Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi thuyên tắc phổi tại Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 224 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN CAO TUỔI THUYÊN TẮC PHỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Nguyễn Văn Tân*, Nguyễn Đức Thành**, Nguyễn Ngọc Phương Dung** TÓM TẮT Mở đầu: Thuyên tắc phổi là một bệnh lý cấp cứu nội khoa có tỉ lệ tử vong cao, đặc biệt là ở các bệnh nhân cao tuổi nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Tuy nhiên, thuyên tắc phổi thường khó chẩn đoán do bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu và có thể nhầm lẫn với các bệnh lý khác, đặc biệt trên các bệnh nhân cao tuổi. Phần lớn bệnh nhân tại bệnh viện Thống Nhất là người cao tuổi nhưng nghiên cứu về thuyên tắc phổi trên các đối tượng này còn chưa rõ. Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi bị thuyên tắc phổi tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu là mô tả hàng loạt ca trên 32 bệnh nhân ≥60 tuổi thuyên tắc phổi được chẩn đoán xác định và so sánh với y văn. Kết quả: Tuổi trung bình là 75,5 ± 6,07 (tuổi). Phần lớn bệnh nhân đều có nguy cơ bệnh lý thuyên tắc do huyết khối như hút thuốc lá (40%), tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu (37%), bất động (35%), rối loạn lipid máu (30%), đột quị (18%). Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất (87%). 97% số bệnh nhân thuyên tắc phổi có D- Dimer tăng. Siêu âm tĩnh mạch có đè ép ghi nhận 46,88% số bệnh nhân thuyên tắc phổi có huyết khối tĩnh mạch sâu. Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu thường gặp nhất của thuyên tắc phổi (68,7%). Có 34,48% số bệnh nhân có dấu rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim. Tỷ lệ phân loại theo thang điểm Wells trên bệnh nhân thuyên tắc phổi: cao 25%, trung bình 56,25%, thấp 18,75%. Nhóm có phân tầng nguy cơ thấp theo thang điểm sPESI chiếm 32,25%, nhóm có nguy cơ cao chiếm 68,75%. Không có sự liên giữa phân tầng nguy cơ của thuyên tắc phổi (sPESI) và vị trí huyết khối trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi cản quang. Kết luận: Triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi đa dạng. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Đa số bệnh nhân thuyên tắc phổi trong nghiên cứu đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc do huyêt khối và thuộc nhóm nguy cơ trung bình theo thang điểm Wells. Không có sự liên quan giữa phân tầng nguy cơ của thuyên tắc phổi (sPESI) và vị trí huyết khối trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi cản quang. Từ khóa: Thuyên tắc phổi, yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, Wells Score, sPESI score ABSTRACT THE CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF ELDERLY PATIENTS WITH PULMONARY EMBOLISM AT THONG NHAT HOSPITAL Nguyen Van Tan, Nguyen Duc Thanh, Nguyen Ngoc Phuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 224 - 230 Background: Pulmonary embolism (PE) is a medical emergency that has a high mortality rate, especially in elderly patients if not diagnosed and treated promptly. However, pulmonary embolism is often difficult to diagnose due to non-specific clinical conditions and may be confused with other conditions, particularly in elderly patients. The majority of patients in Thong Nhat hospital are elderly, but research on pulmonary embolism on these subjects is still unclear. * Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM ** Bệnh viện Thống Nhất, TP.HCM Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Tân ĐT: 0903739273 Email: nguyenvtan10@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 225 Objectives: To investigate the clinical and laboratory characteristics of elderly patients with pulmonary embolism at Thong Nhat hospital in Ho Chi Minh City. Subjects and