Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhi teo ruột non bẩm sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2010 - 2017

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 94 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHI TEO RUỘT NON BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2010 - 2017 Vũ Hồng Tuân*; Nguyễn Việt Hoa* TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhi teo ruột non bẩm sinh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu 81 trường hợp mổ teo ruột non bẩm sinh tại Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1 - 2010 đến 6 - 2017. Kết quả: tất cả các trường hợp (100%) đều được siêu âm trước sinh và thực hiện ở các tuyến y tế khác nhau. Tỷ lệ kết luận tắc ruột trên siêu âm trước sinh 76,5%, đa ối 53,4%. Triệu chứng bụng chướng 93,8%, không ỉa phân su 93,8%, thăm trực tràng có kết thể nhày trắng 87,7%. Trên X quang bụng: 88,9% có mức nước hơi. Kết luận: tại Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, teo ruột non bẩm sinh được chẩn đoán sớm. Siêu âm trước sinh có vai trò quan trọng trong phát hiện bệnh và quản lý bệnh nhi. * Từ khóa: Tắc ruột sơ sinh; Teo ruột non bẩm sinh. Clinical Features and Laboratory Findings of Congenital Intestinal Atresia in Vietduc Hospital from 2010 to 2017 Summary Objectives: To describe clinical features and laboratory findings of congenital intestinal atresia in Vietduc Hospital from January 2010 to June 2017. Subjects and methods: Retrospective study was conducted on 81 neonates with congenital intestinal atresia and stenosis who treated at the Pediatric Department, Vietduc Hospital from January 2010 to June 2017. Results: Prenatal ultrasound was performed for all patients (100%) at different medical levels. Incidence of bowel obstruction on prenatal ultrasound was 76.5%. Symptoms of abdominal distention 93.8%, no diarrhea feces 93.8%, rectal touch: white mucus 87.7%. Abdominal X-ray: 88.9% air-fluid levels. Conclusion: At the Pediatric Department in Vietduc Hospital, these patients are diagnosed early. Prenatal ultrasonography plays an important role in the detection and management of pediatric patients. * Keywords: Congenital intestine; Congenital intestinal atresia. ĐẶT VẤN ĐỀ Teo ruột non bẩm sinh (TRNBS) hay bít tắc hoàn toàn lòng ruột non bẩm sinh (từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh, là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong phẫu thuật sơ sinh. * Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Vũ Hồng Tuân (htuanyk1986@gmail.com) Ngày nhận bài: 05/04/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 03/07/2018 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 95 Tỷ lệ TRNBS thay đổi từ 1/330 ở Mỹ, 1/400 ở Đan Mạch. Sự tiến bộ của gây mê hồi sức sơ sinh, kỹ thuật mổ, việc chẩn đoán sớm và nuôi dưỡng tĩnh mạch hợp lý... tỷ lệ sống đã được cải thiện đáng kể trong ba thập kỷ qua: năm 1976 là 64%, năm 1985: 87%, năm 1993: 90%, năm 1998: 96,6% [6, 7, 8]. Ở Việt Nam, đã nhiều tiến bộ rõ rệt trong chẩn đoán và điều trị sớm tắc ruột sơ sinh thể hiện rõ qua các công trình nghiên cứu về dị tật này. Tỷ lệ tử vong trong những năm trước đây còn cao: Nguyễn Văn Đức nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 1960 đến 1970 là 80% [1], Nguyễn Thanh Liêm tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 1993 có tỷ lệ tử vong 59% [5], Nguyễn Kỳ Minh năm 2002 là 13% [3]. Với sự phát triển của siêu âm trước sinh và các trung tâm chẩn đoán trước sinh trên cả nước, việc chẩn đoán tắc ruột sơ sinh ngày càng sớm. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhi TRNBS điều trị tại Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1 - 2010 đến 6 - 2017. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. * Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhi được chẩn đoán tắc ruột sơ sinh khi mổ phát tổn thương là teo ruột non. * Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhi chẩn đoán tắc ruột sơ sinh khi mổ nguyên nhân là các thương tổn khác như: tắc ruột phân su, giãn đại tràng bẩm sinh, xoắn ruột, dị tật hậu môn trực tràng Nghiên cứu gồm 81 trường hợp bệnh nhi tắc ruột sơ sinh do teo ruột được mổ tại khoa. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả hồi cứu. Phương pháp thu thập bệnh án nghiên cứu đối với bệnh nhân (BN) hồi cứu: - Tra cứu sổ ra vào viện của Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1 - 2010 đến 6 - 2017, lập danh sách BN gồm tên, tuổi, chẩn đoán lâm sàng, ngày ra, vào viện. - Tra mã bệnh án của từng BN tại Phòng Hồ sơ lưu trữ, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức theo Phân loại bệnh Quốc tế ICD 10. - Kiểm tra hồ sơ, đối chiếu phù hợp với chỉ tiêu mới lấy vào nghiên cứu. - Vào bệnh án theo mẫu đã thiết kế trước. * Các chỉ tiêu nghiên cứu: - Các chỉ số siêu âm trước sinh: tình trạng ối, giãn ruột - Đặc điểm chung: tuổi, giới, cân nặng. - Đặc điểm lâm sàng: bụng chướng, sonde dạ dày, thụt đại tràng - Hình ảnh X quang bụng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. Trong số 81 BN TRNBS có 43 trẻ nam (53,1%), 38 trẻ nữ (46,9%). Tỷ lệ nam/nữ 1,13. Tuổi thai nhỏ nhất 33 tuần, già nhất 41 tuần. Đẻ thiếu tháng (< 37 tuần): 44 BN (54,3%), đủ tháng (37 - 41 tuần): 37 BN (45,7%). Kết quả này tương tự nhiều nghiên cứu trong nước và thế giới [3, 7, 8]. BN vào viện sớm nhất 4 giờ tuổi, muộn nhất 140 giờ. Trung bình: 26,6 ± 23,5 giờ. Vào viện trước 24 giờ tuổi 79%, sau 24 giờ tuổi 21%. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Minh (2002). Điều này được T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 96 lý giải là do sự phát triển của siêu âm chẩn đoán trước sinh [3]. Chẩn đoán sớm và vào viện sớm sẽ hạn chế các biến chứng như: mất nước, viêm phổi do trào ngược. Để tiên lượng khả năng sống của bệnh nhi sau mổ, Nixon và Tawas [9] chia bệnh nhi thành 3 nhóm dựa vào cân nặng và các dị tật phối hợp: - Nhóm A: cân nặng khi đẻ 2.500 g và không có các dị tật quan trọng phối hợp. - Nhóm B: cân nặng khi đẻ 1.800 - 2.500 g hoặc có các dị tật phối hợp ở mức độ trung bình. - Nhóm C: cân nặng khi đẻ < 1.800 g hoặc phối hợp với các dị tật nghiêm trọng. Trẻ có trọng lượng khi sinh thấp nhất 1.500 g, cao nhất 4.100 g, trung bình 2730 ± 618 g. Phân loại trọng lượng bệnh nhi theo Nixon và Tawes: loại A: 45 BN (55,6%), B: 29 BN (35,8%), C: 7 BN (8,6%). Kết quả này khác biệt không có ý nghĩa thống kê với các nghiên cứu khác [7, 8]. 2. Siêu âm chẩn đoán trước sinh. Tất cả BN trong nghiên cứu (100%) đều được siêu âm trước sinh tại các cơ sở khác nhau. Siêu âm sản khoa bắt đầu đưa vào Việt Nam từ những năm 90 và ngày càng phát triển. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm thực hiện năm 1996, không có trường hợp nào được siêu âm trước sinh [2]. Nguyễn Kỳ Minh (2000) [3]: 8/54 trường hợp được siêu âm. Hồng Quý Quân (2010): 100% trẻ được siêu âm trước sinh [5]. Siêu âm an toàn cho thai, trong vài thập niên gần đây, nhiều thử nghiệm và nghiên cứu trực tiếp cho thấy siêu âm không gây hậu quả xấu cho thai và cũng chưa xác định được nguy cơ cho mẹ và thai. Nhiều thử nghiệm lớn về sự an toàn của siêu âm, không thấy sự khác biệt về phát triển thể chất, thần kinh và tâm lý ở những trẻ được theo dõi liên tục 12 năm. Do đó, cho tới nay siêu âm vẫn được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thai an toàn nhất. Siêu âm trong sản khoa sử dụng sóng siêu âm cao tần để truyền hình ảnh thực, sống động trong tử cung giúp thầy thuốc có thể nhìn thấy thai, nhau thai và túi ối. Siêu âm không sử dụng tia X hay các kiểu bức xạ khác có thể gây hại cho thai [11]. Bảng 1: Liên quan cơ sở làm siêu âm và kết quả. Kết luận của siêu âm Cơ sở Tắc ruột Theo dõi giãn ruột Bình thường n Tỷ lệ (%) Bệnh viện Sản C 20 2 0 22 27,2 Bệnh viện tỉnh 22 2 4 28 34,5 Bệnh viện huyện 6 6 3 15 18,5 Phòng khám tư 14 1 1 16 19,8 Tổng 62 11 8 81 100 Tỷ lệ (%) 76,5 13,6 9,9 100 Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của Vũ Hồng Tuân (2013) khi tỷ lệ siêu âm thai phát hiện tắc ruột ở bệnh viện tuyến dưới còn nhiều hạn chế [5]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 97 Bảng 2: Các dấu hiệu trên siêu âm trước sinh. Dấu hiệu trên siêu âm n = 73 Tỷ lệ (%) Đa ối 39 53,4 Bình thường 34 46,6 Tình trạng ối Thiểu ối 0 0 Bóng đôi dạ dày 2 2,7 Dịch ổ bụng, nang giả 8 11,0 Có 39 53,4 Ruột tăng âm, tăng nhu động Không 34 46,6 Vôi hóa trong ổ bụng 10 13,7 Xương đùi ngắn 1 1,4 Dị tật tim mạch 1 1,4 Tỷ lệ gặp đa ối ở siêu âm trước sinh là 53,4%. Tỷ lệ này thay đổi tùy theo từng báo cáo [3, 7]. Sự khác biệt giữa tỷ lệ đa ối ở mẹ giữa trẻ thiếu tháng và đủ tháng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này hoàn toàn phù hợp, theo nhiều tác giả thai thiếu tháng là hậu quả của đa ối. Nguyên nhân là do đa ối gây áp lực buồng tử cung cao hơn, tăng co bóp tử cung, dẫn đến dễ đẻ non. Các dấu hiệu gợi ý tắc ruột khác trên siêu âm như: quai ruột giãn, tăng nhu động Trong nghiên cứu này, 90,1% thấy dấu hiệu quai ruột giãn trên siêu âm. Thông thường, nếu có hình ảnh bóng đôi dạ dày trên siêu âm trước sinh, thường chẩn đoán tắc tá tràng. Tuy nhiên, các trường hợp này mổ ra là tổn thương ruột non gần góc Treitz. 11% trường hợp nghi có dịch ổ bụng hay viêm phúc mạc hình thành nang giả. Ngoài ra, các dị tật phối hợp về tim mạch, thần kinh, tiết niệu có thể phát hiện trên siêu âm thai. Trong nghiên cứu, 1 trường hợp xương đùi ngắn và 1 trường hợp thông liên thất. Bảng 3: Liên quan giữa siêu âm trước sinh và vị trí tổn thương. Vị trí tổn thương Siêu âm trước sinh Hỗng tràng gần Treitz Hỗng tràng Hồi tràng Tổng Có 11 20 8 39 Đa ối, nhiều ối Không 6 15 21 42 Tình trạng đa ối, nhiều ối ở mẹ gặp ở tất cả nhóm tổn thương. So sánh tỷ lệ gặp đa ối, nhiều ối ở mẹ khi mang thai giữa các nhóm tổn thương thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Khi gộp nhóm tổn thương gần góc Treitz và nhóm tổn thương hỗng tràng thấy tỷ lệ mẹ đa ối, nhiều ối ở nhóm tổn thương hỗng tràng cao hơn nhóm hồi tràng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 98 Mỗi ngày thai nhi nuốt vào khoảng 500 - 700 ml dịch ối, một cơ chế quan trọng trong điều hoà thể tích nước ối. Đa ối xảy ra khi tắc nghẽn lưu thông ruột, đặc biệt tắc cao của ống tiêu hoá [4, 11]. Kimble nghiên cứu 80 bệnh nhi tắc ruột thấy đa ối ở mẹ khi có thai với 100% teo thực quản, 80% teo tá tràng loại I, 100% teo tá tràng loại III và 24% teo hỗng hồi tràng [12]. Teo ruột non có thể xảy ra từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng. Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng đa ối ở mẹ gặp tất cả các nhóm tổn thương. Tắc ruột càng cao, càng gần góc Treitz, tỷ lệ gặp đa ối càng cao [5]. Do vậy, khi mẹ bị đa ối, nên cảnh giác khả năng tắc ruột của thai nhi, đặc biệt là tắc ruột cao. 3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Chẩn đoán tắc ruột luôn dựa vào các dấu hiệu kinh điển trên lâm sàng: nôn, bí trung đại tiện, bụng chướng, quai ruột nổi, rắn bò, thăm trực tràng rỗng không có phân và dấu hiệu mức nước hơi trên X quang bụng không chuẩn bị. Nhờ có siêu âm trước sinh đã giảm tỷ lệ trẻ nhập viện muộn, không đợi các triệu chứng tắc ruột là nôn và không ỉa mới đưa vào viện. Các trường hợp nhập viện sau 24 giờ thường gặp ở BN không có chẩn đoán trước sinh. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trước [1, 2, 3]. Tùy theo vị trí tắc ruột mà nôn xuất hiện ở những thời điểm khác nhau. Trong teo ruột, thường nôn dịch xanh hoặc dịch vàng, vì vị trí tắc ở dưới bóng Vater, hậu quả của nôn là mất nước, điện giải, giảm cân và đặc biệt là gây viêm phổi do hít chất nôn làm tình trạng bệnh nhi trầm trọng hơn. Bảng 4: Các biểu hiện lâm sàng. Triệu chứng n Tỷ lệ (%) Sonde dạ dày dịch vàng hoặc xanh 81 100 Không ỉa 76 93,8 Thượng vị 20 24,7 Toàn bụng 56 69,1 Chướng bụng Không chướng 5 6,2 Kết thể nhày trắng hoặc không có phân su 71 87,7 Thăm trực tràng Có phân su 10 12,3 Có mất nước 24 29,6 Vàng da 5 6,2 Biểu hiện lâm sàng của trẻ: tất cả trẻ sau vào viện đều được đặt sonde dạ dày, 100% đều có dịch vàng hoặc dịch xanh. Đặt sonde dạ dày ngoài tác dụng theo dõi và chẩn đoán còn có tác dụng điều trị dự phòng, ngăn không cho trẻ nôn trớ. Theo các nghiên cứu [7], nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở trẻ sơ sinh có dị tật tiêu hóa là viêm phổi do trào ngược. 29,6% BN nhập viện có dấu hiệu mất nước từ nhẹ đến vừa. Vàng da ghi nhận ở 5 BN (6,2%). Không có trường hợp nào vào viện có dấu hiệu sốt hay tụt nhiệt độ. Trẻ nhập viện sớm sẽ hạn chế mất nước do không bú và nôn trớ. 93,8% trẻ không ỉa, dấu hiệu chướng bụng gặp 93,8% trường hợp. Chậm đào thải phân su là triệu chứng gợi ý trẻ sơ sinh bị dị tật tiêu hóa. Bình thường, trẻ đi phân su ngay sau những giờ đầu ra đời, nhiều về số lượng, quánh đặc về mật độ và xanh đen về màu sắc. Sau 24 giờ chưa thấy phân su hoặc chỉ đại tiện một ít chất nhày trắng đục hoặc kết thể phân su phải nghĩ đến tắc ruột. Trong TRNBS, trẻ có T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 99 thể ỉa phân su bình thường, chậm hoặc không ỉa phân su hoặc chỉ ỉa một ít chất nhày trắng. Trong nghiên cứu, tất cả BN đều được thăm trực tràng (100%), tỷ lệ không có phân hay có kết thể nhày trắng 87,7%. Các trường hợp có phân su (12,3%), chúng tôi lý giải đó là tắc không hoàn toàn hoặc hiện tượng teo ruột xảy ra muộn. Thăm trực tràng là một nguyên tắc trong thăm khám tắc ruột sơ sinh, phương pháp này không những giúp phát hiện dị tật hậu môn - trực tràng mà còn giúp phân biệt một số nguyên nhân gây tắc ruột trẻ sơ sinh: teo hậu môn - trực tràng, hội chứng nút phân su, bệnh Hirschsprung... [5]. Thăm trực tràng ở trẻ sơ sinh tiến hành với sonde nelatone: nếu sonde chỉ vào 2 - 3 cm, không có phân su ra có thể nghĩ đến teo trực tràng, sonde vào sâu, có phân su ra có thể nghĩ đến giãn đại tràng bẩm sinh, sonde vào sâu, không có phân su ra hay có kết thể nhày trắng thì nghĩ đến tắc ruột ở cao [8]. Bảng 5: Kết quả X quang thường. Hình ảnh trên phim X quang n Tỷ lệ (%) Nhiều mức nước - hơi 20 3 mức nước - hơi 27 2 mức nước - hơi 19 Mức nước hơi ruột non 1 mức nước - hơi 6 88,9 Quai ruột non giãn đơn thuần không kèm mức nước hơi 6 7,4 Hơi ở phần thấp 0 0 Ổ bụng mờ 5 6,2 Liềm hơi dưới hoành 1 1,2 Vôi hoá trong ổ bụng 1 1,2 Xẹp phổi 1 1,2 Tất cả các trường hợp đều được chụp X quang thường trước mổ. Trong đó, 72 trường hợp (88,9%) có mức nước hơi trong