Đặc điểm hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 166 ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HƠ HẤP CẤP Ở TRẺ EM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Châu Ngọc Hiệp*, Phạm Văn Quang** TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở trẻ cĩ hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp (ARDS) tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc (HSTC-CĐ), bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/12/2017 đến 30/06/2018. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu (NC) mơ tả hàng loạt ca. Kết quả: Tỉ lệ mắc ARDS là 16% (58/362 trẻ nhập khoa HSTC-CĐ). ARDS phân độ nhẹ, trung bình, nặng lần lượt chiếm tỉ lệ 20,7%, 39,7% và 22,4%. Cĩ 17,2% trẻ ARDS (10 trường hợp) khơng phân độ nặng do khơng cần hỗ trợ thơng khí xâm lấn trong quá trình điều trị. 62,1% trẻ cĩ rối loạn chức năng các cơ quan (MODS ≥ 2). Viêm phổi và nhiễm trùng huyết là hai nguyên nhân hàng đầu, chiếm tỉ lệ 43,1% và 36,2%. Đa số những trẻ này cần hỗ trợ áp lực đẩy cao (Pi >14 cmH2O), PEEP cao (PEEP ≥ 10 cmH2O), duy trì áp lực bình nguyên cao (PiP > 28 cmH2O). Chỉ cĩ 27,1% (13/48) trẻ thỏa đủ 3 tiêu chí của chiến lược thơng khí bảo vệ phổi trong suốt 72 giờ đầu hỗ trợ thơng khí xâm lấn. Tử vong trong vịng 28 ngày đầu sau nhập viện là 27,6% (16/58 trẻ), tính cả quá trình nằm viện là 36,2% (21/58 trẻ). Tỉ lệ tử vong phân theo theo mức độ nặng ARDS tăng dần lần lượt là 16,7%, 26,1% và 61,5%. Kết luận: Cần đánh giá tình trạng oxy hĩa máu nhằm chẩn đốn sớm ARDS ở những trẻ cĩ bệnh nguyên liên quan, đặc biệt là viêm phổi và nhiễm trùng huyết, theo tiêu chuẩn của Hội nghị đồng thuận tổn thương phổi cấp ở trẻ em năm 2015 (PALICC 2015). Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi cần được tuân thủ hơn với hy vọng cĩ thể cải thiện tỉ lệ tử vong ở những trẻ ARDS theo khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận PALICC 2015. Từ khĩa: ARDS, PALICC, chiến lược thơng khí bảo vệ phổi ABSTRACT PEDIATRIC ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF CHILDREN’S HOSPITAL 1 Chau Ngoc Hiep, Pham Van Quang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019:166-174 Objectives: To investigate the characteristics of epidemiology, clinical, subclinical and treatment in children with acute respiratory distress syndrome (ARDS) in the intensive care unit at Children 1 Hospital, from 01/12/2017 to 30/6/2018. Method: Case series reports study. Results: The incidence of ARDS was 16% (58/362 children). The mild, moderate, and severe ARDS accounted for 20.7%, 39.7% and 22.4%, respectively. There were 10 patients (17.2%) who were not severely graded, because they did not need to be supported by invasive ventilation during treatment. 62.1% of patients had organ dysfunction (MODS ≥ 2), where pneumonia and sepsis were the two most common causes, accounting for 43.1% and 36.2%, respectively. Most of these patients need to be supported by high driving pressure (Pi > 14 cmH2O), high PEEP (PEEP ≥ 10 cmH2O) to maintain high plateau pressure (PiP > 28 cmH2O). Only 27.1% *Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch **Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS. Châu Ngọc Hiệp ĐT: 0917759731 Email: chaungochiep91@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 167 (13/48 patients) of patients met the 3 criteria for the lung protective ventilator strategy during the first 72 hours after invasive ventilation. At day 28, the mortality was 27.6% (16/58 patients) and the total mortality was 36.2% (21/58 patients). The