Đặc điểm kết quả điều trị bệnh nhân hẹp khí quản bẩm sinh có phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 8/2013 đến tháng 4/2018

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẸP KHÍ QUẢN BẨM SINH CÓ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ THÁNG 8/2013 ĐẾN THÁNG 4/2018 Nguyễn Hoàng Phong*, Trần Thị Mộng Hiệp*, Lại Lê Hưng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá mô tả đặc điểm và các yếu tố tiên lượng nặng về lâm sàng và cận lâm sàng trên các bệnh nhân biến chứng nặng sau phẫu thuật hẹp khí quản để từ đó hạn chế tỉ lệ tử vong trên các bệnh nhân phẫu thuật khí quản. Phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp khí quản bẩm sinh, có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 8/ 2013 – 4/2018. Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Xử lý, phân tích và đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan bằng phần mềm Stata 14. Kết quả: Có 43 bệnh nhân hẹp khí quản bẩm sinh, phần lớn có biểu hiện Khò khè (76,7%), suy dinh dưỡng mạn (51,2%); viêm phổi trước phẫu thuật (79,1%), tiền căn nhập viện (69,8%), suy hô hấp (60,5%). Vị trí hẹp khí quản tập trung ở vị trí 1/3 dưới khí quản (79,1%); đường kính khí quản hẹp 3,2 ± 0,75 mm, chiều dài đoạn hẹp 28,2 ± 12,6 mm.Qua nội soi khí phế quản bằng phế quản ống soi mềm thì vị trí hẹp khí quản 1/3 dưới (65,3%), đường kính khí quản hẹp 3,2 ±1,5 mm, chiều dài đoạn hẹp 33,2 ± 3,9 mm. Đa số số lượng tế bào bạch cầu <15,000 tế bào/mm3 (chiếm 83,7%) và nhóm CRP <20 mg/L (88,4%); cấy máu dương (9,3%); cấy NTA dương (23,3%); XQ phổi bất thường (34,9%); oxy liệu pháp (62,8%); thở Cannula (55,8%); thở NCPAP (25,6%); thở máy (16,3%); sử dụng kháng sinh (83,7%). Tỷ lệ tử vong (11,6%), thời gian rút NKQ >72 giờ (90,7%), thời gian nằm hồi sức >10 ngày (32,6%), nhiễm trùng hậu phẫu (11,6%), phẫu thuật lại (9,3%). Biến chứng hậu phẫu nặng (16,3%). Nghiên cứu tìm ra mối liên quan giữa biến chứng nặng hậu phẫu và đường kính khí quản bình thường; mức độ hẹp khí quản qua CT Scan ngực có cản quang và dựng hình, sửa chữa phế quản gốc trước phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, cấy dịch hầu họng hậu phẫu, CRP hậu phẫu với p<0,05. Kết luận: Phẫu thuật quản lý hẹp khí quản là thách thức và đòi hỏi phương pháp tiếp cận liên chuyên khoa. Chuẩn bị trước phẫu thuật và lập kế hoạch chuyên khoa liên quan đến nhu cầu và thời gian phẫu thuật, kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ, và chăm sóc hậu phẫu tích cực là chìa khóa để phẫu thuật thành công, có thể chữa trị lâu dài cho những bệnh nhân này. Từ khoá: hẹp khí quản bẩm sinh, bệnh viện Nhi đồng 2 ABSTRACT TREATMENT OUTCOME OF SURGICAL CONGENITAL TRACHEAL STENOSIS PATIENTS IN CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM AUGUST 2013 TO APRIL 2018 Nguyen Hoang Phong, Tran Thi Mong Hiep, Lai Le Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 38 - 46 Objectives: To evaluate the clinical and subclinical characterization and prognostic factors in severe postoperative patients in order to limit mortality in patients with tracheal surgery. Method: Patients diagnosed with congenital tracheal stenosis, surgical indications and surgery at Children's Hospital 2 from August 2013 to April 2018. Case series report. Clinical, subclinical characterization and related *Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Hoàng Phong ĐT: 0903833321 Email: nguyenhoangphong@gmail.com factors were analysis and evaluation using STATA 14 software. Results: There are 43 CTSpatients, mostly with wheezing (76.7%), chronic malnutrition (51.2%); pneumonia before surgery (79.1%), pre-hospital admission (69.8%), respiratory failure (60.5%). The point of stenosis was located at 1/3 of the trachea (79.1%); the diameter of stenosis segmentwas 3.2 ± 0.75 mm, the length of stenosiswas 