Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả phẫu thuật bướu sau phúc mạc

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BƯỚU SAU PHÚC MẠC Vũ Trí Thanh*, Văn Tần** TÓM TẮT Từ năm 1996-2002 có 172 trường hợp bướu sau phúc mạc được mổ tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi nhận thấy đa số trường hợp bướu sau phúc mạc xảy ra ở lứa tuổi từ 41 đến 50 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam là 1.6 lần. Triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng và sờ được khối u bụng. Siêu âm được sử dụng phổ biến. CT scan chưa áp dụng rộng rãi cho tất cả trường hợp .Hầu hết các trường hợp bướu còn khu trú tại chỗ hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận .Có 70% trường hợp cắt trọn bướu, các trường hợp còn lại chỉ cắt được 1 phần bướu hoặc chỉ sinh thiết bướu do bướu dính vào các mạch máu quan trọng. Bướu lành, sau mổ, không cần điều trị gì thêm. Bướu ác, sau mổ, tùy loại mô bệnh học, kích thước, vị trí và cách xử trí phẫu thuật bướu, cần kết hợp với hóa trị hoặc xạ trị. SUMMARY CLINICAL MANIFESTATIONS, PATHOLOGY AND TREATMENT OF PERITONEUM TUMORS Vu Tri Thanh, Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 499 - 503 From 1996-2002 there were 172 cases of retroperitoneal tumors operated at Binh Dan Hospital, the result were summaried as follow: Most patients at the age between 41-50. Retroperitoneal tumors in female are 1.6 more than in male. The most common presenting symtom found to be abdominal pain and presence of a mass in the abdomen.Ultrasonography and Computed tomography (CT) give a accurate diagnosis. Local tumor is common, if metastasis occur, it typically spreads hematogenously to liver and lung. 70%cases retroperitoneal tumors are operable. Postoperative maglinant retroperitoneal tumors should receive adjuvant chemotherapy or radiotherapy. ĐẶT VẤN ĐỀ Khoang sau phúc mạc là vùng nằm giữa phúc mạc tạng lá sau với thành sau ổ bụng. Phần lớn bướu sau phúc mạc phát sinh từ các cơ quan nằm ở vùng này như tụy, thận, thượng thận, trung mô , hệ thần kinh và hệ bạch huyết. Những bướu ở vùng này có triệu chứng thường không điển hình. Khi có triệu chứng trên lâm sàng, thường bướu đã xâm lấn các cơ quan lân cận hoặc đã cho di căn xa. Theo báo cáo của bệnh viện Memorial Sloan-Kettering, New York 1 bướu sau phúc mạc chỉ chiếm 0.2% trong số 60,000 bướu ở những bệnh nhân nằm viện từ 1926 đến 1951. Chúng tôi đã khảo sát 172 trường hợp bướu sau phúc mạc được mổ tại bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ năm 1996-2002 nhằm có một nhận định tổng quát về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả phẫu thuật của loại bướu này. * BM Ngoại tổng quát, trường ĐH Y Dược- TP HCM ** Bộ môn Ngoại Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng cán bộ Y tế , Bệnh viện Bình Dân-TP HCM Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 499 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Toàn bộ 172 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đã được mổ bướu sau phúc mạc từ năm 1996-2002, tại bệnh