Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 22 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA RÒ ĐỘNG-TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG NỘI SỌ Bùi Thị Song Hạnh*, Đỗ Hải Thanh Anh**, Phạm Ngọc Hoa*** TÓM TẮT Mở đầu: Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) luôn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và đánh giá rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ (DAVFs). Tuy nhiên hiện nay MRI đã được nhiều nghiên cứu cho thấy là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có giá trị trong gợi ý chẩn đoán và đánh giá DAVFs cũng như tổn thương nhu mô não đi kèm. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm hình ảnh MRI của DAVFs nội sọ và vai trò của MRI trong chẩn đoán và đánh giá DAVFs nội sọ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả báo cáo loạt ca 59 bệnh nhân được chẩn đoán DAVFs nội sọ trên DSA và có chụp MRI trước can thiệp tại bệnh viện Đại học Y dược từ 1/2013-8/2018. Khảo sát MRI bằng máy từ trường cao 1,5 Tesla và 3 Tesla trên các chuỗi xung TOF 3D, CE-MRA và time-resolved CE-MRA, SWI, T2W, T1 3D CE. Mô tả các đặc điểm hình ảnh MRI của DAVFs trên các chuỗi xung và đánh giá vai trò của từng chuỗi xung trong chẩn đoán DAVFs, xác định vi trí và kiểu dẫn lưu tĩnh mạch. Kết quả: Giá trị chẩn đoán DAVFs của các chuỗi xung TOF 3D, CE-MRA, time-resolved CE-MRA (TWIST), SWI, T2W, T1 3D CE lần lượt là: 90%, 96%, 100%, 88% (ngoài xoang hang), 32% và 39%. Trong xác định vị trí DAVFs, TOF 3D, CE-MRA và time-resolved CE-MRA (TWIST) có độ đồng thuận rất mạnh với DSA (k lần lượt = 0,83; 0,86; 1). Trong phân loại kiểu dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não theo Cognard, MRI thường qui có độ đồng thuận mạnh trong khi chuỗi xung time-resolved CE-MRA có độ đồng thuận rất mạnh với DSA (k lần lượt = 0,71 và 0,88). Kết luận: Tuy DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và đánh giá DAVFs, MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn có giá trị cao trong chẩn đoán, xác định vị trí và kiểu dẫn lưu tĩnh mạch của DAVFs, cũng như những tổn thương nhu mô não đi kèm. Từ khóa: DAVFs, dấu hiệu hình ảnh MRI của DAVFs, time-resolved CE-MRA trong DAVFs, SWI trong phát hiện thông nối động tĩnh mạch ABSTRACT MAGNETIC RESONNANCE FINDINGS OF INTRACRANIAL DURAL ARTERIOVENOUS FISTULAS Bui Thi Song Hanh, Do Hai Thanh Anh, Pham Ngoc Hoa * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 22-28 Background: Digital subtraction angiography (DSA) is always considered as the gold standard in diagnosis and evaluation Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas (DAVFs). However, nowadays many studies has proven that MRI is a valuable non-invasive technique in detection and evaluation of DAVFs as well as the brain lesion caused by the shunt. Purpose: Describe MRI findings of intracranial DAVFs and MRI role in detection and evaluation of intracranial DAVFs. Materials and methods: A case series of 59 patients diagnosed with intracranial DAVFs by DSA and *BM Chẩn Đoán Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Hội Chẩn Đoán Hình Ảnh TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Bùi Thị Song Hạnh ĐT: 0909147523 Email: drsonghanh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 23 underwent MRI examinations before intervention in University Medical Center from 1/2013 to 8/2018. The patients were evaluated by 