 1999. Nhưng cho đến nay hệ thống xếp giai đoạn của Masaoka cho u tuyến ức vẫn có ý nghĩa trên lâm sàng về điều trị và tiên lượng. Đánh giá sống thêm 5 năm toàn bộ cho các giai đoạn I, II, III và IV lần lượt như sau: 90%, 90%, 60%, <25%. Và 10 năm cho các giai đoạn I, II, III lần lượt là: 80%, 80%, 30%(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu bệnh nhân ở giai đoạn I có 43/64 trường hợp (67,18%) và ở giai đoạn II có 11/64 trường hợp (17,18%). Không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Tương ứng với nhóm giải phẫu bệnh nhóm A chiếm 50%. Giai đoạn I u nhóm A chiếm đa số (72,1%), giai đoạn II u nhóm AB và C chiếm đa số, giai đoạn III và giai đoạn IV u nhóm C chiếm đa số. U tuyến ức ở giai đoạn sớm tế bào nhóm A chiếm đa số, ở giai đoạn muộn tế bào nhóm C chiếm đa số (p < 0,001). Chúng tôi đối chiếu với các nghiên cứu khác của tác giả Chung JW, tác giả Yu-Jen Cheng, cũng cho thấy rằng chủ yếu bệnh nhân ở giai đoạn I và II, không có sự khác biệt giữa nhóm mổ nội soi và nhóm mổ mở(3,4). Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước u trung bình giữa hai nhóm không có khác biệt. Chúng tôi cũng mổ nội soi được cho các u có kích thước lớn hơn so với nghiên cứu của tác giả Chung JW(4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 45 Bảng 7. Đối chiếu kết quả phân loại Masaoka với tác giả khác Masaoka n Nhóm mổ NS Nhóm mổ mở p Chung JW (4) Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV 70 48 15 5 2 25 18 6 0 1 45 30 9 5 1 >0,05 Yu-Jen Cheng (3) GĐ II 22 12 10 >0,05 H. Q. Khánh Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV 64 43 11 9 1 29 23 3 3 0 35 20 8 6 1 0,266 Bảng 8. Đối chiếu kích thước u tuyến ức với tác giả khác Tác giả Nhóm mổ Nội soi Nhóm mổ mở P Chung JW (4) 4,4 ± 1,8 × 3,2 ± 1,34 6,3 ± 2,1 × 4,6 ± 1,6 <0,001 H. Q. Khánh 7,48 ± 2,32 8,17 ± 2,44 0,256 Trong nghiên cứu của chúng tôi, bảng so sánh các yếu tố trong, sau mổ giữa 2 nhóm trong mổ u tuyến ức. Cho thấy, thời gian mổ trung bình, lượng máu mất trong mổ, thời gian hậu phẫu trung bình, thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình, đau sau mổ ở nhóm mổ nội soi tốt hơn nhóm mổ mở(4). Nghiên cứu của tác giả Chung JW, cho thấy thời gian mổ trung bình giữa hai nhóm mổ nội soi 117 ± 48 phút và mổ mở 70,0 ± 23,6 phút không khác biệt, chỉ có thời gian lưu ống dẫn lưu mổ nội soi 1,84 ± 0,94 ngày và mổ mở 3,62 ± 2,04 ngày có khác biệt (p<0,001); thời gian nằm viện trung bình mổ nội soi 3,4 ± 1,3 ngày và mổ mở 6,4 ± 2,5 ngày có khác biệt (p < 0,001)(4). Nghiên cứu của Tác giả Yu- Jen Cheng, lượng máu mất trung bình trong nhóm mổ nội soi 119,2 ± 70,6 ml ít hơn so với nhóm mổ mở 238,5 ± 110,2 ml khác biệt có ý nghĩa (p=0,006). Thời gian mổ nội soi 193,3 ± 79,6 phút tương tự với mổ mở 207,5 ± 85,8 phút không khác biệt (p=0,692). Thời gian lưu dẫn lưu khoang màng phổi trung bình nhóm mổ nội soi 4,2 ± 2,1 ngày và nhóm mổ mở 4,6 ± 2,1 ngày không khác biệt (p=0,702). Thời gian hậu phẫu trung bình nhóm mổ nội soi 6,8 ± 2,3 ngày và nhóm mổ mở 8,9 ± 4,4 ngày không khác biệt (p=0,157)(3). Odaka M nghiên cứu so sánh mổ nội soi cắt u tuyến ức với mổ mở cho 40 bệnh nhân u tuyến ức không nhược cơ ở giai đoạn I và giai đoạn II (với 22 bệnh nhân trong nhóm mổ nội soi và 18 bệnh nhân trong mổ mở). Tác giả ghi nhận: lượng máu mất trong mổ giữa hai nhóm không khác biệt với 100,6 ml ở nhóm mổ nội soi và 208,1 ml ở nhóm mổ mở (p=0,0513). Tuy nhiên thời gian nằm viện trung bình ở nhóm mổ nội soi là 4,6 ngày ít hơn so với nhóm mổ mở là 11,2 ngày, khác biệt có ý nghĩa (p<0,0001). Không có biến chứng quan trọng nào được ghi nhận trong mổ cũng như sau mổ ở cả hai nhóm(7). Qua nghiên cứu của các tác giả trên ghi nhận: trong mổ nội soi thời gian mổ, lượng máu mất có khác nhau tùy tác giả nhưng thời gian hậu phẫu ít hơn so với nhóm mổ mở. Đối chiếu kết quả sớm giữa hai nhóm Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả sớm ghi nhận tốt 100% các trường hợp ở nhóm mổ nội soi, còn ở nhóm mổ mở tốt 97,1%, xấu 2,9%. Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa (p=0,359). Nghiên cứu của tác giả Chung JW, cho thấy có 3 trường hợp biến chứng ở nhóm mổ mở, không có trường hợp nào biến chứng ở nhóm mổ nội soi không khác biệt (p > 0,05)(4). Tagawa Tsutomu nghiên cứu so sánh kết quả sớm giữa mổ nội soi và mổ mở điều trị u tuyến ức giai đoạn sớm (giai đoạn I, II) với kích thước u <5cm. Tác giả ghi nhận, mổ nội soi tốt hơn mổ mở về thời gian mổ, lượng máu mất(9). Các nghiên cứu đều ghi nhận kết quả sớm ở nhóm mổ nội soi tốt hơn, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa. Điều trị hỗ trợ sau mổ Điều trị u tuyến ức dựa theo giai đoạn và khả năng mổ được hay không(1). Giai đoạn I: Được điều trị với mục đích triệt căn bằng phẫu thuật đơn thuần, điều trị hỗ trợ bằng xạ trị, hóa trị là không cần thiết. Theo dõi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 46 hàng năm bằng chụp cắt lớp lồng ngực. Giai đoạn II: Điều trị triệt căn bằng phối hợp các phương pháp. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u, đánh giá mô bệnh học sẽ quyết định thái độ điều trị tiếp: Nếu diện cắt không còn tổn thương vi thể: Xạ trị tại chỗ, không hóa trị. Nếu diện cắt có tổn thương vi thể: Xạ trị hậu phẫu cho trường hợp u tuyến ức. Xạ trị và hóa trị bổ trợ nếu là ung thư biểu mô tuyến ức. Nếu diện cắt còn tổn thương đại thể: Xạ trị và có thể hóa trị. Giai đoạn III: Bệnh nhân được điều trị theo từng tình huống lâm sàng. Các bệnh nhân còn mổ được có thể đưa vào phẫu thuật rồi xạ trị và hóa trị tương tự gia đoạn II. Các bệnh nhân không mổ được có thể điều trị bằng hóa trị bổ trợ trước sau đó đánh giá lại. Các trường hợp tái phát tại chỗ: nên xem xét khả năng cắt bỏ trước khi hóa trị, xạ trị. Giai đoạn IV: Các trường hợp di căn có thể xem xét hóa trị hoặc xạ trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị hỗ trợ cho các bệnh nhân giai đoạn III, giai đoạn IV còn giai đoạn I và giai đoạn II sau mổ cắt trọn u chỉ theo dõi. Ở nhóm mổ nội soi: không điều trị 27 trường hợp (93,1%), có 3 trường hợp bệnh nhân giai đoạn III sau mổ có chỉ định xạ trị, tuy nhiên chỉ có 2 trường hợp (6,9%) tham gia điều trị xạ trị. Tuy nhiên trong nhóm không điều trị, có 2 trường hợp tái phát (1 trường hợp bệnh nhân giai đoạn II được mổ lại và hóa trị, 1 trường hợp bệnh nhân giai đoạn III lúc đầu không tham gia xạ trị, khi tái phát phải hóa trị). Còn ở nhóm mổ mở: không điều trị 23 trường hợp (65,7%), có điều trị xạ trị 11 trường hợp (31,4%), hóa trị 1 trường hợp (2,8%), không có trường hợp nào mổ lại do u tái phát. Khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa Nghiên cứu của tác giả Chung JW, cho thấy ở nhóm mổ nội soi sau mổ có 8 trường hợp (32%) xạ trị (1 trường hợp ở giai đoạn I, 6 trường hợp ở giai đoạn II, 1 trường hợp ở giai đoạn IV), không có trường hợp nào hóa trị hay mổ lại do u tái phát, còn trong nhóm mổ mở sau mổ có 20 trường hợp (44,4%) xạ trị (7 trường hợp ở giai đoạn I, 7 trường hợp ở giai đoạn II, 5 trường hợp ở giai đoạn III, 1 trường hợp ở giai đoạn IV), 2 trường hợp (4,4%) hóa trị, không có trường hợp nào phải mổ do u tái phát. Khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa (p>0,05)(4). Tác giả Chung JW, cho rằng phẫu thuật cắt trọn u là yếu tố cơ bản trong phẫu