Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bạch cầu cấp dòng tủy ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 89 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Bùi Thị Mỹ Hương**, Nguyễn Hoàng Quý**, Nguyễn Đình Văn***, Trần Thị Mộng Hiệp* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2011 đến tháng 5/2016. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Từ tháng 1/2011 đến tháng 5/2016, có 68 bệnh nhi bạch cầu cấp dòng tủy được điều trị tại khoa Ung bướu huyết học bệnh viện Nhi đồng 2 với các đặc điểm: Tuổi trung bình mắc bệnh là 5,0 ± 3,9 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 0,94/1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là thiếu máu, sốt, xuất huyết và gan lách to. Có 1/4 trường hợp (17 ca) nhập viện với số lượng bạch cầu > 50.000/mm3, và 29 trường hợp ghi nhận có tế bào non ở máu ngoại vi. Phân nửa các trường hợp (34/68) có tình trạng thiếu máu nặng với Hb < 8g/dL, và 13/68 (19%) trường hợp ghi nhận có giảm tiểu cầu < 20.000/mm3. Trong các thể bệnh BCCDT thì thể M2 gặp nhiều nhất với 18/68 (26,5%), 8 trường hợp BCCDT thể M3, 1 trường hợp không phân loại được dòng và 1 trường hợp biphenotype. Sau khi hóa trị tấn công, tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn của phác đồ 7-3, BFM 98, phác đồ APL (cho thể M3) lần lượt là 89,4%, 90,3% và 87,5%. Tác dụng phụ thường gặp nhất là rụng tóc, kế đến là nôn – buồn nôn, viêm loét miệng. Biến chứng hay gặp nhất là nhiễm trùng. Tỉ lệ sống toàn bộ sau 3 năm của các phác đồ 7-3, BFM 98 và APL (cho thể M3) là 21,1%, 41,9% và 87,5%. Kết luận: Bạch cầu cấp dòng tủy là một bệnh ác tính, tỉ lệ tái phát cao, sau hóa trị thường gặp nhiều biến chứng, trong đó có thể tử vong do nhiễm trùng nặng. Vì vậy chúng ta cần tăng cường kiến thức chăm sóc cho thân nhân bệnh nhi cũng như chăm sóc hỗ trợ để kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy. Từ khóa: Bạch cầu cấp dòng tủy trẻ em, phác đồ 7-3, BFM 98, APL. ABSTRACT CHARACTERISTICS AND TREATMENT OF ACUTE MYELOIDLEUKEMIA IN CHILDREN AT PEDIATRIC HOSPITAL 2 Bui Thi My Huong, Nguyen Hoang Quy, Nguyen Dinh Van, Tran Thi Mong Hiep * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 4- 2018: 89 – 94. Objective: To determine the epidemiological, clinical, paraclinical characteristics and evaluate the results of treatment in acute myeloid leukemia (AML) at Department of Hematology-Oncology, Children’s Hospital 2 from January 2011 to May 2016. Method: Case series. Results: From January 2011 to May 2016, 68 patients with acute myeloid leukemia were treated at the Department of Hematology-Oncology, Children’s Hospital 2. The mean age was 5.0 ± 3.9 years. The male / female ratio was 0.94 /1. The most common clinical symptoms are anemia, fever, hemorrhage, and hepatosplenomegaly. One quarter of the cases (17 children) had white blood cells> 50,000/mm3, and peripheral blood was detected in 29 cases. Severe anemia with Hb <8g/dL was found in half of the cases (34/68) and thrombocytopenia <20,000 / mm3 in 13/68 