Đặc điểm hình ảnh x quang cắt lớp vi tính của thiếu máu mạc treo cấp tính do tắc mạch mạc treo tràng trên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 139 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH DO TẮC MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN Trần Lê Minh Châu*, Nguyễn Thị Thùy Linh**, Phạm Ngọc Hoa*** TÓM TẮT Mở đầu: Thiếu máu mạc treo (TMMT) cấp tính là bệnh lý cấp cứu không thường gặp, nhưng tỉ lệ tử vong cao. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng và cận lâm sàng đều không đặc hiệu để chẩn đoán. Vì vậy, X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) là phương tiện đầu tay để chẩn đoán với độ chính xác cao. Mục tiêu: Mô tả và so sánh đặc điểm hình ảnh XQCLVT của TMMT do tắc động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) mạc treo tràng trên (MTTT). Phương pháp: hồi cứu các bệnh nhân được chẩn đoán TMMT do tắc mạch MTTT tại bệnh viện Chợ rẫy và Đại học Y Dược có chụp XQCLVT có thuốc tương phản từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 07 năm 2018. Có 75 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu gồm 34 trường hợp tắc ĐM và 41 trường hợp tắc TM. Các đặc điểm hình ảnh XQCLVT sẽ được phân tích theo hai nhóm nguyên nhân. Kết quả: Tuổi trung bình của TMMT do tắc ĐM khoảng 69 tuổi, do tắc TM khoảng 52 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ của cả hai nhóm đều khoảng 2,4/1. Các dấu hiệu thành ruột mỏng, tăng quang kém hay không tăng quang (82,4%) đặc trưng cho thiếu máu ĐM (p < 0,001). Khí trong thành ruột (23,5%) và khí trong TM mạc treo-cửa (20,6%) xuất hiện chủ yếu trong nhóm tắc ĐM (p lần lượt 0,036 và 0,003). Dày thành ruột và thâm nhiễm mỡ mạc treo là hai dấu hiệu luôn có trong tất cả trường hợp TMMT do tắc TM. Quai ruột không giãn, thành ruột tăng quang mạnh là dấu hiệu chỉ giai đoạn sớm, thành ruột không tăng quang chỉ cho tình trạng hoại tử ruột. Kết luận: TMMT tùy theo nguyên nhân sẽ có đặc điểm hình ảnh XQCLVT khác nhau. Trong mỗi nhóm nguyên nhân, một số dấu hiệu có thể gợi ý chẩn đoán giai đoạn bệnh tương ứng với cơ chế bệnh sinh. Từ khóa: thiếu máu mạc treo cấp, thiếu máu mạc treo cấp do tắc động mạch, thiếu máu mạc treo do tắc tĩnh mạch, hoại tử ruột ABSTRACT COMPUTED TOMOGRAPHY CHARACTERISTICS OF ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA CAUSED BY VASCULAR OCCLUSION Tran Le Minh Chau, Nguyen Thi Thuy Linh, Pham Ngoc Hoa * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 139-144 Introduction: Acute mesenteric ischemia (AMI) is a rare abdominal emergency, howerver high mortality rate. The clinical and laboratory examination are non-specific. Therefore, Computed tomography (CT) is the first choice in diagnosis with high accuracy. Purpose: Describe and compare the CT characteristics of AMI caused by vascular occlusion. Methods: Retrospective study of patients diagnosed mesenteric ischemia between January 2014 and July 2018 at Cho ray and University medical center. 