mortality rate according to the severity of ARDS increased gradually by 16.7%, 26.1% and 61.5% respectively. Conclusion: It is necessary to evaluate the oxygenation in order to early diagnose ARDS in children with Underlying etiology, especially pneumonia and sepsis, based on the criteria of the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference 2015 (PALICC 2015). The lung protective ventilator strategy needs to be employed to improve the mortality rate, according to PALICC 2015. Keywords: ARDS, PALICC, lung protective strategy ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp (ARDS) là một hội chứng cĩ bệnh nguyên đa dạng, với tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao, dao động tùy theo từng khu vực(2,5,14,17). Qua các năm 1967, 1988, 1994, 2012 và 2015 định nghĩa về ARDS lần lượt được sửa đổi và bổ sung(1,9,14,16). Việc thiếu các tiêu chuẩn vàng làm ảnh hưởng độ chính xác của chẩn đốn và làm sai lệch trong diễn giải kết quả nghiên cứu. Ngồi ra, sự biến thiên lớn trong tỉ suất mới mắc ARDS giữa các nghiên cứu khác nhau, làm cho những ước đốn đơn giản về mặt dịch tễ học cũng trở thành vấn đề(14). Đa số các nghiên cứu về ARDS được tiến hành dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đốn cũ – trước năm 2012 và chủ yếu tập trung ở đối tượng người lớn(14,17). Các biện pháp điều trị ARDS ở trẻ em hầu hết dựa trên các bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu ở người lớn, mặc dù ở trẻ em cĩ sự khác biệt về đặc điểm dịch tễ, sinh bệnh học và tiên lượng(11,17). Ở Việt Nam hiện nay, các cơng trình nghiên cứu về ARDS cịn rất ít ở cả trẻ em và người lớn. Đặc biệt, ở trẻ em chưa cĩ một nghiên cứu nào được thực hiện dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đốn mới – tiêu chuẩn PALICC 2015. Cĩ nhiều vấn đề trong việc chẩn đốn, điều trị và tiên lượng cho trẻ ARDS được đặt ra, cần sự gĩp sức của các bác sĩ lâm sàng, đặc biệt là các bác sĩ khối hồi sức cấp cứu. Dựa vào tiêu chuẩn PALICC 2015, chúng tơi thực hiện đề tài với mục tiêu khảo sát các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như các yếu tố ảnh hưởng điều trị, tiên lượng cho trẻ ARDS, nhằm gĩp phần vào việc chẩn đốn sớm, điều trị kịp thời và hợp lí cho trẻ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Nghiên cứu mơ tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu Tất cả trẻ nhập khoa Hồi sức tích cực – Chống độc (HSTC-CĐ), bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/12/2017 đến 30/6/2018, thỏa các tiêu chuẩn chẩn đốn ARDS theo định nghĩa PALICC 2015, trong vịng 72 giờ đầu sau nhập khoa. Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả các trẻ trong vịng 72 giờ đầu sau nhập khoa HSTC-CĐ, thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn ARDS theo định nghĩa PALICC 2015(17), bao gồm: Bệnh cảnh khởi phát cấp tính trong vịng 7 ngày, tính từ thời điểm biểu hiện triệu chứng bệnh nguyên cĩ nguy cơ gây ARDS đã biết đến thời điểm nhập khoa HSTC-CĐ. Tình trạng giảm oxy hố máu, xác định bởi: Chỉ số PaO2/FiO2 (PF) ≤ 300 hoặc SpO2/FiO2 (SF) ≤ 264 đối với bệnh nhân được hỗ trợ thơng khí áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) hoặc thở máy khơng xâm lấn, với áp lực dương liên tục (CPAP) ≥ 5 cmH2O. Chỉ số oxy hĩa máu (OI) ≥ 4 hoặc chỉ số bão hịa oxy hĩa (OSI) ≥ 5 đối với bệnh nhân được hỗ trợ thơng khí xâm lấn qua nội khí quản. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 168 X-Quang phổi cĩ một hoặc nhiều tổn thương thâm nhiễm trong nhu mơ phù hợp bệnh lí nhu mơ phổi cấp tính. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ những trẻ cĩ thiểu sản phổi, thốt vị hồnh, phù phổi do tim và những trẻ khơng đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu Tất cả trẻ nhập khoa HSTC-CĐ và được hỗ trợ thơng khí bằng NCPAP, thở máy khơng xâm lấn hoặc thở máy xâm lấn sẽ được đánh giá các tiêu chuẩn chẩn đốn ARDS theo định nghĩa PALICC 2015, nếu thỏa hết các tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được nhận vào nghiên cứu. Các trẻ cịn lại sẽ được đánh giá lại mỗi 24 giờ trong vịng 72 giờ kể từ khi nhập khoa, nếu trong vịng 72 giờ trẻ được hỗ trợ thơng khí và thỏa hết các tiêu chuẩn chọn mẫu cũng sẽ được nhận vào trong nghiên cứu. Chúng tơi chọn ngưỡng đánh giá lại là 72 giờ để tránh bỏ sĩt những trường hợp ARDS phát triển sau khi nhập khoa và các nghiên cứu trước đây cho thấy hầu hết các trường hợp sẽ diễn tiến ARDS trong vịng 72 giờ sau khởi phát sự kiện nguy cơ lâm sàng(8). Tất cả trẻ được nhận vào nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh sử, tiền căn, ghi nhận tình trạng lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng mỗi ngày, đồng thời theo dõi diễn tiến và kết quả điều trị từ lúc trẻ nhập khoa HSTC-CĐ cho tới khi trẻ chuyển khoa hoặc tử vong. Các dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu với các biến số soạn sẵn, sau đĩ thơng tin sẽ được nhập liệu, xử lí và phân tích bằng phần mềm Excel 2013 và SPSS 20. Biến số định tính được phân tích bằng phép kiểm Chi bình phương, hoặc phép kiểm Fisher chính xác. Biến số định lượng được phân tích bằng phép kiểm t, Phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U hoặc phép kiểm Krusskal- Wallis H. Giá trị p < 0,05 được xem là cĩ ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu đã được Hội đồng y đức bệnh viện Nhi Đồng 1 thơng qua. Các số liệu thu thập đều cĩ sự đồng ý của bố, mẹ bệnh nhân. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu cĩ 58 trẻ thỏa tiêu chuẩn ARDS theo PALICC 2015, trong tổng số 362 trẻ nhập khoa HSTC-CĐ bệnh viện Nhi Đồng 1, chiếm 16%. Đặc điểm dịch tễ Trẻ trai trong nghiên cứu chiếm đa số, tỉ lệ nam/nữ là 1,2/1. Độ tuổi trẻ bệnh trải dài từ 2 tháng tuổi cho đến 15 tuổi (175 tháng), trong đĩ nhĩm trẻ dưới 2 tuổi chiếm đa số (58,6%). 72,4% trẻ ARDS cĩ tình trạng dinh dưỡng bình thường. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng hàng đầu đưa trẻ đi khám bệnh là suy hơ hấp và sốt (65,5% và 28,3%). 70,7% trẻ đến khám trong vịng 4 ngày đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Tại thời điểm nhập khoa HSTC-CĐ, hầu hết các trẻ ARDS cĩ biểu hiện suy hơ hấp (82,8%), tiếp theo đĩ là sốt (65,5%), rối loạn tri giác (53,4%) và sốc (32,8%). Tuy cĩ 31% trẻ (18/58 trường hợp) chưa từng nhập viện, trong mẫu nghiên cứu vẫn cĩ đến 20,7% (12 trẻ) đã được chẩn đốn cĩ bệnh nền từ trước nhập viện. Chỉ cĩ 24,1% cĩ chẩn đốn ARDS trong hồ sơ bệnh án. Bảng 1: Bệnh nguyên liên quan ARDS (n=58) Bệnh nguyên liên quan ARDS Tần số Tỉ lệ (%) Tổn thương trực tiếp tại phổi 29 50 Tổn thương gián tiếp ngồi phổi 29 50 Tổn thương trực tiếp tại phổi Viêm phổi 25 43,1 Hít sặc 3 5,2 Ngạt nước 1 1,7 Tổn thương gián tiếp ngồi phổi Nhiễm trùng huyết 21 36,2 Viêm tụy 1 1,7 Ngộ độc 2 3,4 SXH Dengue 3 5,2 Bạch cầu cấp 2 3,4 50% trường hợp bệnh nguyên là tổn thương trực tiếp tại phổi. Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu gây ARDS chiếm 43,1%, kế đến là Nhiễm trùng huyết (NTH) (cĩ ngõ vào ngồi đường hơ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 169 hấp) chiếm 36,2% (Bảng 1). Đặc điểm cận lâm sàng Cĩ 10 trẻ ARDS (17,2%) khơng phân độ nặng do khơng cần hỗ trợ thơng khí xâm lấn qua nội khí quản trong quá trình điều trị. ARDS phân độ nhẹ, trung bình và nặng lần lượt chiếm tỉ lệ 20,7%, 39,7% và 22,4%. Cĩ 8,3% trường hợp ARDS khơng cịn thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn sau 24 giờ hỗ trợ thơng khí xâm lấn, đây là một khuyết điểm của tiêu chuẩn chẩn đốn PALICC 2015. 84,5% trẻ cĩ tổn thương thâm nhiễm cả 2 bên phổi trên phim X-Quang. Cĩ 39,1% trẻ ARDS khơng cĩ rối loạn chức năng cơ quan khác đi kèm. Tỉ lệ trẻ ARDS cĩ tổn thương đa cơ quan (MODS ≥ 2) là 62,1%. Các cơ quan bị tổn thương thường gặp nhất là: tổn thương gan (37,9%) và tổn thương tim mạch (32,8%), kế tiếp là tổn thương hệ thần kinh, huyết học và thận. Cĩ đến 36,2% trẻ ARDS cĩ nồng độ albumin máu thấp, dưới 2,5g/dL. Đặc điểm điều trị Bảng 2: Thơng số thở máy sau hỗ trợ thơng khí xâm lấn 24 giờ (n=48) Thơng số thở máy Tần số Tỉ lệ (%) Phương thức hỗ trợ thơng khí xâm lấn Kiểm sốt áp lực (PCV) 48 100 Các phương thức thở khác 0 0 Áp lực đẩy (Pi), cmH2O Pi ≤ 14 cmH2O 12 25,0 Pi > 14 cmH2O 36 75,0 Trung vị (Tứ vị) Trung bình ± Độ lệch chuẩn (*) Giá trị thấp nhất – Giá trị cao nhất 18 (14-20) cmH2O 17,9 ± 5,2 cmH2O 8 – 36 cmH2O Áp lực dương cuối kì thở ra (PEEP), cmH2O PEEP < 10 cmH2O 12 25,0 PEEP 10 – 15 cmH2O 30 62,5 PEEP > 15 cmH2O 6 12,5 Trung vị (Tứ vị) Trung bình ± Độ lệch chuẩn (*) Giá trị thấp nhất – Giá trị cao nhất 10 (8,5-12) cmH2O 11,2 ± 3,0 cmH2O 6 – 20 cmH2O Áp lực bình nguyên (PiP), cmH2O PiP ≤ 28 cmH2O 28 58,3 PiP 29 – 32 cmH2O 10 20,8 PiP > 32 cmH2O 10 20,8 Trung vị (Tứ vị) Trung bình ± Độ lệch chuẩn (*) Giá trị thấp nhất – Giá trị cao nhất 28 (24-32) cmH2O 29,2 ± 7,9 cmH2O 16 – 50 cmH2O Thể tích khí thở ra (Vte), ml/kg Vte < 4ml/kg 0 0 Vte 4 – 6ml/kg 11 22,9 Vte 6 – 8ml/kg 31 64,6 Vte > 8ml/kg 6 12,5 Trung bình ± Độ lệch chuẩn Giá trị thấp nhất – Giá trị cao nhất 7,2 ± 1,3 ml/kg 4 – 10 ml/kg (*) Kết quả cĩ được sau khi đổi logarit 10 (log10), do giá trị phân phối khơng chuẩn Cĩ 48 trẻ ARDS (82,8%) được hỗ trợ thơng khí xâm lấn, trong đĩ 70,8% (34/48 trẻ ARDS) được đặt NKQ trong vịng 24 giờ đầu sau nhập viện. Đa số trẻ ARDS (65,5%) được cung cấp lượng dịch nhiều hơn so với nhu cầu cơ bản theo cân nặng (Bảng 2). Đa số trẻ ARDS cần hỗ trợ áp lực đẩy cao trên 14 cmH2O (75%), PEEP cao trên 10 cmH2O (75%) và được duy trì thể tích khí thở ra trên 4ml/kg (100%). Bảng 3: Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi trong 72 giờ đầu (n=48) Đặc điểm thở máy Tần số Tỉ lệ (%) Vte ≤ 8ml/kg 34 70,8 PiP ≤ 28 cmH2O 19 39,6 Pi ≤ 14 cmH2O 12 25 Thỏa tất cả 3 tiêu chuẩn 13 27,1 Chỉ cĩ 27,1% trường hợp thỏa đủ 3 tiêu chí của chiến lược thơng khí bảo vệ phổi trong 72 giờ đầu thở máy xâm lấn (Bảng 3). Kết quả điều trị Bảng 4: Tỉ lệ tử vong ở trẻ ARDS (n=58) Tử vong Tần số Tỉ lệ (%) Trong 28 ngày đầu sau nhập viện Trong cả quá trình nằm viện 16 21 27,6 36,2 Thời điểm tử vong Ngày 0 – Ngày 7 11 19,0 Ngày 8 – Ngày 14 3 5,2 Ngày 15 – Ngày 28 2 3,4 Sau 28 ngày 5 8,6 Tỉ lệ tử vong ở trẻ ARDS là 36,2%, trong đĩ đa số tử vong xảy ra trong vịng 7 ngày đầu sau nhập viện (11/21 trẻ, 52,4%). Tỉ lệ tử vong phân theo theo mức độ nặng ARDS tăng dần lần lượt là 16,7%, 26,1% và 61,5%. Khơng cĩ tử vong trong nhĩm trẻ ARDS khơng phân độ nặng. Trong đĩ, tỉ lệ tử vong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 170 trong nhĩm bệnh nguyên tổn thương gián ngồi phổi cao hơn hẳn so với nhĩm tổn thương trực tiếp tại phổi (58,6% so với 13,8%). Thời gian thở máy, thời gian nằm khoa hồi sức tích cực và thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi lần lượt