Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết dengue nặng có sốc tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2015 đến 31/12/2016

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 95 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG CÓ SỐC TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/01/2015 ĐẾN 31/12/2016 Văn Thị Cẩm Thanh*, Đoàn Thị Ngọc Diệp** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân SXHD nặng có sốc tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2015 đến 31/12/2016. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2016 có 322 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc tại bệnh viện Nhi Đồng 2. 4-10 tuổi chiếm 71,1%, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1:1, dư cân – béo phì chiếm 35,1%. Đa số bệnh nhân vào sốc vào ngày 4 – ngày 5 (75,1%) với tình trạng không sốt khi vào sốc (72%). Tỉ lệ xuất huyết dưới da là 81,7%, xuất huyết tiêu hóa là 6,8%. 43,8% bệnh nhân có số lượng bạch cầu bình thường theo tuổi, 0,9% bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng khi vào sốc. Số lượng tiểu cầu lúc vào sốc < 100 K/µL chiếm tỉ lệ 98,4%. Hct khi vào sốc là 48,7% ± 4,4%. TDMP chiếm 90,5%, TDMB chiếm 80,2%. Đa số đều là tràn dịch lượng ít đến trung bình. Sốc nặng chiếm 12,4% , với 4,3% trường hợp sốc kéo dài. Tỉ lệ tái sốc là 21,1% , có 97,5% trường hợp tái sốc trước 24 giờ. Suy hô hấp chiếm 24,8%. Men SGOT và SGPT > 40 UI/L chiếm 98,8% và 81,8%. Tỉ lệ tổn thương thận cấp là 7,1%, rối loạn đông máu chiếm 69,1%. 52,5% số bệnh nhân có sử dụng cao phân tử. Lượng dịch truyền chống sốc là 115,9 ± 44,8 ml/kg. Thời gian truyền dịch là 20,2 ± 8,9 giờ. 11,5% trường hợp được truyền máu và các chế phẩm máu. Tỉ lệ bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp qua oxy canula là 7,5%, NCAP là 15,8%, thở máy là 6,8%. Có 14 bệnh nhân tử vong (chiếm 4,3%). Đa số nhập viện Nhi đồng 2 trong tình trạng nặng: sốc nặng (1/9 bệnh nhân), tái sốc (2/9 bệnh nhân), SXHD nặng tổn thương đa cơ quan (4/9 bệnh nhân). Tất cả bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh phối hợp sốc kéo dài – suy đa cơ quan, xuất huyết nặng. Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi cung cấp một cách nhìn tổng quát về tình hình sốt xuất huyết trong khoảng thời gian 2 năm 2015-2016, từ đó gợi ý một số điểm mới trong thực hành chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue. Từ khóa: Sốc sốt xuất huyết Dengue. ABSTRACT EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL, PARACLINICAL FINDINGS AND TREATMENT CHARACTERISTICS IN CHILDREN WITH DENGUE SHOCK SYNDROME AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM 1ST JANUARY 2015 TO 31ST DECEMBER 2016. Van Thi Cam Thanh, Doan Thi Ngoc Diep * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 22 - No 4- 2018: 95 – 102. Objectives: To investigate the epidemiologic, paraclinical findings and treatment characteristics in children with Dengue shock syndrome at Children’s hospital 2 from 1st January 2015 to 31st December 2016. Methods: Descriptive study. Results: From 1st January 2015 to 31st December 2016, there were 322 children with Dengue shock * Bệnh viện Nhi Đồng 2, **ĐH Y dược TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: BS Văn Thị Cẩm Thanh ĐT: 01685103503 Email: camthanh151990@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 96 syndrome admitted at Children’s hospital 2. The age of 