viện Bình Dân. Chúng tôi ghi nhận các đặc điểm dịch tễ học , đại thể (vị trí, kích thước bướu), tình trạng xâm lấn tại chỗ, di căn hạch vùng và di căn xa, các phương pháp phẫu thuật, các phương pháp điều trị hỗ trợ và kết quả tức thời. Quản lý dữ liệu và xử lý bằng phần mềm vi tính Excel. KẾT QUẢ Tổng cộng 172 trường hợp, 107 nữ, 65 nam, tỉ lệ nữ/nam là 1.6 (Bảng 1) Biểu đồ 1. Phân bố theo giới Tuổi trung bình là 47 (1,86).Nhóm tuổi thường gặp nhất là 41 đến 50 tuổi (21%) (Bảng 2). Biểu đồ 2. Phân bố theo tuổi Triệu chứng lâm sàng hay gặp là : đau bụng, chán ăn, sụt cân. Các triệu chứng khác ít gặp hơn là: huyết khối chân, phù 2 chân, sốt, rong kinh, tiểu máu. Khi thăm khám thường sờ được một khối u to, có khi chiếm hết cả ổ bụng.Có thể sờ chạm thận trong trường hợp thận to do bị bướu chèn ép (Bảng 3). 1 1 2 2 4 9 26 41 91 117 0 20 40 60 80 100 120 140 Huyet khoi Phu chan Rong kinh Tieu mau Cham than Sut cân Sot Chan an So duoc u Dau bung Biểu đồ 3. Triệu chứng lâm sàng Bảng 1. Các phương tiện cận lâm sàng giúp khảo sát bướu 65 107 Nam Nu Số trường hợp thực hiện Tỉ lệ chính xác Siêu âm 100% 80.8% CT Scan 56% 87.3% UIV 17.4% Cho các dấu gián tiếp CEA 11 trường hợp 2 trường hợp tăng CA19.9 10 trường hợp 2 trường hợp tăng Quan sát đại thể, nhận thấy bướu dạng đặc chiếm đa số với tỉ lệ 75%, dạng nang chiếm tỉ lệ 19.2%, dạng hỗn hợp chiếm tỉ lệ 5.8% (Bảng 5). 129 33 10 Đac Nang Hon hop 2 4 25 31 36 32 28 12 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1_ 10 11 _2 0 21 _3 0 31 _4 0 41 _5 0 51 _6 0 61 _7 0 71 _8 0 81 _9 0 Biểu đồ 5. Đặc điểm đại thể Tại thời điểm chẩn đoán, 57.6% bướu còn khu trú tại chỗ, 30.8% trường hợp bướu xâm lấn các cơ quan lân cận, 7% trường hợp bướu cho di căn xa và 4.6% trường hợp bướu vừa xâm lấn xung quanh vừa di căn xa (Bảng 6). Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 500 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 99 53 12 8 0 50 100 Tai c ho Xam lan Di can xa Xam lan , di can Bảng 6. Giai đoạn bướu Biểu đồ 5. Đặc điểm đại thể Bảng 2. Phương pháp phẫu thuật Số trường hợp Tỉ lệ % Cắt trọn bướu 121 70.3 Cắt 1 phần bướu 12 7 Sinh thiết, nối tắt 28 16.2 Thám sát, Hậu môn nhân tạo 11 6.4 Biểu đồ 6. Phương pháp phẩu thuật Bảng 3. Mô bệnh học của bướu sau phúc mạc Bướu Số trường hợp Tỉ lệ % Bướu lành Nang Bướu mỡ Teratoma lành Bướu sợi Bướu sợi thần kinh Bướu TB Schwann lành Bướu bọc dịch trong buồng trứng Mucocele Pheochrocytoma Vỏ bao thần kinh lành Bướu hạch thần kinh U cơ trơn U cơ vân U mạch máu Bướu ác Lymphomas Lymphoma lan toả tế bào to 14 10 10 9 5 4 3 3 3 2 1 1 1 1 8 3 8.1 5.8 5.8 5.2 2.9 2.3 1.7 1.7 1.7 1.16 0.58 0.58 0.58 0.58 4.65 1.7 Lymphoma tế bào nhỏ Lymphoma Lymphosarcoma Lymphoma non-Hodgkin nguyên bào miễn dịch Carcinoma biệt hoá kém Sarcoma Sarcoma sợi Sarcoma cơ trơn Sarcoma biệt hóa kém Sarcoma mỡ Sarcoma cơ vân Carcinoid hạch thần kinh Bướu nguyên bào thần kinh Bướu hạch thần kinh ác Bướu Schwann ác Carcinoma vỏ thượng thận Carcinoma tế bào thận Carcinoma tế bào sáng ở thận Bướu nguyên bào thận Seminom Khác Hạch viêm mạn