là 7,5 ngày, 11 ngày và 25 ngày. 75% trẻ ARDS cĩ thở máy dưới 14 ngày và 72,5% trẻ ARDS điều trị tại khoa HSTC-CĐ trong vịng 14 ngày. Các yếu tố cĩ thể cĩ liên quan tỉ lệ tử vong trong vịng 28 ngày đầu sau nhập viện Các đặc điểm gợi ý cĩ thể cĩ liên quan tỉ lệ tử vong (với p < 0,05, kiểm định bằng phép kiểm Chi bình phương, hoặc phép kiểm Fisher chính xác) bao gồm: giới nữ, trẻ trên 2 tuổi, cĩ chẩn đốn ARDS trong hồ sơ bệnh án, cĩ sốt lúc nhập viện, bệnh nguyên ARDS ngồi phổi, cĩ tổn thương các cơ quan, cĩ tình trạng nhiễm trùng huyết, toan chuyển hĩa, tổn thương thận, tổn thương huyết học, rối loạn đơng máu, giảm albumin máu dưới 2,5g/dL, trẻ cần hỗ trợ thơng khí xâm lấn, khơng cải thiện chỉ số OI sau 24 giờ hỗ trợ thơng khí xâm lấn, được truyền hồng cầu lắng, hỗ trợ thơng khí với áp lực đỉnh trên 28 cmH20. Bảng 5: Các yếu tố cĩ thể cĩ liên quan đến tỉ lệ tử vong (n=58) Đặc điểm Nhĩm tử (n=16) Nhĩm sống (n=42) p OR (KTC 95%) Đặc điểm dịch tễ học Giới Nam 5(15,6%) 27(84,4%) Nữ 11(42,3%) 15(57,7%) 0,024 (a) 2,7(1,1;6,8) Tuổi ≤ 2 tuổi 4(11,8%) 30(88,2%) > 2 tuổi 12(50%) 12(50%) 0,001 (a) 1,8(1,2;2,7) Đặc điểm lâm sàng Cĩ sốt lúc nhập viện Khơng 1(5,0%) 19(95,0%) Cĩ 15(39,5%) 23(60,5%) 0,005 (a) 1,6(1,2;2,1) Cĩ chẩn đốn ARDS trong hồ sơ bệnh án Khơng 9(20,5%) 35(79,5%) Cĩ 7(50%) 7(50%) 0,043 (b) 1,6(1,1;2,7) Bệnh nguyên liên quan ARDS Tại phổi 1(3,4%) 28(96,6%) Ngồi phổi 15(51,7%) 14(48,3%) <0,001 (a) 2,0(1,4;2,9) Đặc điểm cận lâm sàng Số cơ quan cĩ rối loạn chức năng (MODS) MODS <2 1(4,5%) 21(95,5%) MODS ≥2 15(41,7%) 21(58,3%) 0,002 (a) 1,6(1,2;2,2) Thang điểm đánh giá suy các cơ quan (pSOFA) pSOFA <4 2(7,4%) 25(92,6%) pSOFA ≥4 14(45,2%) 17(54,8%) 0,001 (a) 1,7(1,2;2,4) Nhiễm trùng huyết Khơng 7(12,1%) 30(51,7%) Cĩ 9(15,5%) 12(20,7%) 0,005 (a) 3,2(2,3;4,3) Toan chuyển hĩa Khơng 3(11,5) 23(88,5%) Cĩ 13(40,6%) 19(59,4%) 0,014 (a) 1,5(1,1;2,0) Tổn thương thận Khơng 9(19,1%) 38(80,9%) Cĩ 7(63,6%) 4(36,4%) 0,006 (b) 2,2(1,0;4,9) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 171 Đặc điểm Nhĩm tử (n=16) Nhĩm sống (n=42) p OR (KTC 95%) Tổn thương huyết học Khơng 8(17,4%) 38(82,6%) Cĩ 8(66,7%) 4(33,3%) 0,005 (b) 2,5(1,1-5,6) Giảm albumin máu < 2,5g/dL Khơng 6(16,2%) 31(83,6%) Cĩ 10(47,6%) 11(52,4%) 0,01 (a) 1,6(1,0;2,5) Rối loạn đơng máu Khơng 10(20,8%) 38(79,2%) Cĩ 6(60%) 4(40%) 0,002 (b) 2,0(1,2;4,3) Cải thiện chỉ số OI sau 24 giờ hỗ trợ thơng khí xâm lấn (n=48) Khơng 12(75%) 4(25%) <0,001 (a) 6,0(2,3;15,7) Cĩ 4(12,5%) 28(87,5%) Đặc điểm điều trị Hỗ trợ thơng khí xâm lấn trong quá trình điều trị Khơng 0(0%) 10(100%) Cĩ 16(33,3%) 32(66,7%) 0,048 (b) 1,5(1,2;1,8) PiP ≤ 28 cmH2O trong 72 giờ đầu (n=48) Khơng 13(44,8%) 16(55,2%) 0,037 (a) 2,8(1,3;8,7) Cĩ 3(15,8%) 16(84,2%) Truyền hồng cầu lắng Khơng 4(14,8%) 23(85,2%) Cĩ 12(38,7%) 19(61,3%) 0,042 (a) 1,4(1,0;1,9) (a) Phép kiểm Chi bình phương (b) Phép kiểm Fisher chính xác BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Tỉ lệ hiện mắc ARDS của trẻ nhập khoa HSTC-CĐ bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian nghiên cứu là 16% (58/362 trẻ nhập khoa). Tỉ lệ này cao hơn với các NC đã được báo cáo trước đây tại Trung Quốc (1,4% - 2,7%)(7,19), Ấn Độ (2,27%)(3) và Singapore (2%)(18). Tuy nhiên tỉ lệ mắc ARDS phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đốn, chính sách nhận bệnh và chuyển trại của khoa HSTC tại mỗi bệnh viện, cơ sở vật chất của bệnh viện cùng khả năng chăm sĩc, hỗ trợ thơng khí cho bệnh nhân. Trong NC của chúng tơi, độ tuổi chiếm đa số là dưới 2 tuổi (58,62%), tương đồng với các nghiên cứu được thực hiện ở Việt Nam và Trung Quốc: Nguyễn Huỳnh Hạnh (56,3% dưới 1 tuổi)(13), Phùng Thị Bích Thủy (77,1% dưới 1 tuổi)(15), Wen-Liang Yu (53,3% dưới 3 tuổi)(19) và Yan Li (68,2% dưới 3 tuổi) ở Trung Quốc(10). Ngược lại, ở các nước cĩ hệ thống tiếp cận y tế ban đầu tốt hơn thì phân bố theo tuổi đồng đều hơn như ở Singapore và Hoa Kì(4,18). Sự khác biệt này cĩ thể được giải thích bằng 2 lí do: Thứ nhất, ở những nước đã phát triển, hệ thống sơ cứu ban đầu và chăm sĩc hồi sức bệnh nhân tốt nên những bệnh nhân đa chấn thương, bệnh nhân sốc nhiễm trùng nặng cĩ thể cĩ đủ thời gian để phát triển ARDS. Một lí do khác là nghiên cứu này chúng tơi thực hiện tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện Nhi Đồng 1, do đĩ những bệnh nhân đa chấn thương, phỏng hoặc bệnh nhân hậu phẫu khơng cĩ trong mẫu của chúng tơi. Điều này cũng gĩp phần làm thay đổi phân bố nhĩm tuổi bệnh nhân ARDS của chúng tơi. Đặc điểm lâm sàng Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng tại nhà đến khi tới cơ sở y tế đầu tiên trung bình là 3,5±1,9 ngày, tương đồng với NC của tác giả Wen-Liang Yu, trong đĩ thời gian khởi bệnh trung bình là 72 giờ (3 ngày) và 95% trẻ phát triển thành ARDS trong vịng 7 ngày(19). Cĩ 20,7% (12/58 trường hợp) các trẻ ARDS nhập viện cĩ bệnh nền trước đĩ. Con số này Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 172 thấp hơn các nghiên cứu đã được báo cáo ở Trung Quốc (32,4%)(19), ở Singapore (55,7%)(18) và ở Hoa Kì (57%)(4). Điều này cĩ thể do những hạn chế về mặt kỹ thuật chẩn đốn các bệnh nền (24% trẻ ARDS tại Hoa Kì cĩ các rối loạn gen hoặc bất thường hệ thần kinh(4), tương tự ở Singapore con số này là 30,8%(18). Ngồi ra, trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ 18/58 trẻ (31%) chưa từng nhập viện, do đĩ cĩ thể cĩ các bệnh nền nhưng chưa được tầm sốt để chẩn đốn. Số trẻ ARDS cĩ bệnh nền của chúng tơi khá tương đồng với NC của tác giả Phùng Thị Bích Thủy (25%)(15) và tác giả G. Chetan (23,5%)(3), cĩ thể do tương đồng về khu vực và trình độ chuyên mơn. Trong báo cáo của Hội nghị đồng thuận PALICC, nhìn chung thì tỉ lệ trẻ ARDS cĩ bệnh nền là khoảng 21% đến 33%(17), cũng gần giống với kết quả từ NC của chúng tơi (20,7%). Bệnh nguyên liên quan ARDS thường gặp nhất là viêm phổi và nhiễm trùng huyết, phù hợp với nhiều nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Huỳnh Hạnh(13), Wen-Liang Yu(19), Xhu(7), Judith Ju-Ming Wong(18), và Flori(4). Đặc điểm cận lâm sàng Đa số các trẻ ARDS đều cĩ tổn thương các cơ quan đi kèm, tương tự với NC của các tác giả Nguyễn Huỳnh Hạnh(13), G. Chetan(3), Judith Ju- MingWong(18), Yan Li(10). Tuy nhiên tỉ lệ tổn thương các cơ quan và nhĩm cơ quan bị tổn thương thì khác nhau tùy theo mục đích đánh giá của từng NC. Đặc điểm điều trị Nhìn chung trong NC của chúng tơi cĩ xu hướng cài PEEP cao và thể tích khí lưu thơng (Vte) thấp hơn các NC được thực hiện trước đây. Điều này là phù hợp với chiến lược thơng khí bảo vệ phổi đang được khuyến cáo(17). Bảng 6: Khảo đặc điểm các thơng số thở máy được cài đặt Đặc điểm thở máy C.N.Hiệp (a) Yu W L, Trung Quốc, 2009 (19) G. Chetan, Ấn Độ, 2009 ( 3 ) Pi, cmH2O 17,9±5,2 (x) (x) PEEP, cmH2O 11,2±3,0 7,1±3,4 10±3,4 PiP, cmH2O 29,2±7,9 27,5±6,1 31±3,8 Vte, ml/kg 7,2±1,3 8,0±3,7 (x) (a) Thơng số thở máy ghi nhận sau 24 giờ hỗ trợ thơng khí xâm lấn (x) Khơng khảo sát trong nghiên cứu Kết quả điều trị Trong 58 trẻ ARDS cĩ 16 trẻ (27,6%) tử vong trong vịng 28 ngày đầu sau nhập viện, 21 trẻ (36,2%) tử vong nếu tính cả suốt quá trình nằm viện. Đa số các trẻ tử vong xảy ra trong vịng 