28.2 ± 12.6 mm on CT-Scan. Through bronchoscopy, The point of stenosis was located at 1/3 of the Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 trachea (65.3%), the diameter of stenosis was 3.2 ± 1.5 mm, the length ofnarrow segmentwas 33.2 mm ± 3.9 mm. White Blood Cells <15,000 cells/mm3 (83.7%) and CRP < 20 mg/L (88.4%); blood culturespositive (9.3%); NTA positive (23.3%); abnormal X-ray (34.9%); oxygen therapy (62.8%); Cannula (55.8%); NCPAP (25.6%); mechanical ventilation (16.3%); antibiotic use (83.7%). Mortality rate (11.6%), duration of extubation > 72 hours (90.7%), resuscitation time> 10 days (32.6%), postoperative infection (11.6%), surgery (9.3%). Severe postoperative complications (16.3%). The study investigated the association between sevee postoperative complications and normal tracheal diameter, grade of stenosis, bronchial repair, CEC time, postoperative NTA and CRP with p < 0.05. Conclusion: Surgical management of tracheal stenosis is challenging and requires a multidisciplinary team approach. Thorough preoperative preparation and multidisciplinary planning regarding need for and timing of surgery, meticulous intraoperative technique, and aggressive postoperative care is key to successful surgery, which can provide long-lasting cure to these patients. Keyword: congenital tracheal stenosis, children’s hospital 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh hẹp khí quản bẩm sinh là một bệnh hiếm, Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp khí quản bẩm sinh và đã được phẫu thuật. theo nghiên cứu tác giả Matute JA (1994) tỷ lệ dao Tiêu chuẩn loại trừ động từ 0,3% đến 1% của tất cả loại hẹp thanh khí (16) Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp khí quản quản , Anton-Pacheco (2014) tỷ lệ hẹp khí quản bẩm sinh do nguyên nhân mắc phải, hoặc không phẫu bẩm sinh là 1/64,500 trẻ(2). Hẹp khí quản ảnh hưởng thuật. rất nhiều quá trình thông khí của phổi. Biểu hiện lâm Phương pháp nghiên cứu sàng giai đoạn đầu chủ yếu là các rối loạn về thông Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Xử lý, phân tích khí như tắc nghẽn, hạn chế hay hỗn hợp và sau đó là và đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan bằng phần mềm Stata 14. viêm phổi kéo dài, tái phát(18). Triệu chứng của bệnh Y đức hẹp khí quản thường không đặc hiệu nên việc chẩn Nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng Khoa đoán thường nhầm lẫn với các loại bệnh khác, thường học công nghệ Bệnh viện Nhi Đồng 2 số 919/CĐT- chẩn đoán lầm với suyễn(8,9,23). Đây là bệnh lý đe dọa NĐ2. mạng sống của bệnh nhân và hiện nay vẫn còn là một KẾT QUẢ thách thức rất lớn trong điều trị, đặc biệt trong lĩnh Đặc điểm dân số nghiên cứu vực nhi khoa(9,12,21). Xuất phát từ những lý do trên, Trong số 43 bệnh nhân viên hẹp khí quản bẩm nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu để đánh sinh khảo sát, tỷ lệ nam chiếm đa số hơn so với nữ (58,2% và 41,8%). Độ tuổi của đối tượng tham gia giá mô tả đặc điểm và các yếu tố tiên lượng nặng về nghiên cứu tập trung vào nhóm ≥ 8 tháng tuổi, trung lâm sàng và cận lâm sàng trên các bệnh nhân biến vị là 8 tháng tuổi. chứng nặng sau phẫu thuật hẹp khí quản để từ đó hạn Đặc điểm tiền căn bản thân chế tỉ lệ tử vong trên các bệnh nhân phẫu thuật khí quản. Bảng 1. Đặc điểm tiền căn bản thân (n=43) Mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm tiền căn bản thân Tần số (n) Tỷ lệ (%) Mục tiêu để đánh giá mô tả đặc điểm và các yếu Khò khè: Có 33 76,7 tố tiên lượng nặng về lâm sàng và cận lâm sàng trên Không 10 23,3 các bệnh nhân biến chứng nặng sau phẫu thuật hẹp Bệnh lý kèm theo khí quản để từ đó hạn chế tỉ lệ tử vong trên các bệnh Thông liên thất 2 4,7 nhân phẫu thuật khí quản. Lỗ tiểu thấp, thoát vị bẹn 1 2,3 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thận ứ nước 1 2,3 Não