of the cases (19%). In AML patients, M2 was most common with 18/68 of the cases (26.5%), 8 cases * Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, ** Bộ Môn Ung bướu Đại Học Y Dược , *** Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc : BS Bùi Thị Mỹ Hương ĐT :01286125190, Email :buinhi1808@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 90 with M3, one unclassified case and one biphenotype case. After induction chemotherapy, the complete recovery rate of 7-3, BFM 98 and APL protocol (for M3) was 89.47%, 90.24% and 87.5% respectively. The most common side effect is hair loss, vomiting - nausea, mouth ulcers. Infection is common complication. Overall survival rate after 3 years of 7-3, BFM 98 and APL (for M3) protocol was 21.1%, 41.9% and 87.5% respectively. Conclusions: Acute myeloid leukemia is a malignant disease, with a high rate of recurrence. After chemotherapy, there are many complications, which can be fatal such as severe infection. Therefore, we need to increase the knowledge of care for patient’s family as well as care and support to extend the life of patients with acute myeloid leukemia. Keywords: acute myeloid leukemia in children, 7-3 protocol, BFM 98 protocol, APL protocol. ĐẶT VẤN ĐỀ Bạch cầu cấp dòng tủy được đặc trưng bởi sự rối loạn ác tính do sự chuyển dạng bất thường của các tế bào đầu dòng tạo máu. Tế bào đầu dòng chuyển dạng này tăng sinh mạnh nhưng không biệt hóa hoặc biệt hóa rất kém dẫn đến sự tích tụ những tế bào ác tính trong tủy xương và các cơ quan tổ chức. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bạch Quốc Khánh và cộng sự thì năm 2012, bạch cầu cấp chiếm tỉ lệ 41,5% trong các bệnh về máu(1). Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả hai giới. Tuy nhiên bệnh có xu hướng gặp nhiều ở trẻ em và người già. Nhóm bạch cầu cấp dòng tủy thường gặp ở người lớn, trong khi đó bạch cầu cấp dòng lympho chiếm 75-80% bạch cầu cấp ở trẻ em. Tại bệnh viện truyền máu huyết học thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Bùi Thị Vạn Hạnh đã thực hiện một nghiên cứu trên trẻ em, đánh giá đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị của bạch cầu cấp dòng tủy vào năm 2011, dựa trên hai phác đồ chính là phác đồ ADE và phác đồ 7-3, cũng đạt được nhiều kết quả khả quan(2). Bệnh viện Nhi Đồng 2 là một trong hai bệnh viện chuyên khoa nhi ở khu vực miền Nam. Từ năm 2010, khoa Ung bướu - Huyết học được thành lập với mục tiêu phát triển việc điều trị ung bướu nhi khoa, góp phần giảm tải gánh nặng điều trị với bệnh viện Ung bướu và bệnh viện truyền máu huyết học thành phố Hồ Chí Minh. Bên cạnh nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em của tác giả Hồ Trần Phương Thảo(3) thì chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả điều trị và tỷ lệ lui bệnh, tỉ lệ sống còn của bệnh bạch cầu cấp dòng tủy ở trẻ em. Do đó, việc khảo sát các đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bạch cầu cấp dòng tủy ở trẻ em là cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2011 đến tháng 5/2016. Mục tiêu cụ thể Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi được chẩn đoán bạch cầu cấp dòng tủy. Khảo sát kết quả điều trị bệnh nhi bạch cầu cấp dòng tủy: tỉ lệ lui bệnh sau giai đoạn điều trị tấn công, tác dụng phụ của hóa trị, tỉ lệ sống còn sau 3 năm theo các phác đồ điều trị. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiêncứu Tất cả bệnh nhi ≤ 15 tuổi được chẩn đoán bạch cầu cấp dòng tủy tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/2011 – 5/2016. Tiêu chí chọn mẫu ≤ 15 tuổi. Được chẩn đoán bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) bằng lâm sàng, huyết đồ, tủy đồ, dấu ấn miễn dịch tế bào. Lâm sàng: trẻ có những triệu chứng như sốt, xanh xao, mệt mỏi, gan lách to, xuất huyết da niêm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 91 Huyết đồ: tế bào blast chiếm > 20% tổng số tế bào có nhân trong máu ngoại vi. Tủy đồ: có > 20% tế bào blast trong tủy xương, được thực hiện tại phòng xét nghiệm huyết học của bệnh viện Nhi đồng 2, do bác sĩ huyết học đọc lam tủy. Dấu ấn miễn dịch: được thực hiện tại phòng xét nghiệm bệnh viện Truyền máu huyết học. Được điều trị theo các phác đồ đã sử dụng ở khoa Ung bướu – huyết học (phác đồ 7-3, phác đồ BFM 98, phác đồ APL điều trị BCCDT thể M3). Tiêu chuẩn loại trừ Hồ sơ bệnh án không có đủ > 80% thông tin cần thu thập. Bệnh nhân bị bạch cầu cấp dòng tủy thứ phát . KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 68. Tuổi trung vị là 3,5 tuổi. Phân chia theo nhóm tuổi thì độ tuổi dưới 5 tuổi chiếm nhiều nhất với 58,8%. Các triệu chứng thường gặp nhất của bệnh là thiếu máu, sốt, xuất huyết, gan lách to (bảng1). Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ % Số bệnh nhân 68 Tuổi trung bình 5,0 ± 3,9 Tuổi trung vị 3,5 0-5 tuổi 40 58,8 5-10 tuổi 18 26,4 >10 tuổi 10 14,8 Giới (nam/nữ) 0,94/1 Sốt 47 69,1 Thiếu máu 65 95,5 Xuất huyết 46 67,6 Gan to 42 61,7 Lách to 35 51,4 Nhận xét: Về đặc điểm cận lâm sàng, 1/4 trường hợp (17 ca) nhập viện với số lượng bạch cầu > 50.000/mm3, và 29 trường hợp ghi nhận có tế bào non ở máu ngoại vi. Phân nửa các trường hợp (34/68) có tình trạng thiếu máu nặng với Hb < 8g/dL, và 13/68 (19%) trường hợp ghi nhận có giảm tiểu cầu < 20.000/mm3. Trong các thể bệnh BCCDT thì thể M2 gặp nhiều nhất với 18/68 (26,5%), 8 trường hợp BCCDT thể M3, 1 trường hợp không phân loại được dòng và 1 trường hợp biphenotype (bảng 2). Ghi nhận có 4 trường hợp CNS3 (có ≥ 5 bạch cầu/mm3, có blast trên tiêu bản ly tâm tế bào). Số trường hợp không chọc dịch não tủy lúc chẩn đoán là 25, trong đó có 8 ca BCCDT thể M3. Bảng 2: Đặc điểm sinh học Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ % BC<50k/µL 50k/µL<BC<100k/µL BC>100k/µL 51 75,0 8 11,8 9 13,2 Hb<8g/dL 8g/dL<Hb<10g/dL Hb>10g/dL 34 50,0 26 38,2 8 11,8 TC<20k/µL 20k/µL<TC<100k/µL TC>100k/µL 13 19,1 46 67,7 9 13,2 Tế bào non ở máu ngoại vi Hiện diện Không hiện diện 29 39 42,6 57,4 Dấu ấn miễn dịch M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 Không phân loại Biphenotype 3 4,4 6 8,8 18 26,5 8 11,8 