7 ngày đầu sau nhập viện, chiếm 68,8% (11/16 trường hợp). Kết quả tương tự cũng được báo cáo trong NC của tác giả Wen Liang Yu, khi cĩ đến 35,9% số trẻ ARDS tử vong xảy ra trong vịng 24 giờ đầu sau nhập viện(19). NC của tác giả Phùng Thị Bích Thủy cũng cho thấy tỉ lệ tử vong tại đơn vị hồi sức nhi lên tới 56% và cĩ đến gần một nửa tử vong trong 7 ngày đầu(15). Bảng 7: Khảo sát tỉ lệ tử vong theo phân độ ARDS tại thời điểm hỗ trợ thơng khí Phân độ ARDS Châu Ngọc Hiệp, n=58, (%) PALICC 2015, (%) (17) Khơng phân độ 0 Nhẹ 16,7 12,5 Trung bình 26,1 22,4 Nặng 61,5 29,3 Tổng cộng 27,6 (*) 20,8 (*) Tính đến thời điểm 28 ngày đầu sau nhập viện Trong báo cáo của PALICC 2015, tỉ lệ tử vong được lấy từ các nghiên cứu ở những nước cĩ nền y học phát triển như Hoa Kì, Anh, các nước Châu Âu và Úc. Cĩ lẽ đây là lí do mà tỉ lệ tử vong trong báo cáo của PALICC 2015 thấp hơn so với trong NC của chúng tơi. Khi so sánh với các nước lân cận tỉ lệ tử vong do ARDS cũng tương tự như NC của chúng tơi, cao hơn trong báo cáo của PALICC, như ở Trung Quốc (43,5%)(7), Ấn Độ (70%)(3). Theo NC của tác giả Nguyễn Huỳnh Hạnh thực hiện tại BV Nhi Đồng 2 năm 2012, tỉ lệ tử vong ở trẻ ARDS tại khoa HSTC lên đến 87,5%(13). Tuy nhiên các NC này đều sử dụng tiêu chuẩn cũ năm 1994, cĩ sự phân biệt nhĩm tổn thương phổi cấp (ALI) và ARDS khi đánh giá tỉ lệ tử vong. Đồng thời, trong NC của chúng tơi sử dụng tiêu chuẩn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 173 phân độ theo PALICC 2015, cĩ 10/58 trẻ (17,2%) ARDS khơng hỗ trợ thơng khí xâm lấn nên phân độ và tỉ lệ tử vong ở nhĩm trẻ này là 0%. Vì vậy, những lí do trên cĩ thể làm ảnh hưởng tỉ lệ tử vong chung do ARDS trong NC của chúng tơi khi so sánh với các NC khác. Thời gian thở máy và điều trị tại khoa HSTC cũng như thời gian điều trị tại bệnh viện trong NC của chúng tơi khá tương đồng với NC của tác giả Judith J.M, thực hiện tại Singapore, báo cáo năm 2014(18) (Bảng 8). Bảng 8: Khảo sát sự khác biệt về thời gian điều trị và tỉ lệ tử vong Đặc điểm C.N.Hiệp Judith JMW, Singapore, 2014 (18) Tiêu chuẩn chẩn đốn PALICC 2015 AECC 1994 Tỉ lệ tử vong, % 36,2 62,9 Thời gian thở máy, ngày 7,5 (5-14) (*) 10 (4-21) (*) Thời gian nằm PICU, ngày 11 (6-17) (*) 10 (4-9) (*) Thời gian nằm viện, ngày 25 (13-35) (*) 19 (7-57) (*) (*) Trung vị (Tứ vị) Bảng 9: Khảo sát tỉ lệ tử vong giữa nhĩm bệnh nguyên ARDS tại phổi và ngồi phổi Tỉ lệ tử vong C.N.Hiệp Yan Li (10) G.Chetan ( 3 ) Yu WL (19) ARDS tổn thương trực tiếp tại phổi, % 13,8 (*) 30,8 55,5 58,1 ARDS tổn thương gián tiếp ngồi phổi, % 58,6 (*) 66,7 87,5 65,1 (*) Phép kiểm Chi bình phương, p<0,001 Trong nhĩm bệnh nguyên ARSD tổn thương phổi gián tiếp gặp nhiều nhất là nhiễm trùng huyết(17). Tình trạng nhiễm trùng huyết lại thường đi kèm rối loạn chức năng các cơ quan(6,12). Cĩ thể đây là lí do giải thích vì sao nhĩm trẻ ARDS tổn thương gián tiếp lại cĩ tỉ lệ tử vong cao hơn trong nhiều nghiên cứu (Bảng 9). KẾT LUẬN Tỉ suất mắc ARDS ở trẻ nhập khoa HSTC- CĐ là 16%, theo tiêu chuẩn PALICC 2015. Những trẻ này cĩ tỉ lệ tử vong lên đến 36,2%. Vì vậy, cần lưu ý đánh giá tình trạng oxy hĩa máu ở những trẻ cĩ bệnh nguyên liên quan ARDS, đặc biệt viêm phổi, nhiễm trùng huyết, hoặc cĩ tổn thương đa cơ quan đi kèm để phát hiện và xử trí sớm những trường hợp diễn tiến ARDS. Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi cần được tuân thủ hơn với hy vọng cĩ thể cải thiện tỉ lệ tử vong ở những trẻ ARDS theo khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận PALICC 2015. TÀI LIỆU KHAM KHẢO 1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE (1967). "Acute respiratory distress in adults". Lancet, 2 (7511):pp. 319-323. 