Đặc điểm lâm sàng và yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện thường xuyên ở nhóm nguy cơ cao

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 186 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ THÚC ĐẨY VÀO ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN THƯỜNG XUYÊN Ở NHÓM NGUY CƠ CAO Trần Văn Ngọc*, Mã Vĩnh Đạt** TÓM TẮT Mở đầu: Một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đã được công bố trong các công trình nghiên cứu ở trong và ngoài nước. Tại Việt Nam, các yếu tố thúc đẩy này chưa được nghiên cứu đầy đủ ở nhóm nguy cơ cao. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện thường xuyên ở bệnh nhân nhóm nguy cơ cao tại khoa Nội Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, phân tích 144 bệnh nhân BPTNMT nhóm nguy cơ cao nhập viện tại khoa Nội hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 04/2017. Từ đó phân tích đa biến để tìm ra yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp nhập viện thường xuyên ở nhóm bệnh nhân này. Kết quả: Trong 144 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 90,3% nam giới, tuổi trung bình 72,59± 11,38 tuổi, bệnh nhân còn đang hút thuốc lá chiếm 22,9%, đã ngừng hút thuốc lá chiếm 68,8%. Bệnh nhân thuộc phân nhóm C chiếm 43,1%, nhóm D chiếm 56,9%. Bệnh nhân có thời gian phát hiện BPTNMT > 5 năm chiếm 36,1%. Bệnh nhân có ít nhất 1 bệnh đồng mắc chiếm 60,4%, bệnh đồng mắc đi kèm phổ biến nhất là bệnh tim mạch. Về triệu chứng lâm sàng: ho và khó thở gặp ở 100% bệnh nhân, ran rít, ran ngáy 88,9%, khạc đờm 82,6%, đờm mủ 75,7%, ran ẩm, nổ 68,1% và co kéo cơ hô hấp phụ 67,4%. Đợt cấp nặng chiếm 74,3%, trung bình chiếm 25,7%, không có đợt cấp nhẹ. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc chiếm 27,1%. Bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít không đúng kỹ thuật chiếm tỉ lệ 34,7%. Phân tích đơn biến cho thấy BMI < 18,5 kg/m2, thời gian phát hiện bệnh > 5 năm, còn hút thuốc lá, không tuân thủ điều trị thuốc, không tái khám định kỳ, không sinh hoạt câu lạc bộ BPTNMT và sử dụng dụng cụ hít không đúng kỹ thuật liên quan có ý nghĩa thống kê với nhập viện thường xuyên do đợt cấp. Phân tích hồi qui đa biến cho thấy thời gian phát hiện bệnh > 5 năm (OR = 2,63), không tuân thủ điều trị thuốc (OR = 3,42) và sử dụng dụng cụ hít không đúng kỹ thuật (OR = 3,94) liên quan độc lập và gia tăng tỉ lệ nhập viện thường xuyên do đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT nhóm nguy cơ cao. Kết luận: Những bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT thuộc nhóm nguy cơ cao đa phần là những bệnh nhân lớn tuổi, bị bệnh lâu năm, nhiều bệnh đồng mắc, ý thức tuân thủ điều trị chưa tốt, còn gặp nhiều sai sót trong việc sử dụng thuốc điều trị ngoại trú, thiếu điều kiện tái khám cũng như tiếp cận các hoạt động giáo dục sức khỏe thường xuyên. Thời gian phát hiện bệnh > 5 năm, không tuân thủ điều trị thuốc, và sử dụng dụng cụ hít không đúng kỹ thuật có liên quan độc lập đến việc gia tăng tỉ lệ nhập viện thường xuyên do đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT nhóm nguy cơ cao. Từ khóa: yếu tố thúc đẩy, đợt cấp, nhập viện, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhóm nguy cơ cao. Bộ môn Nội Tổng Quát, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ. Tác giả liên lạc: PGS TS. Trần Văn Ngọc ĐT: 0903742939 Email: tranvanngocdhyd@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 187 ABSTRACT CLINCAL CHARACTERISTICS AND RISK FACTORS ASSOCIATED WITH FREQUENT HOSPITALIZATION FOR ACUTE EXACERBATIONS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN HIGH RISK PATIENTS Tran Van Ngoc, Ma Vinh Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 186 - 193 