7 10,2 7 10,2 8 11,8 9 13,2 1 1,4 1 1,4 CNS1 39 57,3 CNS3 4 5,8 Không làm 25 36,8 Nhận xét: Tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công của phác đồ 7-3, BFM 98 và phác đồ APL (điều trị bạch cầu cấp dòng tủy thể M3) lần lượt là 89,4%, 90,2% và 87,5%. (bảng 3). Ở mỗi phác đồ điều trị đều ghi nhận trường hợp tử vong trước khi làm tủy đồ đánh giá đáp ứng. Phác đồ 7-3, BFM 98, phác đồ APL thì tỉ lệ tử vong trước khi làm tủy đồ lần lượt là 5,3%; 4,9%; 12,5%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 92 Bảng 3: Đáp ứng với điều trị Phác đồ 7-3 Số ca (%) Phác đồ BFM 98 Số ca (%) Giá trị p Phác đồ APL Số ca (%) Lui bệnh hoàn toàn 17 (89,4) 37 (90,3) 0,855 7 (87,5) Lui bệnh một phần 1 (5,3) 1 (2,4) 0 Không lui bệnh 0 1 (2,4) 0 Tử vong trước khi làm tủy đồ đánh giá đáp ứng 1 (5,3) 2 (4,9) 1 (12,5) Nhận xét: Các tác dụng phụ của thuốc thường gặp nhất là rụng tóc, nôn- buồn nôn, viêm loét miệng (bảng 4). Bảng 4: Tác dụng phụ của thuốc Tác dụng phụ Phác đồ 7-3 Số ca (%) Phác đồ BFM 98 Số ca (%) Giá trị p Phác đồ APL Số ca (%) Nôn- buồn nôn 15 (78,9) 18 (43,9) 0,011 5 (62,5) Viêm loét miệng 12 (63,1) 18 (43,9) 0,165 4 (50) Tăng ALT 1 (5,3) 7 (17) 0,211 4 (50) Rụng tóc 19 (100) 41 (100) 8 (100) RAS 0 0 3 (37,5) Rối loạn nhịp 0 0 1 (12,5) Đỏ mắt 2 (10,5) 1 (2,4) 0,172 0 RAS: (retinonic acid syndrome): hội chứng gây ra do dùng ATRA (khô da, khô kết mạc, khó thở, sốt, thâm nhiễm phổi, tiêu chảy, giả u não). Biến chứng xuất huyết của cả 3 phác đồ chiếm 1/3 đến 1/2 các trường hợp. Trong đó, thường gặp nhất là xuất huyết da niêm. Ghi nhận có 3/19 ca bệnh của phác đồ 7-3 và có 3/41 trường hợp bệnh của phác đồ BFM 98 có xuất huyết tiêu hóa đi kèm. Phác đồ APL ghi nhận có 2 trường hợp xuất huyết não, được điều trị tích cực bằng truyền các chế phẩm máu và sử dụng thuốc hỗ trợ thần kinh.(bảng 5). Phác đồ 7-3: 2 biến chứng thường gặp nhất là biểu hiện nhiễm khuẩn đường tiêu hóa và hô hấp, chiếm hơn 1/2 các trường hợp. Nhiễm khuẩn huyết với tỉ lệ cấy máu dương tính chiếm gần 1/3 các trường hợp trong mẫu khảo sát. Phác đồ BFM 98: Tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiêu hóa và hô hấp xấp xỉ nhau, chiếm gần 2/3 các ca, bên cạnh đó, số ca nhiễm khuẩn huyết cấy máu dương tính chiếm gần 50%. Phác đồ APL: bệnh nhi bạch cầu cấp dòng tủy thể M3 được điều trị theo phác đồ APL tuy khá ít, nhưng tỉ lệ giữa các loại nhiễm khuẩn gần như ngang bằng nhau. Bảng 5: Biến chứng trong quá trình điều trị Biến chứng Phác đồ 7-3 Số ca Phác đồ BFM 98 Số ca Phác đồ APL Số ca Xuất huyết -Não -Tiêu hóa -Da niêm 0 3 3 0 3 17 2 2 0 Số ca (%) Số ca (%) Số ca (%) Nhiễm khuẩn -Tiêu hóa -Hô hấp -Nấm miệng -Huyết 15 (78,9) 12 (63,1) 3 (15,8) 6 (31,6) 27 (65,8) 26 (63,4) 9 (22,5) 20 (48,7) 4 (50) 5 (62,5) 3 (37,5) 4 (50) Nhận xét: Tỉ lệ sống toàn bộ sau 3 năm của phác đồ 7-3, phác đồ BFM 98 và phác đồ APL (cho thể M3) lần lượt là 21,1%, 41,9% và 87,5% (Biểu đồ 1). Tỉ lệ sống toàn bộ Hình 1: Tỉ lệ sống toàn bộ theo ước tính Kaplan – Meier của 3 phác đồ điều trị. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 93 BÀN LUẬN Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 5 tuổi, nhỏ hơn tuổi trung bình của tác giả Trần Thái Bình (7,15)(9) và Bùi Thị Vạn Hạnh (8,47)(2). Phân chia theo nhóm tuổi thì những bệnh nhi dưới 5 tuổi chiếm hơn 50% các trường hợp phát hiện, điều này phù hợp với y văn khi đỉnh tuổi phát hiện từ 1- 5 tuổi, và theo nghiên cứu của tác giả Jerry Cheng(6) tại Hoa Kỳ thì tuổi phát hiện cao nhất là lúc 2 tuổi với 12 ca trên 1 triệu dân. Tỉ lệ nam/nữ tương đương nhau. Các triệu chứng lâm sàng nổi bật là: thiếu máu, sốt, xuất huyết, gan lách to. Phân loại theo dấu ấn miễn dịch chủ yếu là BCCDT M2, kế đến là M7, ghi nhận 1 trường hợp biphenotype (vừa dòng tủy- vừa dòng lympho B). Có 19 bệnh nhân điều trị theo phác đồ 7-3, tỉ lệ lui bệnh sau điều trị tấn công là 89,4%, 41 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ BFM 98, tỉ lệ lui bệnh là 90,2%. Tỉ lệ này tương đương với nhóm các tác giả nước ngoài MRC AML (93%)(12) BFM AML 98 (88,4%), cao hơn BFM AML 93 (82,2%)(11). Có 8 trường hợp AML thể M3 điều trị theo phác đồ riêng thì có 7/8 trường hợp đạt được lui bệnh hoàn toàn, chiếm 87,5%, 1 trường hợp tử vong trước khi làm tủy đồ đánh giá đáp ứng, nguyên nhân tử vong của ca này là do viêm phổi nặng, nhiễm trùng huyết nặng. Kết quả của chúng tôi gần như tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quế Anh (89,5%)(7). Trong nghiên cứu chúng tôi, các tác dụng phụ của thuốc như rụng tóc, nôn, buồn nôn, viêm loét miệng thường gặp nhất. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Văn Mẫn, Bùi Thị Vạn Hạnh(2). Có 8 trường hợp bạch cầu cấp dòng tủy thể M3 điều trị theo phác đồ APL thì có 3 trường hợp (37,5%) gặp phải hội chứng RAS (retinoid acid syndrome), tuy nhiên bệnh nhân ngưng sớm ATRA và kiểm soát bằng dexamethasone và hồi phục hoàn toàn. Tỉ lệ này gần như tương tự với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quế Anh(7). Tỉ lệ sống toàn bộ sau 3 năm (OS) của 3 phác đồ 7-3, BFM 98, APL lần lượt là 21,1%, 41,9%, 87,5%. tuy nhiên phác đồ APL (điều trị BCCDT M3) khác nhau hoàn toàn với phác đồ 7-3 và BFM 98, tiên lượng BCCDT thể M3 tiên lượng về mặt sống còn tốt hơn các thể còn lại. Kết quả của chúng tôi đạt được còn khiêm tốn so với các nghiên cứu của AML 99 (75%)(10) AML 02 (71%)(3) AML 05 (73%)(8) có thể do sự khác biệt cỡ mẫu, liều lượng thuốc sử dụng trong mỗi phác đồ, điều kiện chăm sóc y tế. KẾT LUẬN Trẻ mắc bệnh BCCDT tại bệnh viện Nhi Đồng 2 đa số dưới 5 tuối. Các triệu chứng thường gặp nhất của bệnh là thiếu máu, sốt, xuất huyết, gan lách to. Thể M2 thường gặp nhất và các dụng phụ của thuốc thường là rụng tóc, nôn- buồn nôn, viêm loét miệng. Tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công của phác đồ 7-3, BFM 98 và phác đồ APL (điều trị bạch cầu cấp dòng tủy thể M3) lần lượt là 89,4%, 90,2% và 87,5%. Tỉ lệ sống toàn bộ sau 3 năm của phác đồ BFM 98 (41,9%) cao hơn so với phác đồ 7-3 (21,1%). Tỉ lệ sống toàn bộ sau 3 năm của phác đồ APL (cho thể M3) là 87,5%. Việc chăm sóc hỗ trợ sau điều trị, công tác huấn luyện, tăng cường kiến thức chăm sóc cho thân nhân bệnh nhi là điều rất quan trọng. Cần có thêm nhiều nghiên cứu quy mô hơn trong tương lai để đại diện tương đối cho quần thể bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Quốc Khánh, Nguyễn Hữu Chiến, Đoàn Văn Chính và cộng Sự (2012), "Tình hình bệnh lý huyết học tại Viện Huyết học-Truyền máu TW từ tháng 7/2010- 6/2012", Y học Việt Nam. Số đặc biệt, tr. 580-581. 