Đặc điểm hình ảnh Xquang cắt lớp vi tính của áp xe vùng cổ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 47 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA ÁP XE VÙNG CỔ Nguyễn Thị Kim Hương*, Phạm Ngọc Hoa**, Lâm Thanh Ngọc* TÓM TẮT Mở đầu: Áp xe vùng cổ là bệnh thường gặp. Bệnh cần chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp. XQCLVT có vai trò trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trị. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh XQCLVT của áp xe vùng cổ và đánh giá vị trí khoang bị áp xe gợi ý kết quả chủng vi trùng gây bệnh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 107 BN áp xe cổ trên 18 tuổi được phẫu thuật tìm thấy mủ và có chụp XQCLVT tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/06/2017 đến 31/03/2018. Phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Đặc điểm hình ảnh XQCLVT: 100% có ổ tụ dịch hoặc tổn thương giảm đậm độ, 98,1% có dấu hiệu viêm, 94,4% có dấu hiệu bắt quang viền, 93,5% có dấu hiệu bờ không đều, 56,1% có hạch phì đại và 43,9% có tụ khí trong hoặc cạnh vùng tổn thương. Khoang dưới hàm và khoang tạng có vi trùng Streptococci chiếm ưu thế (32,8% và 39,4%), khoang niêm mạc hầu ưu thế cả Streptococci và Klebsiella (19,2% và 23,1%). Kết luận: XQCLVT là phương tiện tin cậy trong chẩn đoán và giúp nhà lâm sàng có hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp. Từ khóa: áp xe cổ, hình ảnh XQCLVT ABSTRACT COMPUTED TOMOGRAPHY IMAGING OF DEEP NECK ABCESS Nguyen Thi Kim Hương, Pham Ngoc Hoa, Lam Thanh Ngoc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 47-52 Background: Deep neck abcess is a common disease. The disease need a suitable diagnostic and treatment. The CT has value in diagnostis and guides to treatment. Objectives: To describe the CT features of deep neck abcess and discuss the space in detecting the bacteria. Methods: 107 patients with deep neck abscess upper 18 years old were sugeried and found pus collection at Cho Ray hospital, between 06/01/2017 and 03/31/2018, were included in this study. This study is a retrospective analysis. Results: Presence of a fluid collection or a hypodense mass in 100%, presence of signs of inflammation in 98.1%, rim enhancement in 94.4%, irregularity of wall abcess in 93.5%, presence of lymphadenopathy in 56.1%, presence of air in 43.9%. Streptococci was the most common pathogen in submandible space and visceral space (32.8% and 39.4%), pharyngeal mucosal space had Streptococci and Klebsiella (19.2% and 23.1%). Conclusions: Computed tomography imging was high accurate in diagnostic and can help clinican facilitate the optimal selection of antibiotics. Keyworks: deep neck abcess, computed tomography imaging. *BM Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Hội Chẩn Đoán Hình Ảnh TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Kim Hương ĐT: 0982999060 Email: kimhuong00@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 48 ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe vùng cổ là bệnh lý nhiễm trùng có tạo mủ xảy ra ở các khoang và mạc vùng cổ. Ngày nay, mặc dù có nhiều loại kháng sinh diệt khuẩn hiệu quả cao nhưng áp xe vùng cổ vẫn còn là bệnh lý nặng, đòi hỏi phải được chẩn đoán đúng, kịp thời và xử trí thích hợp để tránh các biến chứng nguy hiểm. Việc đánh giá nhiễm trùng cổ sâu chỉ dựa vào lâm sàng thường ước đoán dưới mức thực tế sự lan rộng của tổn thương, dẫn đến việc điều trị không thích hợp(5). Gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của ngành chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là