Hạch lao Hematoma 2 1 1 1 19 35 12 9 7 6 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 10 3 1 1.16 0.58 0.58 0.58 11 20.3 6.9 5.2 4 3.5 0.58 0.58 0.58 0.58 0.58 0.58 1.16 1.16 0.58 0.58 5.8 1.7 0.58 121 12 28 11 0 50 100 150 Cat tron buou Cat 1 phan buou Sinh thiet, noi tat Tham sat, HMNT Bảng 7. Phương pháp phẫu thuật BÀN LUẬN Theo Pack và Tabah (1954) ,bệnh viện Sloan- Kettering, New York 1 bướu sau phúc mạc khá hiếm, trong khoảng thời gian 1926-1951 chỉ có 120 trường hợp . Theo Ackerman 3 tần xuất bướu sau phúc mạc là 0.3-3%. Trong 7 năm, nghiên cứu của chúng tôi tại bệnh viện Bình Dân có 172 bệnh nhân được mổ bướu sau phúc mạc với tỉ lệ nữ/nam là 1.6; Tuổi trung bình là 47 (1,87); Lứa tuổi chúng tôi gặp nhiều nhất là 41- 50 tuổi, chiếm tỉ lệ 21%. Điều này phù hợp với báo cáo của các tác giả khác, thường trên 40 tuổi1 Theo Braasch và Mon (1967)(5) trong báo cáo bướu sau phúc mạc ở Lahey Clinic, triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng , khi thăm khám thường sờ được 1 khối u bụng. Các triệu chứng ít gặp hơn là sụt cân, chán ăn, cảm giác nặng bụng, nôn ói và đau lưng. Một số triệu chứng hiếm hơn là: huyết khối chân, phù 2 chân, sốt, rong kinh, tiểu máu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng đau bụng thường gặp nhất với tỉ lệ 68%, và 53% trường hợp chúng tôi sờ được khối u lớn có khi chiếm hết cả ổ bụng. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 501 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Theo Stower và Hardcastle (1982)(6) để hỗ trợ cho lâm sàng, cần khảo sát hình ảnh bướu với các phương tiện như: XQ bụng đứng không sửa soạn, Siêu âm, UIV, CT Scan, Nội soi ổ bụng sau phúc mạc, Angiography. Trong nghiên cứu của chúng tôi, Siêu âm được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân, tỉ lệ chẩn đoán chính xác là 80.8%. Đây là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, rẻ tiền, được sử dụng phổ biến, có độ chính xác khá cao nên có thể sử dụng rộng rãi để chẩn đoán bướu sau phúc mạc. CT Scan được thực hiện trong 56% trường hợp, tỉ lệ chẩn đoán chính xác là 87.3 % . Phương pháp này giúp chẩn đoán chính xác tuy nhiên giá thành còn cao nên chưa được sử dụng rộng rãi . UIV được sử dụng trong 17.4% trường hợp.Trong những trường hợp bướu chèn ép đường tiểu, UIV giúp khảo sát chức năng bài tiết của 2 thận đồng thời gián tiếp đánh giá vị trí và kích thước khối u. Ngoài ra, chúng tôi làm các xét nghịêm Tumor maker: chỉ có 2 trong số 11 trường hợp xét nghiệm CEA tăng; 2 trong số 10 trường hợp xét nghiệm CA19.9 tăng; cả 9 trường hợp xét nghiệm AFP đều bình thường.Theo Y văn, trong những trường hợp bướu ác sau phúc mạc, các xét nghiệm này thường tăng và có thể được dùng để theo dõi sự tái phát sau khi cắt bướu. Trong khi mổ, quan sát đại thể, chúng tôi nhận thấy nhận thấy bướu dạng đặc chiếm đa số với tỉ lệ 75%, dạng nang chiếm tỉ lệ 19.2%, dạng hỗn hợp chiếm tỉ lệ 5.8%, phù hợp với báo cáo của các tác giả khác(3,4). Theo Y văn(3,4) u sau phúc mạc có thể có kích thước rất lớn. Chúng tôi ghi nhận kích thước bướu trung bình