Đặc điểm lâm sàng, điều trị sốt xuất huyết dengue ở trẻ nhũ nhi

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG, ÑIEÀU TRÒ SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE ÔÛ TREÛ NHUÕ NHI Nguyeãn Thanh Huøng(1), Nguyeãn Troïng Laân(1), Leâ Bích Lieân(1), Ñoã Quang Haø(2) Vuõ Thò Queá Höông(2), Laâm Thò Myõ(3). TOÙM TAÉT Moät nghieân cöùu tieàn cöùu veà ñaëc ñieåm laâm saøng soát xuaát huyeát/soác soát xuaát huyeát (SXH/Soác SXH) dengue ñöôïc tieán haønh treân 245 treû nhuõ nhi. Tuoåi trung bình cuûa beänh nhaân trong nghieân cöùu laø 6,8 thaùng (töø 1-11 thaùng). Soát cao (100%), chaám xuaát huyeát döôùi da (99,6%), vaø gan to (97,1%) laø caùc daáu hieäu laâm saøng thöôøng gaëp nhaát trong SXH/Soác SXH ôû treû nhuõ nhi. Soác SXH xaûy ra trong 63 (25,7%) beänh nhaân. 14 (5,7%) beänh nhaân coù xuaát huyeát tieâu hoùa (oùi maùu hoaëc tieâu ra maùu), trong ñoù coù 9 tröôøng hôïp xuaát huyeát naëng phaûi caàn truyeàn maùu. Coâ ñaëc maùu (Hct taêng ≥ 20% giaù trò bình thöôøng) ñöôïc ghi nhaän trong 91,4%, vaø tieåu caàu giaûm (≤100×103/mm3) ñöôïc ghi nhaän trong 93,8% beänh nhaân. Huyeát thanh chaån ñoaùn cho thaáy haàu heát (95,3%) tröôøng hôïp SXH/Soác SXH nhuõ nhi bò sô nhieãm virus dengue. Nhöõng keát quaû naøy chöùng toû raèng nhöõng bieåu hieän laâm saøng vaø caän laâm saøng ôû treû nhuõ nhi bò SXH/Soác SXH phuø hôïp vôùi tieâu chuaån chaån ñoaùn laâm saøng SXH cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi (WHO,1997). Chaån ñoaùn sôùm, ñieàu trò ñuùng, vaø chaêm soùc ñieàu döôõng toát laø nhöõng yeáu toá chính ñeå laøm giaûm tæ leä töû vong SXH ôû nhoùm tuoåi nhoû naøy. ABSTRACT CLINICAL ASPECTS AND TREATMENT OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN INFANTS. Nguyen Thanh Hung, Nguyen Trong Lan, Le Bich Lien, Do Quang Ha Vu Thi Que Huong, Lam Thi My.* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 138 - 144 A prospective study of clinical aspects of dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS) in 245 infants was conducted. Mean age of the patients was 6.8 months (range,1-11 months). Fever (100%), petechiae on the skin (99,6%), and hepatomegaly (97.1%) were the commonest clinical findings of DHF/DSS in infants. DSS occurred in 63 (25.7%) patients. Gastro-intestinal (GI) bleeding (hematemesis or melena) was recorded in 14 (5.7%) patients in whom 9 cases with severe GI bleeding received fresh whole blood transfusion. Hemoconcentration (Hct rise ≥20%) and thrombocytopenia (≤100×103/mm3) were observed in 91.4% and 93.8% of the patients, respectively. Serologic response revealed almost all patients (95.3%) suffered from primary dengue infections. These data demonstrate that clinical and laboratory findings of DHF/DSS in infants are compatible with the WHO’s clinical diagnostic criteria for DHF. Early diagnosis, correct treatment, and good nursing care are the key factors to reduce the mortality of DHF in infants. MÔÛ ÑAÀU Soát dengue/soát xuaát huyeát dengue (SXH) laø moät beänh do virus dengue (goàm 4 type huyeát thanh DEN-1, DEN-2, DEN-3, vaø DEN-4) gaây ra vaø lan truyeàn roäng raõi, trong ñoù daïng naëng nhaát cuûa SXH laø soác SXH coù theå gaây töû vong nhanh choùng cho beänh nhaân neáu khoâng ñöôïc chaån ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò ñuùng. Soát dengue/ SXH dengue ñaõ gia taêng ñaùng keå treân toaøn theá giôùi trong nhöõng thaäp nieân gaàn (1), Khoa Soát Xuaát Huyeát, Beänh vieän Nhi Ñoàng 1- TP.HCM. (2), Phoøng xeùt nghieäm Arbovirus, Vieän Pasteur- TP.HCM. T(3, Boä moân Nhi, Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc- TP.HCM, - Khoa Soát Xuaát Huyeát, Beänh vieän Nhi Ñoàng 1- TP.HCM.T Chuyeân ñeà Nhi û 138 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 ñaây. Beänh naøy xaûy ra treân 100 quoác gia