Đặc điểm lâm sàng giãn mạch vùng mặt và hiệu quả ánh sáng xung cường độ cao bước sóng 570-950nm trong điều trị giãn mạch da mặt tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh - Cơ sở 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 24 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG GIÃN MẠCH VÙNG MẶT VÀ HIỆU QUẢ ÁNH SÁNG XUNG CƯỜNG ĐỘ CAO BƯỚC SÓNG 570-950nm TRONG ĐIỀU TRỊ GIÃN MẠCH DA MẶT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-CƠ SỞ 1 Nguyễn Thiên Hương*, Lê Minh Phúc*, Nguyễn Lê Trà Mi*, Văn Thế Trung*, Lê Thái Vân Thanh* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng của giãn mạch vùng mặt và hiệu quả của ánh sáng xung cường độ cao bước sóng 570-950nm trong điều trị giãn mạch trên da mặt. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca trên bệnh nhân nữ giãn mạch đến khám tại Bệnh viện Đại Học Y Dược – Thành phố Hồ Chí Minh (BV.ĐHYD – TP.HCM) từ 01/10/2015 đến 30/05/2016. Chẩn đoán bệnh giãn mạch dựa vào lâm sàng. Đánh giá hiệu quả của IPL bước sóng 570-950nm trong điều trị giãn mạch trên mặt bằng đếm mạch máu còn lại sau điều trị qua hình chụp và máy đo ghi nhận chỉ số a* sự thay đổi màu đỏ trên da bệnh nhân. Kết quả: bệnh nhân nữ giãn mạch gồm 62 người. Tuổi trung bình của phụ nữ tham gia nghiên cứu là 42,58 ± 7,6 tuổi, 80,62% đối tượng trên 45 tuổi. Phụ nữ giãn mạch kèm nám (80,6%), phụ nữ giãn mạch đã từng dùng thuốc tránh thai (59,7%), thỉnh thoảng dùng mỹ phẩm (46,8%), tiếp xúc ánh sáng mặt trời (ANMT) trên 1giờ chiếm 64,5%. Các yếu tố ảnh hưởng đến độ nặng của giãn mạch là “từ 45 tuổi trở lên”, “tiếp xúc ANMT vào giờ cao điểm mỗi ngày hơn 1 giờ” và “hiện diện nám” và “thỉnh thoảng sử dụng mỹ phẩm”. Có 30 bệnh nhân (BN) điều trị IPL bước sóng 570-950nm trong 3 lần đầu không cải thiện, sau đó còn lại 10BN tiếp tục điều trị và 4 người (40%) cải thiện sau 7 lần. Số lượng mạch máu giảm giữa lần đầu và lần điều trị thứ bảy được đánh giá bởi bác sĩ qua hình chụp (p< 0,05). Chỉ số a* của máy colorimeter giảm sau 7 lần (p<0,05). Năng lượng điều trị từ 10- 18J/cm2, chỉ có một ca tăng sắc tố sau điều trị. Kết luận: Bệnh giãn mạch gặp ở những người trên 45 tuổi, tiếp xúc ánh sáng mặt trời, kèm theo nám và thỉnh thoảng sử dụng mỹ phẩm ảnh hưởng lên độ nặng giãn mạch. Điều trị IPL bước sóng 570-950nm có hiệu quả từ sau 5 lần điều trị. Từ khóa: Bệnh giãn mạch da mặt, ánh sáng xung cường độ cao, tia tử ngoại. ABSTRACT CLINICAL FEATURES OF FACIAL TELANGIECSTASIAS AND THE EFFECTIVENESS OF INTENSIVE PULSED LIGHT 570-950nm IN THE TREATMENT OF FACIAL TELANGIECTASIAS AT HO CHI MINH CITY MEDICINE AND PHARMACY UNIVERSITY HOSPITAL – BRANCH OFFICE 1 Nguyen Thien Huong, Van The Trung, Le Thai Van Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 1 - 2017: 24 - 29 Background: Facial telangiectasia is a condition in which patient’s skin widened small superficial cutaneous vessels 0.1-1mm in diameter. There are few congenital and acquired causes. Nowadays, there are a number of methods of facial telangiectasia treatment such as surgery, laser and intensive pulsed light (IPL), especially IPL have proved useful in treating facial telangiectasia. IPL is popular equipment, easily founded at health facilities. Objectives: To determine the clinical features, to evaluate the effectiveness of IPL 570-950nm for treating * Bộ môn Da Liễu, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Lê Thái Vân Thanh ĐT: 0903774310 Email: chamsocdadhyd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học 25 facial telangiectasia. Materials and methods: A case