thuật u tuyến ức. Tuy nhiên trong nghiên cứu của ông cho thấy việc áp dụng xạ trị sau mổ cho cả những trường hợp ở giai đoạn sớm: giai đoạn I có 8 trường hợp (1 trường hợp ở nhóm mổ nội soi, 7 trường hợp ở nhóm mổ mở), ở giai đoạn II có 13 trường hợp (6 trường hợp ở nhóm mổ nội soi, 7 trường hợp ở nhóm mổ mở). Ngoài ra ở giai đoạn III có 5 trường hợp, giai đoạn IV có 2 trường hợp cần xạ trị sau mổ. Có 2 trường hợp điều trị hóa trị sau mổ(4). Nghiên cứu của Tác giả Yu- Jen Cheng điều trị 22 trường hợp u tuyến ức giai đoạn II (12 trường hợp mổ nội soi, 10 trường hợp mổ mở). Tác giả không điều trị xạ hay hóa sau mổ cho các trường hợp này(3). Như vậy trong điều trị u tuyến ức việc sử dụng điều trị hỗ trợ ở nhóm mổ nội soi cũng tương tự như nhóm mổ mở. Đối chiếu kết quả theo dõi Trong nghiên cứu về u tuyến ức, chúng tôi theo dõi đến thời điểm kết thúc nghiên cứu tháng 9/2013. Thời gian theo dõi trung bình 20,54 ± 10,62 tháng, ngắn nhất 2 tháng, dài nhất 38 tháng. Chúng tôi ghi nhận kết quả: sau 3 tháng kết quả tốt ở cả 2 nhóm, sau 6 tháng có 1 trường hợp tái phát ở nhóm mổ nội soi còn ở nhóm mổ mở không có tái phát, sau 12 tháng có 1 trường hợp tái phát ở nhóm mổ nội soi, không có trường hợp nào tái phát ở nhóm mổ mở. Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa (p=0,539 và p=0,540). Phân tích 2 trường hợp tái phát này: 1 trường hợp u ở giai đoạn III, sau mổ bệnh nhân không tham gia điều trị xạ trị, sau 6 tháng u tái phát sau đó bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 47 nhân được hóa trị và có kết quả tốt. Còn 1 trường hợp u ở giai đoạn II, sau mổ cắt trọn u theo dõi sau 12 tháng u tái phát được mổ lại và hóa trị sau đó, kết quả tốt. Qua đó cho thấy, đối với nhóm mổ mở các u tuyến ức chưa ghi nhận tái phát ngay cả ở giai đoạn III hay giai đoạn IV, còn trong nhóm mổ nội soi có 2 trường hợp tái phát. Điều này có khác biệt, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Cần có thời gian theo dõi lâu hơn và số lượng bệnh nhân nhiều hơn. Tác giả Chung JW, nghiên cứu 70 trường hợp u tuyến ức (25 trường hợp mổ nội soi, 45 trường hợp mổ mở) không ghi nhận trường hợp nào tái phát trong thời gian theo dõi từ 5,5 đến 78,6 tháng (trung bình 51,7 ± 15,8 tháng). Tỉ lệ không tái phát ước tính sau 2 năm, 5 năm, 7 năm ở nhóm mổ nội soi là 100%, 96% và 96%. Ở nhóm mổ mở tương ứng là 98%, 95% và 95%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ sống còn ước tính sau 2 năm, 5 năm, 7 năm ở nhóm mổ nội soi là 100%, 100% và 100% còn ở nhóm mổ mở là 98%, 87% và 77%, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,033)(4). Nghiên cứu của Tác giả Yu- Jen Cheng theo dõi trung bình 33,9 ± 19,7 tháng (từ 5,2 đến 63,5 tháng) điều trị 22 trường hợp u tuyến ức giai đoạn II, không điều trị xạ, hóa bổ trợ. Ghi nhận không có trường hợp nào tái phát. Thời gian sống còn trung bình ở nhóm mổ nội soi và nhóm mổ mở là 32,3 ± 22,0 tháng và 35,8 ± 17,5 tháng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,686)(3). Nghiên cứu so sánh của tác giả Liu TJ, trên 120 bệnh nhân u tuyến ức giai đoạn sớm (giai đoạn I và II theo Masaoka) với 76 bệnh nhân mổ nội soi, 44 bệnh nhân mổ mở. Tác giả ghi nhận với thời gian theo dõi trung bình 60 tháng, nhóm mổ nội soi cho kết quả tốt hơn về thời gian nằm viện, thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi, còn kết quả theo dõi về ung thư học giữa hai nhóm không có sự khác biệt(5). Sakamaki Yasushi, nghiên cứu so sánh mổ mở và mổ nội soi trên 82 bệnh nhân u tuyến ức giai đoạn I, II từ năm 1998 đến 2011. Tác giả ghi nhận kết quả trung hạn về ung thư học trong giai đoạn sớm của u tuyến ức ở