vaø ñe doaï söùc khoûe hôn 2,5 tæ ngöôøi. Döïa treân phöông phaùp thoáng keâ öôùc tính coù 50 trieäu tröôøng hôïp nhieãm virus dengue moãi naêm bao goàm 500.000 tröôøng hôïp SXH vaø soác SXH dengue, ít nhaát 2,5% beänh nhaân bò töû vong. 95% caùc tröôøng hôïp beänh SXH xaûy ra ôû treû em döôùi 15 tuoåi(22), trong khi ñoù treû nhuõ nhi chieám khoaûng 5% beänh nhaân SXH/ Soác SXH(6). Tuy nhieân keå töø khi ñöôïc taùc giaû Halstead baùo caùo laàn ñaàu tieân naêm 1970, chæ moät soá ít nghieân cöùu SXH ôû treû nhuõ nhi vôùi soá löôïng nhoû beänh nhaân ñöôïc baùo caùo(8,10,13,17,20). Tæ leä töû vong cuûa SXH ôû treû nhuõ nhi cao hôn ôû treû lôùn(20). Chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu tieàn cöùu SXH ôû treû nhuõ nhi ñeå tìm hieåu veà ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa SXH ôû nhoùm tuoåi ñaëc bieät naøy nhaèm giuùp caùc thaày thuoác laâm saøng chaån ñoaùn, ñieàu trò toát hôn, vaø hieåu roõ theâm sinh beänh hoïc SXH dengue. Qua keát quaû nghieân cöùu naøy, chuùng toâi trình baøy nhöõng döõ kieän cho thaáy nhöõng bieåu hieän laâm saøng vaø caän laâm saøng ôû treû nhuõ nhi bò SXH phuø hôïp vôùi tieâu chuaån chaån ñoaùn laâm saøng SXH cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi (21). ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Beänh nhaân Treû nhuõ nhi döôùi 12 thaùng tuoåi nhaäp vieän Khoa Soát xuaát huyeát, Beänh vieän Nhi Ñoàng1 TP.HCM töø thaùng 8/1997 ñeán thaùng 12/2002 vôùi chaån ñoaùn laâm saøng theo doõi SXH ñöôïc ñöa vaøo nghieân cöùu vôùi söï ñoàng yù cuûa cha meï hoaëc ngöôøi chaêm soùc beänh nhaân. Beänh nhaân ñöôïc phaân loaïi thuoäc nhoùm SXH khoâng soác (ñoä I, II) vaø nhoùm soác SXH (ñoä III, IV). Theo tieâu chuaån cuûa TCYTTG(21) döaï treân nhöõng döõ kieän ôû treû lôùn, moät beänh nhaân bò SXH ñoä I khi beänh nhaân coù soát keøm theo nhöõng trieäu chöùng khoâng ñaëc hieäu nhö buoàn noân, oùi möõa vaø coù daáu daây thaét döông tính vaø/ hoaëc daáu deã bò baàm döùôi da; SXH ñoä II khi ngoaøi daáu hieäu nhö ñoä I beänh nhaân coù bieåu hieän xuaát huyeát töï nhieân (chaám xuaát huyeát, chaûy maùu chaân raêng, chaûy maùu muõi, oùi maùu, tieâu ra maùu); SXH ñoä III khi beänh nhaân coù soác bieåu hieän baèng beänh nhaân böùt röùt, maïch nhanh nheï, huyeát aùp keïp hoaëc tuït huyeát aùp, laïnh tím, aåm öôùt ñaàu chi, da noåi boâng, thôøi gian hoài phuïc maøu da > 2 giaây; SXH ñoä IV khi beänh nhaân soác saâu, maïch, huyeát aùp khoâng ño ñöôïc. Tieåu caàu giaûm ≤100×103/mm3 vaø moät trong nhöõng daáu hieäu baèng chöùng thaát thoaùt huyeát töông (dung tích hoàng caàu (Hct) taêng ≥ 20% giaù trò bình thöôøng, traøn dòch maøng phoåi, traøn dòch maøng buïng) laø hai daáu hieäu phaûi coù trong caû 4 ñoä laâm saøng. Beänh nhaân ñöôïc chaêm soùc bôûi caùc taùc giaû trong nhoùm nghieân cöùu. Moãi beänh nhaân ñeàu ñöôïc hoûi kyõ beänh söû, ghi nhaän caùc döõ kieän laâm saøng, dieãn bieán cuûa beänh theo maãu beänh aùn nghieân cöùu. Tieâu chí nhaän beänh Caùc treû nhuõ nhi ñöôïc chaån ñoaùn laâm saøng SXH dengue vaø ñöôïc xaùc nhaän baèng huyeát thanh chaån ñoaùn IgM-ELISA döông tính ñöôïc ñöa vaøo loâ nghieân cöùu. Tieâu chí loaïi tröø Nhöõng treû nhuõ nhi bò SXH dengue keøm theo caùc beänh maùu baåm sinh, beänh tim baåm sinh, vieâm gan taéc maät, hoaëc khoâng ñöôïc söï chaáp thuaän cuûa gia ñình beänh nhaân ñöôïc loaïi tröø ra khoûi nghieân cöùu. Caùc xeùt nghieäm caän laâm saøng Maãu huyeát thanh Moãi beänh nhaân ñeàu ñöôïc laáy hai maãu maùu: maãu huyeát thanh giai ñoaïn caáp töø ngaøy thöù 3-ngaøy thöù 7 cuûa beänh vaø maãu huyeát thanh giai ñoaïn phuïc hoài töø ngaøy 8 ñeán ngaøy 19 cuûa beänh. Huyeát thanh chaån ñoaùn Chaån ñoaùn laâm saøng SXH ñöôïc xaùc nhaän bôûi xeùt nghieäm IgM-ELISA döông tính. Xeùt nghieäm naøy ñöôïc thöïc hieän taïi