úng thủy 1 2,3 Đối tượng nghiên cứu COĐM-TLN-LBD* 1 2,3 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp khí quản Tình trạng dinh dưỡng bẩm sinh, có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật Suy DD mạn** 22 51,2 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 8/2013 – 4/2018. Bình thường 21 48,8 38 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Đặc điểm tiền căn bản thân Tần số (n) Tỷ lệ (%) Đặc điểm lâm sàng tiền phẫu khảo sát qua CT Khò khè: Có 33 76,7 Scan ngực có cản quang và dựng hình Không 10 23,3 Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng tiền phẫu khảo sát qua Viêm phổi trước phẫu thuật CT Scan ngực có cản quang và dựng hình (n=43). Có 34 79,1 Đặc điểm lâm sàng tiền phẫu: CT Không 9 20,9 Scan ngực có cản quang và dựng Tần số (n) Tỷ lệ (%) Nhập viện hình Nhỏ nhất-lớn Có 30 69,8 Đk khí quản bình thường (mm) 6,2 ± 1,7 Không 13 30,2 nhất (3,1-9,1) Nhóm đk khí quản bình thường (mm) *Còn ống động mạch-thông liên nhĩ-tồn tại lỗ bầu dục < 5 10 23,3 **Chiều cao/tuổi<-2 ĐLC (90%) ≥ 5 33 76,7 Qua phân tích cho thấy, có đến 76,7% bệnh nhân Đk khí quản hẹp (mm) 3,2 ± 0,8 1,9-5,2 hẹp khí quản bẩm sinh có biểu hiện bệnh lý khò khè Nhóm đk khí quản hẹp (mm) kèm theo; bên cạnh đó 5 trường hợp có biểu hiện các <3,5 29 67,4 bệnh kèm theo khác như thông liên thất; lỗ tiểu thấp, ≥3,5 14 32,6 thoát vị bẹn; thận ứ nước; não úng thủy; còn ống động Chiều dài đoạn hẹp khí quản (mm) 28,2±12,6 7-50 mạch-thông liên nhĩ-tồn tại lỗ bầu dục. Gần 14% Nhóm chiều dài đoạn hẹp khí quản (mm) trường hợp có biểu hiện sốt trước khi phẫu thuật. Tỷ <30 21 48,8 lệ suy hô hấp ở những bệnh nhân hẹp khí quản bẩm ≥ 30 22 51,2 sinh khá cao, chiếm khoảng 2/3 số bệnh nhân được *đk (đường kính) phẫu thuật. Trong đó, suy hô hấp độ 3 chiếm 23,1% (Bảng 1). 34 5 14% 2 2 44% 0 10 20 30 40 Vị trí hẹp trên CT-Scan (tần số) 42% 1/3 dưới 1/3 trên Độ 1 Độ 2 1/3 giữa 1/3 trên và 1/3 dưới Độ 3 Phân loại mức độ hẹp trên CT-Scan Hình 1. Vị trí hẹp và phân loại mức độ hẹp khí quản trên CT-Scan ngực Trong số bệnh nhân hẹp khí quản bấm sinh, đa số thường tim trên CT Scan ngực (2 trường hợp tim xoay có vị trí hẹp ở 1/3 dưới (79,1%), tiếp đến là 1/3 giữa phải, còn ống động mạch (2/43), nhĩ phải dãn to (11,6%) được phát hiện trên CT Scan ngực có cản (1/43) (Hình 1). quang và dựng hình. Vị trí hẹp 1/3 trên; 1/3 trên và Dị dạng phế quản cũng chiếm tỷ lệ tương đối với 1/3 dưới có tỷ lệ bằng nhau (4,7%). Đường kính phế 39,5%; ngoài ra còn có các bất thường khác như thiểu quản lúc bình thường trên CT Scan ngực có cản sản phổi (2,3%) và viêm đông đặc thuỳ phổi 2 bên quang và dựng hình tập trung nhiều nhất ở nhóm ≥ (6,9%) (Bảng 3, Hình 2). 5mm (76,7%), đường kính trung bình 6,2 mm. Trong Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng tiền phẫu khảo sát qua khi đó, đường kính phế quản lúc lúc hẹp chỉ bằng gần CT Scan ngực có cản quang và dựng hình (n=43) ½ so với lúc bình thường 3,2 mm; hầu hết tập trung ở (tiếp theo) nhóm <3,5 mm (67,4%). Chiều dài đoạn hẹp phế Đặc điểm lâm sàng tiền phẫu: CT quản trung bình là 28,2 mm, với 51,2% ở nhóm ≥ 30 Scan ngực có cản quang và dựng Tần số (n) Tỷ lệ (%) (Bảng 2). hình Gần 87% trường hợp có mức độ hẹp khí quản ở Dị dạng mạch máu độ 1 và độ 2. Có đến 2/3 trường hợp hẹp khí quản Có 29 67,4 bẩm sinh có biểu hiện dị dạng mạch máu, 1/3 bất Không 14 32,6 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Dị dạng phế quản Không 37 86,1 Có 17 39,5 Bất thường khác Không 26 60,5 Thiểu sản phổi 1 2,3 Bất thường tim Viêm đông đặc thùy phổi 2 bên 3 6,9 Có 6 13,9 Không 39 90,8 5 28 3 3 4 0 10 20 30 Không NS 1/3 dưới 1/3 giữa và dưới 1/3 Trên 1/3 giữa Vị trí hẹp trên Nội soi (tần số) Hình 2. Vị trí hẹp khí quản trên nội soi Đặc điểm lâm sàng tiền phẫu khảo sát qua nội soi Bảng 4. Đặc điểm lâm sàng tiền phẫu khảo sát qua khí phế quản bằng ống soi mềm nội soi khí phế quản bằng ống soi mềm (n=43) Trong số bệnh nhân hẹp khí quản bẩm sinh được Đặc điểm lâm sàng tiền phẫu: nội soi khí phế quản, đa số có vị trí hẹp ở 1/3 dưới Nội soi khí phế quản bằng ống Tần số (n) Tỷ lệ (%) soi mềm (65,3%), tiếp đến là 1/3 giữa (9,3%). Vị trí hẹp 1/3 Vị trí hẹp khí quản trên; 1/3 trên và 1/3 dưới có tỷ lệ bằng nhau (6,9%). 