vai trò của X quang cắt lớp vi tính đã giúp chẩn đoán chính xác bệnh lý này, định khu tổn thương, phát hiện biến chứng và theo dõi điều trị(12). Phương pháp điều trị áp xe cổ hiện nay là phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe và kết hợp với liệu pháp kháng sinh, trong đó phẫu thuật là chính(15). Ngoài vai trò chẩn đoán, X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) còn cung cấp vị trí giải phẫu khoang bị ảnh hưởng, giúp cho phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật. Mặt khác, việc lựa chọn kháng sinh điều trị dựa vào kết quả kháng sinh đồ là tối ưu nhất, tuy nhiên kháng sinh theo kinh nghiệm vẫn đóng một vai trò quan trọng trong giai đoạn đầu khi chưa có kết quả vi trùng. Một vài nghiên cứu về vi trùng của áp xe vùng cổ đã cho thấy đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính có liên quan đến chủng vi trùng gây bệnh, dựa vào hình ảnh có hiện diện của khí và vị trí khoang bị áp xe, qua đó giúp nhà lâm sàng có hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu một cách thích hợp(8,10,11). Mục tiêu Mô tả đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của áp xe vùng cổ và đánh giá vị trí khoang bị áp xe trên hình X quang cắt lớp vi tính gợi ý chủng vi trùng gây bệnh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân trên 18 tuổi được phẫu thuật áp xe cổ tìm thấy mủ và có chụp XQCLVT cổ có tiêm thuốc cản quang tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/06/2017 đến 31/03/2018. Phương pháp tiến hành Tìm danh sách bệnh nhân áp xe cổ nhập khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu. Từ đó lọc ra đủ tiêu chuẩn, sao chép đĩa phim và tiến hành phân tích hình ảnh. Trong thời gian 10 tháng, chúng tôi thu được 107 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào mẫu. Kỹ thuật chụp Nghiên cứu sử dụng máy CT trên 16 lát cắt. Thuốc cản quang tiêm đường tĩnh mạch với dạng iode tan trong nước có áp lực thẫm thấu thấp và không ion hóa, liều dùng 1,5ml/kg, tốc độ tiêm 3ml/s và thời gian chụp sau tiêm là 60 giây. Hướng quét: song song khẩu cái cứng. Trường quét: từ nền sọ đến bờ trên cung động mạch chủ ngực. Phân tích thống kê: Trình bày giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, tần số, tỷ lệ phần trăm. Sử dụng phép kiểm chi bình phương, Fisher. Với ý nghĩa thống kê p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm chung Trong 107 BN được nghiên cứu, tuổi trung bình 52,1 ± 16,6 tuổi (18 đến 86 tuổi) với 63 BN nam (59%) và 44 BN nữ (41%). Nguyên nhân thường gặp nhất là sâu răng chiếm tỷ lệ 25,2% và bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm tỷ lệ 28%. Hình ảnh XQCLVT Đặc điểm hình ảnh XQCLVT Tỷ lệ các dấu hình ảnh áp xe trên hình XQCLVT phân bố theo bảng 1. Trong đó, 100% bệnh nhân có ổ tụ dịch hoặc tổn thương giảm đậm độ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 49 Bảng 1. Đặc điểm hình ảnh XQCLVT Đặc điểm Tần số Dấu hiệu viêm - Không 2 (1,9%) - Có 105 (98,1%) Ổ tụ dịch - Không 37 (34,6%) - Có 70 (65,4%) Tổn thương giảm đậm độ - Không 22 (20,6%) - Có 85 (79,4%) Tổn thương bắt quang viền - Không 6 (5,6%) - Có 101 (94,4%) Bờ không đều - Không 7 (6,5%) - Có 100 (93,5%) Hạch phì đại - Không 47 (43,9%) - Có 60 (56,1%) Tụ khí trong /cạnh tổn thương - Không 60 (56,1%) - Có 47 (43,9%) Tổn thương nhiều khoang chiếm tỷ lệ 72,9%. Khoang thường gặp nhất là khoang dưới hàm 25,3%, kế đến là khoang tạng 14,9% và khoang niêm mạc hầu là 12,9% (Bảng 2). Bảng 2. Phân bố khoang áp xe Khoang áp xe XQCLVT (N=249) Ph/thuật (N=155) K cạnh hầu 18(7,2%) 1(0,6) K mang tai 