Background: Many researches have described characteristics and pointed out risk factors relating to frequent hospitalization in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with acute exacerbation yet the results are poorly understood in high risk patients. Objectives: To describe clinical characteristics and identify the risk factors associated with frequent hospitalization for acute exacerbation of COPD in high risk patients in Respiratory Department of Cho Ray Hospital. Method: An observational study was conducted in the clinical practice setting over a 4 month-period (January 2017 to April 2017) in Respiratory Department of Cho Ray Hospital. A total of 144 high risk COPD patients were recruited. Multivariable regression analyses identified factors associated with readmission for acute exacerbation. Results: Among 144 patients, 90,3% were males, mean age was 72.59± 11.38 years. Of the patients, 22.9% were current smokers, 68.8% were former smokers; 43.1% were group C, 56.9% were group D; 36.1% were patients with duration > 5 years; 60.4% suffered from comorbidities, mainly cardiovascular diseases. Coughing and dyspnea presented in 100% of the patients, while 88.9% had wheezing, 82.6% had sputum, 75.7% had purulent sputum, 68.1% had crackles, 67.4% used accessory muscles of respiration. 74.3% of the acute exacerbations were severe, 25.7% were moderate, none was mild. 27.1% of the patients did not adhere to medication. 34.7% of the patients did not perform the correct technique for inhalers. Univariate analysis showed that BMI 5 years, currently smokers, non-adherence to medication, not accessing follow up activities, not attending COPD clubs and using inhalers incorrectly were significantly associated with frequent hospitalization. Multivariable regression analyses revealed that non-adherence to medication (OR = 3.42), using the inhalers incorrectly (OR = 3.94) and duration > 5 years (OR = 2.63) were independently associated with the increase in frequent hospitalization rates for acute exacerbations in high risk patients. Conclusions: COPD high risk patients were often old, had been diagnosed with COPD for a long time, suffered from many comorbidities, did not adhere to medication, used the inhalers incorrectly as well as did not get access to follow-up activities. Non-adherence to medication, using the inhalers incorrectly and duration > 5 years were independently associated with increase in frequent hospitalization rates for acute exacerbations in high risk patients. Keyword: risk factors, acute exacerbation, hospitalization, chronic obstructive pulmonary disease, high risk patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những vấn đề y tế thời sự được quan tâm hàng đầu ở tất cả các nước trên thế giới cũng như tại Việt Nam nói riêng. Báo cáo dựa trên nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trên toàn quốc 2006 – 2007 cho thấy tỉ lệ mắc chung trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên chiếm 4,2%; trong đó nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9%(4). Trong diễn biến tự nhiên của BPTNMT có đợt kịch phát hay còn gọi là đợt cấp. Nguyên nhân thường gặp nhất của đợt cấp là nhiễm trùng cây khí phế quản nhưng bên cạnh đó cần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 188 phải có nhiều yếu tố nguy cơ tham gia mới dễ dàng đẩy bệnh nhân vào đợt cấp và làm tăng nguy cơ nhập viện(6). Trong những bệnh nhân BPTNMT, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao có tần suất đợt cấp cao hơn, tốc độ suy giảm chức năng phổi nhanh hơn, suy giảm sức khỏe toàn thân nhanh hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn. Một số yếu tố nguy cơ của đợt cấp BPTNMT đã được công bố, tuy nhiên kết quả của những nghiên cứu này chưa mang tính thống nhất cao và toàn diện, đặc biệt là trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. Xuất phát từ thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện thường xuyên ở nhóm nguy cơ cao”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang mô tả, phân tích. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính >40 tuổi thuộc nhóm C, D theo GOLD 2016 vào đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện tại Khoa Hô Hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 4 năm 2017. Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chia làm 2 nhóm: nhóm nhập viện thường xuyên (có ≥ 2 đợt cấp nhập viện trong năm qua), nhóm nhập viện không thường xuyên (có 1 đợt cấp nhập viện trong năm qua). Tiêu chuẩn chọn mẫu - Chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2016 ít nhất 1 năm. - Thuộc nhóm BPTNMT nguy cơ cao, tức nhóm C và D theo GOLD 2016 (thỏa 1 trong 3 tiêu chí: FEV1 < 50% giá trị dự đoán; có ≥ 2 đợt cấp trong một năm, có ≥ 1 đợt cấp nhập viện trong năm qua). - Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT theo GOLD 2016 dựa vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Chẩn đoán hen phế quản, suy tim sung huyết, lao phổi tiến triển. - Thay đổi chẩn đoán trong quá trình nằm viện. - Bệnh nhân không thu thập được thông tin cần thiết theo mẫu số liệu. KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng - Tuổi nhập viện trung bình của bệnh nhân là 72,59±11,38 tuổi. - Nam giới chiếm tỉ lệ cao 90,3%. Tỉ lệ nam:nữ là 9,3:1. - Tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc lá 91,7%, 22,9% bệnh nhân còn đang hút thuốc lá, số gói-năm trung bình cao 38,76±11,34. - 60,4% bệnh nhân có ít nhất một bệnh đồng mắc, trong đó bệnh lý tim mạch là bệnh đồng mắc thường gặp nhất, tiếp theo là đái tháo đường típ 2. - Ho và khó thở là các triệu chứng hiện diện ở tất cả bệnh nhân. - Đợt cấp nặng chiếm 74,3%, đợt cấp trung bình chiếm 25,7%, không có đợt cấp nhẹ. Các yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp BPTNMT nhập viện thường xuyên ở nhóm nguy cơ cao Phân tích đơn biến cho thấy BMI < 18,5 kg/m2, thời gian phát hiện bệnh > 5 năm, còn hút thuốc lá, không tuân thủ điều trị thuốc, không tái khám định kỳ, không sinh hoạt câu lạc bộ BPTNMT và sử dụng dụng cụ hít không đúng kỹ thuật liên quan có ý nghĩa thống kê với nhập viện thường xuyên do đợt cấp. Chúng tôi đưa 7 yếu tố này vào mô hình hồi quy đa biến thì có 3 yếu tố: thời gian phát hiện bệnh > 5 năm (OR = 2,63), không tuân thủ điều trị thuốc (OR = 3,42) và sử dụng dụng cụ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 189 hít không đúng kỹ thuật (OR = 3,94) liên quan độc lập và gia tăng tỉ lệ nhập viện thường xuyên do đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT nhóm nguy cơ cao. Bảng 1. Mối liên quan giữa các yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp BPTNMT nhập viện thường xuyên ở nhóm nguy cơ cao qua phân tích đơn biến Yếu tố Nhập viện thường xuyên n(%) Nhập viện không thường xuyên n(%) OR (KTC 95%) p Tổng 90 (100) 54 (100) -- -- Tuổi <60 7 (7,8) 11 (20,4) 1 -- 60-75 43 (48,7) 25 (46,3) 2,7 (0,93 – 7,86) 0,063 >75 40 (44,4) 18 (33,3) 3,5 (1,16 – 10,48) 0,022 Giới tính Nam 78 (86,7) 52 (96,3) 1 -- Nữ 12 (13,3) 2 (3,7) 4,0 (0,86–18,61) 0,059 BMI (kg/m 2 ) < 18,5 58 (64,4) 19 (35,2) 3,34 (1,65–6,76) 0,001 ≥ 18,5 32 (35,6) 35 (64,8) 1 -- Thời gian phát hiện BPTNMT (năm) ≤ 5 51 (56,7) 41 (75,9) 1 -- > 5 39 (43,3) 13 (24,1) 2,41(1,14 – 5,11) 0,02 Số bệnh đồng mắc 0 35 (38,9) 25 (46,3) 1 -- 1 37 (41,1) 23 (42,6) 1,15 (0,55–2,39) 0,709 ≥ 2 18 (20,0) 6 (11,1) 2,14(0,75-6,17) 0,153 Hút thuốc lá