1/3 trên 3 6,9 Kết quả đường kính khí quản hẹp qua nội soi bằng 1/3 giữa 4 9,3 ồng mềm cũng tương tự kết trên CT Scan ngực có cản 1/3 dưới 28 65,3 quang và dựng hình, với 53,5% ở nhóm từ <3,5 mm. Đường kính phế quản hẹp qua nội soi khí phế quản 1/3 giữa và 1/3 dưới 3 6,9 bằng ống nội soi mềm là 3,8 mm; với chiều dài đoạn Không nội soi 5 11,6 Nhỏ nhất-lớn nhất hẹp phế quản trung bình là 33,2 mm. Có 5 trường hợp Chiều dài khí quản hẹp (mm) 33,2 ± 3,9 30-38 không nội soi, trong đó 2 trường hợp do máy hư và 1 Đk khí quản hẹp (mm) 3,2 ± 1,5 0-5 trường hợp bị suy hô hấp nặng – tình trạng sinh hiệu không cho phép nội soi được, 2 trường hợp không Đặc điểm cận lâm sàng hậu phẫu các chỉ số xét thực hiện nội soi. nghiệm Qua phân tích cho thấy, có 34,9% trường hợp hẹp Kết quả phân tích cho thấy, phần lớn bệnh nhân khí quản bẩm sinh có biểu hiện dị dạng phế quản; 24 hẹp khí quản bẩm sinh trong nghiên cứu có chỉ số trường hợp khác cụ thể như sau: không khảo sát được bạch cầu máu <15,000 tế bào/mm3 và 88,4% có chỉ số (19 trường hợp), không nội soi (2 trường hợp), không nội soi do máy hư (2 trường hợp), không nội soi do xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (CRP) suy hô hấp (1 trường hợp). Có đến 11,6% khảo sát thuộc nhóm CRP < 20 mg/L.Có 4 (9,3%) bệnh nhân được Carina/phế quản gốc qua nội soi phế quản bằng hẹp phế quản bẩm sinh có kết quả cấy máu dương ống nội soi mềm. Gần 5% bệnh nhân hẹp khí quản tính (Staphylococcus coagulase negative, Klebsiella bẩm sinh có chèn ép, mềm sụn được phát hiện qua nội soi khí phế quản, và có trên 65% trường hợp không spp, Acinetobacter spp, P.aeruginosa). Nhưng có đến khảo sát được có chèn ép, mềm sụn (Bảng 4). 23,3% trường hợp có cấy dịch hầu họng dương tính (Acinetobacter spp, Klebsiella spp, E.coli). Ngoài ra, 40 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học có đến 65,1% bệnh nhân có kết quả X-quang bất hầu họng dương tính tương đồng với tiền phẫu (Acinetobacter spp, Klebsiella spp, E.coli). Gần thường (đông đặc phổi, tổn thương mô kẽ). 75% có biểu hiện kết quả X quang bất thường Đặc điểm điều trị trước can thiệp (đông đặc thuỳ phổi, viêm phổi mô kẽ) cao hơn so Có đến 62,8% bệnh nhân hẹp khí quản bẩm sinh với tiền phẫu (65,1%). có sử dụng Oxy liệu pháp. Gần 60% đối tượng nghiên Bảng 5. Đặc điểm các biến chứng nặng sau hậu phẫu cứu thở Cannula, trên 60% thuộc nhóm <4,5 ngày. (n=43) Gần ¼ đối tượng nghiên cứu có đáp ứng khi thở oxy Đặc điểm hậu phẫu Tần số (n) Tỷ lệ (%) bằng Cannula. Trong khi đó, gần 26% bệnh nhân hẹp Tử vong khí quản bẩm sinh sử dụng NCPAP, với 83,7% thuộc Có 5 11,6 nhóm <4,5 ngày. Đa số bệnh nhân hẹp khí quản bẩm Không 38 88,4 sinh trong nghiên cứu có thời gian thở máy thuộc Nhóm thời gian rút NKQ sau phẫu thuật nhóm < 20 ngày; với tình trạng đáp ứng gần 10%. Kết > 72 giờ 39 90,7 quả cho thấy tình trạng đáp ứng ở bệnh nhân khi thở ≤ 72 giờ 4 9,3 bằng NCPAP (16,3%) thấp hơn so với 23,3% khi sử Nhóm thời gian nằm hồi sức dụng oxy qua cannula, và thấp nhất là thở máy > 10 ngày 14 32,6 (9,3%). ≤ 10 ngày 29 67,4 Có đến 83,7% bệnh nhân hẹp khí quản bẩm Nhiễm trùng huyết hậu phẫu sinh sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật. Các loại Có 5 11,6 kháng sinh sử dụng là: Vancomycin, Meropenem, Không 38 88,4 Imipenem, Cefotaxim, Ceftriaxone, Ciprofloxacin, Phẫu thuật thất bại cần phẫu thuật lại Levofloxacin. Với hơn 2/3 bệnh nhân hẹp khí quản Có 4 9,3 bẩm sinh trong nghiên cứu có số ngày điều trị