series study was designed on women with facial telangiectasia at Ho Chi Minh City Medicine and Pharmacy University Hospital from 01/10/2015 to 30/06/2016. The patients were diagnosed with facial telangiectasia by the results of clinical examination. Patients with facial telangiectasia were treated 7 times at 4 week intervals with IPL with 570-950 filters (Alma, USA). Digital photographs were assessed by a consultant dermatologist on the number of blood vessels existing after each treatment. The a* parameter of colorimeter was recorded to evaluate changes of facial patient’s redness. Results: All 62 female patients with their average ages participating with the research were 42.58 (+/-7.6 years), 80.62% of over 45 year-old. For those, who have had using contraception (59.7%), sometimes using make- ups (46.8%), and more than one hour of sunlight exposure (64.5%). The factors impact on the high rates of telangiectasia were "over 45 years old", "more than one hour of sunlight exposure on the peak time", "existence of melasma", and "sometimes use make-ups". There were 30 female patients applied with IPL 570-950nm in treatment had no critical changes in the first 3 times, but last 10 continued and improved after 7 times in which 40% had reduction in redness. This was confirmed by physician’s photographic assessment where the number of vessel reduced at 7 treatments compared to the first (p <0.05). A decrease of a* parameter of colorimeter was noted (p<0.05). Treatments were used with fluencies varying from 10-18 J/cm2. Hyperpigmentation occurred in 1 case. Conclusion: Over 45 years old, more than one hour of exposure sunlight, melasma, and using make-ups would impact on the rates of facial telangiectasia. And using IPL 570-950nm properly was effective for reducing facial telangiectasia after 7 times of treatment. Key words: facial telangiectasia, intensive pulsed light, ultraviolet rays. ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn mạch trên da mặt là tình trạng giãn các mạch máu nhỏ 0,1-1mm tạo nên những tổn thương nhỏ, màu sắc từ hồng tới tím, phân bố sang thương theo đường, nhánh, hoặc ngẫu nhiên trên bề mặt da, đặc biệt xung quanh mũi, má, cằm. Có nhiều nguyên nhân nguyên phát hoặc thứ phát gây nên tình trạng này. Ánh sáng hoặc laser trị liệu có bước sóng từ xanh đến gần hồng ngoại, rất hiệu quả trong điều trị giãn mạch(4). Trên thế giới, IPL đã được khuyến cáo điều trị giãn mạch(1). Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam ghi nhận hiệu quả chuyên biệt trong điều trị giãn mạch của IPL bước sóng 570 - 950nm và ứng dụng của nó trong điều trị giãn mạch trên mặt. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng giãn mạch vùng mặt và hiệu quả của ánh sáng xung cường độ cao bước sóng 570-950nm trong điều trị giãn mạch trên da mặt tại BV.ĐHYD – TP.HCM, Cơ sở 1.” ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca được thực hiện trên phụ nữ có giãn mạch đến khám tại BV.ĐHYD - TP.HCM, Cơ sở 1. Chọn mẫu thuận tiện liên tục từ 10/2015 đến 05/2016. Đối tượng Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu Bệnh nhân giãn mạch đã điều trị và bắt đầu điều trị tại phòng Chăm sóc da của BV.