1.5 Tesla and 3 Tesla magnetic field with TOF 3D, CE-MRA, time-resolved CE- MRA, SWI, T2W and T1 3D CE. Describe MRI findings of intracranial DAVFs on each sequences and calculate the role of each sequences in detection and localization of DAVFs, as well as in identification the venous drainage patterns. Results: TOF 3D, CE-MRA, time-resolved CE-MRA (TWIST), SWI, T2W, T1 3D CE detect intracranial DAVFs by 90%, 96%, 100%, 88% (exclude the cavernous sinus), 32% and 39% consecutively. About fistula site, TOF 3D, CE-MRA and time-resolved CE-MRA (TWIST) all have excellent intermodality agreements with DSA (k = 0.83; 0.86; 1 consecutively). In identification venous drainage patterns, convetional MRI has good agreements with DSA while time-resolved CE-MRA has excellent agreements (k = 0.71 và 0.88 by consecutively). Conclusion: DSA remains as the gold standard for diagnosis and evaluation intracranial DAVFs. However MRI is a non-invasive imaging technique with high value in detection, localization and identification venous drainage patterns of intracranial DAVFs, as well as the brain damage. Key words: DAVFs, MRI findings of DAVFs, radiological patterns of intracranial DAVFs, time-resolved CE-MRA in DAVFs, SWI in high-flow detection. ĐẶT VẤN ĐỀ Rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ (Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: DAVFs) là sự thông nối bất thường giữa các nhánh động mạch màng cứng với các xoang tĩnh mạch màng cứng và/hoặc các tĩnh mạch vỏ não. DAVFs chiếm khoảng 10-15% các trường hợp bất thường động-tĩnh mạch não(10,14). DAVFs gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch bị rò và từ đó gây ra triệu chứng của các cơ quan mà tĩnh mạch đó dẫn lưu. Lâm sàng DAVFs có thể thay đổi từ hoàn toàn không triệu chứng hoặc gây xuất huyết nặng đe dọa tính mạng. Vì vậy việc chẩn đoán và đánh giá DAVFs là hết sức cần thiết. Cho đến nay chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital subtraction angiography: DSA) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và đánh giá DAVFs. Tuy nhiên đây là một kĩ thuật xâm lấn, có thể gây ra những biến chứng thần kinh nghiêm trọng. Bệnh nhân còn phải phơi nhiễm với một lượng lớn tia X. Vì vậy việc chọn lọc bệnh nhân cho thủ thuật DSA là rất quan trọng, tránh cho bệnh nhân một cuộc chụp DSA không cần thiết. Hơn nữa, DSA không thể đánh giá được thương tổn nhu mô não, một trong những yếu tố quan trọng để quyết định điều trị. Cộng hưởng từ sọ não (Magnetic resonance imaging: MRI) có thể khảo sát hệ thống mạch máu não và đặc biệt là các tổn thương nhu mô não đi kèm, là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn. Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hình ảnh MRI trong DAVFs, tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ khảo sát hình ảnh MRI trên một hoặc hai kỹ thuật. Tại Việt Nam cho đến thời điểm này chưa có công trình nghiên cứu nào về cộng hưởng từ rò động tĩnh mạch màng cứng nội sọ. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của rò động tĩnh mạch màng cứng nội sọ” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ, đồng thời đánh giá vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán rò động-tĩnh mạch màng cứng nội sọ, xác định vị trí rò và kiểu dẫn lưu tĩnh mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả báo cáo loạt ca. Dối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân được chẩn đoán DAVFs nội sọ trên DSA và có chụp MRI trước can thiệp tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh từ 1/2013-8/2018, loại trừ những bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 24 nhân có tổn thương mạch máu nội sọ khác đi kèm hoặc có tiền căn can thiệp mạch máu nội sọ. Phương tiện nghiên cứu Khảo sát MRI bằng máy từ trường cao 1,5 Tesla và 3 Tesla trên các chuỗi xung TOF 3D, CE- MRA và time-resolved CE-MRA, SWI, T2W, T1 3D CE. Sơ đồ nghiên cứu 1. Phòng DSA: Hồi cứu các bệnh nhân đã được chẩn đoán DAVFs từ 1/1/2013-31/07/2018 tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 2. Phòng hồ sơ: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án. Chọn những bệnh nhân có chụp MRI trước can thiệp và thỏa tiêu chí chọn mẫu. 3. Phòng đọc phim: Thu thập dữ liệu hình ảnh MRI từ hệ thống PACS, đĩa CD lưu trữ. 4. Phân tích số liệu: Số liệu được thu thập bằng bảng thu thập số liệu, nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20. Xác định mối liên quan bằng phép kiểm Chi bình phương. Nếu có trên 20% số các giá trị vọng trị < 5 hoặc có giá trị vọng trị <1 thì dùng phép kiểm chính xác Fisher. Tính độ đồng thuận giữa hai kỹ thuật chẩn đoán bằng giá trị kappa. Mối liên quan có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05. KẾT QUẢ Nghiên cứu hồi cứu trong thời gian từ năm 2013 đến năm 2018, chúng tôi thu thập 59 trường hợp DAVFs được chẩn đoán tại bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh thỏa các tiêu chuẩn nghiên cứu. Qua thu thập và phân tích dữ liệu được, chúng tôi thu được các kết quả được trình bày dưới đây. Phân tích hình ảnh TOF 3D trên 59 bệnh nhân ghi nhận các dấu hiệu: đường hoặc nốt tín hiệu cao sát thành cấu trúc tĩnh mạch và tăng tín hiệu trong cấu trúc tĩnh mạch. Mỗi dấu hiệu chẩn đoán lần lượt hiện diện trong 81,36% và 89,83% số bệnh nhân, cả hai dấu hiệu đều trên 80%. Toàn bộ các trường hợp có đường cong hoặc nốt tín hiệu cao đều có tăng tín hiệu trong cấu trúc tĩnh mạch, trong khi có 5 trường hợp có tăng tín hiệu trong cấu trúc tĩnh mạch mà không thấy các đường cong hoặc nốt tín hiệu cao. Vì vậy tỉ lệ chẩn đoán DAVFs của chuỗi xung TOF 3D trong nghiên cứu là 89,83%, cũng chính là tỉ lệ chẩn đoán của dấu hiệu tăng tín hiệu trong cấu trúc tĩnh mạch. Có 6 bệnh nhân chuỗi xung TOF 3D không thể phát hiện bất cứ DAVFs nào. Trong 28 ca được chụp CE-MRA đúng thì, dấu hiệu cấu trúc tĩnh mạch bắt thuốc sớm trên thì động mạch gợi ý chẩn đoán DAVFs. Qua 44 ca được chụp với chuỗi xung SWI ghi nhận 2 dấu hiệu: tăng tín hiệu trong cấu trúc tĩnh mạch hoặc sung huyết tĩnh mạch vỏ não. Dấu hiệu sung huyết nhạy hơn và dấu hiệu tăng tín hiệu đặc hiệu hơn trong chẩn đoán dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não. Các dấu hiệu gợi ý DAVFs trên hình T2W ở 59 ca là các flow-voids bất thường của tĩnh mạch vỏ não, chỉ gặp trong trường hợp có dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não và trên hình T1 3D CE là các tĩnh mạch vỏ não ngoằn nghoèo, tăng về kích thước hoặc số lượng. Bảng 1: Tóm tắt giá trị của từng chuỗi xung MRI trong chẩn đoán, xác định vị trí của kiểu dẫn lưu tĩnh mạch của DAVFs Tên xung Chẩn đoán (Theo từng bệnh nhân) Đồng thuận với DSA trong xác định vị trí rò Phát hiện dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não Đồng thuận với DSA trong phân type dẫn lưu tĩnh mạch (Borden và Cognard) TOF 3D 90% Rất mạnh k = 0,83 Sens = 64%, Spec = 100% 