2. Cheifetz IM (2016). "Year in Review 2015: Pediatric ARDS". Respir Care, 61 (7):pp. 980-985. 3. Chetan G, Rathisharmila R, Narayanan P, Mahadevan S (2009). "Acute Respiratory Distress Syndrome in Pediatric Intensive Care Unit". Indian Journal of Pediatrics, 76:pp. 567-586 4. Flori HR, Glidden DV, Rutherford GW, Matthay MA (2005). "Pediatric acute lung injury: prospective evaluation of risk factors associated with mortality". Am J Respir Crit Care Med, 171(9):pp. 995-1001. 5. Gattinoni L, Quintel M (2016). "Fifty Years of Research in ARDS Why Is Acute Respiratory Distress Syndrome So Important for Critical Care?". Am J Respir Crit Care Med, 194(9):pp. 1051-1052. 6. Goldstein B, Giroir B et al (2005). "International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics". Pediatr Crit Care Med, 6(1):pp. 234-276. 7. Hu X, Qian S, Xu F, Huang B et al (2009). "Incidence, management and mortality of acute hypoxemic respiratory failure and acute respiratory distress syndrome from a prospective study of Chinese paediatric intensive care network". Acta Pỉdiatrica, pp. 715-721. 8. Hudson LD, Milberg JA, Anardi D, Maunder RJ (1995). "Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome". Am J Respir Crit Care Med, 151 (2 Pt 1):pp. 293-301. 9. Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S (2015). "Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference". Pediatr Crit Care Med, 16(5 Suppl 1):pp. S23-40. 10. Li Y, Chen H, Gao HMo, Zhou T et al (2012). "Epidemiological features and risk factor analysis of children with acute lung injury". World Journal of Pediatrics, Vol 8 (No 1):pp. 43-46 11. Lim JK, Lee JH, Cheifetz IM (2016). "Special considerations for the management of pediatric acute respiratory distress syndrome". Expert Rev Respir Med, 10 (10):pp. 1133-1145. 12. Matics TJ, Sanchez-Pinto LN (2017). "Adaptation and Validation of a Pediatric Sequential Organ Failure Assessment Score and Evaluation of the Sepsis-3 Definitions in Critically Ill Children". JAMA Pediatr, 171(10):pp. e172352. 13. Nguyễn Huỳnh Hạnh, Phạm Thị Minh Hồng (2013). "Khảo sát nguyên nhân hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 17(1):pp. 285. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 174 14. Pham M Tài, Rubenfeld GD (2017). "The epidemiology of ARDS: a fiftieth birthday review". Am J Respir Crit Care Med, 195:pp. 860-870. 15. Phung Thi Bich Thuy, Suzuki T, Phan Phuc Huu, Kawachi S et al (2017). "Pathogen screening and prognostic factors in children with severe ARDS of pulmonary origin". Pediatric Pulmonology, 52(11):pp. 1469-1477. 16. The ARDS Definition Task Force (2012). "Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition". JAMA, 307(23):pp.2526-2533. 17. The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group (2015). Pediatric acute respiratory distress syndrome: consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference.. Pediatr Crit Care Med; pp. 428-439. 18. Wong JJM, Loh TF, Testoni D, Yeo JG et al (2014). "Epidemiology of pediatric acute respiratory distress syndrome in Singapore: risk factors and predictive respiratory indices for mortality". Pediatric ARDS in Singapore, pp. 78 19. Yu WL, Lu ZJ, Wang Y, Shi LP et al (2009). "The epidemiology of acute respiratory distress syndrome in pediatric intensive care units in China". Intensive Care Med, 35(1):pp. 136-143. Ngày nhận bài báo: 13/01/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019