Vieän Pasteur TP.HCM theo tieâu chuaån quoác teá cuûa TCYTTG. Trong soá ñoù coù 114 tröôøng hôïp maãu maùu ñöôïc thöû IgM vaø IgG-ELISA taïi Trung taâm Kieåm soaùt beänh taät (CDC), Boä Y Teá, Ñaøi Loan. Tæ leä IgM/IgG ≥1.2 xaùc ñònh moät tröôøng hôïp sô nhieãm, vaø tæ leä IgM/IgG < 1.2 xaùc ñònh moät tröôøng hôïp taùi nhieãm(18). Caùc xeùt nghieäm coâng thöùc maùu, ñeám tieåu caàu, test ñoâng maùu, chöùc naêng gan thaän ñöôïc thöïc hieän taïi Khoa Xeùt nghieäm Beänh vieän Nhi Ñoàng 1. Chuyeân ñeà Nhi 139 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Phaân tích keát quaû vaø phöông phaùp thoáng keâ. Keát quaû nghieân cöùu ñöôïc xöû lyù baèng phaàn meàm Epi Info 2000 version 1.1 (CDC, USA). So saùnh caùc döõ kieän giöõa hai nhoùm baèng ANOVA test cho nhöõng döõ lieäu phaân phoái bình thöôøng, vaø duøng Kruskal-Wallis test neáu phöông sai (variances) hai maãu khaùc nhau. Söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ khi P<0.05. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Daáu hieäu laâm saøng Chuùng toâi nghieân cöùu 245 treû nhuõ nhi bò SXH dengue ñöôïc xaùc nhaän baèng IgM-ELISA döông tính, trong ñoù coù 182 tröôøng hôïp thuoäc nhoùm SXH khoâng soác (ñoäI:1 ca, ñoä II:181 ca) vaø 63 tröôøng hôïp soác SXH (ñoä III: 54 ca, ñoä IV:9 ca). Chæ moät soá ít tröôøng hôïp SXH ôû treû döôùi 3 thaùng tuoåi, haàu heát tröôøng hôïp SXH nhuõ nhi trong nghieân cöùu naøy xaûy ra ôû treû töø 5- 9 thaùng tuoåi. Tuoåi trung bình trong nghieân cöùu naøy laø 6,8 thaùng (töø 1-11 thaùng). Baûng 1 trình baøy caùc daáu hieäu laâm saøng vaø caän laâm saøng soát xuaát huyeát ôû treû nhuõ nhi. Taát caû beänh nhaân ñeàu coù bieåu hieän soát cao keùo daøi töø 2-13 ngaøy, trung bình laø 5,2 ngaøy. Haàu heát beänh nhaân coù chaám xuaát huyeát döôùi da (244 ca, 99,6%). 14 (5,7%) beänh nhaân coù bieåu hieän xuaát huyeát tieâu hoùa (XHTH) (oùi maùu hoaëc tieâu ra maùu). Ñieàu raát ngaïc nhieân laø khoâng nhaän thaáy moät beänh nhaân SXH nhuõ nhi naøo bò chaûy maùu muõi hoaëc chaûy maùu chaân raêng. Daáu hieäu gan to ñöôïc phaùt hieän trong 238 (97,1%) tröôøng hôïp. Gan to töø 1- 6 cm döôùi haï söôøn phaûi. Ñaëc bieät, treû bò soác SXH coù gan to hôn nhoùm SXH khoâng soác coù yù nghóa thoáng keâ (trung bình: 3,6 cm vs 2,7 cm, P=0,000) (Baûng 2). Laùch to ñöôïc phaùt hieän trong 14 (5,7%) beänh nhaân. Soác SXH ñöôïc ghi nhaän trong 63 (25,7%) beänh nhaân. Soác xaûy ra töø ngaøy thöù 3 ñeán ngaøy thöù 6 cuûa beänh (trung bình:4,7 ngaøy). 25 (39,7%) beänh nhaân vaãn coøn soát khi vaøo soác. Coù 8 (3,2%) tröôøng hôïp treû nhuõ nhi treân 6 thaùng tuoåi bò soát cao co giaät ñôn thuaàn. 18 (7,3%) beänh nhaân coù daáu hieäu thaàn kinh (SXH daïng naõo) ñöôïc bieåu hieän co giaät (12 ca), lô mô (7 ca), hoân meâ (6 ca), vaø daáu thaàn kinh khu truù (1 ca). Ngoaøi ra, caùc daáu hieäu khoâng ñaëc hieäu nhö ho, soã muõi, vaø tieâu chaûy ñöôïc ghi nhaän trong 89 (36,3%), 63 (27,7%), vaø 40 (16,3%) beänh nhaân theo thöù töï ñoù. Caùc nhieãm truøng keøm theo ôû treû nhuõ nhi bò SXH trong nghieân cöùu naøy laø vieâm phoåi (15 ca), vieâm pheá quaûn/ vieâm tieåu pheá quaûn (4 ca), vaø tieâu ñaøm maùu do nhieãm shigella (3 ca). Daáu hieäu caän laâm saøng Bieåu hieän coâ ñaëc maùu (Hct taêng ≥ 20% giaù trò bình thöôøng) ñöôïc ghi nhaän trong 224 (91,4%) beänh nhaân (Baûng 1), 21 (8,5%) beänh nhaân coøn laïi coù Hct taêng töø 10-19% giaù trò bình thöôøng. Giaù trò Hct cao nhaát (peak Hct) cuõng nhö söï gia taêng cuûa Hct (increase in Hct) trong beänh nhaân soác SXH cao hôn coù yù nghóa thoáng keâ so vôùi beänh nhaân SXH khoâng soác (trung bình: 43,6% vs 39,1%, P=0,000, vaø 44,1% vs 31,1%, P=0,000, theo thöù töï ñoù) (Baûng 2). Tieåu caàu giaûm (≤100×103/mm3) ñöôïc ghi nhaän trong 230 (93,8%), 15 (6,1%) beänh nhaân coøn laïi coù tieåu