là 12.6 cm (4cm, 40cm). Bướu lớn nhất có đường kính 40 cm, và nặng 45 kg. Các tác giả(2-6,8,9) đều cho rằng khoang sau phúc mạc là một khoang có kích thước lớn chứa mô lỏng lẽo, các triệu chứng bướu thường không điển hình, khi được phát hiện thường bướu có kích thước lớn và xâm lấn các tạng lân cận . Trong lúc mổ, chúng tôi nhận thấy 57.6% bướu còn khu trú tại chỗ, 30.8% trường hợp bướu xâm lấn các cơ quan lân cận, 7% trường hợp bướu cho di căn xa và 4.6% trường hợp bướu vừa xâm lấn xung quanh vừa di căn xa. Trong Y văn(2,5,6) , chỉ có khoảng 1/3 trường hợp có thể cắt trọn bướu, các trường hợp còn lại thường chỉ được sinh thiết sau đó kết hợp với xạ trị , hóa trị hoặc kết hợp cả hóa trị và xạ trị. Glenn và cộng sự (1985)(7) đã tiến hành nghiên cứu và kết luận rằng: Bướu sau phúc mạc thường tiến triển và xâm lấn tại chỗ, nên phẫu thuật là chọn lựa hàng đầu; Hóa trị và Xạ trị đơn thuần chưa có hiệu quả rõ ràng, cần nghiên cứu thêm; Riêng đối với bướu lymphoma, xạ trị là phương pháp chọn lựa. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 70.3% trường hợp cắt trọn bướu, 7 % trường hợp chỉ cắt được 1 phần bướu và tạng bị xâm lấn, 16.2% trường hợp chỉ sinh thiết bướu do bướu quá lớn dính vào các mạch máu quan trọng như động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới không thể bóc tách , 6.4% trường hợp còn lại chỉ mổ thám sát và làm hậu môn nhân tạo do bướu chèn ép gây nghẹt trực tràng. Có 1 trường hợp chúng tôi đã tiến hành ghép thận tự thân Trường hợp này là bệnh nhân nữ 32 tuổi, do bướu ăn lan niệu quản trái 1/3 giữa, thận trái ứ nước nhưng chức năng còn tốt. Sau khi cắt u và thận trái thành 1 khối, chúng tôi ghép thận xuống hố chậu, kết quả thận trái hoạt động tốt.Trong Y văn, Palleschi 4 cũng đã ghép thận tự thân trường hợp bướu sợi sau phúc mạc. Có 1 trường hợp chúng tôi đã mổ cắt bướu dạng nang sau phúc mạc qua nội soi ổ bụng. Trường hợp này là bệnh nhân nữ 40 tuổi, được mổ với chẩn đoán là nang gan có triệu chứng. Sau khi nội soi ổ bụng chẩn đoán, phát hiện bướu dạng nang sau phúc mạc, chúng tôi tiến hành cắt trọng nang qua nội soi. Ngày nay, kỹ thuật nội soi được áp dụng rộng rãi cả trong mổ ổ bụng và sau phúc mạc. Hy vọng trong tương lai gần, phương pháp này ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị bướu sau phúc mạc. Chúng tôi ghi nhận kết quả mô bệnh học, gồm các bướu lành tính hay gặp là nang đơn thuần (8.1%), Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 502 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 bướu mỡ (5.8%), teratoma lành (5.8%), và bướu sợi (5.2%); Các bướu ác tính hay gặp là các loại sarcoma(20.3%), carcinoma kém biệt hóa (11%), các loại lymphoma (4.6%) (Bảng 8.) . Kết quả này phù hợp với Y văn(2,6,7,8,9) , các loại sarcoma và lymphoma là những tổn thương ác tính sau phúc mạc thường gặp với tần xuất của sarcoma sau phúc mạc là 0.03- 0.3%(2), trong số đó, sarcoma mỡ và sarcom cơ trơn thường gặp nhất. Theo y văn(2-5,8,9) , bướu sau phúc mạc thường tái phát tại chỗ. Nếu di căn, thường cho di căn gan vàphổi . Trong số 67 trường