4-10 year accounted for 71.1%, female to male ratio was 1:1 and 35.1% of patients were overweight and obesity 35.1%. The majority of patients got shock on the 4th, 5th day (75.1%) and most of them had no fever at that time. Clinical bleeding signs were: petechia (81.7%), gastrointestinal haemorrhages (6.8%). At the beginning of shock, 43.8% of patients had normal range of leukocyte and 0.9% of patients had leukocytosis. The rate of platelet under 100 K/µL was 98.4% and the mean Hct was 48.7% ± 4.4% at the beginning of shock. Pleural effusions and peritoneal effusion occurred in 90.5% and 80.2% of patients, the amount of fluid was small to moderate in most cases. Severe shock syndrome was 12.4%. 4.3% of patients were prolonged shock syndrome. The rate of recurrent shock was 21.1%, 97.5% of recurrent shock happened within 24 hours. Respiratory failure occurred in 24.8% of patients. SGOT > 40 UI/L and SGPT > 40 UI/L were 98.8% and 81.8%. The rate of acute kidney injury and coagulation abnormalities was 7.1% and 69.1%. The mean fluid volume was 115.9 ± 44.8 ml/kg in 20.2 ± 8.9 hours. The proportions of patients using colloid fluids were 52.5%. 11.5% of patients were received blood transfusion. The rate of patients needed to respiratory support methods: nasal cannula (7.5%), NCAP (15.8%), mechanical ventilation (6.8%). There were 14 patients who died. The most cases admitted hospital in severity: server shock (1/9 patients), recurrent shock (2/9 patients), multiple organ dysfunction syndrome (4/9 patients). All of them died because of prolonged shock, multiple organ dysfunction syndrome and severe haemorrhage. Conclusions: Our study described Dengue shock syndrome in the two-year period from 2015 to 2016 in general, therefore it suggested some new characteristics in diagnosis and treatment Dengue shock syndrome. Key word: Dengue shock syndrome. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm cấp tính có thể gây thành dịch do virus Dengue gây ra. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, chỉ trong 5 thập kỷ qua, số trường hợp mắc bệnh Dengue tăng gấp 30 lần. Tại Việt Nam, bệnh SXHD xảy ra quanh năm, gia tăng vào mùa mưa. Theo Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương, tại Việt Nam, tỷ lệ mắc SXHD trên 100.000 dân tăng liên tục trong những năm gần đây. Nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về SXHD đã được thực hiện. Tuy nhiên những năm gần đây, tình hình dịch SXHD thay đổi ngày càng phức tạp. Đặc biệt năm 2015 là năm mà SXHD gia tăng ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, về số lượng mắc bệnh, mức độ nặng và số lượng tử vong, đặc biệt là ở khu vực châu Á-Thái Bình Dương. Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, theo số liệu của Phòng Kế hoạch Tổng hợp, số lượng bệnh nhi nhập viện vì SXHD tăng đáng kể trong năm 2015 (5709 ca) so với năm 2014 (2263 ca), 2013 (2667 ca) và năm 2012 (3591 ca). Trường hợp có SXHD nặng có sốc chiếm lần lượt tỉ lệ là 5%, 4,9%, 9,8% và 12,2%. Số bệnh nhi tử vong gần đây tăng lên đáng kể, đỉnh điểm là 11 ca năm 2015 so với 7 ca năm 2012 và 4 ca năm 2013. Hầu hết các trường hợp tử vong là do nhập viện trễ dẫn đến sốc SXHD nặng kéo dài, tái sốc nhiều lần, tổn thương đa cơ quan(11). Chính vì những điều trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc nhập Bệnh Viện Nhi Đồng 2 năm 2015 – 2016” nhằm đánh giá những thay đổi trong dịch tễ cũng như bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng, diễn tiến điều trị của bệnh sốc SXHD. Từ đó giúp bác sĩ sàng lọc bệnh tốt hơn, nhận dạng những trường hợp SXHD không điển hình cũng như những dấu hiệu dự báo nặng trước khi vào sốc, tránh bỏ sót những trường hợp bệnh nặng. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân SXHD nặng có sốc. Xác định tỉ lệ và trung bình các xét nghiệm cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương cơ quan ở bệnh nhân SXHD nặng có sốc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 97 Xác định tỉ lệ các biện pháp điều trị của bệnh nhân SXHD nặng có sốc. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của nhóm SXHD nặng có sốc tử vong. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu: Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y tế Việt Nam tháng 02/2011. Dân số chọn mẫu: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2015 đến 31/12/2016. Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu. Tiêu chí chọn bệnh Các bệnh nhân thỏa mãn đủ các tiêu chuẩn: từ 1 tuổi đến 15 tuổi, được chẩn đoán lâm sàng sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y Tế năm 2011, có NS1Ag (+) hoặc ELISA Dengue IgM (+). Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý bất thường khác đi kèm: tim, phổi, gan, thận, thần kinh. Bệnh án có ít hơn 80% thông tin cần thu thập. Xử lý và phân tích số liệu Phân tích Bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0. Thống kê mô tả Các biến định tính được thể hiện dưới dạng tỷ lệ %. Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng trung bình kèm độ lệch chuẩn đối với phân phối chuẩn và trung vị đối với phân phối không chuẩn. Thống kê phân tích So sánh tỉ lệ phần trăm bằng phép kiểm X2. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 01/01/2015 đến 31/12/2016 có 391 trẻ SXHD nặng có sốc nhập Bệnh viện Nhi Đồng 2. Trong đó có 69 trường hợp có tiêu chí loại ra. Vậy có 322 trường hợp được đưa vào nghiên cứu. Trong đó, có 14 trường hợp tử vong. Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Bảng 1: Các đặc điểm dịch tễ Các đặc điểm Dân số chung (n=322) Tử vong (n=14) Giới Nam 46,9% 42,9% Nữ 53,1% 57,1% Tuổi trung bình (năm) 8 ± 3 7 ± 3 Tình trạng dinh dưỡng Dư cân 13,7% 21,4% Béo phì 21,4% 28,6% Không dư cân béo phì 64,9% 50% Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Các đặc điểm Dân số chung (%) Tử vong (%) NV tuyến trước 44,1 64,3 Chẩn đoán NV tuyến trước Liên quan SXHD 95,1 Không liên quan SXHD 4,9 Chẩn đoán lúc NV NĐ2 Liên quan SXHD 97,5 92,9 Không liên quan SXHD 2,5 7,1 Triệu chứng Ói 66,8 14,3 Đau bụng 51,9 28,6 Mệt 13,7 42,9 Ho 10,2 Tiêu chảy 9,9 Nhức đầu 4,0 Sổ mũi 1,6 Tay chân lạnh 1,2 7,1 Co giật 0,3 7,1 Tiêu phân đen 7,1 Ngày vào sốc N3 2,8 14,3 N4 21,1 21,4 N5 54,4 28,6 N6 19,6 28,6 N7 2,2 7,1 Sốt lúc vào sốc Còn sốt 28 71,4 Hết sốt 1 ngày 68,9 28,6 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 98 Các đặc điểm Dân số chung (%) Tử vong (%) Hết sốt 2 ngày 3,1 Triệu chứng xuất huyết XH da 81,7 100 XH tiêu hóa 6,8 85,7 XH tai mũi họng 10,2 64,3 XH phổi 0,9 14,3 XH ổ bụng 0,3 7,1 Gan to Gan to 78 100 Chiều cao gan (cm) 2,8 ± 0,8 3,7 ± 1,3 Đặc điểm cận lâm sàng và tổn thương cơ quan Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng và tổn thương cơ quan Đặc điểm Dân số chung Tử vong Bạch cầu lúc vào sốc(K/µL) 5 ± 2,5 (1,1 - 23,4) 5,5 (3,3 – 8,4) Tiểu cầu lúc vào sốc(K/µL) 41,3 ± 