caàu töø 104-190×103/mm3. Giaù trò tieåu caàu thaáp nhaát trong toång soá beänh nhaân, nhoùm SXH khoâng soác, vaø nhoùm soác SXH laø 66,8; 71,4; vaø 53,5×103/mm3, theo thöù töï ñoù. Beänh nhaân soác SXH coù tieåu caàu giaûm thaáp ñaùng keå so vôùi beänh nhaân SXH khoâng soác (P=0,000) (Baûng 2). Chöùc naêng gan, thaän, vaø ion ñoà ñöôïc thöïc hieän trong 69, 65, vaø 77 beänh nhaân, theo thöù töï ñoù. Taêng noàng ñoä trong maùu cuûa men gan aspartate aminotransaminase (AST) (>40 U/l) ñöôïc ghi nhaän trong 63(91,3%) beänh nhaân vaø taêng men alanine aminotransaminase (ALT) (>40 U/l) trong 53 (76,8%) beänh nhaân. Coù söï taêng ñaùng keå men AST vaø ALT trong maùu beänh nhaân SXH coù XHTH so vôùi beänh nhaân khoâng coù XHTH (trung bình: AST, 3226,2 vs 441,7 U/l, P=0,03; ALT, 1019,6 vs 232,4 U/l, P= 0,006) (Baûng 3). Tuy nhieân, khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ noàng ñoä men AST vaø ALT giöõa beänh nhaân soác SXH vaø beänh nhaân SXH khoâng soác (P=0,1, vaø P=0,7). Chöùc naêng thaän bình thöôøng ôû taát caû 65 tröôøng hôïp ñöôïc xeùt nghieäm. Haï natri maùu ñöôïc ghi nhaän trong 43 (56,5%), haï kali maùu trong 5 (6,5%), vaø haï calci maùu trong 14 (18,4%) beänh nhaân (Baûng1). Chuyeân ñeà Nhi û 140 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Baûng 1: Ñaëc ñieåm laâm saøng vaø caän laâm saøng SXH/ Soác SXH nhuõ nhi (n=245) Daáu hieäu Soá beänh nhaân (%)(a) Laâm saøng: Nam/nöõ (tæ leä) 138/107 (1,2:1) Tuoåi, TB(b) (thaùng) ± SD(c) (möùc) 6,8± 2.4 (1-11) Soát cao 245(100) Bieåu hieän xuaát huyeát: Chaám xuaát huyeát Xuaát huyeát tieâu hoùa 244 (99.6) 14 (5,7) Gan to 238 (97.1) Laùch to 14(5,7) Soác Soát luùc vaøo soác Ngaøy vaøo soác, TB (ngaøy)± SD (range) 63 (25,7) 25(39,7) 4.7± 0.9 (3-6) Caän laâm saøng Taêng Hct ≥20% 224 (91,4) Giaûm tieåu caàu (≤100×103/mm3) 230 (93,8) Chöùc naêng gan (n=69) ↑ AST (>40U/l) ↑ ALT(>40U/l) 63 (91,3) 53 (76,8) Ion ñoà (n=77) Haï natri maùu (<135 mmol/l) Haï kali maùu (<3,5 mmmol/l) Haï calci maùu (Ca ion hoaù <1 mmol/l) 43 (56,5) 5 (6,5) 14 (18,4) Test ñoâng maùu (n=62) ↑ PT (>15’’) ↑ APTT (>40’’) ↓ Fibrinogen (<1,4 g/l) D-dimer (+) 24 (38,7) 55 (88,7) 41 (66,1)ø 11 (17,7) Ñaùp öùng mieãn dòch * IgM-ELISA (+) * IgM vaø IgG- ELISA (n=107) Sô nhieãm, Taùi nhieãm 245(100) 102 (95,3) 5 (4,7) (a) Döõ lieäu laø soá beänh nhaân (%), tröø tröôøng hôïp khaùc ñöôïc neâu roõ. (b) Giaù trò trung bình (c) Ñoä leäch chuaån Test ñoâng maùu ñöôïc thöïc hieän trong 62 beänh nhaân. Prothrombin time (PT) vaø activated partial thromboplastin time (APTT) keùo daøi trong 24(38,7%) vaø 55(88,7%) beänh nhaân. Möùc fibrinogen maùu giaûm trong 41(66,1%), vaø D-dimer (+) trong 11 (17,7%) beänh nhaân (Baûng 1). Giaù trò PT, APTT keùo daøi vaø möùc fibrinogen giaûm nhieàu hôn coù yù nghóa thoáng keâ ôû nhoùm soác SXH so vôùi nhoùm SXH khoâng soác (P=0,008; 0,000; vaø 0,000) (Baûng 2). Tuy nhieân, khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà giaù trò PT, APTT, vaø möùc fibrinogen giöõa beänh nhaân coù XHTH vaø beänh nhaân khoâng coù XHTH (P=0,4; 0,3; vaø 0,7). Baûng 2:Ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng vaø ñieàu trò SXH khoâng soác (n=182), soác SXH (n=63), vaø toång coäng taát caû beänh nhaân SXH nhuõ nhi (n=245). SXH khoâng soác (n=182) Soác SXH (n=63) Taát caû beänh nhaân (n=245) Laâm saøng Tuoåi, TB (thaùng) ± SD(möùc) 6,5± 2,5 (1-11) 7,3± 2,2 (3- 11) P(a)= 0,04 6,8± 2,4 (1- 11) Thôøi gian soát, TB(b)(ngaøy)± SD(c) (möùc) 5,1 ± 1,8 (2-13) 5,3 ± 2,0 (2- 12) P(a)= 0,4 5,2±1,8 (2- 13) Gan to(d),TB(cm) ± SD (möùc) 2,7± 0,9 (1-6) 3,6± 1,0 (2-6) P(a)= 0,000 2,9±1,0 (1- 6) Caän laâm saøng Hct cao nhaát, TB(%) ± SD (möùc) 39,1 ± 3,5 (30-60) 43,6 ± 4,8 (35-57) P(a)= 0,000 40,2 ± 4,3(30-60) Taêng Hct, TB(%) ± SD (möùc) 31,1 ± 12,6 (10- 68) 44,1 ± 13,6(21-68) P(a)= 0,000 34,4±14,1(1 0-68) TC thaáp nhaát, TB ×103/mm3 ± SD (möùc) 71,4± 39,1 (14- 190) 53,5±28,5 (20-129) P(a)= 0,000 66,8±37,5 (14-190) PT,TB(giaây) ± SD (möùc) 13,8±3,2 (9,1-24,2 24,7±24,2 (12-99) P(a)= 0,008 18,5±16,7 (9,1-99) APTT,TB(giaây) ± SD (möùc) 57,0±26,4 (28,9-120) 102,3±29,5 (43,2-120) P(a)= 0,000 75,1±35,4 (28,9-120) Fibrinogen,TB(g/l) ± SD (möùc) 1,5±0,6 (0,6-2,9) 0,7±0,2 (0,6-1,5) P(a)= 0,000 1,2±0,6 (0,6-2,9) Ñieàu trò Löôïng dòch TTM, TB (ml/kg) ± SD (möùc) 102,1± 28,4 (27,5- 211,7) 129,8±36,9 (50-243) P(a)=0,000 110,4±33,6 (27.5- 243) Löôïng dòch Dextran, TB (ml/kg) ± SD (möùc) 39,4± 16,2 (13- 65) 60,9± 26,5 (20-119) P(a)=0,01 55,1± 25,9 (13-119) Thôøi gian truyeàn dòch, TB (giôø) ± SD (möùc) 25,9 ± 8,1 (8-53) 25,7±10,2 (6- 72) P(a)=0,5 25,8±8,8 (6-72) (a) Giaù trò P so saùnh giöõa nhoùm SXH khoâng soác vaø nhoùm soác SXH duøng Kruskal-Wallis test. (b) Giaù trò trung bình (c) Ñoä leäch chuaån (d) Kích thöôùc gan to döôùi bôø söôøn phaûi. Taát caû 245 beänh nhaân ñeàu coù IgM-ELISA (+), trong ñoù coù 107 beänh nhaân ñöôïc xeùt nghieäm cuøng luùc IgM vaø IgG-ELISA. Trong 107 beänh nhaân naøy coù Chuyeân ñeà Nhi 141 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc 102 (95,3%) beänh nhaân coù ñaùp öùng khaùng theå kieåu sô nhieãm virus dengue vaø chæ coù 5 (4,7%) beänh nhaân coù ñaùp öùng taùi nhieãm. 47 beänh nhaân ñöôïc chuïp XQ phoåi thaúng, phaùt hieän traøn dòch maøng phoåi phaûi trong 22 ca, traøn dòch maøng phoåi hai beân trong 10 ca, vieâm phoåi trong 15 ca, vieâm tieåu pheá quaûn/vieâm pheá quaûn trong 4 ca. Ñieàu trò vaø keát quaû 208 (84,8%) beänh nhaân goàm 145 beänh nhaân SXH khoâng soác vaø 63 beänh nhaân soác SXH ñöôïc truyeàn dòch tónh maïch vôùi Lactated Ringer (LR) hoaëc dextrose 5% in LR (dextrose 5% in LR chæ duøng trong caùc tröôøng hôïp SXH khoâng soác, khoâng duøng trong choáng soác SXH). Löôïng dòch trung bình laø 110,4 ml/kg (töø 27,5-243 ml/kg) trong thôøi gian trung bình 25,8 giôø (töø 6-72 giôø). Löôïng dòch trung bình trong nhoùm soác SXH cao hôn nhoùm SXH khoâng soác coù yù nhóa thoáng keâ (trung bình: 129,8 vs 102,1 ml/kg, P=0,000). Khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ trong thôøi gian truyeàn dòch trung bình giöõa beänh nhaân SXH khoâng soác vaø beänh nhaân soác SXH (P=0,5) (Baûng 2). Dung dòch cao phaân töû (Dextran 40 hoaëc 70) ñöôïc söû duïng trong 48(19,5%) beänh nhaân vôùi löôïng dòch trung bình 55,1 ml/kg (töø 13-119 ml/kg). Löôïng cao phaân töû trung bình söû duïng lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa beänh, löôïng cao phaân töû ñöôïc söû duïng trong nhoùm soác SXH cao hôn nhoùm SXH khoâng soác (trung bình: 60,9 vs 39,4 ml/kg, P=0,01). 28(11,4%) beänh nhaân caàn truyeàn maùu vôùi löôïng maùu töôi toaøn phaàn trung bình 37,8 ml/kg (töø 12- 140 ml/kg). Vôùi söï ñieàu trò tích cöïc vaø chaêm soùc ñieàu döôõng toát, haàu heát beänh nhaân khoûi beänh hoaøn toaøn, ngoaïi tröø 4 tröôøng hôïp töû vong do caùc bieán chöùng naëng nhö soác keùo daøi (2 ca), SXH daïng naõo (3 ca), suy hoâ haáp (2 ca), vaø do XHTH oà aït (3 ca) vôùi tæ leä töû vong chung trong nghieân cöùu laø 1,6%. Chi tieát veà beänh nhaân XHTH Chi tieát veà 14 beänh nhaân XHTH ñöôïc trình baøy trong baûng 3. 