ĐHYD - TP.HCM, Cơ sở 1, từ 10/2015 đến 05/2016. Tuổi > 18 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân điều trị với IPL Bệnh nhân đã được điều trị các thuốc isotretinoin, thuốc thuộc nhóm có ảnh hưởng đến mạch máu như flavonoid, praxilene, ginkogiloba, nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong vòng 6 tháng trước nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 26 Bệnh nhân không hợp tác cũng như không tái khám đúng hẹn, không tuân thủ các biện pháp đã tham vấn. Bệnh nhân đã điều trị các phương pháp vi bào da, lột da, laser trong vòng 9 tháng qua. Nhiễm trùng da đang hoạt động trên mặt. Phụ nữ đang có thai hoặc cho con bú. Cách tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán giãn mạch dựa vào lâm sàng. Ngay sau đó, mỗi bệnh nhân được hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng, chụp hình đo chỉ số a* trên máy colorimeter, ghi nhận tất cả các yếu tố liên quan vào bệnh án nghiên cứu. Bệnh nhân đồng ý điều trị sẽ được theo dõi và điều trị với máy laser bước sóng 570-950nm. Ghi nhận tác dụng phụ sau điều trị. Bệnh nhân tái khám những lần sau sẽ được chụp hình và đo chỉ số a* trước và sau điều trị để đánh giá tiến triển của điều trị. Phân tích số liệu Số liệu thu thập được nhập và xử lý bằng máy tính với phần mềm SPSS 20.0. Thống kê mô tả: dùng tần số, tỉ lệ %, trung bình ± ĐLC, trung vị. Thống kê phân tích: dùng phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm chính xác Fisher, phép kiểm Student. Sử dụng hồi qui tương quan, hệ số tương quan Pearson. Sự khác biệt được xem có ý nghĩa thống kê khi p<0,05 với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành trên 62 phụ nữ giãn mạch đến khám tại BV.ĐHYD - TP.HCM, Cơ sở 1. Một số đặc điểm dịch tễ Tuổi trung bình của phụ nữ tham gia nghiên cứu là 42,58 ± 7,6 tuổi, có 80,62% đối tượng trên 45 tuổi. Số lượng phụ nữ giãn mạch trong nghiên cứu tập trung ở các tỉnh chiếm 72,58%, ở thành phố Hồ Chí Minh chỉ chiếm 27,42%. Đặc điểm lâm sàng Việc tiếp xúc ánh nắng trên 1 giờ chiếm tỉ lệ cao nhất trên bệnh nhân giãn mạch là 64,5%, trong khi không tiếp xúc chiếm tỉ lệ ít nhất 16,1%. Phụ nữ giãn mạch kèm nám (80,6%), phụ nữ giãn mạch đã từng dùng thuốc tránh thai (59,7%), thỉnh thoảng dùng mỹ phẩm (46,8%), tiếp xúc ánh sáng mặt trời trên 1 giờ chiếm 64,5%. Nhóm bệnh nhân giãn mạch không có thói quen dùng kem chống nắng với tỉ lệ 77,4%, nhóm có thói quen dùng kem chống nắng chiếm tỉ lệ 22,6%. Thể phối hợp đường và nhánh chiếm tỉ lệ cao nhất 79% trong các thể phối hợp, không có bệnh nhân có thể đơn độc hình nhện hoặc hình chấm, mà chỉ có thể đơn độc hình đường chiếm 17,7%. Mối liên quan lâm sàng và mức độ giãn mạch Các yếu tố ảnh hưởng đến độ nặng của giãn mạch là “từ 45 tuổi trở lên”, “tiếp xúc ANMT vào giờ cao điểm mỗi ngày hơn 1 giờ”, “hiện diện nám” và “thỉnh thoảng sử dụng mỹ phẩm”. Phân tích hồi qui logistic đa biến mối liên hệ giữa giãn mạch có độ nặng liên quan đáng kể tới “tiếp xúc ANMT vào giờ cao điểm hơn 1 giờ”. Hiệu quả sau điều trị IPL Đánh giá chủ quan của thầy thuốc (n=32) Theo thang điểm cải thiện sau điều trị Sau 3 tháng điều trị bệnh nhân không thay đổi và số lượng bệnh nhân tiếp tục điều trị đã giảm dần. Qua 5 tháng, số bệnh nhân còn 10 ca, điều trị có 2 ca cải thiện ít 0-25%. Tiếp tục điều trị tháng thứ 6, tỉ lệ cải thiện 1 ca 25-50% và 1 ca vẫn giữ mức độ cải thiện 0-25%. Sau 7 liệu trình chỉ còn lại 8 bệnh nhân trong đó 2 (20%) ca cải thiện 50-75%, 1(10%) ca cải thiện 25-50 %, 1 (10%) ca cải thiện 0-25%. Theo số lượng mạch máu Số lượng mạch máu bắt đầu giảm thấy rõ rệt từ lần thứ 5 điều trị. Giảm mạch máu rõ rệt giữa lần 3 và lần 7 sau điều trị có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học 27 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 P 0,165 0,172 0,167 0,156 0,177 0,053 0,045 Đánh giá khách quan theo chỉ số a* T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 p 0,172 0,113 0,164 0,168 0,153 0,053 