22,5 (4,1 - 117) 26,7 ± 17,8 Hct lúc vào sốc(%) 48,7 ± 4,4 (29 - 52) Hct lúc ra sốc(%) 43,2 ± 4,2 47,4±6,6 Tràn dịch màng phổi (P) (%) 90,5 100 Tràn dịch màng phổi (P)(%) Ít 69,1 14,3 Vừa 23,4 35,7 Nhiều 7,5 50 Tràn dịch màng phổi (T)(%) 30,6 100 Tràn dịch màng phổi (T)(%) Ít 58,8 14,3 Vừa 30,9 35,7 Nhiều 10,3 50 Tràn dịch màng bụng(%) 80,2 100 Tràn dịch màng bụng(%) Ít 67,5 14,3 Vừa 18 7,1 Nhiều 14,5 78,6 Sốc (%) 87,6 35,7 Sốc nặng (%) 12,4 64,3 Tái sốc lần 1(%) 21,4 100 Tái sốc lần 2(%) 6,8 85,7 Tái sốc lần 3(%) 5,6 71,4 Sốc kéo dài(%) 43 100 Thời điểm tái sốc lần 1 (giờ) < 6 giờ 31,9% 21,4% 6 - 12 33,3% 35,7% 12 -18 18,8% 35,7% 18 -24 10,1% >24 5,8% 7,1% Rối loạn đông máu (%) 61,9 100 PT (giây) 17,4 (7,5 – 87) 73,2 ± 29,8 Prothrombin(%) 74 16,6 ± 8,9 Đặc điểm Dân số chung Tử vong (7,5 – 87) aPTT(s) 51,1 (44,1-72,7) 113,5 ± 16,2 INR 1,2 (1,1– 1,6) 7,2 ± 3,3 Fibrinogen (g/L) 1,2 (0,9 –1,7) 0,8 ± 0,5 SGOT>40 U/L 98,8% 100% SGPT>40 U/L 81,8% 100% Suy gan 12,5% 92,9% SGOT (U/L) 208,5 (112 - 476,3) 10956 ± 6359 SGPT (U/L) 102,5 (48,2 - 249,8) 2476 ± 1344 Tổn thương thận cấp 7,1% 100% Creatinine (mg%) 0,64 (0,5 - 0,7) 2,6 ± 1,6 Suy hô hấp 24,8% 100% Đặc điểm điều trị Bảng 3: Đặc điểm điều trị Đặc điểm Dân số chung Tử vong Chỉ dùng dịch tinh thể 47,5% 0% Có dùng CPT 52,5% 100% Tổng lượng dịch truyền 115,9 ± 44,8 ml/kg 217,5 ± 92,5 ml/kg Dịch tinh thể 70,6 ± 34,2 ml/kg 25 ± 20,6 ml/kg Dịch CPT 86,2 ± 56,3 ml/kg 192,5 ± 91 ml/kg Tổng thời gian truyền dịch (giờ) 20,2 ± 8,9 32,5 ± 17,9 Thời gian truyền dịch tinh thể(giờ) 11 ± 7,8 giờ 0,25 (0,2-2,4) Thời gian truyền CPT 17,5 ± 10,3 giờ 31 ± 17,1 giờ Truyền chế phẩm máu 11,5% 100% Hồng cầu lắng 7,1% 92,9% Lượng hồng cầu lắng 30,9 ± 19,9 ml/kg HTTĐL 9,6% 71,4% Lượng HTTĐL 15 (10 – 27) (ml/kg) KTL 8,1% 78,6% Lượng KTL (ml/kg) 10 (8 – 14,6) TCĐĐ 6,8% 78,6% Lượng TCĐĐ (ml/kg) 14,1 (9,3 – 23,9) Thở oxy 7,5% Thở NCPAP 15,8% 78,5% Thở máy 6,8% 100% Chọc dò màng phổi 0,6% Chọc dò màng bụng 5,9% 71,4% Thời gian điều trị (ngày) 4,9 ± 2,9 4 (2 – 8) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 99 Bảng 4: Tỉ lệ còn sốt lúc vào sốc và hết sốt lúc vào sốc trong nhóm xuất huyết nặng, sốc kéo dài và tử vong Đặc điểm Còn sốt lúc vào sốc (số ca, tỉ lệ %) Hết sốt lúc vào sốc (số ca, tỉ lệ %) Tái sốc 29 (32,2) 40 (17,2) 0,003 * Không tái sốc 61 (67,8) 192 (82,8) Xuất huyết nặng 19 (21,1) 4 (1,7) <0,001 Không xuất huyết nặng 71 (78,9) 228 (98,3) Sốc kéo dài 10 (11,1) 3 (1,3) <0,001 Không sốc kéo dài 80 (88,9) 229 (98,7) Tử vong 10 (11,1) 4 (1,7) 0,001 Sống 80 (88,9) 228 (98,3) Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ tái sốc, xuất huyết nặng, sốc kéo dài và tỉ lệ tử vong của nhóm còn sốt lúc vào sốc cao hơn so với nhóm hết sốt lúc vào sốc có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Trong thời gian từ 01/01/2015 đến 31/12/2016 có 322 trẻ nhập vào bệnh viện Nhi đồng 2 được chẩn đoán là sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc, được xác định bằng ELISA Dengue IgM hoặc NS1Ag dương tính. Lứa tuổi trung bình là 8 ± 3 tuổi, nhóm tuổi thường gặp là 4 - 10 tuổi, chiếm 71,1%. Tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ là 1:1. Tỉ lệ dư cân - béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi là 35,1%. Về đặc điểm lâm sàng, đa số các trường hợp khi nhập viện đều được chẩn đoán là SXHD hay các chẩn đoán liên quan đến SXHD. Tuy nhiên, có một tỉ lệ nhỏ 4,9% số bệnh nhân