lần chụp đầu tiên. Bảng 6: Mối liên quan mức nước hơi và tổn thương. Số mức nước hơi X quang Tổn thương trong mổ 1 2 3 Nhiều Tổng Hỗng tràng sát Treitz 4 3 1 0 8 Hỗng tràng 2 11 11 8 32 Hồi tràng 0 5 15 12 32 Tổng 6 19 27 20 72 Xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản đầu tiên để chẩn đoán tắc ruột là chụp X quang bụng không chuẩn bị, hình ảnh kinh điển là mức nước hơi, ngoài ra còn có hình ảnh giãn các quai ruột. Việc lựa chọn thời điểm chụp rất quan trọng, đặc biệt các trường hợp có chẩn đoán trước sinh, được nhập viện sớm, chúng tôi thường chụp sau khoảng 6 giờ tuổi, do thời gian lưu thông của hơi dịch trong lòng ruột khoảng 6 - 8 giờ [4]. Trong nghiên cứu, tất cả các trường hợp (100%) đều được chụp X quang bụng trước mổ. 88,9% trường hợp có mức nước hơi trên X quang. 7,4% trường hợp trên phim đọc thấy hình ảnh quai ruột giãn đơn thuần mà không có mức nước hơi. Không thấy có phim nào có hơi ở phần thấp (đại tràng). Ghi nhận có 6 phim (6,2%) ổ bụng mờ, chứng tỏ chứa nhiều dịch. 1 trường hợp chụp lên thấy có liềm hơi dưới hoành 2 bên. 1 trường hợp phát hiện xẹp phổi trái trên X quang. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 100 Hình 2: Hình ảnh mức nước hơi, BN Hoàng Minh Ng, ngày mổ ngày 15 - 3 - 2011. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 81 bệnh nhi mổ TRNBS tại Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1 - 2010 đến 6 - 2017, chúng tôi nhận thấy phần lớn trẻ được chẩn đoán sớm nhờ sự phát triển của siêu âm trước sinh, điều này có ý nghĩa quan trọng trong quản lý BN sau sinh. Sau đẻ, hình ảnh mức nước hơi trên X quang luôn là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán tắc ruột. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Đức. Teo ruột non. Phẫu thuật bụng ở sơ sinh và trẻ em. 1989, tập 1, tr.46-52. 2. Nguyễn Thanh Liêm N.X.T. Phân tích kết quả điều trị teo ruột sơ sinh. Y học thực hành. 1993, 170 (4), tr.6-10. 3. Nguyễn Kỳ Minh. Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị teo ruột non bẩm sinh bằng kỹ thuật nối ruột tận-tận sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu trên. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2002. 4. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội. Bài giảng Nhi khoa. Hà Nội. Nhà xuất bản Y học. 2010, tập 1. 5. Vũ Hồng Tuân. Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị teo ruột non bẩm sinh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Luận văn Tốt nghiệp nội trú. Trường Đại học Y Hà Nội. 2013. 6. Chang W.T, Chen H.C, Peng H.C. Jejunoileal atresia in neonates. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1995, 56 (1), pp.36-39. 7. Dalla Vecchia L.K et al. Intestinal atresia and stenosis: A 25-year experience with 277 cases. Arch Surg. 1998, 133 (5), pp.490-496; discussion 496-497. 8. Grosfeld J.L. Jejunoileal atresia and stenosis. 6 ed. Pediatric Surgery. Vol II. Year book medical publisher: Chicago. 2006, pp.1269-1289. 9. Nixon H.H, Tawes R. Etiology and treatment of small intestinal atresia: Analysis of a series of 127 jejunoileal atresias and comparison with 62 duodenal atresias. Surgery. 1971, 69 (1), pp.41-51. 10. Sato S et al. Jejunoileal atresia: A 27-year experience. J Pediatr Surg. 1998, 33 (11), pp.1633-1635. 11. Phelps S et al. Prenatal ultrasound diagnosis of gastrointestinal malformations. J Pediatr Surg. 1997, 32 (3), pp.438-440. 12. Kimble R.M, Harding J, Kolbe A. Additional congenital anomalies in babies with gut atresia or stenosis: When to investigate, and which investigation. Pediatr Surg. 1997, 12 (8), pp.565-570.