0,81 và 0,71 CE-MRA 96% Rất mạnh k = 0,86 Sens = 77%, Spec = 93% SWI 88% (ngoài xoang hang) Sens = 90%, Spec = 91% T2W 32% Sens = 73%, Spec = 100% T1 Vibe 3D 39% Sens = 81%, Spec = 94% TWIST 100% Rất mạnh k = 1 Sens = 100%, Spec = 94% 0,91 và 0,88 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 25 Đối với 23 ca được chụp với chuỗi xung time-resolved CE-MRA (TWIST): cấu trúc tĩnh mạch bắt thuốc sớm trên thì động mạch. TWIST có độ phân giải thời gian cao và chụp liên tục nên có thể đánh giá chiều lưu thông của dòng máu, giúp chẩn đoán và đánh giá DAVFs chính xác hơn. BÀN LUẬN Chuỗi xung TOF 3D Về tỉ lệ chẩn đoán DAVFs của từng dấu hiệu trên TOF 3D, kết quả của chúng tôi có chút thay đổi so với nghiên cứu của Noguchi (n=15)(12) và của Meckel (n=12)(8). Cả hai nghiên cứu này đều ghi nhận dấu hiệu đường cong hoặc nốt tín hiệu cao sát thành một cấu trúc tĩnh mạch xuất hiện nhiều hơn dấu hiệu tăng tín hiệu trong cấu trúc tĩnh mạch, trong khi nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ngược lại. Chúng tôi nhận thấy dấu hiệu đường cong hoặc nốt tín hiệu cao khó ghi nhận trong những trường hợp rò trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não hoặc rò vùng xoang hang. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp không ghi nhận được dấu hiệu này phần lớn là rò vùng xoang hang (4 trường hợp) hoặc rò trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não (4 trường hợp). Nghiên cứu của Noguchi không thực hiện trên bệnh nhân rò xoang hang hoặc rò trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não, nghiên cứu của Meckel cũng không thực hiện trên bệnh nhân rò xoang hang. Có lẽ chính điều này cộng với cỡ mẫu khác nhau dẫn đến sự khác biệt về tỉ lệ xuất hiện dấu hiệu nói trên. Tỉ lệ chẩn đoán DAVFs trên TOF 3D của chúng tôi tương đồng với tác giả Meckel, thấp hơn so với tác giả Noguchi và Azuma. Nghiên cứu của Minako Azuma (n = 26)(1) và Noguchi cho thấy tỉ lệ chẩn đoán của chuỗi xung TOF lên đến 100%. Điều này khả năng do trong hai nghiên cứu này chuỗi xung TOF 3D được quét từ lỗ chẩm đến hết não, trong khi nghiên cứu của chúng tôi và Meckel chỉ quét đến trần não thất. Trong 58 DAVFs được phát hiện, chuỗi xung TOF 3D xác định đúng vị trí rò trong 54/59 trường hợp, tương ứng 91,53%, chỉ số kappa là 0,83 (0,77–0,89) cho thấy mức độ đồng thuận rất mạnh giữa chuỗi xung TOF 3D và DSA trong xác định vị trí DAVFs. Tỉ lệ xác định đúng vị trí DAVFs của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu của Chen (n=7)(2) và Azuma (n=26)(1), khác biệt với nghiên cứu của Meckel (n=7). Nghiên cứu của Meckel có tỉ lệ chẩn đoán đúng vị trí rò thấp chỉ có 57%. Điều này có khả năng do Meckel chia vị trí rò chi tiết hơn, như chia rõ rò ở xoang ngang, xoang sigma, tĩnh mạch cảnh, trong khi trong nghiên cứu của chúng tôi những vị trí này đều xét chung là rò xoang ngang – sigma. Vai trò của chuỗi xung TOF 3D trong chẩn đoán dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não rất khác nhau trong các nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi (n = 59), chuỗi xung TOF 3D có độ nhạy 62% và độ đặc hiệu 100%. Trong nghiên cứu của Noguchi (n = 15) có 5 bệnh nhân có dẫn lưu vào tĩnh mạch vỏ não, TOF 3D không phát hiện được ca nào. Trong khi nghiên cứu của Minako TOF 3D chẩn đoán được dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não ở 16/16 bệnh nhân tương đương 100%. Độ đặc hiệu của chuỗi xung TOF 3D cũng