nhập viện tuyến trước và 2,5% số bệnh nhân nhập viện Nhi Đồng 2 được chẩn đoán lầm với các bệnh lý đường hô hấp, nhiễm siêu vi hay bệnh lý đường tiêu hóa. Những trường hợp này tương ứng với tỷ lệ các triệu chứng không điển hình trong nghiên cứu như ho (10,2%), tiêu chảy (9,9%), nhức đầu (4%), sổ mũi (1,6%). Từ các kết quả trên, chúng tôi nghĩ rằng các bác sĩ lâm sàng nên luôn nhớ tới khả năng sốt xuất huyết Dengue khi trẻ có triệu chứng sốt dù đơn độc hay kết hợp với các triệu chứng không điển hình khác. Đặc biệt các triệu chứng hô hấp là những triệu chứng không điển hình thường có trong bệnh cảnh sốt xuất huyết Dengue có thể gây nhầm lẫn với bệnh đường hô hấp. Đa số các bệnh nhi vào sốc vào ngày thứ 5 (54%) và ngày thứ 4 (21,1%). Chúng tôi cũng ghi nhận 1 tỷ lệ khá cao bệnh nhi vào sốc muộn vào ngày 6 (19,6%). Trong nghiên cứu của Huỳnh Nguyễn Duy Liêm(6) tỉ lệ vào sốc lần lượt là ngày thứ 5 (54,1%), ngày thứ 4 (27,5%), ngày thứ 6 (12,9%), ngày thứ 3 (5,5%). Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ vào sốc sớm ngày 3 giảm đi trong khi tỉ lệ vào sốc muộn vào ngày 6, ngày 7 trong nghiên cứu của chúng tôi tăng lên so với nghiên cứu ở trên. Vì vậy bác sĩ lâm sàng nên chú trọng theo dõi diễn tiến lâm sàng để kịp thời can thiệp nhằm tránh bỏ sót các trường hợp sốc muộn này. Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân không sốt lúc vào sốc. Tuy nhiên, một tỷ lệ không nhỏ là 28% trẻ còn sốt cao lúc vào sốc. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Đông Thị Hoài Tâm là 29,5%(2). Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong nhóm xuất huyết nặng, 82,6% số bệnh nhân còn sốt lúc vào sốc. Còn trong nhóm dân số tử vong, 71,4% bệnh nhân còn sốt lúc vào sốc. Trong nhóm bệnh nhân tái sốc, còn sốt lúc vào sốc chiếm tỉ lệ khá cao là 42%. Tỉ lệ này là 43,7% trong nghiên cứu của Đông Thị Hoài Tâm và còn sốt lúc vào sốc cũng liên quan đến tái sốc (p < 0,01)(2) . Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Tạ Văn Trầm(10). Vì vậy, nếu bệnh nhân vào sốc mà vẫn còn sốt thì nên được theo dõi sát hơn tình trạng lâm sàng, diễn tiến dung tích hồng cầu để phát hiện sớm và điều trị kịp thời tái sốc hay xuất huyết nặng, có thể giảm được nguy cơ dẫn đến sốc kéo dài hay tử vong. 81,7% bệnh nhi của chúng tôi có xuất huyết trên lâm sàng. Chấm xuất huyết được tìm thấy nhiều nhất với 66,1%. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Tiến, chấm xuất huyết chiếm tỉ lệ với tỉ lệ 89,1%(7). Có 6,8% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 100 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa, biểu hiện trên lâm sàng gồm ói ra máu, tiêu phân đen, sonde dạ dày ra máu đỏ tươi ở những bệnh nhân nặng thở máy. Tỷ lệ này tương đương tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa từ 5% - 5,7% trong nghiên cứu của các tác giả Trần Hà Phương Tâm(12) và Cao Thị Tố Như(1). Tỉ lệ gan to trong nghiên cứu của chúng tôi là 78%. Tỉ lệ này trong các nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng là 97,1%(8). Như vậy gan to trong sốc SXHD là 1 triệu chứng thường gặp nhưng không hằng định(5). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận khi vào sốc có 55,3% trường hợp số lượng bạch cầu giảm theo tuổi. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bất thường xuất hiện sớm nhất trên công thức máu ở bệnh nhân SXHD là sự giảm bạch cầu. Bạch cầu giảm, theo sau đó là tiểu cầu giảm thường khởi đầu cho giai đoạn thất thoát huyết tương(13). Tuy nhiên, có đến 43,8% trường hợp số lượng bạch cầu khi vào sốc bình thường theo tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỉ lệ này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Gajera Vibha Vipulbhai là 49%(4). Có 3 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có số lượng bạch cầu tăng khi vào sốc. Hai trong ba trường hợp này là sốc nặng, tái sốc nhiều lần, xuất huyết nặng, suy đa cơ quan và tử vong sau đó. Nghiên cứu ở Thái Lan trên 91 bệnh nhân cũng cho thấy nhóm SXHD từ độ II trở lên có số lượng bạch cầu cao hơn nhóm SXHD độ I (p = 0,03)(3). Tổ chức y tế thế giới cũng đề cập rằng trong những trường hợp sốc nặng, xuất huyết nặng, số lượng bạch cầu thường tăng như một trình trạng đáp ứng với stress (13). Như vậy số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng trên công thức máu không thể loại trừ được sốt xuất huyết Dengue mà ngược lại số lượng bạch cầu tăng còn cần phải cảnh giác hơn nữa với diễn tiến nặng của bệnh. Tại thời điểm vào sốc, có 98,4% trường hợp số lượng tiểu cầu thấp hơn 100 K/µL. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có ghi nhận 5 trường hợp (1,6%) tiểu cầu vào sốc không giảm nhỏ hơn 100 K/µL. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Cao Thị Tố Như còn cao hơn (19%)(1). Vì vậy, trong thực hành lâm sàng, không nên loại trừ hoàn toàn sốc SXHD trên bệnh nhân có bệnh cảnh sốc với số lượng tiểu cầu lớn hơn 100K/µL. Dung tích hồng cầu lúc vào sốc trong nghiên cứu của chúng tôi có trung bình 48,7% ± 4,4%, tỉ lệ này cũng được ghi nhận tương đương trong nghiên cứu của các tác giả Phạm Thái Sơn (47,4% ± 4,6%)(9). Tỷ lệ tràn dịch màng phổi – màng bụng trên Xquang hoặc siêu âm trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao (90,5% và 80,2%). Đa số các trường hợp tràn dịch màng phổi đều là tràn dịch lượng ít và trung bình (89,7% và 92,5%). Điều này cũng được ghi nhận tương tự trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến(7). Tỷ lệ sốc nặng trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 12,4%. Có đến 69,9% bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc, trong số đó có 11,2% bệnh nhân sốc nặng. Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm cũng cho thấy 31/34 trường hợp tử vong nhập viện trễ trong tình trạng sốc hoặc sốc nặng. Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân sốc SXHD đến nhập viện trễ, có thể do các bậc phụ huynh chưa nhận biết được các dấu hiệu nặng trong bệnh SXHD. Vì vậy, cần tăng cường công tác giáo dục sức khỏe về sốt SXHD cho các bậc cha mẹ. Vai trò của nhân viên y tế là giải thích tính nghiêm trọng của bệnh SXHD, tầm quan trọng của việc theo dõi tại nhà và cách nhận biết các dấu hiệu cảnh báo cho các bậc phụ huynh để đưa trẻ đến bệnh viện một cách kịp thời nhất. Có 21,1% bệnh nhân tái sốc lần 1, 6,8% bệnh nhân tái sốc lần 2, 5,6% tái sốc lần 3 và 4,3% bệnh nhân sốc kéo dài. Thời gian tái sốc lần 1 có trung bình là 10,5 ± 7,5 giờ, sớm nhất là 1,5 giờ, trễ nhất là 40,5 giờ. Trong 69 trường hợp tái sốc, có 65,2% tái sốc lần đầu trước 12h, và 94,5% trường hợp tái sốc trước 24 giờ. Chỉ 5,8% trường hợp tái sốc sau 24 giờ. Trong nghiên cứu của Đông Thị Hoài Tâm tỉ lệ tái sốc lần 1 là 19,5%, lần 2 là 10,1%, lần 3 là 1,5%. Thời điểm tái sốc trung bình là 10,6 giờ, trong đó thời gian dễ xảy ra tái sốc nhất là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học 