14 beänh nhaân coù XHTH goàm 8 ca SXH khoâng soác (ñoä II) vaø 6 ca soác SXH (ñoä III: 5 ca, ñoä IV:1 ca); trong ñoù 9 tröôøng hôïp caàn truyeàn maùu töôi toaøn phaàn vôùi löôïng trung bình 41,2 ml/kg (töø 13-140 ml/kg). So vôùi beänh nhaân khoâng coù XHTH, beänh nhaân coù XHTH coù möùc ñoä gan to nhieàu hôn (P=0,002), taêng noàng ñoä men gan AST, ALT nhieàu hôn (P=0,03 vaø P=0,006), vaø giaûm tieåu caàu naëng hôn (P=0,002). XHTH oà aït laø daáu hieäu tieân löôïng xaáu, 3 trong soá 4 tröôøng hôïp töû vong coù XHTH oà aït. Baûng 3:. So saùnh giöõa beänh nhaân SXH/Soác SXH coù xuaát huyeát tieâu hoùa (XHTH) vaø khoâng coù XHTH. Daáu hieäu Beänh nhaân coù XHTH (n=14) Beänh nhaân khoâng coù XHTH (n=231) P(a) Gan to(b),TB(cm) ± SD (möùc) 3,8± 1,0 (2-6) 2,9± 1,0 (1-6) 0,002 AST, TB (U/l) ± SD, (möùc) 3226,2± 3432,7 (47-7890) 441,7± 667,4 0,03 ALT, TB (U/l) ± SD, (möùc) 1019,6± 841,8 (25-2190) (31-3038) 0,006 TC thaáp nhaát, TB ×103/mm3± SD (möùc) 44,7± 38,6 (20-162) 232,4± 373,6 (21-1624) 65,5± 33,3 (14-190) 0,002 (a) Giaù trò P so saùnh giöõa beänh nhaân SXH coù XHTH vaø khoâng coù XHTH duøng Kruskal-Wallis test. (b) Kích thöôùc gan to döôùi bôø söôøn phaûi. BAØN LUAÄN Soát cao (100%), chaám xuaát huyeát döôùi da (99,6%), vaø gan to (97,1%) laø caùc daáu hieäu laâm saøng thöôøng gaëp nhaát trong SXH nhuõ nhi. Soác SXH laø loaïi soác giaûm theå tích thöù phaùt sau thaát thoaùt huyeát töông xaûy ra trong 63 (25,7%) nhuõ nhi bò SXH. Soác xaûy ra töø ngaøy thöù 3-ngaøy thöù 6 cuûa beänh (trung bình 4,6 ngaøy). Khaùc vôùi SXH ôû treû lôùn trong ñoù haàu heát tröôøng hôïp beänh nhaân heát soát khi vaøo soác(2,3), 39,7% tröôøng hôïp SXH nhuõ nhi vaãn coøn soát khi vaøo soác laøm cho ngöôøi thaày thuoác laâm saøng phaûi chuù yù chaån ñoaùn phaân bieät vôùi soác nhieãm truøng coù tieân löôïng xaáu hôn soác SXH. XHTH ñöôïc ghi nhaän trong 14 (5,7%) beänh nhaân trong ñoù 9 tröôøng hôïp caàn truyeàn maùu töôi toaøn phaàn. Beänh nhaân coù XHTH coù möùc ñoä gan to nhieàu hôn, taêng noàng ñoä men gan AST, ALT nhieàu hôn coù yù nghóa thoáng keâ so vôùi beänh nhaân khoâng coù XHTH chöùng toû beänh nhaân coù Chuyeân ñeà Nhi û 142 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 XHTH coù möùc ñoä toån thöông teá baøo gan nhieàu hôn. Quan saùt naøy cuõng ñaõ ñöôïc ghi nhaän ôû SXH ôû treû lôùn vaø ngöôøi lôùn(12,14). Roái loaïn ñoâng maùu ôû SXH nhuõ nhi ñöôïc ghi nhaän qua keát quaû giaù trò PT, APTT keùo daøi, vaø giaûm fibrinogen trong 38,7%, 88,7%, vaø 66,1%, vaø D-dimer (+) trong 17,7% beänh nhaân, ñaây coù theå laø moät nguyeân nhaân gaây XHTH trong SXH nhuõ nhi. Tuy nhieân, keát quaû nghieân cöùu cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ veà giaù trò PT, APTT, vaø möùc fibrinogen giöõa beänh nhaân coù XHTH vaø beänh nhaân khoâng coù XHTH chöùng toû roái loaïn ñoäng maùu khoâng phaûi laø yeáu toá quan troïng nhaát gaây XHTH. Beänh nhaân coù XHTH coù tieåu caàu giaûm naëng hôn ñaùng keå so vôùi beänh nhaân khoâng coù XHTH chöùng toû giaûm tieåu caàu laø nguyeân nhaân quan troïng gaây XHTH ôû SXH nhuõ nhi. Baùo caùo cuûa Krishnamurti vaø cs (11) cho thaáy haàu heát treû em bò soát dengue hoaëc SXH dengue ngay caû khi khoâng coù xuaát huyeát roõ coù roái loaïn ñoâng maùu do tieâu thuï (consumptive coagulopathy); tuy nhieân cô cheá gaây xuaát huyeát chính ôû beänh nhaân SXH khoâng soác laø do hoaït hoùa tieåu caàu hôn laø do beänh lyù roái loaïn ñoâng maùu. XHTH oà aït thöôøng laø daáu hieäu tieân löôïng xaáu, 3 trong 4 tröôøng hôïp töû vong coù XHTH oà aït. Laùch to laø daáu hieäu raát hieám gaëp trong SXH ôû treû lôùn, trong khi ñoù laùch to ñöôïc phaùt hieän trong 14 (5,7%) beänh nhaân SXH nhuõ nhi. Ñieàu raát ngaïc nhieân laø khoâng nhaän thaáy moät beänh nhaân SXH/Soác SXH nhuõ nhi naøo trong nghieân cöùu bò chaûy maùu muõi hoaëc chaûy maùu chaân raêng, trong khi ñoù ôû treû lôùn bò SXH/ Soác SXH chaûy maùu muõi hoaëc chaûy maùu chaân raêng ñöôïc ghi nhaän trong 7% vaø 14%, theo thöù töï ñoù(3). Bieåu hieän coâ ñaëc maùu (Hct taêng ≥ 20% giaù trò bình thöôøng) ñöôïc ghi nhaän trong 224 (91,4%) beänh nhaân. 