16(6,4%) 5(3,4%) K cơ nhai 23(9,2%) 6(3,9%) K dưới hàm 63 (25,3%) 58(37,4%) K dưới lưỡi 11(4,4%) 5(3,2%) K cảnh 14(5,6%) 4(2,6%) K niêm mạc hầu 32(12,9%) 28(18%) K tạng 37(14,9%) 31(20%) K sau hầu 23(9,2%) 14(9%) K quanh sống 12(4,8%) 3(1,9%) Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân trên hình XQCLVT thường gặp nhất là dấu hiệu hủy vỏ xương răng có thông với ổ áp xe 16,8% và chiếm 37% ở bệnh nhân có sâu răng. Ngoài ra dấu hiệu sỏi ống tuyến nước bọt chiếm tỷ lệ 1,9% và dị vật cản quang là 0,9%. Biến chứng áp xe lan trung thất 15,9% do lan từ khoang sau hầu, khoang tạng và khoang cảnh. Kết quả vi khuẩn Trong kết quả nghiên cứu có 98/107 trường hợp có kết quả cấy vi trùng. Trong nhóm vi khuẩn cấy mọc thì Streptococci chiếm tỷ lệ cao nhất là 32%, kế đến là Klebsiella là 15% và Staphylococci là 9%. Liên quan vi khuẩn và khoang bị áp xe thì Streptococci ở chiếm đa số ở hầu hết các khoang. Với ba khoang thường gặp nhất thì Streptococci chiếm ưu thế ở khoang dưới hàm và khoang tạng, riêng khoang niêm mạc hầu thì ưu thế cả Streptococci và Klebsiella. Bệnh nhân sâu răng thì Streptococci là nguyên nhân thường gặp với tỷ lệ 73%. Bệnh nhân có kèm theo đái tháo đường thì nguyên nhân thường gặp do Klebsiella (55%) so với nhóm không đái tháo đường thì do Streptococci (67%), với p = 0,004. Hệ số Kappa Các dấu hiệu đặc điểm hình ảnh của ổ áp xe và vị trí khoang bị áp xe có hệ số kappa > 0,6. Riêng các khoang thường gặp như khoang dưới hàm, khoang tạng và khoang niêm mạc hầu có hệ số kappa > 0,8. BÀN LUẬN Tuổi trung bình là 52,1 ± 16,6 tuổi và ưu thế ở giới nam hơn giới nữ, với tỷ lệ nam/nữ là 1,43. Nguyên nhân sâu răng là thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 25,3%. Bệnh đái tháo đường gặp kèm theo với tỷ lệ 28%. Dấu hiệu viêm chiếm tỷ lệ là 98,1%. Bởi vì dấu hiệu viêm xuất hiện sớm khi bị nhiễm trùng, cho nên đa số trường hợp sẽ có dấu hiệu này. Dấu hiệu tổn thương giảm đậm độ và ổ tụ dịch trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ lần lượt là 79,4% và 65,4%. Khi tính chung cho cả hai dấu hiệu trên thì tỷ lệ này lên đến 100%. Do tổn thương viêm cần thời gian để hóa lỏng tạo mủ và khi ổ áp xe hình thành thì hình ảnh hiện diện trên hình XQCLVT càng rõ ràng hơn. Dấu hiệu bắt quang viền trên hình XQCKVT chiếm tỷ lệ là 94,4%. Khi so với báo cáo của tác giả ngoài nước thì dấu hiệu này cũng chiếm tỷ lệ khá cao như Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 50 tác giả Melisa Lim Seer Yee và cộng sự thì dấu hiệu bắt quang viền gặp trong 71/72 trường hợp áp xe, chiếm tỷ lệ 98,6%(13). Nhiều tác giả đồng ý rằng hình ảnh ổ tụ dịch với bắt quang viền là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán áp xe(2,3,4,5,6,7). Hình 1. Không có DH bắt quang viền trên CECT (B) so với NECT (A) “Nguồn: BN Phạm Tr D, STT 66, BV CR” Dấu hiệu bờ không đều chiếm tỷ lệ là 93,5%. Dấu hiệu này cũng chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu của tác giả Melisa Lim Seer Yee và cộng sự là 63/72 trường hợp, chiếm tỷ lệ 87,5%(13). Tác giả Kirse và Roberson cho rằng dấu hiệu bờ không đều là yếu tố dự đoán hữu ích hơn cho sự hiện diện của mủ vì đây là dấu diệu xuất hiện trễ khi ổ áp xe trải qua quá trình phá hủy thành và bóc tách tự do vào vùng cổ(9). Và tác giả cũng cho rằng mủ có thể có trước khi có dấu hiệu bờ không đều và khi có dấu hiệu này thì mủ luôn luôn được tìm thấy(9). Hình 2. Hình dấu hiệu bờ không rõ trên NECT (A) và CECT (B) “Nguồn: BN Nguyễn Văn T, STT 02, BV CR” Dấu hiệu hạch phì đại chiếm tỷ lệ là 56,1% cao hơn so với ghi nhận của tác giả Noury là 