75 patients were carried out in the study including 34 cases arterial mesenteric ischemia and 41 cases venous mesenteric ischemia. Theirs CT characteristics were been analysis. Results: Mean age of 34 patients arterial MI is 69 and venous MI is 52. Ratio male/female is same as 2.4/1 *Bộ Môn Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Hội Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Trần Lê Minh Châu ĐT: 0356155406 Email: trleminhchau@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 140 for two group. Thin bowel wall, non or decreased enhancement (82.4%) are characteric for arterial occlusion (p < 0.001). Pneumatosis intestinalis (23.5%) and portomesenteric venous gas (20.6%) appears predominantly in arterial occlussion group (p value respectively is 0,036 and 0.003). Bowel wall thickening, mesenteric fat stranding occurs in all patients with venous MI. Non-dialated bowel loop, increseaed enhancement is indicated for early stage of ischmeia. Non enhancement bowel wall is sign of bowel infarction. Conclusions: CT findings of mesenteric ischemia is various depending the etiology. In every group of cause, the stage of ischemia is characteric by other findings in correlation with pathogenesis. Keywords: mesenteric ischemia, arterial mesenteric ischemia, venous mesenteric ischemia, intestinal infarction ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu mạc treo (TMMT) bệnh lý cấp cứu bụng với tần suất khoảng 0,1/1000 trường hợp nhập cứu mỗi năm(9). Mặc dù không thường gặp nhưng bệnh có tỉ lệ tử vong khoảng 60-90% nếu không được chẩn đoán đúng và kịp thời. Tuy nhiên, lâm sàng và cận lâm sàng đều không đặc hiệu cho bệnh. Chụp mạch máu qua catheter là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh, nhưng là phương thức xâm lấn, tốn thời gian. X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) với độ nhạy và đặc hiệu cao đã trở thành phương tiện chẩn đoán đầu tay cho TMMT và dần thay thế vai trò của chụp mạch máu(3,5). Các dấu hiệu XQCLVT của TMMT đã được mô tả nhiều trong các nghiên cứu trước đây, nhưng hầu như các tác giả chỉ mô tả chung cho một nhóm TMMT mà không phân theo nguyên nhân. Trong khi, bệnh sinh của các nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn đến dấu hiệu hình ảnh có thể khác nhau(7). Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô tả các dấu hình ảnh học của TMMT theo hai nhóm nguyên nhân lớn là tắc động mạch (ĐM) và tắc tĩnh mạch (TM) nhằm hỗ trợ việc chần đoán hiệu quả hơn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân có chẩn đoán TMMT tại bệnh viện Chợ rẫy và ĐHYD có chụp XQCLVT có thuốc tương phản trong thời gian từ 01/01/2014 - 31/07/2018. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được chụp XQCLVT có tiêm thuốc tương phản trước điều trị. Tiêu chuẩn loại trừ Không thấy khuyết thuốc ĐM hay TM trên hình XQCLVT. Tắc kết hợp ĐM mạch treo tràng treo (MTTT). Có tắc ruột cơ học. Thiết kế nghiên cứu Báo cáo loạt ca. Phân tích số liệu Các biến định tính được so sánh về tỉ lệ giữa các nhóm bằng phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher. Dùng phép kiểm Shapiro-Wilk để xác định sự phù hợp với phân phối chuẩn của các biến định lượng. Tiếp theo, giá trị trung bình của các biến này được phân tích bằng phép kiểm t hoặc phép kiểm Wilcoxon. Các phép kiểm đều là hai đuôi khi áp dụng. Và giá trị p nhỏ hơn 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Nghiên cứu có 75 bệnh nhân, trong đó có 34 (45,3%) trường hợp tắc ĐM MTTT và 41 (54,7%) trường hợp tắc TM MTTT. Tuổi trung bình của nhóm tắc ĐM là 69 tuổi, cao hơn nhóm tắc TM (52 tuổi) (p < 0,001). Tỉ lệ nam/nữ của cả hai nhóm nguyên nhân đều gần bằng 2,4/1 (p = 1). Kết quả đặc điểm hình ảnh XQCLVT của TMMT theo nguyên nhân được thể hiện ở bảng 1. Không phải tất cả các bệnh nhân bị