101 trước 12 giờ (67,4%), và 100% trường hợp đều xảy ra tái sốc trước 24 giờ(2). Tỷ lệ men SGOT và SGPT tăng trên giới hạn bình thường (40 U/L) chiếm tỷ lệ rất cao là 98,8% và 81,8%. Tương tự như trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến là 96,2% và 86,6%(7). Về điều trị, 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng dung dịch CPT là HES 6,5%. Tỉ lệ dung CPT là 52,5%, tổng lượng dịch truyền là 115,9 ± 44,8 ml/kg, lượng dịch tinh thể là 70,6 ± 34,2 ml/kg, lượng dịch CPT là 86,2 ±56,3 ml/kg. Tổng thời gian truyền dịch là 20,2 ± 8,9 giờ. 11,5% trường hợp được truyền các chế phẩm của máu, với tỷ lệ sử dụng hồng cầu lắng là 7,1%, huyết tuơng tươi đông lạnh 9,6%, kết tủa lạnh 8,1%, tiểu cầu 6,8%. Tỷ lệ sử dụng các chế phẩm trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như trong nghiên cứu của Cao Thị Tố Như, Trần Hà Phương Tâm và Phạm Thái Sơn(1,9,12). 14/322 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 4,3%. 84,2% bệnh nhân nằm viện từ 3 – 7 ngày. Đặc điểm các trường hợp tử vong Năm 2015, tỉ lệ tử vong do sốt xuất huyết tại Bệnh viện Nhi đồng 2 tăng lên đáng kể. Trong 14 trường hợp ca tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi, đã có 11 ca tử vong trong năm 2015. Nhóm dân số tử vong có độ tuổi trung bình là là 7 ± 3 tuổi, tập trung ở 2 nhóm từ 2 - 5 tuổi và 10 – 14 tuổi với tỉ lệ như nhau là 35,7%. Tỉ lệ nữ giới chiếm ưu thế hơn nam giới (57,2%). Tình trạng dư cân – béo phì trong nhóm dân số tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương so với nhóm không thừa cân - béo phì (50%). Trong 14 bệnh nhân tử vong chỉ có 3 bệnh nhân đến sớm khi chưa có dấu hiệu sốc. 11 bệnh nhân còn lại đến nhập viện trễ khi bệnh nhân đã vào sốc (3/11 bệnh nhân) hoặc sốc nặng (8/11 bệnh nhân). Các bệnh nhân này đều có đặc điểm là sốt cao liên tục và các dấu hiệu cảnh báo theo phác đồ Bộ y tế: ói (7/14 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 50%), đau bụng (4/14 bệnh nhân, chiếm 28,6%), xuất huyết tiêu hóa (3/14 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 21,4%), chảy máu mũi (1/14, chiếm tỉ lệ 7,1%). Trong số đó, có 2 nhập viện trong tình trạng sốc nặng kèm rối loạn tri giác phải đặt nội khí quản cấp cứu và truyền dịch chống sốc. 5/11 bệnh nhân sốc ngay thời điểm nhập viện không ra sốc sau truyền liều dịch đầu tiên, có 8 ca vào sốc vào ngày 5 – 6, 1 ca vào sốc vào ngày 7. 6/8 bệnh nhân vào sốc trong khoảng từ ngày 5 - 7 đến nhập viện trong tình trạng sốc nặng. 71,4% số bệnh nhân tử vong vẫn còn sốt khi vào sốc. Tình trạng này phù hợp với y văn là sốt khi vào sốc là một yếu tố tiên lượng nặng trong sốc SXHD(10). Số lượng tiểu cầu lúc vào sốc của nhóm dân số tử vong có trung bình là 26,7 ± 17,8 K/mm3 thấp hơn so với số lượng tiểu cầu của nhóm sống 42 ± 22,5 K/mm3. Theo hướng dẫn của WHO, sự giảm nhanh tiểu cầu là 1 trong những chỉ điểm trong SXHD có dấu hiệu cảnh báo(13). Về nguyên nhân tử vong, các bệnh nhân đều tử vong trong bệnh cảnh sốc kéo dài, tổn thương đa cơ quan (suy gan, suy thận, tổn thương tim, xuất huyết nặng, rối loạn đông máu nặng, DIC). Điều này cũng phù hợp như trong nghiên cứu Nguyễn Minh Tiến trên 2 nhóm sốc kéo dài tử vong và sốc kéo dài sống. Tác giả đưa ra kết luận các yếu tố có liên quan đến tử vong là suy hô hấp, suy tuần hoàn, suy cơ quan, tiêu hóa, suy gan, toan chuyển hóa, DIC nặng(7). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 322 trẻ sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc trong năm 2015-2016, chúng tôi đưa ra một số nhận định: Độ tuổi thường gặp là 4 - 10 tuổi, 4,9% bị chẩn đoán lầm không phải SXHD.Sốc vào ngày 4-5 của bệnh. 28% trẻ còn sốt cao lúc vào sốc, điều này có liên quan đến tỉ lệ tái sốc, sốc kéo dài, xuất huyết nặng và tử vong. Khoảng 1/2 số bệnh nhân có số bạch cầu bình thường hoặc tăng khi vào sốc, Hct có giá trị trung bình cao 48,7% khi vào sốc. 1/5 số bệnh nhân tái sốc và đa số tái sốc trong vòng 24 giờ. Hơn 80% số bệnh nhân TDMP hoặc TDMB, đa số lượng ít đến trung bình. Hơn 80% bệnh nhân tăng men gan, đa số tăng nhỏ hơn 5 lần giá trị bình thường. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 102 Hơn 50% bệnh nhân có sử dụng cao phân tử trong điều trị. Lượng dịch truyền trung bình là 115 ml/kg trong 20,2 giờ. 4,3% bệnh nhân tử vong, đa số đều nhập viên trong tình trạng nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Thị Tố Như (2010), "Nhận xét kết quả điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue với Dextran và Hydroxyethyl Starch", Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr.31. 2. Đông Thị Hoài Tâm, Phan Tứ Quí, Dương Bích Thủy, (2010), "Các yếu tố nguy cơ tái sốc trong điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh viện Nhiệt Đới năm 2007 - 2008", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 14 (Phụ bản của số 1), tr. 424 - 428. 3. Eu-Ahsunthornwattana N, Eu-ahsunthornwattana J (2008), "Peripheral blood count for dengue severity prediction: a prospective study in Thai children", Pediatrics, 121 (Supplement 2), S127-S128. 4. Gajera VV, Sahu S, Dhar R (2016), "Study of haematological profile of Dengue Fever and its clinical implication", Annals of Applied Bio-Sciences, 3 (3), A241-246. 5. Gubler DJ (1998), "Dengue and dengue hemorrhagic fever", Clinical microbiology reviews, 11 (3), pp. 480-496. 6. Huỳnh Nguyễn Duy Liêm (2009), "Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở trẻ em bị sốc sốt xuất huyết có rối loạn đông máu", Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. HCM, tr.25. 7. Nguyễn Minh Tiến (2005), "Tổn thương các cơ quan trong sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài ở trẻ em", Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr32. 8. Nguyễn Thanh Hùng, Nguyễn Trọng Lân, Lê Bích Liên, (2003), "Đặc điểm lâm sàng, điều trị sốt xuất huyết Dengue ở trẻ nhũ nhi", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, PB Tập 7 Số 1, tr. 138 - 144. 9. Phạm Thái Sơn (2010), "Kết quả điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue bằng HES 6%", Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr.36. 10. Tạ Văn Trầm (2004), "Các yếu tố liên quan đến sốc sốt xuất huyết kéo dài ở trẻ em", Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr.39. 11. Tạ Văn Trầm, Nguyễn Trọng Lân (2001), "Các yếu tố liên quan tử vong trong sốc sốt xuất huyết Dengue", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 5 Số 2, tr. 106 - 110. 12. Trần Hà Phương Tâm (2012), "Nhận xét về điều trị dịch truyền trong sốc sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 1/2011 đến 03/2012", Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP. HCM, tr22. 13. World Health Organization (2012), "Handbook for clinical management of dengue", Handbook for clinical management of dengue. Ngày nhận bài báo: 09/03/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018