21 (8,5%) beänh nhaân coøn laïi coù Hct taêng töø 10-19% giaù trò bình thöôøng, 20 trong soá 21 beänh nhaân naøy coù baèng chöùng khaùc cuûa taêng tính thaám thaønh maïch laø hình aûnh traøn dòch maøng phoåi beân phaûi hoaëc caû hai beân treân phim XQ phoåi. Daáu hieäu tieåu caàu giaûm ñöôïc ghi nhaän trong 230 (93,8%) beänh nhaân SXH/Soác SXH nhuõ nhi. Trong moät nghieân cöùu 31 tröôøng hôïp treû nhuõ nhi Thaùi Lan bò SXH, Witayathawornwong(20) nhaän thaáy taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu coù giaûm tieåu caàu vaø traøn dòch maøng phoåi treân XQ phoåi, tuy nhieân, taêng giaù trò Hct >20% ñöôïc ghi nhaän chæ trong 20 (64.5%) beänh nhaân, 11 (35.4%) beänh nhaân coøn laïi coù Hct taêng töø 11-20%. Giaù trò Hct cao nhaát, söï gia taêng cuûa Hct, vaø giaù trò thaáp nhaát cuûa tieåu caàu coù lieân quan ñeán ñoä naëng cuûa beänh trong SXH nhuõ nhi giöõa beänh nhaân soác SXH vaø beänh nhaân SXH khoâng soác (P=0,000; 0,000; vaø 0,000, theo thöù töï ñoù). Keát quaû nghieân cöùu cuûa chuùng toâi nhö ñaõ trình baøy ôû treân cho thaáy SXH/Soác SXH ôû treû nhuõ nhi coù caùc daáu hieäu laâm saøng vaø caän laâm saøng phuø hôïp vôùi tieâu chuaån chaån ñoaùn laâm saøng SXH cuûa Toå chöùc Y teá Theá giôùi(21) Huyeát thanh chaån ñoaùn IgM vaø IgG-ELISA cho thaáy haàu heát (95,3%) caùc tröôøng hôïp SXH/Soác SXH nhuõ nhi coù ñaùp öùng khaùng theå kieåu sô nhieãm virus dengue, vaø chæ coù 4,7% beänh nhaân coù ñaùp öùng taùi nhieãm. Trong moät nghieân cöùu cuûa chuùng toâi naêm 1997, cho thaáy 47 tröôøng hôïp SXH nhuõ nhi ñeàu bò sô nhieãm virus dengue qua xeùt nghieäm phaûn öùng ngaên ngöng keát hoàng caàu (HI test)(13). Keát quaû naøy phuø hôïp vôùi caùc baùo caùo tröôùc ñaây veà SXH nhuõ nhi(7,10,17,20) raèng SXH nhuõ nhi xaûy ra khi treû bò sô nhieãm virus dengue vaø giaû thuyeát giaûi thích cho söï keát hôïp giöõa beänh SXH naëng vaø khaùng theå khaùng virus dengue IgG truyeàn töø meï sang con qua nhau thai(7,10). Luùc môùi sinh khaùng theå khaùng virus dengue cuûa meï ôû noàng ñoä cao baûo veä treû khoûi bò nhieãm virus dengue, tieáp theo laøm taêng nguy cô nhieãm virus dengue khi caùc khaùng theå IgG naøy bò chuyeån hoaù chæ coøn noàng ñoä thaáp, vaø sau ñoù maát khaùng theå thuùc ñaåy (enhancing antibodies) neân giaûm nguy cô nhieãm virus dengue cuûa treû luùc 1 tuoåi(10). Giaû thuyeát naøy coù theå giaûi thích cho söï phaân phoái tuoåi theo thaùng cuûa SXH nhuõ nhi trong nghieân cöùu naøy, haàu heát caùc tröôøng hôïp SXH nhuõ nhi xaûy ra ôû treû 5-9 thaùng (Hình 1). Chaån ñoaùn sôùm, ñieàu trò ñuùng, vaø chaêm soùc ñieàu döôõng toát laø nhöõng nguyeân taéc chính cuûa ñieàu trò SXH/Soác SXH nhuõ nhi cuõng nhö ôû treû em. Trong nghieân cöùu naøy haàu heát beänh nhaân hoài phuïc hoaøn Chuyeân ñeà Nhi 143 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc toaøn sau ñieàu trò, nhöng coù 4 beänh nhaân töû vong vì caùc bieán chöùng naëng nhö soác keùo daøi, SXH daïng naõo, suy hoâ haáp, vaø XHTH oà aït, daãn ñeán tæ leä töû vong SXH/Soác SXH nhuõ nhi trong nghieân cöùu naøy laø 1,6% cao hôn tæ leä töû vong chung cuûa taát caû beänh nhaân SXH/ Soác SXH cuøng thôøi gian (döôùi 1%)(3). KEÁT LUAÄN SXH/Soác SXH dengue ôû treû nhuõ nhi laø moät theå laâm saøng ñaëc bieät maø ngöôøi thaày thuoác laâm saøng phaûi quan taâm. Daáu hieäu laâm saøng vaø caän laâm saøng cuûa SXH/Soác SXH ôû treû nhuõ nhi phuø hôïp vôùi tieâu chuaån chaån ñoaùn laâm saøng SXH dengue cuûa TCYTTG,1997. Chaån ñoaùn sôùm, ñieàu trò ñuùng, vaø chaêm soùc ñieàu döôõng toát laø nhöõng yeáu toá chính ñeå laøm giaûm tæ leä töû vong SXH ôû nhoùm tuoåi nhoû naøy. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Nguyeãn Troïng Laân. 1994. Moät soá kinh nghieäm thöïc teá trong ñieàu trò soác soát xuaát huyeát dengue. Luaän aùn phoù tieán só khoa hoïc y döôïc, Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM. 2 Nguyeãn Troïng Laân, Nguyeãn Thanh Huøng, Ñoã Quang Haø. 1994. Xeùt nghieäm MAC-ELISA trong chaån ñoaùn soát xuaát huyeát dengue. Thôøi söï Y Döôïc Hoïc TP.HCM, thaùng 3/1994, 21-23. 