Không 39 90,7 kháng sinh thuộc nhóm ≥14 ngày. Kết quả phân tích cho thấy, có 11,6% bệnh nhân Trong lúc phẫu thuật hẹp khí quản bẩm sinh có kết quả tử vong và nhiễu Qua phân tích đặc điểm phương pháp tạo hình khuẩn huyết do hậu phẫu sau hậu phẫu. Hầu hết đối trong lúc phẫu thuật cho thấy, thời gian phẫu thuật đa tượng nghiên cứu có thời gian rút nội khí quản sau số trên 3,5 giờ (69,8%). Có đến 79,1% bệnh nhân hẹp phẫu thuật > 72 giờ; gần 70% có thời gian nằm hồi khí quản bẩm sinh trong nghiên cứu có thời gian chạy sức ≤ 10 ngày. Gần 10% trường hợp, phẫu thuật thất tuần hoàn ngoài cơ thể < 3 giờ. Với gần 17% có sửa bại cần phải phẫu thuật lại. Có đến16,3% đối tượng chữa phế quản gốc, và 4,7% có cắt sụn nhẫn. Chiều nghiên cứu có 1 hoặc nhiều hơn các tình trạng sau dài đoạn hẹp đo được trong lúc phẫu thuật trung bình đây: tử vong, thời gian rút nội khí quản sau phẫu thuật là 32,9 mm, 55,8% có chiều dài ≥ 30 mm. Tương tự, > 72 giờ, thời gian nằm hồi sức (ngày) > 10 ngày, trung bình đường kính đoạn hẹp là 2,92 mm; với nhiễm trùng huyết hậu phẫu, phẫu thuật thất bại cần 65,2% có đường kính đoạn hẹp nhỏ hơn 3,5 mm. phải phẫu thuật trở lại (Bảng 5). Hậu phẫu So với bệnh nhân có đường kính khí quản từ < 5 Trên 60% đối tượng nghiên cứu có số lượng tế mm, thì nhóm bệnh nhân có đk khí quản ≥ 5 mm có bào bạch cầu máu < 15,000 tế bào/ mm3 và CRP biến chứng nặng hậu phẫu giảm 0,12 lần (p=0,01), trung vị < 20 mg/L. Kết quả này ở hậu phẫu tương KTC95% (0,02-0,62) .Bên cạnh đó, nghiên cứu cho đồng so với các chỉ số xét nghiệm tiền phẫu đã mô thấy nhóm bệnh nhân hẹp khí quản từ độ 3 trở lên thì tả ở trên. Có 4,7% trường hợp có kết quả cấy máu biến chứng nặng sau hậu phẫu gấp 4,6 lần so với dương tính thấp hơn tiền phẫu 9,3% nhưng với kết nhóm bệnh nhân hẹp khí quản bẩm sinh còn lại với quả cấy tương tự (Staphylococcus coagulase p=0,04, với KTC95% (1,05-20,66). Nghiên cứu cho negative, Klebsiella spp, Acinetobacter spp, thấy những bệnh nhân hẹp khí quản bẩm sinh sửa P.aeruginosa). Kết quả cấy dịch hầu họng dương chữa phế quản gốc trước phẫu thuật thì biểu hiện biến tính ở tiền phẫu và hậu phẫu có kết quả gần bằng chứng nặng sau phẫu thuật gấp 3,86 lần so với những nhau lần lượt là 23,3% và 25,5%, với kết quả dịch bệnh nhân không can thiệp. Bảng 6. Các yếu tố liên quan đến biến chứng nặng hậu phẫu PR Đặc điểm BC nặng Không BC nặng P* (KTC 95%) Nhóm đk khí quản bình thường: Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 41 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 PR Đặc điểm BC nặng Không BC nặng P* (KTC 95%) <5 5 (50,0) 5 (50,0) 0,01 0,12 (0,02-0,62) ≥5 2 (6,1) 31 (93,9) Phân loại độ hẹp < Độ 3 1 (5,3) 18 (94,7) 0,04 4,6 (1,05-20,66) ≥ Độ 3 3 (16,7) 15 (83,3) Sửa chữa phế quản gốc Có 3 (42,9) 4 (57,1) 0,04 3,86 (1,08 13,79) Không 4 (11,1) 32 (88,9) Chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (giờ) <3 0 (0,0) 10 (100,0) 0,001 9,4 (1,83-48,68) ≥3 2 (9,1) 20 (90,9) Cấy dịch hầu họng hậu phẫu** Dương 4 (36,4) 7 (63,6) 0,05 3,88 (1,01 14,91) Âm 3 (9,4) 29 (90,6) CRP (mg/L) hậu phẫu <20 2 (6,7) 28 (93,3) 0,04 5,77 (1,11-29,74) ≥20 5 (38,5) 8 (61,5) *kiểm định Fisher ** robust (hiệu chỉnh khoảng tin cậy) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,04), cạnh đó, hẹp khí quản mắc phải thường gặp ở các đối với KTC 95% (1,08 - 13,79). Hơn nữa, so với những tượng trẻ lớn(10). bệnh nhân hẹp khí quản có thời gian chạy tuần hoàn Kết quả phân tích cho thấy hầu hết đối tượng ngoài cơ thể ở nhóm <3 giờ, những bệnh nhân có thời nghiên cứu có triệu chứng và bệnh theo như khò khè, gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể nhóm ≥ 3 giờ có thông liên thất; lỗ tiểu thấp, thoát vị bẹn khò khè; thận biến chứng nặng hậu phẫu gấp 9,4 lần. Hay nói cách ứ nước; não úng thủy; còn ống động mạch, thông liên khác nhóm có thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể nhĩ, tồn tại lỗ bầu dục. Đặc điểm của nghiên cứu càng kéo dài thì biến chứng nặng hậu phẫu càng cao tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Trần Việt hơn. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Ở Tánh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 (2015) cũng cho thấy những bệnh nhân hẹp khí quản bẩm sinh có cấy dịch dị tật hẹp khí quản bẩm sinh đi kèm quai động mạch hầu họng dương tính thì biến chứng nặng sau phẫu phổi trái (56%), phế quản thùy trên phổi phải xuất thuật ở những bệnh nhân này gấp 3,88 lần so với phát bất thường (24%), hẹp lỗ phế quản (16%)(20); những bệnh nhân cấy có kết quả cấy dịch hầu họng Nguyễn Thị Mai Hoàn (2014) tại bệnh viện nhi trung âm tính. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ương cũng cho thấy trẻ em dị dạng đường thở bẩm (p=0,05), (KTC 95%: 1,01 14,91). Ngoài ra, trên sinh thường khò khè, xuất hiện sớm, kéo dài, ho dai những bệnh nhân có CRP ≥20 mg/L thì khả năng mắc dẳng, thở rít và nhiễm trùng hô hấp tái nhiễm(19); biến chứng nặng sau phẫu thuật gấp 5,77 lần so với Hong Kwan Kim (2004) trên 13 bệnh nhân hẹp khí nhóm bệnh nhân có CRP<20 với p=0,04 (Bảng 6). quản bẩm sinh sáu bệnh nhân (75%) có liên quan đến BÀN LUẬN dị tật tim mạch hoặc mạch máu, bao gồm còn ống động mạch phổi, thông liên thất, thông liên nhĩ; Sáu Đối tượng nghiên cứu tập trung vào nhóm 8 tháng bệnh nhân cũng liên quan đến bất thường phế quản tuổi. Nhóm tuổi trong nghiên cứu tương đồng với (5) bao gồm phế quản thùy trên bên phải xuất phát sớm từ nhóm tuổi của Durden 2007 (2-12 tháng) ; (13) khí quản, hẹp phế quản chính . Nghiên cứu của Schweiger 2011 (2-14 tháng)(23); Collins 2012 (1-4 Fiore (2005) cũng cho thấy 14 bệnh nhân được phẫu tháng)(4); Nguyễn Trần Việt Tánh (2015) tại bệnh viện thuật tạo hình dạng trượt có đến 4 bệnh nhân thông Nhi Đồng 2 (8,8 tháng)(20); Phan Hữu Nguyệt Diễm (22) liên thất, 4 bệnh nhân thông liên nhĩ, 2 bệnh nhân có (2011) là 2-12 tháng . Nghiên cứu của Arvind (7) tứ chứng Fallots . Kumar (2017) có nhóm tuổi cao hơn đáng kể so với nghiên cứu đang thực hiện với trung vị là 27 tuổi (10- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 51,2% suy 81), sự khác biệt này do trong nghiên cứu của Arvind dinh dưỡng (22/43 trường hợp), trong nghiên cứu của Phan Hữu Nguyệt Diễm (2011) là 76,2% (48/63)(22), Kumar hồi cứu trên đối tượng hẹp khí quản bao gồm (17) hẹp khí quản bẩm sinh và hẹp khí quản mắc phải; bên Nascimento - Cavalho Cristina là 45, 5% ; Lupisan SP 43,3%(15). Suy dinh dưỡng là yếu tố có liên quan đến biến chứng nặng trong phẫu thuật hẹp khí quản 42 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học bẩm sinh do suy dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng, sau phẫu thuật là 12,4 ngày. Gần 10% trường hợp, tăng khả năng nhiễm khuẩn gây ảnh hưởng đến tổng phẫu thuật thất bại cần phẫu thuật lại, 3 trường hợp trạng bệnh nhân trước phẫu thuật, quá trình phẫu thuật hẹp khí quản độ 3, 1 trường hợp độ 2. Tỷ lệ này trong và hồi phục(15,17). Theo phân loại của Myer - Cotton nghiên cứu Nguyễn Trần Việt Tánh (2015) ghi nhận trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết các đối tượng hẹp trường hợp còn sống đều được theo dõi và tái khám khí quản bẩm sinh thuộc độ 1 (44,2%) và độ 2 định kỳ cho thấy sự cải thiện triệu chứng tốt và sự hài (41,9%); chỉ có 6 trường hợp (13,9%) hẹp khí quản lòng của cha mẹ bệnh nhân, chưa ghi nhận trường hợp bẩm sinh độ 3. Kết quả này sát hợp với nghiên cứu tái hẹp nặng nào cần phải can thiệp lại (nong hoặc của Nguyễn Trần Việt Tánh (2015) với độ 1 (28%); phẫu thuật). (20) độ 2 (48%), độ 3 (16%), độ 4 (8%) . Trái ngược với Nghiên cứu của tác giả Sophie C Hofferberth kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu Arvind (2015) cho rằng việc lựa chọn một chiến lược điều