TMMT đều được chụp theo protocol 3 thì khi chẩn đoán ban đầu. Tỉ lệ chụp đủ ba thì của nhóm tắc ĐM (61,8%) cao hơn nhóm tắc TM (41,5%) nhưng không khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0,129). Vị trí tắc của ĐM thường gặp nhất là sau cho Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 141 nhánh ĐM đại tràng giữa (44,1%) còn trong tắc TM, huyết khối thường lan rộng ca 3 TM của hệ cửa (TM cửa, lách, MTTT). Dấu hiệu thành ruột có đậm độ cao xuất hiện ưu thế trong nhóm tắc TM (p < 0,001) với 51,4%, còn nhóm tắc ĐM chỉ có 1/34 (3,1%) trường hợp có dấu hiệu này. Về quai ruột giãn, tỉ lệ có dấu hiệu này và đường kính quai ruột giãn trung bình của hai nhóm không khác nhau có ý ngĩa thống kê (p = 1, p = 0,385). Xét độ dày thành ruột, 82,4% trường hợp tắc ĐM có thành ruột mỏng kém không tăng quang hay tăng quang kém. Ngược lại, tất cả các trường hợp tắc TM MTTT đều có thành ruột dày. Độ dày của thành ruột trong trường hợp tắc ĐM (6,8 ± 2,9) nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê so với trường hợp tắc TM (10,3 ± 2,2) (p = 0,031). Không có trường hợp nào thành ruột dày hơn 15mm. Khí trong thành ruột xuất hiện trong 8/34 (23,5%) trường hợp tắc ĐM, chỉ có 2/41 (4,9%) trường hợp tắc TM có khí trong thành ruột. Riêng khí trong TM mạc treo-cửa chỉ hiện diện trong nhóm tắc ĐM với 7/34 (20,6%) trường hợp. Như vậy đều có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ hiện diện khí trong thành ruột và khí trong TM mạc treo-cửa giữa hai nhóm nguyên nhân (p = 0,036, p = 0,003). Các dấu hiệu của mạc treo đều khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nguyên nhân. Thâm nhiễm mỡ mạc treo xuất hiện trong tất cả các trường hợp tắc TM nhưng chỉ có trong 12/34 (35,5%) trường hợp tắc ĐM. Tương tự, nhóm tắc TM có 28/41 (68,3%) trường hợp có dịch tự do ổ bụng, còn nhóm tắc ĐM chỉ có 14/41 trường hợp (41,2%) có dịch tự do ổ bụng. Cả hai nhóm nguyên nhân đều có dấu hiệu tổn thương tạng khác do thiếu máu. Nhóm tắc ĐM có 11/34 (32,4%) bệnh nhân có thêm một tạng nữa bị thiếu hay nhồi máu. Còn nhóm tắc TM có 6/41 (14,6%) trường hợp có thiếu máu tạng khác. Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nguyên nhân về tỉ lệ thiếu/nhồi máu tạng khác kèm theo (p = 0,121). Trong đó, tạng bị tổn thương là gan, lách, thận mả thận chỉ bị tổn thương kèm theo trong trường hợp ĐM. Bảng 1: Đặc điểm hình ảnh XQCLVT của TMMT Đặc điểm Tắc ĐM (n=34) Tắc TM (n=41) p Tuổi trung bình 68,8 ± 14,1 51,7 ± 14,0 <0,001(a) Nam giới (%) 24 (70,6%) 29 (70,7%) 1 (*) Thì chụp Không thuốc 32 (94,1%) 37 (90,2%) ĐM 21 (61,8%) 17 (41,5%) 0,129 (*) TM 34 (100%) 41 (100%) Vị trí tắc mạch (1) 11 (32,4%) 06 (14,6%) (2) 15 (44,1%) 14 (34,2%) (3) 03 (8,8%) 21 (51,2%) (4) 05 (14,7%) Đậm độ thành ruột cao 01 (3,1%) 19 (51,4%) < 0,001 (**) Quai ruột giãn 29 (85,3%) 37 (90,2%) 1 (**) Đường kính trung bình 32,8 ± 5,7 mm 33,1 ± 4,0 mm 0,385 (b) Dày thành ruột 06 (17,6% ) 41 (100%) < 0,001 (**) Độ dày trung bình 6,8 ± 2,9 mm 10,3 ± 2,2 mm 0,031 (a) Mức độ tăng quang Không tăng quang 26 (76,5%) 11 (26,8%) Tăng quang kém 06 (17,6%) 25 (61,0%) Tăng quang mạnh 02 (5,9%) 05 (12,2%) Khí trong thành ruột 08 (23,5%) 02 (4,9%) 0,036 (**) Khí TM mạc treo-cửa 07 (20,6%) 00 (0%) 0,003 (**) Thâm nhiễm mỡ mạc treo 12 (35,3%) 41 (100%) < 0,001 (**) Dịch ổ bụng 14 (41,2%) 28 (68,3%) 0,033 (**) Thiếu/nhồi máu tạng khác 11 (32,4%) 06 (14,6%) 0,121 (*) (a): Phép kiểm t (b): Phép kiểm Wilcoxon (*): Phép kiểm chi bình phương (**) Phép kiểm chính xác Fisher Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 142 BÀN LUẬN Hầu hết các tài liệu cũng như nghiên cứu trước đây về TMMT đều ghi nhận tắc ĐM là nguyên nhân thường gặp nhất với khoảng 70%, tắc TM chỉ gặp trong khoảng 5 – 10% trường hợp(2,4). Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi lại ghi nhận điều ngược lại. Có lẽ vì tỉ lệ xơ gan – một yếu tố nguy cơ của tắc TM – còn cao nên tỉ lệ này cao hơn các báo cáo ngoài nước. Ngoài ra, bệnh lý tim mạch được kiểm soát tốt bằng các thuốc kháng đông cũng góp phần làm giảm tỉ lệ tắc ĐM. Riêng với tác giả Nguyễn Tuấn, vì tác giả chỉ lấy vào những trường hợp hoại tử ruột do tắc TM(6), vì vậy làm mất đáng kể các trường hợp TMMT do tắc TM được điều trị bảo tồn. Nhưng cho dù vậy, tỉ lệ tắc TM vẫn cao hơn các báo cáo của các tác giả nước ngoài. Tuổi trung bình của nhóm tắc ĐM trong nghiên cứu của chúng tôi là 69, và của nhóm tắc TM là 52 tuổi. Chúng tôi, tác giả Lehtimäki ghi nhận tuổi trung bình của nhóm tắc ĐM là 78 và tắc TM là 53. Cả chúng tôi và Lehtimäki(3) đều ghi nhận có sự khác nhau về tuổi trung bình của hai nhóm nguyên nhân. Điều này có thể giải thích bằng phân bố tuổi của yếu tố nguy cơ của huyết khối TM thường ở người trẻ hơn so với tắc ĐM. Nhưng tuổi của nhóm tắc ĐM trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn nhỏ hơn các tác giả khác. Về phân bố giới tính của bệnh nhân bị tắc ĐM MTTT, phân tích gộp của Schoots(8) cũng như kết quả nghiên cứu của Lehtimäki(3), Wadman(10) đều cho thấy bệnh xảy ra ở nữ giới nhiều hơn. Nghiên cứu của chúng tôi lại ghi nhận tỉ lệ nam/nữ là 2,4/1. Với tắc TM, chúng tôi và các tác giả khác đều ghi nhận bệnh thường xảy ra ở nam hơn. Nhưng tỉ lệ nam/nữ giữa các nghiên cứu biến thiên nhiều có lẽ do cỡ mẫu nhóm tắc TM còn ít hơn nhiều so với tắc ĐM. Vì bệnh cảnh của TMMT không đặc hiệu nên không phải mọi bệnh nhân đều được chụp đủ ba thì. Tuy nhiên, vì bệnh cảnh của TMMT do tắc TM thường mơ hồ, yếu tố nguy cơ thường không rõ ràng bằng tắc ĐM nên tỉ lệ chụp đúng ba thì thấp hơn. Tuy nhiên, có lẽ vì cỡ mẫu chưa nhiều nên chúng tôi không ghi nhận có sự khác nhau có ý nghĩa thồng kê về tỉ lệ này. Vị trí tắc mạch cũng được phân tích theo từng nhóm nguyên nhân. Với tắc ĐM, vị trí tắc nghẽn thường gặp nhất là ngay sau chỗ cho nhánh ĐM đại tràng giữa với 44,1%, vị trí ít gặp nhất là sau cho nhánh hồi-đại tràng với 8,8%. Các tài liệu có thống kê về vị trí tắc mạch cũng cho thứ tự vị trí thường gặp như chúng tôi(1). Nhưng các thống kê này thường dành cho nhóm thuyên tắc nhiều hơn. Mặc dù còn khó khăn trong việc phân loại giữa thuyên tắc ĐM và huyết khối ĐM tại chỗ, nhưng chúng tôi vẫn ban đầu thống kê đặc điểm này. Với tắc TM, tắc kết hợp ba TM cửa, MTTT, lách là nhóm chiếm ưu thế với 51,2%. Quai ruột giãn là dấu hiệu thường gặp nhất với 85,3% trường hợp tắc ĐM và 90,2% trường hợp tắc TM. Tác giả Lehtimäki(3) và Moschetta(5) đều ghi nhận có sự khác biệt về dấu hiệu này giữa hai nhóm nguyên nhân, trong khi kết quả của chúng tôi không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê. Kết quả khác nhau này có thể do đặc điểm mẫu nghiên cứu là khác nhau. Tỉ lệ điều trị bảo tồn của TMMT do tắc TM của hai tác giả trên cao hơn đáng kể so với chúng tôi. Ngoài ra, quai ruột không giãn còn là dấu hiệu gợi ý giai đoạn rất sớm của thiếu máu khi cả 4 trường hợp tắc TM có ruột không giãn đều được điều trị bảo tồn. Nếu tất cả các trường hợp TMMT do tắc TM đều có dấu hiệu dày thành ruột thì chỉ có 17,6% trường hợp tắc ĐM có dày thành ruột. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với cơ chế bệnh sinh của hai nhóm nguyên nhân. Khi trong tắc TM luôn có tình trạng tăng áp lực thủy tĩnh gây thoát dịch vào thành ruột thì trong tắc ĐM, chỉ khi có tái tưới máu thì thành ruột mới có thể dày. Như vậy, dày thành ruột có thể gặp ở cả hai nhóm nguyên nhân nhưng thành ruột mỏng chỉ gặp trong trường hợp tắc ĐM. Khi thành ruột dày thì độ dày của nhóm tắc ĐM (6,8 ± 2,9) nhỏ hơn nhóm tắc TM (10,3 ± 2,2) có ý nghĩa thống kê (p = Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 143 0,031). Không có trường hợp nào thành dày hơn 15mm. Vậy những trường hợp thành dày hơn 15mm, thì cần cẩn trọng hơn khi đặt ra chẩn đoán TMMT. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 32/34 trường hợp tắc ĐM và 37/41 trường hợp tắc TM có chụp thì không thuốc. Vì vậy chúng tôi phân tích dấu hiệu này trên những trường hợp trên. Kết quả ghi nhận có 54,1% (n = 20) trường hợp tắc TM có thành ruột đậm độ cao, chỉ 3,1% (n = 1) trường hợp tắc ĐM có dấu hiệu này. Vì có cùng cơ chế với dày thành ruột nên sự khác nhau có ý nghĩa thống kế giữa hai nhóm nguyên nhân là hợp lý. Ngoài ra sự hiện diện của dấu hiệu này không gợi ý giai đoạn bệnh nhưng hình thái lớp đậm độ cao có thể hữu ích trong chẩn đoán hoại tử xuất huyết. Thật vậy, những trường hợp hoại tử xuất huyết thường có lớp đậm độ cao lan vào lớp cơ và không tăng quang sau tiêm thuốc tương phản. Đặc điểm tăng quang của thành ruột là dấu hiệu quan trọng luôn được đánh giá trong TMMT. Quai ruột thiếu máu thường không tăng quang hay tăng quang kém. Tuy nhiên những trường hợp tăng quang mạnh lại gợi ý ruột thiếu máu TM giai đoạn sớm hoặc thiếu máu ĐM được tái tưới máu hiệu quả. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ là hồi cứu nên cần những nghiên cứu tiến cứu, cỡ mẫu lớn, có quy định chặt chẽ về lựa chọn điều trị cũng như đánh giá kỹ khoảng thời gian từ lúc chụp XQCLVT đến lúc phẫu thuật để đánh giá vai trò của dấu hiệu này trong chẩn đoán giai đoạn bệnh. Khí trong thành ruột xuất hiện ưu thế (p=0,036) trong nhóm tắc ĐM (23,5%) so với nhóm tắc TM (4,9%). Khí trong thành ruột thường xuất hiện ở giai đoạn hoại tử hơn, mà tắc ĐM thường dẫn đến hoại tử ruột nhiều hơn tắc TM. Vì vậy dấu hiệu này thường xuất hiện hơn trong trường hợp tắc ĐM. Ngoài ra, cũng như tác giả Wiesner kết luận, khí trong thành ruột cũng có thể xuất hiện trong trường hợp tổn thương ruột còn có thể hồi phục(11). Cụ thể, hai trường hợp tắc TM có khí trong thành ruột đều được điều trị bảo tồn. Khí trong TM mạc treo-cửa thường là diễn tiến tiếp theo của khí trong thành ruột. Kết quả của chúng tôi, Lehtimäki, Wadman đều ghi nhận đây là dấu hiệu ít gặp nhất trong TMMT. Và có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nguyên nhân về tỉ lệ có dấu hiệu này (p = 0,003). Thông thường khí trong thành ruột không vào TM mạc treo toàn bộ. Nhưng nếu khí trong thành ruột đi vào hết TM mạc treo, dù hiếm gặp, thì chúng ta vẫn có thể ghi nhận dấu hiệu này đơn độc như một trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi. Thâm nhiễm mỡ mạc treo cũng như dày thành ruột hiện diện trong tất cả các trường hợp TMMT do tắc TM. Ngược lại chỉ có 35,3% trường hợp tắc ĐM có dấu hiệu này. Tỉ lệ này của chúng tôi thấp hơn hầu hết các tác giả khác. Dịch trong khoang phúc mạc xuất hiện nhiều hơn có ý nghĩa thống kê đối với tắc TM so với tắc ĐM (p = 0,033). Tuy nhiên dấu hiệu này ccòn bị ảnh hưởng bởi bệnh nền của bệnh nhân, đặc biệt là trong nhóm tắc TM. Vì vậy, dù khác nhau có ý nghĩa thống kê nhưng chúng tôi không cho dấu hiệu này khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa hai nhóm nguyên nhân. Thiếu/nhồi máu các tạng khác thường chỉ được nhắc đến trong trường hợp tắc ĐM. Tác giả Lehtimäki mô tả có 30% trường hợp tắc ĐM có dấu hiệu này(3), theo Wadman là 23%(10). Tỉ lệ có thêm một tạng thiếu/nhồi máu trong nhóm tắc ĐM của chúng tôi là 32,4%, khá tương đồng với các tác giả khác. Tuy nhiên, chúng tôi còn ghi nhận dấu hiệu này trong nhóm tắc TM. Khi tỉ lệ tắc lan rộng cả ba TM của hệ cửa là cao nhất thì nguy cơ thiếu máu các tạng được dẫn lưu về hệ TM trở nên cao hơn là có thể chấp nhận được. Ngoài ra, thận được dẫn lưu bằng TM hệ thống nên tổn thương chỉ kèm theo trường hợp tắc ĐM MTTT. KẾT LUẬN Như vậy, theo nghiên cứu của chung tôi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 144 thì TMMT tùy theo nguyên nhân sẽ có đặc điểm hình ảnh XQCLVT khác nhau. Trong mỗi nhóm nguyên nhân, một số dấu hiệu có thể gợi ý chẩn đoán giai đoạn bệnh tương ứng với cơ chế bệnh sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Acosta S (2010). Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications. Semin Vasc Surg, 23(1):pp. 4-8. 2. Karkkainen JM, Acosta S (2017). Acute mesenteric ischemia (part I) - Incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 31(1):pp. 15-25. 3. Lehtimaki TT, Karkkainen JM, Saari P, Manninen H, Paajanen H et al (2015). Detecting acute mesenteric ischemia in CT of the acute abdomen is dependent on clinical suspicion: Review of 95 consecutive patients. Eur J Radiol, 84(12):pp. 2444-53. 4. Menke J (2010). Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta- analysis. Radiology, 256(1):pp. 93-101. 5. Moschetta M, Stabile Ianora AA, Pedote P, Scardapane A, Angelelli G (2009). Prognostic value of multidetector computed tomography in bowel infarction. Radiol Med, 114(5):pp. 780-91. 6. Nguyễn Tuấn, Cao Thiên Tượng, Nguyễn Tấn Cường (2012). Chụp cắt lớp điện toán hai thì khảo sát mạch máu mạc treo trong chẩn đoán nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(2):pp.73-80. 7. Patel A, Kaleya RN, Sammartano RJ (1992). Pathophysiology of mesenteric ischemia. Surg Clin North Am, 72(1):pp. 31-41. 8. Schoots IG, Koffeman GI, Legemate DA, Levi M, van Gulik TM (2004). Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology. Br J Surg, 91(1):pp. 17-27. 9. Tilsed JV, Casamassima A, Kurihara H, Mariani D, Martinez I, et al. (2016). ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg, 42(2):pp. 253-70. 10. Wadman M, Block T, Ekberg O, Syk I, Elmstahl S et al (2010). Impact of MDCT with intravenous contrast on the survival in patients with acute superior mesenteric artery occlusion. Emerg Radiol, 17(3):pp. 171-8. 11. Wiesner W, Mortele KJ, Glickman JN, Ji H, Ros PR (2001). Pneumatosis intestinalis and portomesenteric venous gas in intestinal ischemia: correlation of CT findings with severity of ischemia and clinical outcome. AJR Am J Roentgenol, 177(6):pp. 1319-23. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019