0,01 Mức năng lượng trong các lần điều trị Mức năng lượng tăng qua các lần điều trị, năng lượng càng tăng cao tương ứng với hiệu quả điều trị càng cao. Tác dụng phụ Có 1 ca tăng sắc tố sau điều trị. BÀN LUẬN Các yếu tố dịch tễ giãn mạch Tuổi trung bình của đối tượng tham gia nghiên cứu là 42,58 ± 7,6 tuổi, kết quả này thấp hơn so với một số nghiên cứu trên thế giới. Kết quả phù hợp nghiên cứu Clementoni và cs(11) và Angermeier và cs(3). Trong nghiên cứu hầu hết phụ nữ đến từ các tỉnh chiếm 72,58%. Khu vực các tỉnh miền Nam chịu tác động của ANMT với cường độ mạnh quanh năm, người dân có tập quán sinh hoạt phần lớn là tiếp xúc với ngoài trời và không có thói quen chống nắng. Đặc điểm lâm sàng Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ giãn mạch dạng kết hợp đường và nhánh (79%) và tỉ lệ dạng đường đơn độc là 11,74% cao hơn một số tác giả khác. Clementoni và cs(11) (Ý, 2006) cho thấy có 57,9% là đường và nhánh. Trong nghiên cứu của Cassuto D.A và cs(12) (Ý, 2001) thì 18,18% là đường và 54,54% là nhánh. Nám có kèm giãn mạch chiếm 80,6%, sự tương tác giữa các mạch máu ở da và hắc tố bào có thể có ảnh hưởng đến sự phát triển của hắc tố bào và môi trường mạch máu bao quanh hắc tố bào có thể có vai trò quan trọng trong sự phát triển của nám(29). Có 59,7% phụ nữ giãn mạch đã từng dùng thuốc tránh thai. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào nêu rõ mối quan hệ giữa việc dùng thuốc tránh thai dẫn đến giãn mạch trên mặt. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 28 Nguy cơ phát triển giãn mạch gia tăng tỉ lệ với thời lượng tiếp xúc UVR, đặc biệt ở người sống tại các vùng có cường độ UVR cao(29). Nghiên cứu có đến 64,5% trường hợp tiếp xúc ANMT (trong khoảng 9 giờ - 16 giờ) hơn 1 giờ mỗi ngày, tiếp xúc dưới 1 giờ chiếm 19,4% và không tiếp xúc chỉ chiếm 16,1%. Nghiên cứu cho thấy có 12,9% bệnh nhân thường xuyên dùng mỹ phẩm. Thỉnh thoảng dùng mỹ phẩm chiếm 46,8%, không dùng mỹ phẩm chiếm 40,3%. Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi có các đặc điểm tương đối điển hình là thời gian phụ nữ bị giãn mạch thường gặp trên 45 tuổi, hơn 1/2 phụ nữ giãn mạch đến từ các tỉnh, tiếp xúc ASMT ≥ 1 giờ, không có tiền sử dùng thuốc tránh thai và không dùng kem chống nắng. Mối liên quan giữa các yếu tố với mức độ giãn mạch Có mối liên quan giữa độ nặng giãn mạch và hiện diện nám (p < 0,05; OR =7,09; KTC 95%: 1,7- 2,7). Một nghiên cứu chỉ ra giãn mạch luôn có mối quan hệ với nám và nám là một trong những yếu tố thúc đẩy tăng sinh hắc tố bào(29). Tuổi phụ nữ có liên quan đến mức độ nặng của giãn mạch. Bên cạnh đó phân tích đa biến sau khi loại trừ ảnh hưởng của các yếu tố khác cho thấy tuổi từ 45 trở lên có liên quan đáng kể với giãn mạch ở mức độ vừa/ nặng. Kenedy và cs(6) cũng đã khẳng định mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa tuổi của phụ nữ với khả năng bị tăng mức độ giãn mạch đặc biệt là nhóm trên 46 tuổi. Khả năng bị giãn mạch nặng sẽ tăng dần tỉ lệ thuận với thời lượng tiếp xúc với ánh nắng. Sự liên quan này vẫn được khẳng định sau khi dùng phân tích hồi qui logistic đa biến, trong đó nguy cơ bị giãn mạch vừa/ nặng ở phụ nữ tiếp xúc ánh nắng từ 9-16 giờ nhiều hơn 1 giờ sẽ tăng so với những nhóm khác. Không tiếp xúc ANMT (p< 0,05; OR = 0,004;0,0001-0,413) hoặc tiếp xúc <1h (p < 0,05; OR = 0,013; 0,001-0,303) sẽ làm giảm nguy cơ bị giãn mạch vừa/nặng. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Kenedy và cs(6) là nguy cơ giãn mạch vừa/nặng càng tăng khi phụ nữ tiếp xúc ánh nắng càng nhiều. Việc thỉnh thoảng dùng mỹ phẩm có mối liên quan độ nặng giãn mạch (p < 0,05; KTC 95%: 2,6-46,2). Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đã công bố về vấn đề liên quan giữa sử dụng mỹ phẩm và giãn mạch. Khi phân tích hồi qui logistic đa biến để loại trừ các yếu tố khác không thấy cho thấy mối liên hệ giữa việc thói quen dùng mỹ phẩm với độ nặng giãn mạch. Tóm lại, yếu tố có ảnh hưởng rõ ràng là “> 45 tuổi” và “tiếp xúc ANMT từ 9 – 16 giờ > 1 giờ mỗi ngày”. Đánh giá hiệu quả IPL trên phụ nữ giãn mạch trên mặt Đánh giá chủ quan của thầy thuốc Tỉ lệ cải thiện giãn mạch tăng dần trong quá trình điều trị bằng IPL; 20% cải thiện 0-25% tại thời điểm T5; 30% có cải thiện bao gồm 20% cải thiện 25-50% tại thời điểm T6; 40% có cải thiện bao gồm 20% cải thiện 50-75% tại thời điểm T7. Trong nghiên cứu, IPL bước sóng 570-950nm đã giúp cải thiện mức độ giãn mạch từ sau thời điểm T5. Kết quả nghiên cứu phù hợp với y văn Angermeier và cs(3), Clementoni và cs(11), Retamar và cs(8). Hiệu quả trong điều trị của chúng tôi thấp hơn so với những nghiên cứu khác có thể được giải thích do nghiên cứu được thực hiện trên người Châu Á với chủ yếu là tuýp da nâu (Fitzpatrick III đến IV), mật độ melanin cao, melanin cũng là thể màu hấp thụ bước sóng gần với hemoglobin do đó cạnh tranh hấp thụ năng lượng của hemoglobin. Đồng thời, lượng bệnh nhân của chúng tôi bỏ điều trị nhiều. Mức năng lượng chúng tôi điều trị cũng thấp hơn một số nghiên cứu khác. Đánh giá theo số lượng mạch máu giãn Số lượng mạch máu trên mặt bệnh nhân có khuynh hướng giảm đặc biệt bắt đầu lần T5 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh tại thời điểm theo dõi sau can thiệp T7 so với thời Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học 29 điểm bắt đầu can thiệp T3 (p < 0,05). Đánh giá theo thông số a* Bởi vì đây là thông số liên hệ đến sự phân bố mạch máu da (khuynh hướng chuyển sang màu đỏ). Thông số a* được ghi nhận bởi colorimeter, máy được phát triển để ghi nhận màu sắc đại diện một cách khách quan theo phương thức tương tự với màu sắc mà mắt người cảm nhận được. Giá trị a* trung bình trong nhóm điều trị dao động và có khuynh hướng giảm khi so sánh thời điểm bắt đầu điều trị và thời điểm sau điều trị T5. Giá trị a* giảm tại thời điểm T7 so với tại thời điểm T3 có ý nghĩa thống kê (p<0,05). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adamic M, et al. (2007), "Vascular lasers and IPLS: guidelines for care from the European Society for Laser Dermatology (ESLD)", J Cosmet Laser Ther. 9(2),pp.113-124. 2. Anderson RR, et al. (1983), "Selective photothermolysis: precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation", Science. 220(4596),pp.524-527. 3. Angermeier MC (1999), "Treatment of facial vascular lesions with intense pulsed light", J Cutan Laser Ther. 1(2),pp.95-100. 4. Cassuto DA, et al. (2000), "Treatment of facial telangiectasias with a diode-pumped Nd:YAG laser at 532 nm", J Cutan Laser Ther. 2(3),pp.141-146. 5. Clementoni MT, et al. (2006), "Intense pulsed light treatment of 1,000 consecutive patients with facial vascular marks", Aesthetic Plast Surg. 30(2),pp.226-232. 6. Kennedy C, et al. (2003), "Effect of smoking and sun on the aging skin", J Invest Dermatol. 120(4), pp.548-554. 7. Kim EJ, et al. (2005), " Modulation of vascular endothelial growth factor receptors in melanocytes",pp.625–633. 8. Retamar RA, et al. (2004), "Treatment of linear and spider telangiectasia with an intense pulsed light source", J Cosmet Dermatol. 3(4),pp.187-190. Ngày nhận bài báo: 14/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017