trị Kumar (2017) thực hiện hồi cứu trên 18 bệnh nhân thích hợp phụ thuộc vào những điều sau đây: tình hẹp khí quản bẩm sinh, hẹp khí quản độ 2 (56%), độ 3 trạng lâm sàng của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng (14) (33,3%), độ 4 (11,1%) . Sự khác biệt trong phân và mức độ hẹp khí quản, và sự hiện diện của bất nhóm hẹp khí quản bẩm sinh giữa các nghiên cứu có thường bẩm sinh liên quan(11). Còn theo Elliot (2003) thể do đặc điểm nhân trắc học của các đối tượng mô tả 4 yếu tố chính liên quan mức độ nghiêm trọng nghiên cứu khác nhau giữa các nước. của hẹp khí quản bẩm sinh: sự hẹp dần của khí quản; Qua phân tích cho thấy bệnh hẹp khí quản bẩm mức độ rộng của khí quản; mức độ rộng của phế sinh kèm các dị dạng khác như dị dạng mạch máu, bất quản; và sự hiện diện hoặc thiếu của các vòng khí thường tim trên CT Scan ngực có cản quang và dựng quản hoàn chỉnh(6). Nghiên cứu của Antón-Pacheco hình. Dị dạng phế quản ngoài ra còn có các bất JL (2003) Tây Ban Nha, Cheng và Chiu PP (2006) thường khác như thiểu sản phổi (2,3%) và viêm đông Canada, cho rằng yếu tố tiên lượng chính liên quan đặc thuỳ phổi 2 bên (6,9%), chèn ép, mềm sụn. Kết đến tỷ lệ tử vong ở trẻ bị hẹp khí quản bẩm sinh là quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Trần mức độ nghiêm trọng của dị tật tim bẩm sinh kèm Việt Tánh khảo sát kết quả các trường hợp bệnh lý khí theo(1,3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa tìm quản đã được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ được mối liên quan này, do cỡ mẫu của chúng tôi tháng 8/2013 đến 9/2014 cũng cho thấy trong 15 chưa thật sự đủ lớn để tìm được mối liên quan. trường hợp bệnh lý khí quản đã được phẫu thuật, hầu KẾT LUẬN hết là hẹp khí quản bẩm sinh (60%) kèm quai mạch phổi trái (77,7%)(21). Phẫu thuật quản lý hẹp khí quản là thách thức và đòi hỏi phương pháp tiếp cận liên chuyên khoa. Với gần 17% có sửa chữa phế quản gốc và 4,7% Chuẩn bị trước phẫu thuật và lập kế hoạch chuyên cắt sụn nhẫn. Chiều dài đoạn hẹp đo được trong lúc khoa liên quan đến nhu cầu và thời gian phẫu thuật, phẫu thuật trung bình là 32,9 mm. Trung bình đường kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ, và chăm sóc hậu phẫu tích kính đoạn hẹp là 2,92 mm. Kết quả trong nghiên cứu cực là chìa khóa để phẫu thuật thành công, có thể của chúng tôi tương đương với nghiên cứu Arvind chữa trị lâu dài cho những bệnh nhân này. Kumar (2017) với chiều dài đoạn hẹp là 30 mm (15- 45); số vòng khí quản dao động từ 2-9 vòng, trung TÀI LIỆU THAM KHẢO bình 4,3 vòng; Nguyễn Trần Việt Tánh (2015) với 1. Anton-Pacheco JL, Cano I, Garcia A, Martinez A, Cuadros J, Berchi FJ (2003). "Patterns of management of congenital tracheal stenosis". J đường kính khí quản hẹp là 3,04 mm; chiều dài đoạn Pediatr Surg, 38(10) :1452-1458. khí quản hẹp 29,2 mm(14,20) Với 11,6% bệnh nhân hẹp 2. Anton-Pacheco JL, Comas JV, Luna C, Benavent MI, Lopez M., khí quản bẩm sinh có kết quả tử vong và nhiễm khuẩn Ramos V (2014). "Treatment strategies in the management of severe complications following slide tracheoplasty in children". Eur J huyết hậu phẫu, trong đó có 2 trường hợp độ 3, và 1 Cardiothorac Surg, 46(2):280-285. trường hợp hẹp khí quản độ 1. Kết quả này tương 3. Cheng W, Manson DE, Forte V, Ein SH, MacLusky I, Papsin BC (2006). The role of conservative management in congenital tracheal đồng với Nguyễn Trần Việt Tánh (2015) với 12% stenosis: an evidence-based long-term follow-up study. Journal of bệnh nhân tử vong, nhưng các trường hợp tử vong rơi Pediatric Surgery, 41(7):1203-1207. vào nhóm độ 1 và độ 4. Trong khi nghiên cứu của 4. Collins WO, Kalantar N, Rohrs HB, Silva RC (2012). The effects of balloon dilation laryngoplasty in children with congenital heart disease. Arvind Kumar (2017) hồi cứu trên 18 bệnh nhân