giống nhau ở cả 2 nghiên cứu đều đạt 100%. Nghiên cứu của Noguchi không phát hiện được dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não khả năng do trong nghiên cứu không có rò Borden type III. Trong type này vì DAVFs là thông nối trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch vỏ não nên vận tốc trong các tĩnh mạch sẽ nhanh hơn, dễ hiện hình trên TOF hơn khi trào ngược từ xoang tĩnh mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi TOF 3D ghi nhận dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não ở 5/7 bệnh nhân Borden type III, trong khi chỉ ghi nhận ở 11/19 ca Borden type II. Nghiên cứu của Minako có tỉ lệ phát hiện cao khả năng cũng do trường quét phủ hết não, tăng khả năng chẩn đoán dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não ở vùng xoang dọc trên. Chuỗi xung CE-MRA Trong nghiên cứu của chúng tôi có 28 bệnh nhân được chụp đúng thì. CE-MRA chẩn đoán được DAVFs ở 27/28 trường hợp, chiếm tỉ lệ 96%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 26 Trong những DAVFs được phát hiện, CE- MRA chẩn đoán đúng vị trí 28/30 DAVF tương ứng tỉ lệ 93%, giá trị kappa là 0,86 cho thấy mức độ đồng thuận rất mạnh giữa CE-MRA và DSA trong chẩn đoán vị trí DAVFs. Kết quả này cao hơn so với kết quả của Cohen SD (n=26)(3) cho thấy CE-MRA first pass có độ nhạy là 50%. Khác biệt này khả năng do trong nghiên cứu của Samuel có cả những ca CE- MRA chụp muộn khi thuốc đã vào các xoang tĩnh mạch. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nếu được chụp đúng thì, giá trị chẩn đoán và đánh giá DAVFs của CE-MRA rất cao. Hiện chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu so sánh CE-MRA và time-resolved CE-MRA trong chẩn đoán và đánh giá DAVFs nội sọ. CE-MRA phát hiện dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não ở 10/13 trường hợp với độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 93%, cho thấy CE-MRA có độ nhạy cao và đặc hiệu cao trong chẩn đoán dẫn lưu vào tĩnh mạch vỏ não. Trên thế giới có rất ít nghiên cứu khảo sát riêng vai trò của CE-MRA trong DAVFs. Phần lớn các nghiên cứu khảo sát trên CE-MRA động học (time-resolved CE-MRA). Chuỗi xung SWI Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ phát hiện DAVFs của chuỗi xung SWI tại xoang hang và ngoài xoang hang. Nếu chỉ tính trong nhóm rò ngoài xoang hang, tỉ lệ chẩn đoán DAVFs của chuỗi xung SWI trong nghiên cứu của chúng tôi là 88%, phù hợp với nghiên cứu của Jagadeesan (n=29)(5) và Jain (n=26)(6). Điều này khả năng do xoang hang nằm cạnh nhiều cấu trúc xương, tăng tín hiệu trong xoang hang dễ bị che lấp bởi ảnh giả nhạy từ. Chẩn đoán dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não trên SWI khi có tăng tín hiệu trong tĩnh mạch vỏ não hoặc sung huyết các tĩnh mạch này. Trong 44 ca được chụp chuỗi xung SWI trong nghiên cứu của chúng tôi, có 21 ca có dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não. Dấu hiệu tăng tín hiệu trong tĩnh mạch vỏ não có độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 100%. Dấu hiệu sung huyết tĩnh mạch vỏ não có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 91%. Kết hợp cả hai dấu hiệu, chuỗi xung SWI có độ nhạy 90% và đặc hiệu 91% trong phát hiện tình trạng này. Tỉ lệ chẩn đoán dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não của chúng tôi phù hợp với tác giả Jain (n=25) và Nakagawa (n=17)(9), thấp hơn trong nghiên cứu của Noguchi (n = 10)(13); tỉ lệ các dấu hiệu khác biệt với cả Noguchi và Nakagawa. Tuy nhiên kết quả của cả 4 nghiên cứu đều cho thấy chuỗi xung SWI có giá trị cao trong chẩn đoán DAVFs và tình trạng dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não. Chuỗi xung T2W và T1 3D CE Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu flow-voids bất thường của các tĩnh mạch vỏ não trên T2W chỉ có trong trường hợp DAVFs có dẫn lưu vào tĩnh mạch vỏ não, điều này phù hợp với nghiên cứu của Meckel(8). Dấu hiệu flow-voids trên T2W chẩn đoán được 19/26 trường hợp có dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não, có độ nhạy 73% và đặc hiệu 100%, tương đồng với kết quả nghiên cứu của Kitajima (n=21)(7) và Noguchi (n=14)(12) đều trong khoảng từ 70- 80%. Độ đặc hiệu của chuỗi xung T2W trong chẩn đoán dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não cũng phù hợp với 2 nghiên cứu trên đều đạt 100%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu mạch máu bất thường trên T1W 3D CE gặp trong 23/59 ca, chiếm tỉ lệ 38,98%, cho thấy dấu hiệu này kém nhạy trong chẩn đoán DAVFs. Tuy nhiên trong chẩn đoán dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não, dấu hiệu này có độ nhạy và đặc hiệu khá cao lần lượt là 81% và 94%. Dấu hiệu này phần lớn cũng chỉ xuất hiện trên những bệnh nhân có dẫn lưu vào tĩnh mạch vỏ não, giải thích cho tỉ lệ chẩn đoán DAVFs thấp trong nghiên cứu của chúng tôi. Dấu hiệu mạch máu bất thường trên T1W 3D CE nhạy hơn nhưng kém đặc hiệu hơn so với dấu hiệu flow-voids bất thường trên T2W trong chẩn đoán dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Kitajima (n = 21) cho thấy chuỗi xung T1W 3D CE chẩn đoán được 85,7% trường hợp, nhạy hơn chuỗi xung Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 27 T2W trong chẩn đoán dẫn lưu vào tĩnh mạch vỏ não. Độ đặc hiệu của chuỗi xung T1W 3D CE trong nghiên cứu của chúng tôi là 94%, cũng khá phù hợp với nghiên cứu của Kitajima dấu hiệu này có độ đặc hiệu 90%. Chuỗi xung time-resolved CE-MRA (TWIST) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23 bệnh nhân được chụp chuỗi xung TWIST. Dấu hiệu cấu trúc tĩnh mạch bắt thuốc sớm trong thì động mạch hiện diện trong 23/23 bệnh nhân, tỉ lệ chẩn đoán là 100%. Điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu nước ngoài về chuỗi xung TR CE- MRA đều có tỉ lệ chẩn đoán là 100% như nghiên cứu của Meckel (n=13)(8), Farb (n=20)(4) và Nishimura (n=18)(11). Riêng nghiên cứu của Noguchi (n=15)(12) chuỗi xung TR CE-MRA có độ nhạy chỉ là 88% tức 13/15 ca, bỏ sót 2 vị trí rò lưu lượng thấp. Điều này có thể do trong nghiên cứu của Noguchi độ phân giải thời gian là 4 giây cho mỗi loạt hình, trong khi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như những nghiên cứu nước ngoài khác độ phân giải thời gian cao hơn, khoảng từ 1,5-2 giây. Ngoài ra tốc độ bơm thuốc không đủ nhanh chỉ 1,5 ml/giây trong nghiên cứu của Noguchi cũng có thể là một nguyên nhân cho sự bỏ sót hai DAVFs lưu lượng thấp này. Nghiên cứu của chúng tôi cũng như của Meckel, Farb và Nishimura đều có tốc độ bơm thuốc từ 2 ml/giây trở lên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chuỗi xung time-resolved CE-MRA (TWIST) bỏ sót 1 vị trí rò trên 1 bệnh nhân có rò xoang hang hai bên. Trong 27 DAVFs được phát hiện trên TWIST, chuỗi xung này xác định đúng vị trí rò trong 100% trường hợp. Giá trị kappa = 1 cho thấy mức độ đồng thuận rất mạnh giữa TWIST và DSA trong xác định vị trí DAVFs. Kết quả này cao hơn một chút với tác giả Meckel (n = 13) có tỉ lệ chẩn đoán đúng vị trí DAVFs là 88,9%. Tương tự chuỗi xung TOF 3D và CE-MRA, điều này khả năng do tác giả Meckel chia vị trí DAVFs chi tiết hơn so với các nghiên cứu khác. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của tác giả Nishimura có tỉ lệ chẩn đoán đúng vị trí là 100%, giá trị kappa là 1 cho thấy mức độ tương hợp rất mạnh. Nói chung, nghiên cứu của chúng tôi và của Meckel, Nishimura đều cho thấy chuỗi xung TR CE-MRA có độ chính xác rất cao trong chẩn đoán vị trí DAVFs. Trong nghiên cứu của chúng tôi chuỗi xung TWIST chẩn đoán được 7/7 trường hợp có dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não, độ nhạy là 100%. Chúng tôi ghi nhận có 1 trường hợp dương tính giả, độ đặc hiệu là 93,75%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Noguchi (n=15), Farb (n=20) và Nishimura (n=18), trong đó chuỗi xung TR CE- MRA đều có độ nhạy 100% trong chẩn đoán dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não. Độ đặc hiệu của chúng tôi chỉ đạt 93,75%, thấp hơn 3 nghiên cứu trên có độ đặc hiệu của chuỗi xung TR CE-MRA đều đạt 100%. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Farb cũng ghi nhận 1 trường hợp mà 1 trong 3 nhà hình ảnh học nhận định có dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não, trong khi DSA không ghi nhận (2 người còn lại đọc đúng). Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy TR CE-MRA có giá trị rất cao trong chẩn đoán dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não. Chuỗi xung TWIST phân type Borden chính xác trong 22 bệnh nhân chiếm 95,65%. Giá trị kappa = 0,91 (0,82–0,99) cho thấy độ đồng thuận rất mạnh giữa TWIST và DSA. Nghiên cứu của Farb (n=20) và Nishimura (n=18) có tỉ lệ phân type Borden đúng bằng chuỗi xung TR CE-MRA là 100%; chỉ số kappa trong nghiên cứu của Nishimura là 1. Tuy hơi thấp hơn nhưng tỉ lệ phân type Borden đúng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng rất cao > 95%, độ tương hợp rất mạnh giữa MRI và DSA, tương đồng với nghiên cứu của Farb và Nishimura. Chuỗi xung TWIST phân type Cognard chính xác trong 21 trường hợp, chiếm 91,3%. Giá trị kappa = 0,88 (0,8–0,96) cho thấy mức độ đồng thuận rất mạnh giữa chuỗi xung TWIST và DSA trong phân type Cognard của DAVFs. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Meckel có tỉ lệ chẩn đoán chính xác type Cognard là 85%. Điều này nhiều khả năng do Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa 28 khác biệt cỡ mẫu giữa hai nghiên cứu nhưng nhìn chung tỉ lệ chẩn đoán đúng đều > 80%, cho thấy giá trị của TR CE-MRA trong phân type Cognard ở bệnh nhân DAVFs. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số kappa giữa TWIST và DSA trong chẩn đoán type Borden cao hơn trong chẩn đoán type Cognard, điều này khả năng do TWIST còn gặp khó khăn trong chẩn đoán chiều dẫn lưu xoang màng cứng. Hình 1. Hình ảnh TWIST rò trực tiếp vào tĩnh mạch vỏ não vùng xoang dọc trên, tương ứng với hình ảnh trên DSA. “Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Ngọc O., SNV: 18-0050629” KẾT LUẬN DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và đánh giá DAVFs. Tuy nhiên cộng hưởng từ có điểm ưu việt là tính không xâm lấn, khả năng chẩn đoán tổn thương nhu mô não, những hậu quả do ứ trệ tĩnh mạch gây ra bởi DAVFs. 4 chuỗi xung TOF 3D, CE-MRA và TWIST, SWI đều có giá trị cao trong chẩn đoán, xác định vị trí và phát hiện tình trạng dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não, đặc biệt là chuỗi xung TWIST. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Azuma M, Hirai T, Shigematsu Y, Kitajima M, Kai Y et al (2015). "Evaluation of Intracranial Dural Arteriovenous Fistulas: Comparison of Unenhanced 3T 3D Time-of-flight MR Angiography with Digital Subtraction Angiography". Magn Reson Med Sci, 14(4):pp. 285-93. 2. Chen JC, Tsuruda JS, Halbach VV (1992). "Suspected dural arteriovenous fistula: results with screening MR angiography in seven patients". Radiology, 183(1):pp. 265-71. 3. Cohen SD, Goins JL, Butler SG, Morris PP, Browne JD (2009). "Dural arteriovenous fistula: diagnosis, treatment, and outcomes". Laryngoscope, 119(2):pp. 293-7. 4. Farb RI, Agid R, Willinsky RA, Johnstone DM, Terbrugge KG (2009). "Cranial dural arteriovenous fistula: diagnosis and classification with time-resolved MR angiography at 3T". AJNR Am J Neuroradiol, 30(8):pp. 1546-51. 5. Jagadeesan BD, Delgado Almandoz JE, Moran CJ, Benzinger TL (2011). "Accuracy of susceptibility-weighted imaging for the detection of arteriovenous shunting in vascular malformations of the brain". Stroke, 42(1):pp. 87-92. 6. Jain NK, Kannath SK, Kapilamoorthy TR, Thomas B (2017). "The application of susceptibility-weighted MRI in pre- interventional evaluation of intracranial dural arteriovenous fistulas". J Neurointerv Surg, 9(5):pp. 502-507. 7. Kitajima M, Hirai T, Korogi Y, Yamura M, Kawanaka K et al (2005). "Retrograde cortical and deep venous drainage in patients with intracranial dural arteriovenous fistulas: comparison of MR imaging and angiographic findings". AJNR Am J Neuroradiol, 26(6):pp. 1532-8. 8. Meckel S, Maier M, Ruiz DS, Yilmaz H, Scheffler K et al. (2007). "MR angiography of dural arteriovenous fistulas: diagnosis and follow-up after treatment using a time-resolved 3D contrast-enhanced technique". AJNR Am J Neuroradiol, 28(5):pp. 877-84. 9. Nakagawa I, Taoka T, Wada T, Nakagawa H, Sakamoto M et al. (2013). "The Use of Susceptibility-Weighted Imaging as an Indicator of Retrograde Leptomeningeal Venous Drainage and Venous Congestion With Dural Arteriovenous Fistula: Diagnosis and Follow-up After Treatment". Neurosurgery, 72(1):pp. 47-55. 10. Newton TH, Cronqvist S (1969). "Involvement of dural arteries in intracranial arteriovenous malformations". Radiology, 93(5):pp. 1071-8. 11. Nishimura S, Hirai T, Sasao A, Kitajima M, Morioka M et al (2010). "Evaluation of dural arteriovenous fistulas with 4D contrast-enhanced MR angiography at 3T". AJNR Am J Neuroradiol, 31(1):pp. 80-5. 12. Noguchi K, Melhem E R, Kanazawa T, Kubo M, Kuwayama N et al. (2004). "Intracranial dural arteriovenous fistulas: evaluation with combined 3D time-of-flight MR angiography and MR digital subtraction angiography". AJR Am J Roentgenol, 182(1):pp. 183-90. 13. Noguchi K, Kuwayama N, Kubo M, Kamisaki Y, Kameda K et al. (2010). "Intracranial Dural Arteriovenous Fistula with Retrograde Cortical Venous Drainage: Use of Susceptibility- Weighted Imaging in Combination with Dynamic Susceptibility Contrast Imaging". American Journal of Neuroradiology, 31(10):pp. 1903-1910. 14. Osborn AG, Gary L, Karen L (2017). "CVMs with Arteriovenous Shunting", In: Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy, pp. 165-170. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019