hai nhóm mổ mở và mổ nội soi là không khác biệt(8). Tác giả Ye Bo, nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và mổ nội soi điều trị u tuyến ức giai đoạn sớm trong thời gian 2008 đến 2012 trên 125 bệnh nhân. Tác giả ghi nhận kết quả sớm ở nhóm mổ nội soi tốt hơn, tuy nhiên kết quả dài hạn ở hai nhóm không có khác biệt(11). KẾT LUẬN Về đặc điểm mô bệnh học trong u tuyến ức chủ yếu là nhóm A (50%) và nhóm C (21,9%). Về liên quan giữa mô bệnh học với giai đoạn bệnh: ở giai đoạn sớm loại mô học thường là nhóm A, còn giai đoạn muộn loại mô học thường là nhóm C. Về kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến ức: đối với u tuyến ức phẫu thuật cắt trọn u là chủ đạo trong điều trị. Đối với các trường hợp u tuyến ức giai đoạn sớm là giai đoạn I và giai đoạn II thì phẫu thuật nội soi cắt u cho thấy có nhiều lợi điểm trong mổ, sau mổ hơn so với mổ mở, tuy nhiên về kết quả sớm và kết quả trung hạn thì không có sự khác biệt giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ahmad U, Detterbeck CF (2014). Diagnostic Evaluation of Anterior Mediastinal Masses and Clinical and Surgical Approach to Thymic Tumors via Sternotomy, Mastery of Cardiothoracic Surgery. Lippincott Williams & Wilkin, Philadelphia, USA, pp. 124-133. 2. Ahmad U, Detterbeck CF (2014). Diagnostic Evaluation of Anterior Mediastinal Masses and Clinical and Surgical Approach to Thymic Tumors via Sternotomy, Mastery of Cardiothoracic Surgery. Lippincott Williams & Wilkin, Philadelphia, USA, pp. 124-133. 3. Cheng YJ, Kao EL, Chou SH (2005). Videothoracoscopic Resection of Stage II Thymoma: Prospective Comparison of the Results between Thoracoscopy and Open Methods.. American College of Chest Physicians, 128, pp. 3010-3012. 4. Chung JW, Kim HR, Chun MS, Kim YH, Park SI, Kim SR, Lee DH (2012). Long-term Results of Thoracoscopic Thymectomy for Thymoma without Myasthenia Gravis. The Journal of International Medical Research, 40, pp. 1973-1981. 5. Liu TJ, Lin MW, Hsieh MS, et al (2014). Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma: a comparison with the conventional transsternal approach. Ann Surg Oncol, 21, (1). pp. 322-8. 6. Lucchi M, Ricciardi R, Melfi F, Duranti L, Basolo F, Palmiero Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 48 G, Murri L,Mussi A (2009). Association of thymoma and myasthenia gravis: oncological and neurological results of the surgical treatment. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery, 35, (5). pp. 812-6; discussion 816. 7. Odaka M, Akiba T, Hiramatsu M, Matsudaira H, et al (2010). Apr). Unilateral Thoracoscopic Subtotal Thymectomy for The Treatment of Stage I and II Thymoma. Eur J Cardiothorac Surg, 37, (4). pp. 824-826. 8. Sakamaki Y, Oda T, Kanazawa G, Shimokawa T, Kido T, Shiono H (2014). Intermediate-term oncologic outcomes after video-assisted thoracoscopic thymectomy for early-stage thymoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 9. Tagawa T, Yamasaki N, Tsuchiya T, Miyazaki T, Morino S, Akamine S, Nagayasu T (2014). Thoracoscopic versus transsternal resection for early stage thymoma: long-term outcomes. Surg Today, pp. 77-83. 10. Theodore PR, Jablons D (2010). Thoracic Wall, Pleura, Mediastinum, and Lung, Current Diagnosis and Treatment Surgery. Mc Graw Hill Medical, USA, pp. 305-358. 11. Ye B, Tantai JC, Ge X, et al (2013). Surgical techniques for early-stage thymoma: Video-assisted thoracoscopic thymectomy versus transsternal thymectomy. J Thorac Cardiovasc Surg, pp. 126-130. Ngày nhận toàn văn: 27/11/2017 Ngày nhận bài nhận xét: 28/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018