hợp bướu lành, sau mổ, chúng tôi theo dõi và không điều trị gì thêm, chỉ có 2 trường hợp tái phát tại chỗ, được mổ lại cắt bướu. Trong 78 trường hợp bướu ác, sau mổ, tùy loại mô bệnh học, kích thước, vị trí và cách xử trí phẫu thuật bướu, chúng tôi kết hợp với hóa trị hoặc xạ trị. Theo dõi bệnh trong thời gian từ 1 đến 33 tháng, trong số 57 trường hợp cắt được bướu, có 2 trường hợp di căn gan và 4 trường hợp tái phát tại chỗ. KẾT LUẬN Qua 172 trường hợp bướu sau phúc mạc được mổ tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi nhận thấy đa số trường hợp bướu sau phúc mạc xảy ra ở lứa tuổi từ 41 đến 50 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam là 1.6 lần. Triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng. Khám lâm sàng có thể sờ được khối u bụng. Siêu âm là phương pháp giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán, đánh giá kết quả khá chính xác, rẻ tiền vàđược sử dụng phổ biến. CT scan có thể chẩn đoán rất chính xác bướu sau phúc mạc , tuy nhiên giá thành khá cao nên chưa thể áp dụng rộng rãi cho tất cả trường hợp ở nước ta. Về đại thể, bướu dạng đặc chiếm đa số với tỉ lệ 75%. Hầu hết các trường hợp bướu còn khu trú tại chỗ hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận, chỉ có 7 % trường hợp bướu cho di căn xa , mà thường nhất là gan và phổi. Có 70% trường hợp cắt trọn bướu, các trường hợp còn lại chỉ cắt được 1 phần bướu hoặc chỉ sinh thiết bướu do bướu dính vào các mạch máu quan trọng như động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới không thể bóc tách. Bướu lành, sau mổ, không cần điều trị gì thêm. Bướu ác, sau mổ, tùy loại mô bệnh học, kích thước, vị trí và cách xử trí phẫu thuật bướu, cần kết hợp với hóa trị hoặc xạ trị. Hoá trị hay xạ trị đơn thuần chưa có kết quả rõ ràng, cần nghiên cứu thêm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Pack GT, Tabah EJ: Primary retroperitoneal tumours. Surg Gynecol Obstet 99: 209, 1954. 2. Harold Ellis: Lesions of the Mesentery, Omentum, and Retroperitoneum. Maingot’s Abdominal Operations Ninth Edit, vol 1: 387-395. 3. Ackerman, LV: Tumours of the retroperitoneum and peritoneum. In Atlas of Tumor Pathology, Section II, fascicle 23-24, p. 136. Washington, D.C., Armed Forces Institute of Pathology, National Reserch Council, 1954. 4. Palleschi J, McAninch JW: Renal autotransplantation for retroperitoneal fibrosis. J Urol 125: 408. 1981. 5. Braasch JW, Mon AB: Primary retroperitoneal tumours. Surg Clin North Am 47:663, 1967. 6. Stower MJ, Hardcastle JD: Malignant retroperitoneal sarcoma: A review of three cases. Clin Oncol 8 :257, 1982. 7. Glenn J, Sindelar WF: Results of multimodality therapy of resectable soft tissue sacomas of the retroperitoneum. Surgery 97:316, 1985. 8. Bryant, RL,Stevenson,DR, Hunton, DW, Westbrook, Kcand Casall, RE: : Primary maglinant retroperitoneal tumors: Current Management. Am. J. Surg. 144:646, 1982. 9. Armstrong JR, Cohn I: Primary maglinant retroperitoneal tumors. Am J Surg 110: 937, 1965. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 503