3 Nguyeãn Thanh Huøng, Nguyeãn Troïng Laân vaø cs. 2001. Ñieàu trò soát xuaát huyeát dengue taïi Beänh vieän Nhi ñoàng1, TP.HCM,1991-2000. Thôøi söï Y Döôïc Hoïc TP. HCM, 3:149-152. 4 Cam BV, Fonsmark L, NB Hue, NT Phuong, Poulsen A, Heegaard ED. 2001. Prospective case-control study of encephalopathy in children with dengue hemorrhagic fever. Am. J. Trop. Med. Hyg. 65:848-851. 5 Gubler DJ.1998. Dengue and Dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol. Rev 11: 480-496. 6 Halstead SB, Nguyen Trong Lan, Myint TT, Shwe TN, Nisalak A, Kalayanarooj S, Nimmannitya S, Soegijanto S, Vaughn DW, Endy TP. 2002. Dengue hemorrhagic fever in infants: Research opportunities ignored. Emerging Infectious Diseases 8:1474-1479. 7 Halstead SB.1970. Observations related to pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. VI: hypotheses and discussion. Yale J Biol Med 42: 350– 62. 8 Hidayah N, Darmowandowo W, Ismoedijanto, Soegijanto S. 2001. Dengue hemorrhagic fever in infant (clinical aspects, immunological responses related to the clinical degrees). The 1st International conference on Dengue/ Dengue hemorrhagic fever, Chiang Mai, Thailand, Nov,20-24. Abstract p.11. 9 Huerre M, Lan NT, Marianneau P, Hue NB, Khun H, Hung NT, Khen NT, Drouet MT, Huong VTQ, Ha DQ, Buisson Y, Deubel V, 2001. Liver histopathology and biological correlates in five cases of fatal dengue fever in Vietnamese children. Virchows Arch 438:107-115. 10 Klik S, Nimmannitya S, Nisalak A, Burke DS, 1988. Evidence that maternal antibodies are important in the development of dengue hemorrhagic fever in infants. Am. J. Trop. Med. Hyg. 38:411-419. 11 Krishnamurti C, Kalayjanarooj S, Cutting MA, Peat RA et al. 2001. Mechanisms of hemorrhage in dengue without circulatory collapse. Am. J. Trop. Med. Hyg. 65:840-847. 12 Kuo CH, Tai DI, Chang-Chien CS, Lan CK, Chiou SS, Liaw YF, 1992. Liver biochemical tests and dengue fever. Am. J. Trop. Med. Hyg. 47(3):265-270. 13 Lan NT, Hung NT, Lien LB, 1997. Dengue hemorrhagic fever in infants. 4th international Symposium on Dengue Fever, Taihiti, French Polynesia, April, 14-17. 14 Lan NT, Hung NT, Tran TN,1997. The impact of dengue hemorrhagic fever on liver function. Research in Virology 148: 273- 277. 15 Nimmannitya S, Thiasykorn U, Hemsrichart V,1987. Dengue hemorrhagic fever with unusual manifestations. South-East Asian J Trop Med Pub Hlth 18: 398 - 406. 16 Nimmannitya S.1987. Clinical spectrum and managemnet of dengue hemorrhagic fever. South-East Asian J Trop Med Pub Hlth 18: 392-397. 17 Pancharoen C, Thisyakorn U. 2001. Dengue virus infection during infancy. Trans R Soc Trop Med Hyg 95:307-308. 18 Shu PY, Chen LK, Chang SF, Yueh YY, Chow L, Chien LJ, Chin C, Yang HH, Lin TH, Huang JH. 2002. Potential application of nonstructural protein NS1 serotype-specific immunoglobulin G enzyme-linked immunosorbent assay in the seroepidemiologic study of dengue virus infection: Correlation of results with those of the plaque reduction neutralization test. J. Clin. Microbiol. 40:1840-1844. 19 Wills BA, Oragui EE, Stephens AC, Daramola OA, Dung NM, Loan HT, Chau NV, Chambers M, Stepniewska K, Farrar JJ, Levin M.2002. Coagulation abnormalities in dengue hemorrhagic fever: Serial investigations in 167 Vietnamese children with dengue shock syndrome. Clin Infect Dis 35:277-285. 20 Witayathawornwong P. 2001. Dengue hemorrhagic fever in infancy at Petchabun Hospital, Thailand. South-East Asian J Trop Med Pub Hlth 32: 481-487. 21 World Health Organization.1997. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2 nd edition. Geneva: WHO. 22 World Health Organization.2002. Dengue and Dengue haemorrhagic fever. Fact Sheet N.117, revised April, 2002. Chuyeân ñeà Nhi û 144