Đang hút 27 (30) 6 (11,1) 3,43 (1,31–8,96) 0,009 Đã ngừng hút và không hút 63 (70) 48 (88,9) 1 -- Tuân thủ điều trị thuốc Không 34 (37,8) 5 (9,3) 5,95 (2,16–16,40) < 0,001 Có 56 (62,2) 49 (90,7) 1 -- Tái khám định kỳ Không 27 (28,5) 4 (7,4) 5,36 (1,76–16,31) 0,001 Có 63 (71,5) 50 (92,6) 1 -- Sinh hoạt câu lạc bộ BPTNMT Không 89 (98,9) 46 (85,2) 15,48 (1,88-127,55) 0,001 Có 1 (1,1) 8 (14,8) 1 -- Sử dụng dụng cụ hít Đúng kỹ thuật 46 (51,1) 48 (88,9) 1 Không đúng kỹ thuật 44 (48,9) 6 (11,1) 7,65 (2,98–19,67) <0,001 Bảng 2. Mối liên quan giữa các yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp BPTNMT nhập viện thường xuyên ở nhóm nguy cơ cao qua phân tích đa biến STT Yếu tố OR (KTC 95%) p 1 BMI < 18,5 kg/m 2 2,06 (0,87-4,88) 0,099 2 Thời gian phát hiện bệnh > 5 năm 2,63 (1,08-6,42) 0,033 3 Còn hút thuốc lá 1,78 (0,58-5,41) 0,308 4 Không tuân thủ điều trị thuốc 3,43 (1,12-10,46) 0,030 5 Không tái khám định kỳ 3,40 (0,96-12,03) 0,057 6 Không sinh hoạt câu lạc bộ BPTNMT 9,38 (0,83-105,81) 0,070 7 Dùng dụng cụ hít không đúng kỹ thuật 3,94 (1,36-11,42) 0,011 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Theo nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân BPTNMT nhóm nguy cơ cao là 72,59 ± 11,38 tuổi, có đến 87,5% bệnh nhân có độ tuổi ≥ 60. Từ đó có thể thấy độ tuổi của các đối tượng trong nghiên cứu này khá cao. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước khác(10,11). Theo y văn, BPTNMT là một bệnh mạn tính khởi phát âm thầm khi bệnh nhân còn trẻ, đến khi bệnh nhân lớn tuổi thì các triệu chứng lâm sàng mới bắt đầu biểu hiện rõ rệt kèm theo các đợt kịch phát xảy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 190 ra thường xuyên. Ngoài ra, nguy cơ mắc BPTNMT sẽ tăng lên gấp đôi sau mỗi 10 năm tuổi đời ở bất kỳ đối tượng nào(18). Nam giới chiếm hầu hết trong dân số nghiên cứu với tỉ lệ cao 90,3%, nữ giới chỉ chiếm tỉ lệ 9,7%. Tỉ lệ nam mắc BPTNMT cao hơn nữ đã được ghi nhận trong hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam(10,15). Điều này được giải thích bằng một số nguyên nhân: nam hút thuốc lá nhiều hơn nữ, nam thường tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ bụi nghề nghiệp nhiều hơn nữ. Hút thuốc lá chủ động là yếu tố nguy cơ chính của BPTNMT. Tỉ lệ hút thuốc lá ở Việt Nam rất cao, ở thời điểm năm 2010 có 23,8% những người Việt Nam tuổi từ 15 trở lên (bao gồm 47,4% nam giới và 1,4% nữ giới) đang hút thuốc(12). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân hút thuốc lá rất cao, chiếm 91,7% số bệnh nhân nhập viện, trong đó 22,9% bệnh nhân nhập viện vẫn còn đang hút thuốc lá. Số gói-năm trung bình của dân số nghiên cứu là 38,76 ± 11,34. Có 60,4% bệnh nhân của chúng tôi có ≥ 1 bệnh đồng mắc. Tỉ lệ này khá cao do đối tượng bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu chủ yếu là những bệnh nhân lớn tuổi và tình trạng BPTNMT nặng nên nguy cơ mắc các bệnh đồng mắc cao hơn. Bệnh đồng mắc đi kèm phổ biến nhất là bệnh tim mạch chiếm tỉ lệ 50,7%. Theo y văn, bệnh tim mạch là bệnh đồng mắc chính và có thể là bệnh thường gặp nhất và quan trọng nhất với BPTNMT(5). Trong số 144 bệnh nhân, bệnh nhân thuộc phân nhóm C chiếm 43,1%, nhóm D chiếm 56,9%. Số đợt cấp nhập viện trung bình 12 tháng qua của mẫu nghiên cứu là 1,9 ± 0,87 thay đổi từ 1 đến 5 đợt cấp. Kết quả chúng tôi tương đồng với kết quả của tác giả trong và ngoài nước khác(2,19). Theo nghiên cứu của chúng tôi, ho và khó thở là triệu chứng gặp ở 100% bệnh nhân, các triệu chứng chiếm tỉ lệ cao tiếp theo là ran rít, ran ngáy 88,9%, khạc đờm 82,6%, đờm mủ 75,7%, ran ẩm, nổ 68,1% và co kéo cơ hô hấp phụ với tỉ lệ lần lượt là 67,4%, các triệu chứng khác có tỉ lệ thấp hơn như sốt, lồng ngực hình thùng. Theo y văn, đây là những triệu chứng chính hiện diện ở bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân vào đợt cấp với mức độ từ vừa đến nặng, nhập viện do đó các triệu chứng ho, khó thở và khạc đờm gần như hiện diện ở tất cả bệnh nhân. Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả ho, khó thở và khạc đờm là triệu chứng chiếm tỉ lệ cao nhất ở đợt cấp BPTNMT(2,16). Bệnh nhân thuộc phân loại đợt cấp nặng chiếm 74,3%, trung bình chiếm 25,7%, không có đợt cấp nhẹ. Tác giả Anthonisen phân loại độ nặng đợt cấp BPTNMT dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng lâm sàng mà 3 tiêu chuẩn chính là tăng khó thở, tăng ho khạc đờm và tăng đờm mủ(1), các tiêu chuẩn này chiếm tỉ lệ cao ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu như đã trình bày ở trên (khó thở 100%, khạc đờm 82,6%, đờm mủ 75,7%). Bên cạnh đó, nghiên cứu của chúng tôi không có đợt cấp nhẹ nhập viện do nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy, nơi tiếp nhận 70% bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng từ tuyến dưới chuyển đến, tình trạng quá tải thường xuyên dẫn đến tiêu chuẩn nhập viện khá gắt gao. Các yếu tố thúc đẩy vào đợt cấp BPTNMT nhập viện thường xuyên ở nhóm nguy cơ cao Suy dinh dưỡng có liên quan đến sự suy giảm sức mạnh và sức bền của cơ hô hấp, làm gia tăng sự giới hạn đường thở của bệnh nhân BPTNMT. Theo nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân với BMI < 18,5 kg/m2 có nguy cơ nhập viện thường xuyên cao hơn 3,34 lần so với bệnh nhân với BMI ≥ 18,5 kg/m2, điều này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001, tương đồng với một số nghiên cứu trong và ngoài nước khác(10,16). Theo y văn, BPTNMT là bệnh lý tiến triển, nặng dần theo thời gian. Các đợt cấp ban đầu thưa, về sau càng lúc càng gần hơn. Từ đó có thể thấy, nguy cơ nhập viện vì đợt cấp tăng tỉ lệ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 191 thuận với thời gian phát hiện bệnh BPTNMT. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thời gian phát hiện bệnh giữa hai nhóm nhập viện thường xuyên và không thường xuyên khác nhau có ý nghĩa thống kê với p = 0,02, bệnh nhân với thời gian phát hiện bệnh > 5 năm có nguy cơ nhập viện cao hơn 2,41 lần so với bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh ≤ 5 năm. Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác(3,10,15). Hút thuốc lá chủ động là yếu tố nguy cơ chính của BPTNMT. Theo y văn, khi ngưng hút thuốc lá, chức năng hô hấp của bệnh nhân sẽ hồi phục một phần, đặc biệt khi đó tốc độ giảm chức năng hô hấp hàng năm sẽ giảm về gần giới hạn tốc độ giảm của người không hút thuốc lá. Trong các biện pháp ngăn ngừa tình trạng tiến triển của bệnh thì cai thuốc lá là can thiệp hiệu quả nhất, kinh tế nhất. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm đang hút thuốc lá có nguy cơ nhập viện thường xuyên cao hơn 4,5 lần so với nhóm không hút thuốc lá, cao hơn 3,3 lần so với nhóm đã từng hút thuốc lá, có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,033 và 0,012. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu trước đây(7,8). Tuân thủ điều trị trong BPTNMT đã được chứng minh là tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm chi phí điều trị đồng thời nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân và việc bỏ thuốc điều trị duy trì BPTNMT là một trong những nguyên nhân dẫn đến đợt cấp. Tuy nhiên so với các bệnh mạn tính khác, tuân thủ trong điều trị BPTNMT thấp hơn đáng kể(9,15). Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc trong dân số mẫu chiếm 27,1%, và bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc có nguy cơ nhập viện cao hơn 5,95 so với bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Việc tái khám thường xuyên theo hẹn là cần thiết ở bất kỳ giai đoạn nào của BPTNMT cũng như bệnh mạn tính khác. Thông qua việc tái khám bệnh nhân được theo dõi, đánh giá lại tình trạng bệnh tại thời điểm tái khám từ đó giúp điều chỉnh trị liệu phù hợp hơn, phát hiện ra các biểu hiện nguy cơ diễn tiến nặng để can thiệp kịp thời. Với một bệnh mạn tính điều trị bằng nhiều loại thuốc và dụng cụ hít phức tạp như BPTNMT, việc tái khám cũng giúp người thầy thuốc kiểm tra, duy trì việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân và hướng dẫn các kỹ thuật sử dụng thuốc đúng cho bệnh nhân. Theo nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân không tái khám định kỳ theo hẹn có nguy cơ nhập viện thường xuyên cao hơn 5,36 lần so với bệnh nhân có tái khám định kỳ theo hẹn, có ý nghĩa thống kê với p=0,001. Câu lạc bộ BPTNMT được thành lập ở các bệnh viện, trung bình sinh hoạt một lần mỗi tháng với những chủ đề gần gũi, thiết thực liên quan đến BPTNMT. Đây là cơ hội để những bệnh nhân BPTNMT, người thân của bệnh nhân và những người quan tâm đến bệnh trực tiếp gặp gỡ và trao đổi với nhau, cũng như trao đổi các bác sĩ chuyên khoa hô hấp về những chủ đề liên quan đến việc phòng ngừa, theo dõi cũng như điều trị bệnh ngoài thời gian tiếp xúc còn tương đối ngắn ở bệnh viện. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân không sinh hoạt câu lạc bộ BPTNMT có nguy cơ nhập viện thường xuyên cao hơn 15,48 lần so với bệnh nhân có sinh hoạt câu lạc bộ BPTNMT. Có nhiều lí do bệnh nhân không tham gia sinh hoạt câu lạc bộ BPTNMT: không biết có câu lạc bộ BPTNMT, điều kiện kinh tế, đi lại khó khăn, phụ thuộc vào người thân, bệnh nặng. Bên cạnh đó, câu lạc bộ BPTNMT chưa được tổ chức đồng bộ và thường xuyên ở các tỉnh trong khi có đến 89,6% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi cư ngụ ở tỉnh. Trong phác đồ điều trị BPTNMT ở giai đoạn ổn định, các thuốc dạng hít đóng vai trò quan trọng vì hiệu quả cao và ít tác dụng toàn thân. Mỗi thuốc dạng hít đều có kỹ thuật sử dụng riêng qua nhiều bước, do đó bệnh nhân cần phải sử dụng đúng kỹ thuật để đạt hiệu quả tối đa. Tuy nhiên sai sót trong việc sử dụng dụng cụ hít ở bệnh nhân BPTNMT hiện nay rất phổ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 192 biến(13,14,17). Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả 34,7% bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít không đúng kỹ thuật. Bệnh nhân sử dụng MDI thường sai kỹ thuật ở các bước như quên lắc hộp thuốc trước khi ấn xịt, phối hợp ấn hộp thuốc và hít vào thật sâu chưa tốt, không nín thở tối đa sau khi hít thuốc. Bệnh nhân sử dụng DPI thường sai ở các bước thở ra hết sức trước khi hít, hít không đủ sâu và không nín thở tối đa sau khi hít thuốc. Cũng theo nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít không đúng kỹ thuật có nguy cơ nhập viện cao gấp 7,65 lần so với nhóm sử dụng dụng cụ hít đúng kỹ thuật. Phân tích đơn biến cho thấy có 7 yếu tố: BMI 5 năm, còn hút thuốc lá, không tuân thủ điều trị thuốc, không tái khám định kỳ, không sinh hoạt câu lạc bộ BPTNMT và sử dụng dụng cụ hít không đúng kỹ thuật liên quan có ý nghĩa thống kê với nhập viện thường xuyên do đợt cấp. Chúng tôi đưa 7 yếu tố này vào mô hình hồi quy đa biến thì có 3 yếu tố: thời gian phát hiện bệnh > 5 năm, không tuân thủ điều trị thuốc và sử dụng dụng cụ hít không đúng kỹ thuật liên quan độc lập và gia tăng tỉ lệ nhập viện thường xuyên do đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT nhóm nguy cơ cao. KẾT LUẬN Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân vào đợt cấp BPTNMT thuộc nhóm nguy cơ cao đa phần là những bệnh nhân lớn tuổi, tỉ lệ bệnh đồng mắc và suy dinh