32%(14). Sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn lựa chọn, như trong nghiên cứu của tác giả Noury sử dụng tiêu chuẩn đường kính trục ngắn của hạch lớn hơn 1,5cm ở tất cả các nhóm. Dấu hiệu tụ khí trong hoặc cạnh vùng tổn thương chiếm 44%, tỷ lệ này gần tương đồng với tác giả Noury ghi nhận là 35,7%(14). Mặc dù, tụ khí bất thường có thể gặp do nhiễm trùng kỵ khí, nhiễm trùng diễn tiến nhanh. Tác giả Freling và cộng sự thấy rằng khi có sự hiện diện của khí trong hoặc cạnh vùng tụ dịch hoặc tụ khí lượng lớn giữa các lớp mạc thì tất cả đều có mủ sau phẫu thuật(7). Do đó, dấu hiệu tụ khí tuy gặp với tỷ lệ không cao nhưng nó được xem là tiêu chuẩn cho chẩn đoán áp xe cổ. Nguyên nhân gợi ý trên hình XQCLVT thì dấu hiệu hủy vỏ xương chân răng có thông với ổ áp xe gặp trong 18/107 trường hợp, chiếm tỷ lệ 17%. Dấu hiệu này chiếm tỷ lệ 37% trong số 27 bệnh nhân được chẩn đoán sâu răng. Do sâu răng là nguyên nhân thường gặp nhất tương ứng với hình ảnh chỉ ra sâu răng trên hình XQCLVT chiếm tỷ lệ khá cao. Áp xe nhiều khoang chiếm hơn 2/3 trường hợp trên hình XQCLVT. Khoang thường bị áp xe nhất là khoang dưới hàm, chiếm tỷ lệ 25,2%, kế đến là khoang tạng, chiếm tỷ lệ 14,9% và khoang niêm mạc hầu chiếm tỷ lệ 12,9%. Khi so sánh khoang bị áp xe theo kết quả XQCLVT với kết quả phẫu thuật thì có sự phù hợp giữa hai kết quả này ở ba khoang thường gặp và đây là những khoang bị áp xe chính mà bác sĩ phẫu thuật đã xác định phẫu thuật dẫn lưu. Điều này cho thấy XQCLVT chính xác trong việc xác định khoang bị áp xe, đặc biệt những khoang bị chính từ đó giúp nhà lâm sàng lập kế hoạch điều trị. Biến chứng áp xe lan trung thất gặp trong 17/107 trường hợp, chiếm tỷ lệ 15,9%. Trong đó, áp xe lan xuống trung thất từ áp xe khoang sau hầu và khoang tạng gặp trong 6/17 trường hợp và từ cả hai khoang này là 3/17 trường hợp và từ ba khoang gồm khoang sau hầu, khoang tạng và khoang cảnh là 2/17 trường hợp. Bởi vì những khoang có nguy cơ cao lan áp xe xuống trung thất như khoang sau hầu, khoang tạng và khoang cảnh, vì vậy, việc xác định những khoang bị áp xe có nguy cơ cao, cũng như thông báo vị trí áp xe lan đến và phát hiện biến chứng áp xe lan trung thất là cần thiết nhằm giúp nhà A A B B Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 51 lâm sàng có thái độ xử trí phù hợp. Theo kết quả vi trùng học của chúng tôi thì nhóm không mọc chiếm tỷ lệ cao nhất là 42%. Trong nhóm vi khuẩn cấy mọc thì Streptococci thường gặp nhất với tỷ lệ 32%, tiếp đến là nhóm Klebsiella với tỷ lệ 15% và Staphylococci với tỷ lệ 9%. Trong nhóm có mọc vi trùng thì Streptococci chiếm tỷ lệ cao nhất ở hầu hết các khoang. Biểu đồ 1: Phân bố khoang và vi khuẩn Khi so sánh vi khuẩn phân bố trong ba khoang thường áp xe thì khoang dưới hàm và khoang tạng vi trùng Streptococci gặp nhiều nhất và khoang niêm mạc hầu thì Klebsiella gặp với tỷ lệ cao hơn Streptococci (biểu đồ 1). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả vi trùng ở nhóm bệnh nhân có đái tháo đường và không đái tháo đường (p<0,05). Ở nhóm bệnh nhân có đái tháo đường có 55,5% là vi khuẩn Klebsiella so với nhóm không có đái tháo đường thì Streptococci chiếm ưu thế là 66,7%. Theo tác giả Huang và cộng sự cho rằng có sự thay đổi về mặt ký sinh của trực khuẩn Gram âm vùng họng miệng bằng Klebsiella ở bệnh nhân đái tháo đường(8) và nhóm bệnh nhân này cũng dễ bị nhiễm trùng do suy giảm sức đề kháng cơ thể(1). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vi khuẩn thường gặp ở nhóm bệnh nhân có sâu răng và không sâu răng thì Streptococci đều chiếm ưu thế. Đặc biệt, ở nhóm bệnh nhân có sâu răng thì Streptococci chiếm rất cao gần ¾ trường hợp. Vì vậy, đối với nhóm bệnh nhân xác định do nguyên nhân sâu răng, chúng ta càng lưu ý đến chủng Streptococci, từ đó có hướng sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp. Theo Altman 1991, các dấu hiệu áp xe trên hình XQCLVT có sự đồng thuận ở mức độ tốt của hai bác sĩ đọc kết quả độc lập với hệ số kappa > 0,6. Các khoang thường gặp trên hình XQCLVT như khoang dưới hàm, khoang tạng, khoang niêm mạc hầu và khoang sau hầu có sự đồng thuận rất tốt, với hệ số kappa > 0,8. KẾT LUẬN Các dấu hiệu đặc điểm hình ảnh của áp xe vùng cổ chiếm tỷ lệ cao. XQCLVT là phương tiện tin cậy trong chẩn đoán và giúp nhà lâm sàng có hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boscolo-Rizzo P, Marchiori C, Zanetti F, Vaglia A et al (2006). Conservative management of deep neck abscesses in adults: the importance of CECT findings. Otolaryngol Head Neck Surg, 135(6):pp. 894-899. 2. Crespo AN, Chone CT, Fonseca AS, Montenegro MC et al (2004). Clinical versus computed tomography evaluation in the diagnosis and management of deep neck infection. Sao Paulo Med J, 122(6):pp. 259-263. 3. Elden LM, Grundfast KM, Vezina G (2001). Accuracy and usefulness of radiographic assessment of cervical neck infections in children. J Otolaryngol, 30(2):pp. 82-89. 4. Freling N, Roele E, Schaefer-Prokop C, Fokkens W (2009). Prediction of deep neck abscesses by contrast-enhanced computerized tomography in 76 clinically suspect consecutive patients. Laryngoscope, 119(9):pp. 1745-1752. 5. Huang TT, Tseng FY, Yeh TH, Hsu CJ et al (2006). Factors affecting the bacteriology of deep neck infection: a retrospective study of 128 patients. Acta Otolaryngol, 126 (4):pp. 396-401. 6. Kirse DJ, Roberson DW (2001). Surgical management of retropharyngeal space infections in children. Laryngoscope, 111 (8):pp. 1413-1422. 7. Lee YQ, Kanagalingam J (2011). Bacteriology of deep neck abscesses: a retrospective review of 96 consecutive cases. Singapore Med J, 52(5):pp. 351-355. 8. Lin RH, Huang CC, Tsou YA, Lin CD et al (2014). Correlation between imaging characteristics and microbiology in patients with deep neck infections: a retrospective review of one hundred sixty-one cases. Surg Infect (Larchmt), 15(6):pp. 794- 799. 9. Maroldi R, Farina D, Ravanelli M, Lombardi D et al (2012). Emergency imaging assessment of deep neck space infections. Semin Ultrasound CT MR, 33(5):pp. 432-442. 10. Melisa LSY, Noraini AR, Ning AN, Yang FA et al (2014). Predicting Neck Abscess with Contrast-Enhanced Computed Tomography. Advances in Otolaryngology, pp. 8. 11. Noury KA (2010). Deep neck spaces radiology and review of deep neck infections at King Abdulaziz University Hospital. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 52 EJENTAS, 11:pp. 69-74. 12. Oliver ER and Gillespie MB (2010). Cummings Otolaryngology - Head and neck surgery, al] Paul W. Flint et. Elsevier, pp. 201-208. 13. Smith JL, Hsu JM, Chang J (2006). Predicting deep neck space abscess using computed tomography. Am J Otolaryngol, 27(4):pp. 244-247. 14. Trần Anh Bích, Trần Minh Trường (2007). Nhiễm trùng cổ sâu trên bệnh nhân đái tháo đường: so sánh hình ảnh lâm sàng và kết quả điều trị với bệnh nhân không đái tháo đường từ 1/2005 đến 9/2006. Tạp chí y học TP HCM, 11(1):pp.32-35. 15. Vural C, Gungor A, Comerci S (2003). Accuracy of computerized tomography in deep neck infections in the pediatric population. Am J Otolaryngol, 24(3):pp. 143-148. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019