hẹp Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 138:1136-1140. khí quản bẩm sinh, không ghi nhận trường hợp tử 5. Durden F, Sobol SE (2007). Balloon laryngoplasty as a primary vong(14,20). Hầu hết đối tượng nghiên cứu có thời gian treatment for subglottic stenosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 133:772-775. rút nội khí quản sau phẫu thuật > 72 giờ; gần 70% có 6. Elliott M, Roebuck D, Noctor C (2003). The management of thời gian nằm hồi sức ≤ 10 ngày. Sát hợp với nghiên congenital tracheal stenosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol; cứu Nguyễn Trần Việt Tánh (2015) tỷ lệ nằm hồi sức 67(suppl1):S183–S192. Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019 43 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 7. Fiore AC, Brown JW, Weber TR, Turrentine MW (2005). Surgical 17. Nascimento - Cavalho Cristina MC (2002). “Childhood pneumonia: treatment of pulmonary artery sling and tracheal stenosis. Annals of Clinical aspects associated hospitalization or death”. Brazillian J of Thoracic surgery, 79(1):38-46. Infect Diseases, 6(1):22 - 28. 8. Hadi U, Hamdan AL (2004). "Diagnosis and management of tracheal 18. Nguyễn Phương Hoà Bình (2005). "Đặc điểm dị dạng bẩm sinh khi stenosis". J Med Liban, 52(3):131-135. quản trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2 TP. HCM từ 2001 – 2005 ". Tạp 9. Ho AS, Koltai, PJ (2008). "Pediatric tracheal stenosis". Otolaryngol chí nghiên cứu y học, pp.91. Clin North Am, 41(5):999-1021. 19. Nguyễn Thị Mai Hoàn (2014). "Phẫu thuật tạo hình khí quản ở trẻ em 10. Hofferberth SC, Watters K, Rahbar R, Fynn-Thompson F (2015). tại bệnh viện Nhi Đồng 2". Y dược quân sự, pp.103-108. "Management of Congenital Tracheal Stenosis". Pediatrics, 20. Nguyễn Trần Việt Tánh, Lê Toàn Thắng, Lê Sĩ Phong, Vũ Hữu Vĩnh 136(3):e660-669. (2015). "Tạo hình khí quản kiểu trượt điều trị hẹp khí quản bẩm sinh tại 11. Hofferberth SC, Watters K, Rahbar R., Fynn-Thompson F (2016). bệnh viện nhi đồng 2". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 19(5):236-241. "Evolution of Surgical Approaches in the Management of Congenital 21. Nguyễn Trần Việt Tánh, Lê Toàn Thắng, Vũ Hữu Vĩnh, Trần Thị Thu Tracheal Stenosis: Single-Center Experience". World J Pediatr Loan, Trương Đình Khải (2014). "Phẫu thuật tạo hình khí quản ở trẻ Congenit Heart Surg, 7(1):16-24. em tại bệnh viện Nhi Đồng 2". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 12. Jefferson ND., Cohen AP, RutterMJ (2016). "Subglottic stenosis". 18(6):1-9. Semin Pediatr Surg, 25(3):138-143. 22. Phan Hữu Nguyệt Diễm, Chung Hữu Nghị (2011). "Đặc điểm bệnh 13. Kim HK, Kim YT, Sung SW, Park D, Kang CH, Kim JH, Kim YJ nhi tử vong có viêm phổi nhập khoa hô hấp bệnh viện nhi đồng 1". Y (2004). Management of congenital tracheal stenosis. European journal học TP. Hồ Chí Minh, 18(S1):256-263. of cardio-thoracic surgery, 25(6):1065-1071. 23. Rishavy TJ, Goretsky MJ, Langenbur SE (2003). "Anterior bridging 14. Kumar A, Asaf BB, Puri HV, Abdellateef A (2017). Resection and bronchus". Pediatr Pulmonol, 35(1):70-72. anastomosis for benign tracheal stenosis: Single institution experience of 18 cases. Lung India, 34(5):420. Ngày nhận bài báo: 13/06/2019 15. Lupisan SP Ruutu P (2007). “Predictors of death from severe pneumonia among children 2–59 months old hospitalized in Bohol Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/06/2019 Philippines: implications for referral criteria at a first - level health Ngày bài báo được đăng: 10/08/2019 facility”. Trop Med Int Health, 12(8):962 - 971. 16. Matute JA, Anton-Pacheco JL, Berchi FJ, Vilarino A (1994). Lesiones estructurales obstructivas traqueobronquiales. In: Valoria JM, editor. Cirugia Pediatrica, pp.796—806. Madrid: Ediciones Diaz de Santos. 44 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 2019