dưỡng cao, ý thức tuân thủ điều trị chưa tốt, còn gặp nhiều sai sót trong việc sử dụng thuốc điều trị ngoại trú, thiếu điều kiện tái khám cũng như tiếp cận các hoạt động giáo dục sức khỏe thường xuyên. Thời gian phát hiện bệnh > 5 năm, không tuân thủ điều trị thuốc, và sử dụng dụng cụ hít không đúng kỹ thuật có liên quan độc lập đến việc gia tăng tỉ lệ nhập viện thường xuyên do đợt cấp ở bệnh nhân BPTNMT nhóm nguy cơ cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al (1987) "Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease". Ann Intern Med, 106 (2), 196-204. 2. Cao Văn Hội (2008) "Vi trùng học trong đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương", Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 3. Cao Z, Ong KC, Eng P, et al (2006) "Frequent hospital readmissions for acute exacerbation of COPD and their associated factors". Respirology, 11 (2), 188-195. 4. Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2010) "Nghiên cứu dịch tễ tình hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam". Y học thực hành, 704 (2), 8-11. 5. Feary JR, Rodrigues LC, Smith CJ, et al (2010) "Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care". Thorax, 65 (11), 956-962. 6. Garcia-Aymerich J, Monso E, Marrades RM, et al (2001) "Risk factors for hospitalization for a chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. EFRAM study".Am J Respir Crit Care Med, 164 (6), 1002 -1007. 7. Godtfredsen NS, Vestbo J, Osler M, et al (2002) "Risk of hospital admission for COPD following smoking cessation and reduction: a Danish population study". Thorax, 57 (11), 967-972. 8. Josephs L, Culliford D, Johnson M, et al (2017) "Improved outcomes in ex-smokers with COPD: a UK primary care observational cohort study". Eur Respir J, 49 (5). 9. Kardas P., Lewek P. and Strzondala M. (2015) "Adherence to treatment in asthma and COPD patients in their doctors' assessment". Pneumonol Alergol Pol, 83 (6), 436-444. 10. Kim M.H, Lee K., Kim K.U et al (2010) "Risk Factors Associated with Frequent Hospital Readmissions for Exacerbation of COPD". Tuberculosis and Respiratory Diseases, 69 (4). 11. Lê Thị Huyền Trang (2006) "Đánh giá bước đầu áp dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính", Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 12. Lương Ngọc Khuê và Hoàng Văn Minh (2011) "Nghiên cứu tần suất và mức độ hút thuốc lá ở người Việt Nam", Y học TP. Hồ Chí Minh, 15 (2), 94-100. 13. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al (2011) "Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control". Respir Med, 105 (6), 930-938. 14. Nguyễn Hoài Thu (2016) "Đánh giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện Bạch Mai", Luận văn Thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội. 15. Nguyễn Tấn Bảy (2011) "Khảo sát các yếu tố nguy cơ nhập viện trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính", Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 16. Nguyễn Trung Thành (2015) "Khảo sát đặc điểm lâm sàng và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập bệnh viện Nguyễn Tri Phương", Luận án Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 193 17. Pothirat C, Chaiwong W., Phetsuk N., et al (2015) "Evaluating inhaler use technique in COPD patients". Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 10, 1291-1298. 18. Pride N.B (2005) "Ageing and changes in lung mechanics". Eur Respir J, 26 (4), 563-565. 19. Wilkinson T.M, Patel I.S, Wilks M. et al (2003) "Airway bacterial load and FEV1 decline in patients with chronic obstructive pulmonary disease". Am J Respir Crit Care Med, 167 (8), 1090-1095. Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018