2. Bùi Thị Vạn Hạnh, Huỳnh Nghĩa (2011), "Đánh giá bước đầu hiệu quả điều trị bạch cầu cấp dòng tủy ở trẻ em với phác đồ ADE", Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh. Tập 15 (Phụ bản số 4), tr.45. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 94 3. Hồ Trần Phương Thảo (2015), "Đánh giá kết quả điều trị bạch cầu lymphô cấp ở trẻ em từ tháng 1/2012 đến tháng 01/2014 tại Bệnh viện Nhi đồng 2", Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, tr.45-46. 4. Huỳnh Văn Mẫn (2003), "Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy giai đoạn tấn công phác đồ 7-3-5 (ADE: aracytine, daunocubicine, etoposide)", Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh. Tập 7 (Phụ bản của số 1), tr.56. 5. Jeffrey ER, Hiroto I, Gary D (2010), "Minimal residual disease- directed therapy for childhood acute myeloid leukaemia: results of the AML02 multicentre trial", Lancet Oncol. 11, pp. 543-552. 6. Jerry C and Kathleen M (2005), "Topics in Pediatric Leukemia – Acute Myeloid Leukemia", Medscape General Medicine. p.7. 7. Nguyễn Ngọc Quế Anh, Nguyễn Tấn Bỉnh, Phạm Quý Trọng, (2011), "Đánh giá bước đầu hiệu quả điều trị của phác đồ có ATRA trên bạch cầu cấp tiền tủy bào tại BV. Truyền máu huyết học TP.HCM", Tạp chí y học TP Hồ Chí MInh. 15( 4), tr.34. 8. Tomizawa D, Tawa A, Watanabe T (2013), "Excess treatment reduction including anthracyclines results in higher incidence of relapse in core binding factor acute myeloid leukemia in children", Leukemia. 27, pp. 2413-2416. 9. Trần Thái Bình (2004), "Giá trị phương pháp hình thái học- hóa tế bào so với phương pháp dấu ấn miễn dịch trong chẩn đoán phân dòng Leucemie cấp ở trẻ em", Luận văn tốt nghiệp BS nội trú chuyên ngành nhi, Trường Đại học Y dược TP.HCM, tr.25. 10. Tsukimoto I, Tawa A, Horibe K (2009), "Risk-stratified therapy and the intensive use of cytarabine improves the outcome in childhood acute myeloid leukemia", J. Clin. Oncol. 27, pp. 4007- 4013. 11. Ursula C, Martin Z, Thomas L (2006), "Less Toxicity by Optimizing Chemotherapy, but Not by Addition of Granulocyte Colony-Stimulating Factor in Children and Adolescents With Acute Myeloid Leukemia: Results of AML-BFM 98", Journal of Clinical Oncology. 21(21), pp. 4499-4506. 12. Webb DK, Harrison G, Stevens RF (2001), "Relationships between age at diagnosis, clinical features, and outcome of therapy in children treated in the Medical Research Council AML 10 and 12 trials for acute myeloid leukemia", Blood, 98(6), pp. 1714-1720. Ngày nhận bài báo: 08/03/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018