methods: The study design was to describe a series of cases in 32 patients with ≥60 years of diagnosed pulmonary embolism and comparable to the literature. Results: The mean age was 75.5 ± 6.07 (age). The majority of patients were at risk for thromboembolic disease such as smoking (40%), deep venous thrombosis (DVT) (37%), inactivity (35%), dyslipidemia (30%), stroke (18%). Shortness of breath was the most common symptom (87%). About 97% of patients with D-Dimer have increased. DVT recorded in 46.88% of patients. Rapid sinus rhythm was the most common sign of pulmonary embolism (68.7%) in electrocardiography. About 34.48% of patients had right ventricular dysfunction in chest echocardiography. Wells score rate of patients with pulmonary embolism: high 25%, average 56.25%, low 18.75%. The sPESI score with low risk stratification group accounted for 32.25%, high risk group accounted for 68.75%. There is no correlation between the risk stratification of pulmonary embolism (sPESI) and the location of thrombosis in CT images. Conclusion: Clinical manifestations of pulmonary embolism was very variety. Shortness of breath was the most common symptom. Most patients with pulmonary embolism in the study had risk factor for thrombotic and at an intermediate risk group on a Wells score. There was no association between the risk stratification of pulmonary embolism (sPESI) and the location of thrombosis in CT images. Key words: Pulmonary embolism, risk of PE, clinical presentation in PE, Wells Score, sPESI score MỞ ĐẦU Thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu gọi chung là bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, là một trong ba nguyên nhân tử vong tim mạch cao nhất, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ (3).Tại Mỹ và châu Âu, tỉ lệ thuyên tắc phổi mới mắc là 1,8/1000. Mỗi năm ở Mỹ, tỉ lệ thuyên tắc phổi ở bệnh nhân nằm viện là 0,4% và có khoảng 200.000 người tử vong vì thuyên tắc phổi(16). Chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi là một thách thức đối với các bác sỹ lâm sàng, việc phát hiện nhiều khi là tình cờ. Việc chẩn đoán sớm rất quan trọng để giúp điều trị ban đầu hiệu quả. Tuy nhiên, chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó và dễ bị bỏ sót do bệnh cảnh lâm sàng ít đặc hiệu, có thể nhầm với các bệnh lý khác(9). Tại Việt Nam, trước đây thuyên tắc phổi được xem là bệnh hiếm, tuy nhiên, gần đây đã trở nên phổ biến hơn nhờ việc chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi cản quang. Bệnh viện Thống Nhất là bệnh viện tuyến trung ương của các tỉnh miền Nam, với lượng bệnh nhân đông, tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi chiếm đa số, bệnh nhân thường có đa bệnh lý phức tạp, bao gồm các bệnh nội và ngoại khoa kết hợp. Tuy nhiên, nghiên cứu về thuyên tắc phổi trên các đối tượng bệnh nhân cao tuổi vẫn chưa được thực hiện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thuyên tắc phổi cấp ở bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 32 bệnh nhân ≥ 60 tuổi nhập khoa Tim mạch cấp cứu và Can thiệp của bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2016, được chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi bằng chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi có cản quang. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Phương pháp nghiên cứu Sử dụng bệnh án, thu thập số liệu từ bệnh án và ghi nhận các thông tin của bệnh nhân được chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi từ 01/01/2014 đến 31/12/2016 qua chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi có cản quang. Qua đó, mô Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 226 tả đặc điểm yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng, tính toán thang điểm Wells, thang điểm sPESI. Từ đó, xác định tỉ lệ phân bố các yếu tố nguy cơ, lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại theo thang điểm Wells, phân loại theo tỉ lệ tử vong gần thang điểm sPESI. Định nghĩa các biến số Chẩn đoán thuyên tắc phổi dựa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu năm 2014 về chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi; tăng huyết áp dựa theo Hiệp Hội Ủy ban quốc gia về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần 7 (JNC7) cũng như cập nhật JNC8; đái tháo đường được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2015; béo phì được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO về thừa cân béo phì; hút thuốc lá được định nghĩa theo tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) về người hút thuốc lá; phân loại rối loạn lipid máu theo ATP IV (Adult Treatment Panel IV), cao tuổi được định nghĩa là ≥ 60 tuổi. Phương pháp phân tích số liệu Các dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 12.0, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Đây là nghiên cứu quan sát, các dữ liệu được thu thập một cách độc lập, riêng biệt, được giữ bí mật và không can thiệp vào quá trình điều trị. Nghiên cứu cũng đã được thông qua hội đồng y đức của bệnh viện nên không vi phạm về mặt y đức. KẾT QUẢ Trong 32 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu, tuổi trung bình mẫu nghiên cứu là 75,5 ± 6,07 tuổi, thấp nhất là 66 tuổi, cao nhất là 89 tuổi. Nhóm tuổi từ 60-75 tuổi chiếm tỉ lệ cao (53,13%), nhóm tuổi lớn hơn 75 chiếm 46,88%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, do đặc điểm của khoa Tim mạch cấp cứu và can thiệp, số bệnh nhân có bệnh mạch vành được chẩn đoán lúc nhập viện chiếm tỷ lệ cao (59%), các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc phổi là hút thuốc lá (40%), tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu (37%), bất động kéo dài (35%), rối loạn lipid máu (30%), nhiễm trùng nặng (25%), đột quỵ (18%), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) (12%), có phẫu thuật gần đây (12%), bệnh lý ung thư có 2 trường hợp (6,25%). Bảng 1. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến thuyên tắc phổi Yếu tố nguy cơ Kết quả, n(%) Huyết khối tĩnh mạch 12 (37,5%) Đột quỵ 6 (18,75%) Nhiễm trùng cấp 8 (25%) Chấn thương 4 (12,5%) Hút thuốc lá 13 (40,63%) Thừa cân (BMI ≥ 23) 11 (35,48%) RL Lipid máu 9 (30%) COPD 4 (12,5%) Phẫu thuật gần đây 4 (12,5%) Bất động kéo dài 11 (35,48%) Dùng Hormon Không ghi nhận Ung thư 2 (6,25%) Tuổi > 80t 9 (28,13%) Bảng 2. Các triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng Kết quả, n(%) Khó thở 28 (87,5%) Đau ngực 15 (46,88%) Ho ra máu 1 (3,13%) Sưng, đau chân 5 (15,62%) Nhịp tim nhanh (>100 lần/phút) 20 (62,5%) Choáng (HA tối đa <90mmHg) 2 (6,25%) Tím tái 2 (6,25%) Bảng 3. Thay đổi cận lâm sàng Cận lâm sàng (số ca làm/tổng) Biểu hiện cận lâm sàng Kết quả, n(%) Khí máu động mạch (32/32) Giảm Oxy máu 25 (78,12%) Bình thường 7 (21,88%) D-Dimer (32/32) Tăng 31 (97%) Không tăng 1 (3%) NT-proBNP (30/32) Tăng 17 (53,13%) Không tăng 13 (30,62%) Tropinin T-hs (32/32) Tăng 25 (63%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 227 Cận lâm sàng (số ca làm/tổng) Biểu hiện cận lâm sàng Kết quả, n(%) Không tăng 7 (37%) ECG (32/32) Nhịp nhanh xoang 20 (62,5%) S1Q3T3 4 (12,5%) Block nhánh phải, thay đổi ST-T 10 (31,25%) Bình thường 5 (15,62%) Xquang ngực thẳng (32/32) Bình thường 4 (12%) Bất thường (phổi sáng, cung ĐM phổi phồng, tràn dịch phổi, bóng tim to) 28 (88%) Siêu âm tim (28/32) Rối loạn chức năng thất phải 11 (34,37%) Tăng áp động mạch phổi tâm thu 18 (56,25%) Siêu âm mạch máu chi dưới (29/32) Huyết khối 15 (46,88%) Suy van tĩnh mạch 8 (25%) Bảng 4. Vị trí huyết khối động mạch phổi trên chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi có cản quang Các dấu hiệu Kết quả, n(%) Huyết khối trong thân chung động mạch phổi 2 (6,25%) Huyết khối động mạch phổi phải hoặc trái 16 (50%) Huyết khối động mạch phổi thùy 14 (43,75%) Tổng số 32 (100%) Đa số bệnh nhân (87,5%) có triệu chứng khó thở lúc nhập viện, về triệu chứng thực thể, phần lớn bệnh nhân (70%) có nhịp tim nhanh, 2 bệnh nhân (6,25%) có dấu hiệu choáng, 2 bệnh nhân có biểu hiện tím tái (6,25%). Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan giữa phân tầng nguy cơ của thuyên tắc phổi (sPESI) và vị trí huyết khối trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi cản quang (p > 0,05). Bảng 5. Tỉ lệ các phân loại theo các thang điểm Wells và sPESI Thang điểm Nguy cơ Kết quả n (%) Wells score Thấp (<2) 6 (18,75%) Trung bình (2-6) 18 (56,25%) Cao (>6) 8 (25%) sPESI Thấp 10 (31,25%) Cao 22 (68,75%) BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại bệnh viện Thống Nhất, nơi có tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi cao hơn các nơi khác, vì vậy độ tuổi trung bình trong nghiên cứu cao hơn các nghiên cứu trước đó ở trong và ngoài nước. Ở trong nước, tác giả Phan Thanh Lan nghiên cứu tỉ lệ thuyên tắc phổi ở bệnh viện Chợ Rẫy (n = 60) ghi nhận tuổi trung bình là 54,1 tuổi(15). Một nghiên cứu khác được thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai, tác giả Hoàng Bùi Hải đã ghi nhận độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 54 ± 17,24(5). Tại Thái Lan, tác giả Reechaipichitkul W nghiên cứu về dịch tễ học và điều trị thuyên tắc phổi cũng ghi nhận tuổi trung bình trong nghiên cứu là 54,1 ± 17,1(15). Ở châu Âu, tác giả Stein PD mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp qua nghiên cứu PIOPED II cũng ghi nhận tuổi trung bình là 57 ± 17(17). Qua khảo sát, chúng tôi ghi nhận 18 bệnh nhân là nữ giới, chiếm tỷ lệ 56,25%, nam giới có 14 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 43,75%, sự khác biệt về giới không đáng kể, cũng tương tự như những nghiên cứu của các tác giả khác(2, 13, 17). Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh phổi mạn tính chiếm phần lớn trong dân số nghiên cứu. Trong đó, hội chứng vành cấp được chẩn đoán lúc nhập viện chiếm tỉ lệ cao (59%). Các yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi khác được ghi nhận là hút thuốc lá chiếm tỉ lệ 40%, tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu cũng chiếm tỉ lệ khá cao (37%). Gần 40% số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu không có triệu chứng lâm sàng có bằng chứng thuyên tắc phổi dựa trên kết quả scan thông khí tưới máu phổi(12). Ngược lại khoảng 70% bệnh nhân thuyên tắc phổi sẽ tìm thấy huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân(7). Theo tác giả Phan Thanh Lan, số bệnh nhân có bệnh lý tim phổi như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 228 tínhđược chẩn đoán trước nhập viện chiếm tỉ lệ cao nhất 56%, tiếp theo là bất động kéo dài 45%, có phẫu thuật gần đây 33,3%, liệt nửa người, đột quỵ 18,3%, nhiễm trùng nặng 13,3%(5). Tác giả Reechaipichitkul W ghi nhận trong nghiên cứu 59,8% bệnh nhân có bệnh ung thư, 55,6% có huyết khổi tĩnh mạch sâu ở chân, 22,5% có bất động(15). Theo tác giả Stein PD, bất động chiếm tỷ lệ cao nhất là 25%, có phẫu thuật trong ba tháng gần đây chiếm 25%, tiền căn thuyên tắc huyết khối 10%, chấn thương 8%, COPD 5%, đột quỵ, liệt 4%(16). Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy khó thở, đau ngực, nhịp tim nhanh là các triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân thuyên tắc phổi. Kết quả nghiên cứu chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác: theo tác giả Hoàng Bùi Hải, khó thở gặp trong 82,5%, tỉ lệ này là 79% theo tác giả Stein PD(16), tác giả Jouveshomme S(7) ghi nhận 79% bệnh nhân khó thở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau ngực chiếm tỉ lệ 46%, ho ra máu 3%. Kết quả này tương đồng với ghi nhận của tác giả Phan Thanh Lan (40% đau ngực, 8,3% ho ra máu)(5). Nhịp tim nhanh là một triệu chứng thực thể hay gặp, trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ 62%, tương đồng với kết quả của tác giả Phan Thanh Lan (70%), Hoàng Bùi Hải (73,7%)(2,5). Choáng gợi ý đến thuyên tắc phổi diện rộng, nhưng không phải tất cả bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân có bệnh tim phổi nền, chỉ cần thuyên tắc nhỏ cũng có thể gây rối loạn huyết động, tụt huyết áp. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 2/32 ca (6,25%) tụt huyết áp, tuy nhiên, không có ca nào tử vong. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 78% bệnh nhân có giảm Oxy máu. Tác giả Hoàng Bùi Hải ghi nhận tỉ lệ giảm Oxy máu chiếm 77,2%(2), tác giả Phan Thanh Lan ghi nhận 66% giảm Oxy máu(5). Theo tác giả Reechaipichitkul(15), giảm Oxy máu chiếm tỷ lệ 88,8%. Giảm Oxy máu là dấu hiệu quan trọng và phù hợp, biểu hiện này cũng gặp nhiều cho những bệnh lý phổi khác và đôi khi không có kể cả những trường hợp tắc mạch máu diện rộng. Trong nghiên cứu của Đặng Vạn Phước và cộng sự, nếu xem siêu âm màu Doppler là tiêu chuẩn vàng xác định huyết khối tĩnh mạch sâu thì với mức ngưỡng D-Dimer > 500 ng/ml, độ nhạy trong chẩn đoán là 77,8%, độ đặc hiệu 42,8%, giá trị tiên đoán dương là 33,2% và giá trị tiên đoán âm là 84,1%(2). Theo Bernardi và cộng sự, nếu bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu cần được chỉ định siêu âm chẩn đoán, nếu siêu âm phát hiện có huyết khối thì cần chỉ định điều trị kháng đông; nếu siêu âm không phát hiện huyết khối, nên chỉ định D-Dimer, nếu D-Dimer âm tính, khả năng huyết khối tĩnh mạch sâu rất thấp (0,4%) nên chỉ cần theo dõi là đủ(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ dương tính 97%, điều này cho thấy D-Dimer là xét nghiệm ban đầu có thể giúp hướng đến chẩn đoán thuyên tắc phổi, tuy không đặc hiệu vì có rất nhiều nguyên nhân cũng làm D-Dimer tăng như viêm nhiễm, chấn thương, phẫu thuật, trong thai kỳ, ung thư có thể ghi nhận D-Dimer tăng. Theo tác giả Phan Thanh Lan, hoàn toàn tương tự, tỉ lệ D-Dimer dương tính gặp trong 97% trường hợp thuyên tắc phổi(5). Tăng Troponin là một yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân thuyên tắc phổi. Xét nghiệm Troponin T siêu nhạy tăng trong 63% các trường hợp nghiên cứu và 100% tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chúng tôi đều làm men tim. So với các nghiên cứu khác trong nước, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt. Nghiên cứu của tác giả Phan Thanh Lan ghi nhận tỉ lệ tăng Troponin I chiếm 28,1%(5) và ở nghiên cứu của tác giả Hoàng Bùi Hải(2), tỉ lệ nàycòn thấp hơn (21,1%). Sự khác biệt này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi được lấy tại khoa Tim mạch cấp cứu và Can thiệp, bệnh nhân phần lớn có bệnh mạch vành kèm theo. Tình trạng mất cung cầu Oxy sẽ nặng hơn khi thuyên tắc phổi, điều đó có thể thúc đẩy tình trạng tăng men tim trên bệnh nhân đã có sẵn bệnh mạch vành từ trước. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 229 Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tăng NT-proBNP chiếm 53,13% và có 93,75% số bệnh nhân được làm xét nghiệm NT-proBNP. Kết quả này khá tương đồng với ghi nhận của tác giả Hoàng Bùi Hải. Theo tác giả, 40,4% số bệnh nhân được làm xét nghiệm có tăng NT-proBNP(2). So với nghiên cứu của tác giả Phan Thanh Lan, 75% tăng BNP, tuy nhiên, chỉ 13,3% số bệnh nhân được làm xét nghiệm này(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu điện tâm đồ thay đổi thường gặp nhất là nhịp nhanh xoang, chiếm tỉ lệ 68,75% dân số nghiên cứu, dấu hiệu block nhánh phải là 31,25%, dấu hiệu S1Q3T3 là 12,5%. Tác giả Phan Thanh Lan cũng ghi nhận dấu hiệu điện tâm đồ thay đổi thường gặp nhất là nhịp nhanh xoang (68,3%), tiếp đến là dấu hiệu S1Q3T3 (20%), biểu hiện block nhánh phải (18,3%)(5). Theo tác giả Reechaipichitkul, nhịp nhanh xoang cũng chiếm tỉ lệ khá cao (58.3%), tiếp đến là dấu hiệu S1Q3T3 (32,6%)(15). Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm tim chiếm 34,48%. Tỉ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu của tác giả Hoàng Bùi Hải (49,1%)(2), tác giả Phan Thanh Lan (71,1%)(5). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu của các tác giả trên, siêu âm tim chưa được thực hiện đồng loạt trên tất cả các bệnh trong qui trình chẩn đoán và điều trị. Điều này có thể do trên lâm sàng, dấu hiệu giãn thất (P) và tăng áp động mạch phổi không hoàn toàn đặc hiệu và có thể gặp ở các bệnh nhân đã có sẵn bệnh lý hô hấp, tim mạch. Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới chiếm tỷ lệ 46,88% (15/32 ca). Tỷ lệ này khá tương đồng với các nghiên cứu trong nước khác. Tác giả Phan Thanh Lan ghi nhận tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới chiếm 62,1% (18/29 ca)(5) và 56,1% theo tác giả Hoàng Bùi Hải(2). Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có bơm thuốc cản quang trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính trong chẩn đoán thuyên tắc phổi(15,18). Nghiên cứu của tác giả Lê Thượng Vũ cho thấy huyết khối thân chung động mạch phổi 4,4%, huyết khối động mạch phổi (phải và trái) 66,2%, động mạch phổi thùy 23,5%, động mạch phân thùy 5,9%(11). Theo tác giả Hoàng Bùi Hải, huyết khối động mạch thân chung và động mạch phổi thuỳ 59,6%, huyết khối ở động mạch phân thùy 40,4%(2). Thang điểm lâm sàng trong đánh giá khả năng bị thuyên tắc phổi ở từng bệnh nhân dựa vào sự phối hợp các biểu hiện lâm sàng vô cùng quan trọng trong chọn lựa chiến lược chẩn đoán phù hợp và diễn giải các kết quả xét nghiệm(19). Có nhiều bảng điểm dự đoán khả năng mắc bệnh lâm sàng, trong đó thường dùng là thang điểm của Wells(19). Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm khả năng lâm sàng thấp theo thang điểm Wells chiếm 18,75%, nhóm trung bình 56,25% và nhóm cao 25%. Trong nghiên cứu tương tự, tác giả Hoàng Bùi Hải cũng kết luận tỷ lệ phân loại theo thang điểm Wells trung bình chiếm phần lớn (56,1%)(2). Theo tác giả Stein PD, tỷ lệ phân loại thang điểm Wells cao 18%, trung bình 64%, thấp 18%(15). Như vậy, theo phần lớn các nghiên cứu, tỉ lệ nhóm lâm sàng khả năng nguy cơ trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất. Ở phân nhóm nguy cơ lâm sàng thấp (nhóm dễ có nguy cơ bỏ sót chẩn đoán) của nghiên cứu chúng tôi (18,75%) tương tự như kết quả của Phan Thanh Lan (18,3%) và Stein PD (18%). Theo tác giả Wicki, thang điểm PESI dự đoán tốt hơn thang điểm GENEVA các biến cố tim mạch trong 30 ngày(6). Trong nghiên cứu chúng tôi, nhóm có nguy cơ thấp (sPESI: 0 điểm) chiếm 32,25%, nhóm có nguy cơ cao (sPESI ≥ 1 điểm) chiếm 68,75%. Như vậy, nhóm có nguy cơ cao gấp 2,1 lần nhóm có nguy cơ thấp dựa theo thang điểm sPESI. Qua phân tích, chúng tôi cũng ghi nhận không có sự liên giữa phân tầng nguy cơ của thuyên tắc phổi (sPESI) và vị trí huyết khối trên chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi có cản quang (p >0,05). Tác giả Goldhaber nghiên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 230 cứu 2.454 bệnh nhân thuyên tắc phổi từ 52 bệnh viện của 7 quốc gia ở châu Âu và Mỹ. Tác giả kết luận tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 3 tháng là 17,4%: 45,1% các tử vong này là do thuyên tắc phổi(4). Nếu không điều trị, tỉ lệ tử vong do thuyên tắc phổi khoảng 30%. Tỉ lệ tử vong giảm khi chẩn đoán được xác định và điều trị hiệu quả(10). Nghiên cứu của chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp tử vong nào. Điều đó có thể được giải thích do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa nhiều, mặt khác, một số ca nguy cơ cao thuyên tắc phổi bị đột tử không được đưa vào mẫu nghiên cứu do không thuận tiện chụp cắt lớp điện toán mạch phổi cản quang để xác định chẩn đoán. Các nghiên cứu của tác giả Phan Thanh Lan và Hoàng Bùi Hải sử dụng phân tầng nguy cơ theo hội tim châu Âu cũng ghi nhận nhóm có nguy cơ cao và trung bình gấp hơn 2 lần so với nhóm có nguy cơ thấp(5, 14). KẾT LUẬN Triệu chứng lâm sàng thuyên tắc phổi đa dạng. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Đa số bệnh nhân thuyên tắc phổi trong nghiên cứu đều có yếu tố nguy cơ thuyên tắc do huyêt khối và thuộc nhóm nguy cơ trung bình theo thang điểm Wells. Không có sự liên quan giữa phân tầng nguy cơ của thuyên tắc phổi (sPESI) và vị trí huyết khối trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi cản quang. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bernardi E, et al (1998), "D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group", BMJ. 317 (7165), pp. 1037-1040. 2. Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí và cộng sự (2010), "Đánh giá vai trò của d-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu". 3. Goldhaber SZ (2011), "Pulmonary Embolism", Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, E. Braunwald, Editor, Saunders: Philadelphia. pp 1679-1695. 4. Goldhaber SZ, et al (1999), "Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)", Lancet. 353 (9162), pp. 1386- 1389. 5. Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh, Đỗ Doãn Lợi (2013), "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp", Luận án tiến sỹ y học. Đại học Y Hà Nội. 6. Jimenez D, et al (2007), "Prognostic models for selecting patients with acute pulmonary embolism for initial outpatient therapy", Chest. 132 (1), pp. 24-30. 7. Jouveshomme S, et al (2007), Diagnosis of pulmonary ambolism in hospitalised patients: retrospective survey of an institutional standard, European Respiratory Journal (30): pp117 – 1123. 8. Kearon C (2003), "Natural history of venous thromboembolism", Circulation. 107 (23 Suppl 1), pp. I22-30. 9. Konstantinides S (2008), "Acute Pulmonary Embolism", New England Journal of Medicine. 359 (26), pp. 2804-2813. 10. Kroegel C, et al (2003), "Principle mechanisms underlying venous thromboembolism: epidemiology, risk factors, pathophysiology and pathogenesis", Respiration. 70 (1), pp. 7- 30. 11. Lê Thượng Vũ, Đặng Vạn Phước (2005), "Ứng dụng chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc vào chẩn đoán thuyên tắc phổi", Y học TP Chí Minh. Tập 9. Phụ bản của số 1, 14. 12. Moser KM, et al (1994), "Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis", Jama. 271 (3), pp. 223-225. 13. Nguyễn Thị Hậu, Phan Thanh Lan (2010), "Chẩn đoán và điều trị thuyên tăc phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy", Tim mạch học Việt Nam, Hội nghị Tim mạch toàn quốc 2010. 14. Phan Thanh Lan, Nguyễn Văn Trí (2014), "Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thuyên tắc phổi tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Luận văn thạc sĩ y học. Đại học Y dược TP.HCM.". 15. Reechaipichitkul W, et al (2012), Etiologies and treatment of acute pulmonary embolism at Srinagarind Hospital, Asian Biomedicine, pp. 111. 16. Stein PD, et al (2005), "Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients", Am J Cardiol. 95 (12), pp. 1525-1526. 17. Stein PD, et al (2007), "Clinical Characteristics of Patients with Acute Pulmonary Embolism: Data from PIOPED II", The American journal of medicine. 120 (10), pp. 871-879. 18. Torbicki A, et al (2008), "Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J. 29 (18), pp. 2276-2315. 19. Wells PS, et al (2000), "Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer", Thromb Haemost. 83(3), pp. 416-420. Ngày nhận bài báo: 18/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018